Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 44 (всего у книги 123 страниц)
(Из Kendall F. P., McCreary Е. К., Provаnсе Р G Muscles testing and Function. Ed. 4. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993,282.)
Суммируя наиболее ранние описания влияния функциональной способности трапециевидной мышцы на подвижность лопатки (см. рис. 6.7), следует особо подчеркнуть следующие понятия: при подъеме лопатки активируются волокна верхней и средней частей трапециевидной мышцы; приведение (аддукция) активирует все ее мышечные волокна, но первично зависит от функции средних мышечных пучков; депрессия (низведение лопатки) обеспечивается только нижними волокнами [106]; в ротацию (поворот) суставной ямки лопатки вовлекаются главным образом верхние волокна, когда ротация направлена строго вверх, а нижние волокна работают только тогда, когда ротация суставной впадины лопатки направляется вниз [47, 73].
Johnson и соавт. [40] в своем научном сообщении относительно биомеханических и анатомических свойств трапециевидных мышц утверждали, что главная поперечная ориентация волокон верхней и средней частей трапециевидной мышцы позволяет им смешать ключицу, а акромион и ость лопатки разворачивать кзади и внутрь (при помощи нижних, или грудных, мышечных волокон), предполагая, что любое движение вверх тонкой поверхностной (выйной) части могло бы рассеиваться по шейной фасции еще до того, как эти мышечные волокна достигнут ключицы (которой они достигают почти в горизонтальной плоскости). Johnson и соавт. [40] предполагали, что в отношении верхней ротации лопатки верхние и нижние мышечные волокна трапециевидной мышцы принимают участие различными путями с вовлечением передней зубчатой мышцы. Авторы также утверждали, что ниже расположенные мышечные волокна трапециевидной мышцы поддерживают положение дельтовидного бугорка, который становится осью ротации, в то время как верхние мышечные волокна вызывают ротацию вверх и вокруг оси так, чтобы укрепить действие передней зубчатой мышцы. Далее они объясняют, почему верхние волокна поднимают лопатку (косвенно) путем поворота ключицы вокруг грудино-ключичного сочленения, но не создают силу, направленную строго вверх, приходящуюся на лопатку.
Трапециевидная мышца (целиком)
Работая обеими половинами, вся трапециевидная мышца помогает экстензии (разгибанию) шейного и верхнего грудного отделов позвоночника [47].
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Работая одной лишь половиной, верхняя часть мышцы разгибает и латерально сгибает голову и шею в ту же сторону и содействует резкой ротации головы таким образом, чтобы лицо обследуемого разворачивалось в противоположную сторону [3, 16, 47]. Это помогает смещать ключицу (и косвенно лопатку) кзади и может приподнимать их через ротацию ключицы в грудино-ключичном сочленении [40]. Обычно это помогает выдерживать массу всей верхней конечности (косвенно – через плечевой пояс) в положении стоя или удерживать в руке какой-либо предмет [3]. В сочетании с работой мышцы, поднимающей лопатку, и верхней передней зубчатой мышцы верхняя часть трапециевидной мышцы обеспечивает верхний компонент силовой комбинированной силы, необходимой для поворота суставной ямки лопатки вверх [3, 33, 73]. В одном научном исследовании [34] было показано, что сгибание и отведение руки приводило к нарастанию
ЭМГ-активности верхней части трапециевидной мышцы. В другом исследовании, когда верхнюю конечность активно удерживали под углом 90 % у всех 7 здоровых испытуемых было выявлено значительное возрастание ЭМГ-активности (увеличение амплитуды подвижности лопатки), заметная усталость при этом развивалась уже в течение 1 мин, а в среднем менее чем за 30 с [28].
При работе обеих половин трапециевидной мышцы верхние волокна ее обеспечивают разгибание головы и шеи, но с некоторым противодействием [73, 106]. Дыхательная функция была продемонстрирована стимуляцией [16], но оставалась довольно сомнительной [3, 56]. Вовлечение верхней части трапециевидной мышцы в обеспечение дыхательной функции, по-видимому, во многом зависит от обстоятельств.
