Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 76 (всего у книги 123 страниц)
Другой пример, показывающий важность определения сдавления надлопаточного нерва, представлен Hadley и соавт. [16].
Повреждения манжетки ротаторов плеча
Два хирурга-ортопеда тщательно проанализировали результаты артроскопического обследования под наркозом 123 больных с болью в плечевых суставах, чтобы лучше понять природу повреждения манжетки ротаторов плеча [1]. Несмотря на клинико-хирургическое обследование в сочетании с артроскопией плечевого сустава, 55 % больных остались с «невыясненным диагнозом». Синдром сдавления был выявлен у 32 % пациентов, несмотря на то, что только у 16 % больных обнаружили утолщение и фиброзные изменения с воспалительным процессом в плечевой области (или без него). Не было показано, что служило подтверждением диагноза у оставшихся 16 % пациентов. Воспалительные изменения, которые чаще всего поражают надостную мышцу, без утолщения, фиброза или разрыва наблюдали у 6 % больных. (Это напоминало энтезопазию, развивавшуюся вторично в ответ на существование миофасциальных триггерных точек, однако ТТ не были включены в протокол исследования.) Можно только удивляться, как много пациентов, которым диагноз поставлен нечетко или не поставлен вовсе, страдали от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Авторы, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, полагают, что именно они чаще всего служат причиной возникновения боли в плечевых суставах [6, 50]. К сожалению, распознавание миофасциальных триггерных точек при помощи глубокой и поверхностной пальпации требует мастерства, накапливаемого только в ходе многолетней профессиональной практики.
Ни заболевание манжетки ротаторов плеча, ни синдром сдавления или ущемления в том смысле, в каком эти термины обычно используются, не являются специфическими и удовлетворяющими диагнозами. Однако разрыв манжетки ротаторов с высокой точностью диагностируется при помощи магнитно-ядерной томографии [12, 35]. Ультразвуковое исследование применимо для постановки диагноза значительных разрывов манжетки ротаторов, но менее весомо при исследовании единичных и малых по объему поражений манжетки ротаторов и малоинформативно в оценке тендинита [12]. У больных, получавших консервативное лечение, отмечали продолжительное улучшение в течение 18 мес наблюдения, если разрыв манжетки ротаторов плеча был менее 1 см2, заболевание длилось менее одного года до начала лечения и не сопровождалось значительным функциональным первичным нарушением [4]. Эти больные должны реагировать на инактивацию соответствующих миофасциальных триггерных точек (без применения растягивания), особенно если роль миофасциальных триггерных точек в перегрузке и последующем разрыве манжетки велика. К сожалению, контролируемых научных исследований, посвященных вкладу миофасциальных триггерных точек в повреждение манжетки ротаторов плеча, не проводилось. Своевременное выявление и лечение миофасциально-триггерно-точечного компонента должно оказать неоценимую помощь больным и положительно сказаться на бюджете органов здравоохранения.
Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия
Подтверждением стабилизирующего эффекта мышц, окружающих плечевой сустав, служит обнаружение у 8 из 123 пациентов с болью в плечевом суставе, находящихся под анестезией, нестабильных суставов, которые до проведения обезболивания были клинически стабильными [1]. Lippitt и Matsen [32] представили тонкий и хорошо иллюстрированный анализ стабилизации плечевого сустава, основанный на вскрытиях трупов. Ими были установлены несбалансированные мышечные силы, которые вырабатывали общие реактивные силы, приходившиеся на внешнюю сторону головки плечевой кости со стороны суставной впадины лопатки и вызывавшие нестабильность в плечевом суставе, что обусловливало склонность к анатомическому повреждению. Диапазон ошибки является относительно узким для больших углов подъема руки или очень тяжелой нагрузки. Авторы обратили особое внимание на то, что в норме функция плечевого сустава во многом зависит от наличия устойчивого равновесия окружающих его мышц [32].
Как уже говорилось в главе 2, разделе Б данного тома, миофасциальные триггерные точки могут вызывать повышенное мышечное напряжение, нарушение координации и угнетение мышц в одной и той же функциональной единице. Они представляют собой потенциальный источник нарушения устойчивого мышечного равновесия в плечевом суставе.
Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом нарушения мышечного равновесия в плечевом суставе является «блокировка» сустава из-за появления сильной боли, когда возникает необходимость выполнить мощный подъем верхней конечности. Эта острая боль стихает, если верхнюю конечность вернуть в нейтральное положение. Такая «блокировка-захват» может повторяться, и устранить ее можно, инактивировав миофасциальные триггерные точки, расположенные в окружающих плечевой сустав мышцах, которые часто вызывают несбалансированное мышечное напряжение, «вынуждающее» головку плечевой кости «ползти по стенке» суставной впадины лопатки, что в свою очередь может вызывать ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава. Происходящее таким образом ущемление синовиальной оболочки плечевого сустава может быть продемонстрировано в научном исследовании с использованием видеозаписи ультразвукового изображения во время движения сустава до и после освобождения мышц от миофасциальных триггерных точек, устраняющего боль в плечевом суставе.
Предшествующий диагноз при направлении больного к специалисту по миофасциальным триггерным точкам
Врачи, специализирующиеся на лечении миофасциальных триггерных точек, часто встречаются с пациентами, не получившими адекватной помощи при лечении болезненных плечевых суставов. Такие пациенты часто приходят к специалистам, занимающимся миофасциальными триггерными точками, вовсе без диагноза или с каким-нибудь общеизвестным диагнозом, о чем мы будем говорить несколько позже. Проблема же, частично или полностью, зачастую решается устранением из надостной мышцы (или других мышц) миофасциальных триггерных точек. В любом случае главный этап состоит в том, чтобы выявить миофасциальные триггерные точки, которые вызывают у пациента отраженную боль.
Одним из таких часто встречающихся диагнозов является бурсит, иногда выявляемый более тонко как воспаление поддельтовидной или подакромиальной синовиальной сумки. Действительно, миофасциальные триггерные точки отражают болезненность при прикосновении и боль в область этих воспаленных синовиальных сумок плечевого сустава, которая и затрудняет постановку правильного диагноза. Поддельтовидная синовиальная сумка довольно большая и находится под дельтовидной мышцей, непосредственно примыкая к капсуле сустава [9]. Болезненность, возникающая в этой синовиальной сумке, распространяется более диффузно, чем очаговая болезненность, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы, которые, кроме того, сопровождаются легко пальпируемыми уплотненными пучками мышечных волокон.
Подакромиальная синовиальная сумка располагается более поверхностно, между глубокой поверхностью акромиона лопатки и сухожилием надостной мышцы, лежащей над суставной капсулой [9]. Воспалительный процесс, называемый бурситом, диагностируют при помощи пальпации болезненной зоны непосредственно под акромионом, когда верхняя конечность находится в спокойном нейтральном положении; при надавливании на точку болезненности боль, ощущаемая пациентом, усиливается в 2 раза. Вместе с тем при пальпации бурсит невозможно дифференцировать от энтезопатии в месте прикрепления надостной мышцы. При воспалении подакромиальной синовиальной сумки диагностическим тестом является репродуцирование такой же локальной боли путем оказания сопротивления при отведении верхней конечности в плечевом суставе под углом 90°. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы также могут служить причиной этого феномена. Оба таких состояния одновременно в области плечевого сустава практически не встречаются. Прикрепление сухожилия надостной мышцы находится в непосредственном контакте с этой сумкой. Энтезопатия (сенсибилизация ноцицепторов) в области прикрепления надостной мышцы вызывается постоянным напряжением мышцы, усиленным присутствием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке, может стать воспалительным энтезитом, который вследствие контакта воспаленного участка с подакромиальной синовиальной сумкой вызывает воспалительные изменения и в ней. Экспериментальное подтверждение такой интерпретации представлено в главе 26, разделе 11 под названием «Замороженное плечо». Если в надостной мышце появляются активные миофасциальные триггерные точки, их нужно безотлагательно устранять. Если присутствуют оба состояния, оба они должны корригироваться, что позволит быстро избавиться от боли в плечевом суставе.
Кроме того, при дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек надостной мышцы не следует забывать о тендините надостной мышцы, «замороженном плече» и плечевом неврите.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Боль в плечевом суставе, возникающая как проявление болевого синдрома надостной мышцы, отличается от продолжительной, тупой боли, отражаемой миофасциальными триггерными точками и проникающей глубоко внутрь самого плечевого сустава; нередко эту боль принимают за проявление артрита плечевого сустава [42].
По нашему опыту, в надостной и полостной мышцах миофасциальные триггерные точки появляются часто, как и в трапециевидной мышце, являющейся составной частью функциональной единицы.
Поскольку дельтовидная мышца располагается в болезненной референтной зоне надостной мышцы, в ней также могут возникать сателлитные триггерные точки.
Если в патологический процесс вовлекается широчайшая мышца спины как антагонист, инактивация ее миофасциальных триггерных точек будет увеличивать абдукцию верхней конечности благодаря освобождению этой приводящей мышцы плеча от напряжения.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.4)
Рис. 21.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в правой надостной мышце. Врач устанавливает руку больного в положение внутренней ротации, оказывает давление вниз, захватив проксимальную часть верхней конечности, а затем заводит руку больного за спину. Альтернативный прием растягивания надостной мышцы заключается в том, что руку пациента располагают по передней поверхности тела, а не заводят за спину, однако это альтернативное растягивание не создает внутренней ротации плеча в плечевом суставе. Если подозревают разрыв манжетки ротаторов, надостную мышцу ни в коем случае нельзя растягивать! Освобождения от триггерных точек можно добиться также надавливанием на них, массажем, косвенными способами и обкалыванием (если нельзя растягивать).