Механизм, благодаря которому почти горизонтально ориентированные волокна трапециевидной мышцы в значительной мере могут эффективно содействовать функции передней зубчатой мышцы, уже достаточно подробно рассмотрен ранее [40]. Вызывая медиально направленную силу на ключицу, которая должна вращаться вокруг грудино-ключичного сочленения, она эффективно смещает наружный конец ключицы (к которому прикрепляется трапециевидная мышца) медиально и вверх. В результате возникающего приподнятого положения акромиона большую часть веса, который выдерживает плечевая кость, передается на грудино-ключичное сочленение как сжимающая сила, освобождающая шейный отдел позвоночника от компрессии. Вы можете продемонстрировать это на себе путем пальпации толстого пучка мышечных волокон, формирующих нижнюю порцию верхней части трапециевидной мышцы, когда он соприкасается с наружным концом ключицы во время приподнимания верхнего плечевого пояса (или плечевого сустава) против некоторого сопротивления. Волокна ориентированы скорее почти горизонтально, чем вертикально.
Что касается расстояния, на которое верхняя часть трапециевидной мышцы поднимает наружный конец ключицы, оно (косвенно) такое же, на какое приподнимается и лопатка.
Средняя часть трапециевидной мышцы
Благодаря своему промежуточному положению средняя часть трапециевидной мышцы выполняет две разные функции. Наиболее верхняя средняя часть трапециевидной мышцы, мышечные волокна которой прикрепляются к акромиону, соучаствует в приведении лопатки и после ротации ее вверх может работать как часть силового комплекса, обеспечивающего ротацию лопатки вверх [40], помогая верхней части трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышце. Нижерасположенные волокна, которые прикрепляются к ости лопатки, ориентированы горизонтально и эффективно обеспечивают приведение лопатки (т. е. смещая ее вперед в отношении средней линии тела) [16, 47, 73].
Нижняя часть трапециевидной мышцы
Нижние волокна трапециевидной мышцы приводят лопатку и, по утверждению других авторов, способствуют низведению ее, разворачивая ее суставную ямку вверх [3, 47, 73]. Однако Johnson и соавт. [40] в своем биомеханическом анализе относительной локализации точек прикрепления к лопатке волокон нижней части трапециевидной мышцы и центра ротации лопатки четко подчеркнули, что нижние мышечные волокна находятся в положении, в котором не могут содействовать некоторому вращательному моменту подвижности вокруг оси, чтобы помочь разворачивать суставную ямку вверх. Это могло бы быть функцией в первую очередь передней зубчатой мышцы, дополненной верхней частью трапециевидной мышцы. Первоначально центр ротации лопатки находится там, где волокна нижней части трапециевидной мышцы прикрепляются к дельтовидному бугорку ости лопатки [40]. Когда лопатка поворачивается, центр ротации смещается в сторону акромиально-ключичного сочленения так, что центр ротации, точка соприкосновения мышечных волокон и их направление главным образом формируют прямую линию, не производящую эффективного ротационного момента силы. Авторы сделали заключение о том, что средняя и нижняя порция волокон трапециевидной мышцы обеспечивают стабильное положение лопатки, в то время как другие мышцы поворачивают ее. Во время движения волокна нижней части трапециевидной мышцы проявляют ЭМГ-активность, но не по причинам, приведенным ранее.
Работа за клавиатурой компьютера. Lundeivold [58–60] изучал состояния, при которых наблюдается повышение ЭМГ-активности (и вследствие этого активация миофасциальных триггерных точек) в верхней части трапециевидной мышцы, путем мониторирования с помощью поверхностных электродов в то время, когда испытуемые печатали на принтере или печатной машинке. Активность мышц заметно возрастала при следующих обстоятельствах: испытуемый сидит напряженно в вертикальной позе, а не расслабившись, сохраняя положение безукоризненного равновесия [59, 60]; сидит без прочной поддержки под поясничной областью спины [60]; печатает на машинке или на клавиатуре компьютера, которые установлены слишком высоко [58, 59]; находится в утомленном состоянии [58]; плохо подготовлен к выполнению заданной работы [60]. При возрастании частоты ударов по клавиатуре резко увеличиваются амплитуда и продолжительность взрывов активности трапециевидной мышцы и укорачивается спокойный период времени между ними [60].