Если возникает подозрение на повреждение манжетки ротаторов, производить растягивание надостной мышцы не следует. Лечение может включать способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненного мышечного пучка, способ «удержания и сокращения» (без подвижности пораженной мышцы), косвенные способы (например, использование принцип Hoover [21], или Jones [24]), или/и обкалывание. Охлаждение с применением хладагента или пакета со льдом может предшествовать любому из этих способов. О них написано в главе 3, разделе 12.
Когда необходимо удлинить мышцу, а дополнительное напряжение не противопоказано, можно использовать охлаждение и растягивание. Пациент находится в положении сидя; предплечье заводят за спину на уровне поясницы (см. рис. 21.4). После нанесения нескольких полос охлаждения руку больного помешают поперек спины, чтобы полностью расслабить мышцы. Для лучшего расслабления в таком удлиняющем мышцу положении больного просят откинуться назад и прижать руку к спинке стула. Струю хладагента распыляют параллельными полосами от центра к периферии, по ходу следования волокон надостной мышцы, через акромион, над дельтовидной мышцей, вниз по руке до локтевого сустава и над предплечьем (см. рис. 21.4). Удерживая шею и голову больного в согнутом положении, наклоненными в противоположную сторону, и обрабатывая хладагентом кожу над верхней частью трапециевидной мышцы, можно освободить ее от напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, так как трапециевидная мышца часто также вовлекается в патологический процесс. Затем обработанный участок обогревают, после чего совершают активные движения мышцы, которая подвергалась процессу лечения.
Если миофасциальные триггерные точки трапециевидной и надостной мышцы являются очень чувствительными и больной не в состоянии завести руку за спину, ее можно расположить поперек грудной клетки. В обоих случаях хладагент распыляют в соответствии с образцом, представленным на рис. 21.4.
Lewit [31] описал и проиллюстрировал способ избавления от мышечного напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками надостной мышцы, при помощи постизометрической релаксации верхней конечности. Врач удерживает конечность за локоть и располагает ее поперек груди больного, чтобы добиться полного расслабления. При этом больной вдыхает и сокращает мышцу, осторожно прижимая локоть, преодолевая легкое сопротивление со стороны врача. Когда больной совершает медленный выдох и расслабляет мышцу, врач двигает руку поперек груди больного для достижения мышцей дополнительного расслабления. Пациенты могут выполнять эти движения верхней конечностью дома в качестве физических упражнений, способствующих растягиванию мышцы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.5)
Рис. 21.5. Обкалывание чувствительных триггерных точек в правой надостной мышце и сухожилии (больной лежит на левом боку):
а – обкалывание латеральной триггерно-точечной области в сухожильно-мышечном переходе (вид сверху);
б – обкалывание срединных мышечных волокон (где располагается центральная триггерная точка, вид сверху).
в – обкалывание точки прикрепления сухожилия надостной мышцы позади акромиона лопатки (вид сзади).
Миофасциальная триггерная точка средней части надостной мышцы
В положении больного лежа на здоровом боку при помощи пальпации выявляют медиальную (центральную) миофасциальную триггерную точку и выполняют ее обкалывание. Иглу (длиной 3,2–3,8 см) направляют вниз, внутрь костной ямки лопатки, снизу и позади края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 21.5, б). Если иглу ввести латеральнее миофасциальной триггерной точки, чтобы установить ее под углом медиально, а не вертикально, как это показано на рис. 21.5, б, кончик иглы может неожиданно натолкнуться на активную триггерную точку 2, расположенную в верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.2). При прокалывании этой миофасциальной триггерной точки, расположенной в трапециевидной мышце, возникают видимая локальная судорожная реакция и отраженная боль, распространяющаяся в шею. Постепенное введение иглы на большую глубину, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки надостной мышцы и пенетрировать ее, вызывает боль, иррадиирующую в верхнюю конечность. Врач должен прозондировать эту область иглой, чтобы выявить дополнительные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в надостной мышце.
Если обкалывание, за которым следуют растягивание, охлаждение и горячее укутывание, не обеспечивает полного восстановления объема подвижности плечевого сустава, необходимо исследовать на наличие болезненности при прикосновении участок, расположенный медиальнее акромиона лопатки в надостной ямке, в районе сухожильно-мышечного перехода, а также ткани в подакромиальной области.