Занятие спортом. При сравнении ЭМГ-активности верхней части трапециевидной мышцы у здоровых пловцов и у лиц, испытывающих боль в плечевых суставах [77], было установлено, что характер пика активности во время фазы отталкивания и фазы восстановления в обеих изученных группах одинаков. Вместе с тем ЭМГ-активность у пловцов с болезненными плечевыми суставами была более однообразной, сохраняясь на умеренном уровне тогда, когда нормальная активность исчезала; кроме того, ЭМГ-активность в болезненном плечевом суставе не достигала пика. У этой категории обследованных лиц с болезненными плечевыми суставами не было признаков миофасциальных триггерных точек, которые смогли бы в значительной степени угнетать или нарушать нормальную двигательную координацию.
Мониторинг ЭМГ-активности волокон верхней, средней и нижней частей трапециевидной мышцы, выполненный при помощи поверхностных электродов, был проведен во время занятий спортом, включая правосторонние броски над голо вой, броски из-под руки, теннис, игру в гольф и прыжки при игре в баскетбол [7]. Все записи свидетельствовали о том, что ЭМГ-активность двигательной единицы на левой стороне равна или даже более выражена, чем ЭМГ-активность на правой стороне, особенно волокон средней и нижней частей трапециевидной мышцы [7]. Записи у игроков-баскетболистов, осуществлявших броски правой рукой, показали преобладание ЭМГ-активности в левой трапециевидной мышце, и этот эффект был наиболее выраженным.
Вождение автомобиля При изучении субъектов, управлявших имитатором автомобиля, установлено, что верхняя часть трапециевидной мышцы сокращалась слабо, хотя и более активно, чем средняя и нижняя части трапециевидной мышцы [45].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Парные трапециевидные мышцы являются синергистами при разгибании головы, шеи и грудного отдела позвоночника, а также во время симметричной активности обеих верхних конечностей человека.
Если трапециевидная мышца работает с одной стороны тела, разные ее части (с разным направлением мышечных волокон) также работают совместно и являются синергистами во время выполнения ротации и приведения лопатки.
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Верхняя часть трапециевидной мышцы работает совместно с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, участвуя в некоторых движениях головы и шеи. Она является антагонистом мышцы, поднимающей лопатку, во время ее ротации. При отведении руки ротация лопатки (частично – за счет трапециевидной мышцы) является синергичной благодаря подвижности, возникающей между головкой плечевой кости и суставной ямкой лопатки, главную роль при этом играют надостная и дельтовидная мышцы. Такую координированную подвижность во время подъема руки называют плечелопаточным ритмом.
Средняя часть трапециевидной мышцы
Мышечные волокна средней части расположены практически горизонталь но и работают синергично вместе с ромбовидными мышцами во время приведения лопатки. Благодаря фиксации (стабилизации) лопатки волокна средней части мышцы также синергично действуют вместе с дельтовидной, надостной мышцами лопатки и длинной головкой двуглавой мышцы плеча во время подъема руки в плечевом суставе. Такие волокна трапециевидной мышцы являются антагонистами всех наиболее каудально направленных волокон большой грудной мышцы.
Нижняя часть трапециевидной мышцы
При стабилизации оси ротации лопатки эти волокна работают синергично с нижней частью передней зубчатой мышцы (а также вместе с верхними волокнами трапециевидной мышцы) при направленной вверх ротации суставной ямки лопатки.
6. СИМПТОМЫ
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Триггерная точка 1. Когда миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ1) трапециевидной мышцы находится в активном состоянии, у больного, как правило, имеется постоянная резко выраженная заднелатеральная болезненность, которая обычно сочетается с височной головной болью на этой же стороне (см. рис. 6.1). Иногда отраженная боль отмечается в углу нижней челюсти. Больному зачастую ошибочно ставят диагноз шейной радикулопатии или атипичной лицевой невралгии.
Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 (ТТ2) вызывает такую же боль в области шеи, но обычно не сопровождается головной болью (см. рис. 6.2). Боль при движениях головы, вызванная только миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, возникает только тогда, когда голова и шея находятся в положении почти полной активной ротации в противоположную сторону [93], при этом происходит сокращение мышц в укороченном положении. Если триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, очень активные и в патологический процесс дополнительно вовлекается мышца, поднимающая лопатку, или ременная мышца шеи, у больного может возникнуть остро протекающий симптом «неподвижной, негнущейся шеи» [67, 87, 92]. Такая болезненность ограничивает ротацию головы в ту же сторону, поскольку при этом удлиняется верхняя часть трапециевидной мышцы.
Активность ТТ1 и ТТ2 приводит к тому, что пациент не может носить тяжелую верхнюю одежду, например тяжелое пальто, которое будет давить на трапециевидную мышцу на уровне углов и задней части шеи, вместо того, чтобы оказывать нагрузку только на акромион.
Средняя часть трапециевидной мышцы
Триггерная точка 5. Триггерная точка 5 (ТТ5) вызывает у пациента жалобу на жгучую боль в межлопаточной области (см. рис. 6.3).
Триггерная точка 6. Триггерная область 6, которая, вероятно, представляется как триггерная болевая точка, расположенная в области прикрепления мышечных волокон, вызывает более локальную боль и болезненность в ответ на прикосновение над акромионом (см. рис. 6.4), лишает пациента возможности носить тяжелую одежду, например пальто, тяжеловесную сумку [18], ружье, рюкзак и т. д.
Триггерная точка 7. Триггерная область 7 ассоциируется со спонтанными эпизодами «ощущения гусиной кожи» (пиломоторная эрекция) по передней латеральной поверхности руки или даже бедра на одной стороне тела (см. рис. 6.4). Это чувство возникает благодаря отраженной вегетативной реакции и описывается как «подобное дрожанию, пробегающему вверх и вниз по спине», когда мелком или ногтем царапают по классной доске.
Нижняя часть трапециевидной мышцы
Триггерные точки 3 и 4. Центральная триггерная точка 3 (ТТ3) и триггерная точка 4 в месте прикрепления мышцы (ТТ4) вызывают боль в надлопаточной, межлопаточной, акромиальной и/или шейной области с незначительным (если таковое вообще имеется) ограничением подвижности шеи (см. рис. 6.2 и 6.3). Триггерная точка 3 очень часто ответственна за существование боли в верхней части спины и шее после того, как были устранены активные триггерные точки, находящиеся в верхней части трапециевидной мышцы и других мышцах плеча и шеи. ТТ3 зачастую становится ключевой точкой, индуцирующей сателлитные триггерные точки в мышцах верхней части спины и шеи.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в любой части трапециевидной мышцы, могут активироваться в результате произошедшей травмы, например падения с лошади, с лестницы или вследствие сгибательно-разгибательного повреждения шеи («хлыстовой удар») во время автомобильной катастрофы [57], а их длительному сохранению способствуют различного рода механические или системные факторы, о которых говорилось в главе 4. При обследовании 37 больных с «хлыстовыми» повреждениями шеи на наличие у них активных миофасциальных триггерных точек [31] было установлено, что у 35 (95 %) из них активные триггерные точки локализовались в верхней части трапециевидной мышцы, и только 5 % обследованных имели активные триггерные точки в нижней части трапециевидной мышцы.
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Основная функция верхней части трапециевидной мышцы – стабилизация шеи, обычно перегружаемой из-за наклона оси верхнего плечевого пояса вследствие неравенства длины нижних конечностей или «маленького полутаза» (асимметрия половин ягодичных областей). Различия в длине нижних конечностей вызывают латеральный наклон таза, что приводит к сгибанию поясничного отдела позвоночника в функционально-сколиотическое положение и вследствие этого к наклону верхнего плечевого пояса, вызывая прогиб, т. е. сколиотическое искривление в верхнем отделе позвоночника. В свою очередь верхняя часть трапециевидной мышцы постоянно испытывает перегрузку, чтобы обеспечивать срединное положение или удержание головы и шеи строго вертикально на уровне направления взора вперед, параллельно плоскости пола. Нечто подобное встречается при использовании палки (трость) для ходьбы длиной 120–150 см, настолько длинной, что она вызывает наклон оси верхнего плечевого пояса и порождает сходную проблему для трапециевидной мышцы вследствие перегрузки плечевого сустава на стороне той руки, в которой удерживается. Вот почему важно строго подбирать длину трости в соответствии с положением верхнего плечевого пояса, сгибая локтевой сустав до 30–40 %, когда конец трости установлен по наружной стороне стопы [29].