Латеральная надостная триггерно-точечная область
Если надавливание на четко отграниченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надостной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является следствием энтезопатии в точке прикрепления мышцы. Болезненность провоцируют надавливанием в глубину надостной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, медиальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помощи массажа. Эту болезненность лучше всего устранять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, чтобы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обычно использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причиной болезненности на уровне этого сухожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролонгированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять выздоровление. Мы не рекомендуем использовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в центральной части мышечных волокон надостной мышцы.
У крупных пациентов для обкалывания латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла длиной 5 см, причем вводить ее нужно глубоко внутрь надостной ямки (см. рис. 21.5,а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направлении, позади ключицы, слишком медиально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной отраженная боль распространяется в дельтовидную мышцу и вниз по верхней конечности. Также очень важно инактивировать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней части мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.
Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффективно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки [25–27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциальной ТТ надостной мышцы лопатки.
Подакромиальная триггерно-точечная область
Болезненность под вершиной акромиона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости сухожилием, которое очень часто поражается надостным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанестезирующими препаратами (см. рис. 21.5, в). После обкалывания целесообразно предпринять пассивное растягивание надостной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Следует избегать перегрузки надостной мышцы, прекратив переносить тяжелые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опушенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежелательно также длительное время удерживать надостную мышцу в состоянии сокращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми руками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообращение в ткани.
Больной должен научиться самостоятельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания надостной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффективно выполнять сидя на стуле под теплым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растягивать мышцу, поместив локоть пораженной руки поперек груди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо продемонстрировал это расположение больной руки и описал технику постизометрической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.
Пациент может воспользоваться способом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это самолечение гораздо проще. Лечение становится более эффективным, если надавливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удерживается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггерные точки оказывают длительное надавливание, а мышца полностью расслаблена во время скольжения кисти по задней поверхности спины, когда мышечное напряжение снижается.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for the diagnosis of shoulder pain. lnt Orthop 15(4):275–278, 1991.
2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 383, Fig. 6.35).
3. Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).
4. Ibid, (p 391, Fig 6.45).
5. Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: Determinants of outcome in the treatment of, rotator cuff disease. Clin Orthop 308.90–97, 1994.
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 185, 240–242, 263, 268, 274, 275, 385).
7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).
8. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp 149–151, Fig. 122).
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 523, Fig. 6-46).
10. Ibid. (p. 373).
11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 35).
12. Ibid. (Fig. 524).
13. D’Erme M, De Cupis V, De Maria M, et al.: [Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients). Radiol Med (Torino) 86(1–2):72–80, 1993.
14. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. В Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 59–63).
15. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 30).
16. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS. et al.: Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 182(2):437–444, 1992.
17. Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment. A summary of seven cases. J Neurosurg 64(6):843–848, 1986.
18. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.
19. Hagberg M: Local shoulder muscular strain-symptoms and disorders. J Human Ergol 11:99-108, 1982.
20. Herberts P, Kadefors R: A study of painful shoulder in welders. Acta Orthop Scand 47(4):381–367, 1976.
21. Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Petersen 1: Shoulder pain industry: an epidemiological study on welders. Acta Orthop Scand 52(3):299–306, 1981.
22. Hoover HV: Functional technic. In: Yearbook, Academy of Applied Osteopathy. Carmel, CA, 1958, (pp. 47–51).
23. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. IB, 21).
24. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.
25. Jones LH; Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981.
26. Kellgren JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Case 3).
27. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust /.-488—493, 1942 (Cases 2 and 8, Figs. 2B and 3C).
28. Kelly M: The nature of fibrositis. Ill Multiple lesions and the neural hypothesis. Ann Rheum Dis 5:161–167, 1946 (Case 2).
29. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (Table I No. 4).
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 272).
31. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (P-98).
32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 203–205).
33. Lippitt S, Matsen F: Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clin Orthop Res 291:20–28, 1993.
34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
35. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (p. 1355)
36. Morrison DS, Ofstein R: The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 13(6):633–638, 1990.
37. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).
38. Ibid. (Fig. 45).
39. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.
40. Post M, Mayer J: Suprascapular nerve entrapment: Diagnosis and treatment. Clin Orthop Res 223:126–136, 1987.
41. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (pp. 320–322).
42. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (pp. 127–131).
43. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).
44. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.
45. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.
46. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 324).
47 Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al: Observations on pain produced by injection of hypertonic sialine into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (Table 2).
48. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 313).
49. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952
50. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (Fig. 28 Part 1, p. 10).
51. Weed ND: When shoulder pain isn’t bursitis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 74(3):101–102, 1983.
52. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).