Минимальная антигравитационная нормальная функция верхней части трапециевидной мышцы является перегруженной положением головы, тела, патологической физической активностью, при которой трапециевидная мышца поддерживает руку в течение продолжительного периода времени: разговор по телефону или сидение в кресле без подлокотников, особенно тогда, когда верхние конечности укорочены от рождения; удержание рук в приподнятом положении при работе на высоко расположенной клавиатуре компьютера или рисовальной доске [59]; с подобной же проблемой сталкивается швея, например, обрабатывая фалды или подол платья, при этом локтевые суставы находятся без поддержки или без опоры.
Верхняя часть трапециевидной мышцы может подвергнуться значительному растяжению в результате острой травмы, или, чаще, при хронической травме вследствие перегрузки, или постоянно действующей микротравмы, которая на первый взгляд может быть незаметной. Такое растяжение верхней части трапециевидной мышцы вызывается, как указывалось выше, ношением тяжелого пальто или постоянным давлением узкими лямками бюстгальтера, поддерживающего чрезмерно пышную грудь, ношением на плече тяжелой вещевой сумки или рюкзака. Не следует забывать и о том, что перегрузка или растяжение верхней части трапециевидной мышцы может стать следствием укоренившейся профессиональной привычки поднимать руку в плечевом суставе во время всплесков беспокойства или других эмоциональных стрессов, при игре на скрипке, крайне продолжительном телефонном разговоре, во время резкого поворота головы в сторону, а также во время сна в положении лицом вниз, резко повернув голову в сторону.
Производственно-профессиональные перегрузки трапециевидной мышцы заслуживают особого внимания. Однако также следует помнить о важном вкладе миофасциальных триггерных точек в возникновении ощущения боли, которая еще не была диагностирована, и поэтому не предпринимались попытки изучить источники ее возникновения. При обследовании служащих офисов авторы [98] произвели записи ЭМГ-активности верхних (акромиальных) волокон средней части трапециевидной мышцы во время постоянно повторяющихся физических усилий. Повышенные статические и средние уровни ЭМГ-активности и малочисленные ЭМГ-интервалы продолжительностью по крайней мере 0,6 с серьезно коррелировали с будущими жалобами на боль в области шеи и плеча. Эти лица не были обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, однако хроническая перегрузка без адекватных периодов расслабления способствует активированию миофасциальных триггерных точек. В аналогичном проспективном одногодичном исследовании 30 женщин-упаковщиц, выполнявших повторяющуюся легкую работу [97], было установлено, что за период наблюдения у 17 из 30 развилась достаточно выраженная миалгия трапециевидной мышцы; для этого потребовалось в среднем 26 нед. Авторы не пытались выяснить причину появления боли, которая весьма походила на боль, возникающую на почве миофасциальных триггерных точек. В другом ЭМГ-исследовании проводили сравнение служаших офисов и промышленных рабочих [39]; было установлено, что одни только данные ЭМГ не позволяют различать работников, у которых, по всей вероятности, имелись мышечные болезненные симптомы. Стало очевидным, что важный фактор, вызывающий появление у них боли, не был принят во внимание и что присутствие латентных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы не было учтено при начале исследования.
При исследовании биопсийного материала, полученного из верхней части трапециевидной мышцы от 10 больных, страдавших профессиональной хронической болью в трапециевидных мышцах [55], выявлено наличие у них большего количества мышечных волокон типа 1 и более низкое содержание аденозинтрифосфата и фосфоркреатина в волокнах типа I и II по сравнению с контрольными субъектами. Несмотря на то что эти больные не подвергались обследованию на миогелез или миофасциальные триггерные точки, увеличение числа волокон типа I является характерной чертой миогелеза [74], а гистохимические изменения аналогичны таковым при энергетическом кризисе, ассоциируемом с областями миогелеза (миофасциальные триггерные точки) [8].
Другие факторы также могут активировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце. Слишком высокие подлокотники смешают лопатки вверх и обусловливают длительное укорочение верхней части трапециевидной мышцы. Дополнительной перегрузке мышцы подвергаются и при резком движении головой во время откидывания волос со лба.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут активироваться и после этого длительно существовать как последствие шейной радикулопатии [57[.
Средняя часть трапециевидной мышцы
Средняя часть трапециевидной мышцы перегружается в том случае, если верхняя конечность в течение продолжительного времени удерживается в положении вверх и несколько вперед. Длительное удерживание руки в данном положении обусловливает также пере грузку волокон большой грудной мышцы, в которой достаточно часто появляются латентные (безболезненные) миофасциальные триггерные точки, которые, активируясь, усиливают напряжение мышцы. Затем в средней части трапециевидной мышцы мышечные волокна резко натягиваются и ослабляются вследствие отведения лопатки и протракции всего плечевого сустава. Это может привести к формированию переднего положения закругленных плеч, перегрузке средней части трапециевидной и ромбовидной мышц, в результате чего повышается активность миофасциальных триггерных точек и появляется заметная боль.
Волокна средней части трапециевидной мышцы растягиваются тогда, когда водитель автомобиля постоянно держит кисти рук на вершине рулевого колеса, опять-таки в положении «закругленных плеч», в результате чего боль возникает не только вследствие усталости мышц, удерживающих руки в верхнем положении, но и в результате активирования миофасциальных триггерных точек.
Нижняя часть трапециевидной мышцы
Волокна нижней части трапециевидной мышцы растягиваются вследствие длительного пребывания в согнутом положении, в состоянии переднего наклона верхней части туловища и головы во время сидения (когда нужно дотянуться до клавиатуры приборной доски, а сидящий не может свободно продвинуть нижние конечности под стол), а также если во время отдыха подпирать кистями рук подбородок, а руки при этом располагаются по фронту грудной клетки, поскольку у кресла нет подлокотников [90].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
После установления различных обстоятельств и событий, ассоциирующихся с появлением у пациента жалобы на боль, врач должен нарисовать эскиз, пытаясь изобразить распределение и интенсивность боли, описанной пациентом. Если этот рисунок будет иметь сходство с теми схемами, о которых уже рассказано в данном томе, он может оказаться очень демонстративным и полезным при последующем наблюдении за пациентом (см. рис. 3.2–3.4).
Слабость нижней части трапециевидной мышцы может наступить вследствие угнетения ее собственными миофасциальными триггерными точками или в результате существования каких-либо иных причин, однако это непременно будет способствовать соскальзыванию лопатки вверх и наклону ее в передненижнем направлении (переднее и нижнее отклонение клювовидного отростка), а также приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы. Возникающие вследствие всего вышеуказанного особое положение лопатки и поза «округлых плеч» могут быть замечены при физикальном обследовании пациента.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в волокнах верхней части трапециевидной мышцы, способны ограничивать отведение руки в плечевом суставе на уровне его полного объема подвижности путем воздействия на ротацию руки и особенно лопатки вверх. Верхняя часть трапециевидной мышцы при этом характеризуется некоторой гиперактивностью, тогда как нижняя ее часть скорее угнетена и ослаблена [25, 38, 54]. Такое состояние может относиться к рефлекторному ответу на миофасциальные триггерные точки, расположенные в функционально родственных мышцах, однако это еще нуждается в экспериментальном изучении.
При обследовании больного врач должен оценить суставную игру грудиноключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов. Ее подробно описал Mennell [65] как дополнительные движения в суставах, так сказать «за рамками» нормального диапазона активных и пассивных движений в каждом из них, при полном расслаблении мышц и отсутствии боли.
Верхняя часть трапециевидной мышцы
Больные с активными миофасциальными триггерными точками 1 и 2, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, особенно лица с врожденным укорочением верхних конечностей или вынужденные сидеть в кресле без подлокотников, обычно складывают руки, перекрещивая их по фронту грудной клетки и укладывают подбородок на ладони одной из кистей. Такие пациенты могут время от времени растирать трапециевидную мышцу и совершать движения головой, словно пытаясь растянуть ее. Вероятно, у них будет приподнято плечо на стороне напряженной верхней части трапециевидной мышцы, а шея несколько отклонена в направлении более пораженной стороны.
Когда поражена только трапециевидная мышца, ограничение ротации головы и шеи минимальное. В наибольшей степени ограниченными движениями являются боковой наклон головы и шеи в сторону от поврежденной верхней части трапециевидной мышцы. Пассивное сгибание (боковой наклон) головы может уменьшиться до угла 45° и менее. Во время проверки бокового наклона, когда голову затем поворачивают в сторону поврежденной мышцы, пациент может ощущать повышенное напряжение и/или отраженную боль вдоль боковой поверхности шеи. Сгибание шеи слегка ограничено, как и отведение руки вследствие болезненного ограничения направленной вверх ротации лопатки. Активная ротация головы в противоположную сторону обычно болезненна при чрезмерном увеличении объема подвижности, так как мышца сильно сокращается в состоянии наиболее выраженного укорочения. Активная ротация в ту же сторону обычно безболезненна до тех пор, пока либо в мышце, поднимающей лопатку на этой стороне, либо в верхней части противоположно лежащей трапециевидной мышцы также не появятся миофасциальные триггерные точки.
Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мышце, поднимающей лопатку, то ротация головы и шеи в сторону пораженной мышцы значительно ограничена и пациент старается удерживать шею в напряженном состоянии и поворачиваться всем телом.
Средняя часть трапециевидной мышцы
Для пациента с жалобами на боль, исходящую из средней части трапециевидной мышцы, характерна позиция «округлых плеч» вследствие укорочения антагониста – большой грудной мышцы и/или малой грудной мышцы, обусловленного залегающими в них активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Мощные грудные мышцы «изнуряют» более слабые волокна средней части трапециевидной мышцы при их безуспешной попытке отвести лопатку и сохранить при этом нормальную позу.
Если по коже, покрывающей активную миофасциальную триггерную точку 7 (см. рис. 6.4), слегка поколотить, то появятся видимые волны пиломоторной активности («гусиная кожа», вегетативная реакция), распространяющиеся гомолатерально вниз по верхней конечности и иногда на наружную поверхность бедра. У больного появляется странная, «крепитирующая» чувствительность кожи.
Нижняя часть трапециевидной мышцы
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, могут ограничивать ротацию лопатки вверх вследствие нарушения стабилизационной функции ее мышечных волокон.
Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена из-за существования миофасциальных триггерных точек, то лопатка может оказаться приподнятой, а ее верхняя часть наклонена вперед (клювовидный отросток наклоняется вперед и вниз) и больной будет удерживать позу «округлых плеч».
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 6.8)
Рис. 6.8. Положение больного и способ обследования триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце:
а – центральная триггерная точка 1 (ТТ1) в правой верхней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении лежа на спине. Наиболее эффективна «пинцетная» пальпация;
б – центральная триггерная точка 3 (ТТ3), расположенная в левой нижней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении сидя, руки перед грудью, лопатка отведена, чтобы обеспечить умеренное растягивание мышечных волокон, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. При поверхностной пальпации можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон и триггерную точку напряженного узла. Предпочтительным положением во время проведения обследования больного на триггерные точки, расположенные в нижней и средней частях трапециевидной мышцы, является положение лежа на здоровом боку;
в – триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в срединных волокнах правой средней части трапециевидной мышцы. Больной сидит с приведенными и перекрещенными на груди руками. При поверхностной пальпации обнаруживается уплотненный пучок мышечных волокон, проходящий почти горизонтально.
