Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 101 (всего у книги 123 страниц)
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 38.3)
Рис. 38.3. Тест на разгибание пальцев кисти показывает некоторое натяжение сгибателей запястья и пальцев:
а – исходное положение; б – почти нормальное разгибание. В этом положении ладони должны быть сомкнуты, а оба предплечья располагаться горизонтально на одной линии (тест отрицательный или нормальный).
При обследовании пациента для выявления нарушений функции, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, болезненное ограничение объема подвижности представляется более чувствительным и специфичным признаком, чем слабость мышц. Все сгибатели запястья и пальцев могут быть тестированы одновременно: для этого надо попросить больного выполнить полную супинацию (включая дистальные фаланги) предплечья при полностью разогнутых пальцах и запястье. Длинный сгибатель большого пальца можно тестировать путем разгибания лучезапястного сустава и большого пальца кисти.
При помощи теста на разгибание пальцев можно обследовать одновременно обе кисти. Для этого сначала надо прижать кончики пальцев правой и левой кисти друг к другу (см. рис. 38.3, а), а затем свести ладони вместе, устанавливая при этом оба предплечья на одной линии, насколько это возможно (см. рис. 38.3, б). Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях запястья и пальцев, выявляются по ощущению напряжения в мышцах и появлению боли в референтных зонах, специфичных для каждой из пораженных мышц (см. разд. 1).
Поражение отдельных мышц – сгибателей пальцев можно тестировать пассивным разгибанием каждого пальца в такой последовательности: разгибание лучезапястного сустава и тотчас же – средней фаланги, а затем – средней и дистальной фаланг и отмечать болезненное ограничение разгибания.
При слабости мышц отдельные мышцы можно исследовать так, как это было описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [43].
Суставы, входящие в комплекс лучезапястного сустава, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, должны тестироваться на нормальную суставную игру. Если она ограничена, ее необходимо восстановить путем освобождения от миофасциальных триггерных точек сгибателей/разгибателей нижней части верхней конечности [47, 56].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях кисти и пальцев, сосредоточиваются в волокнистой средней порции мышечного брюшка, как это было показано на рис. 38.1. Лучевой и локтевой сгибатели кисти располагаются поверхностно, и их миофасциальные триггерные точки легко обнаружить по очаговой болезненности в зоне расположения напряженного узла в уплотненном пучке мышечных волокон или вызвав боль, уже знакомую пациенту и являющуюся его основной жалобой [33]. Чтобы вызвать локальную судорожную реакцию, предплечье устанавливают в положение супинации, а кисть при этом должна быть разогнута и свободно свисать. Вместе с тем сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца располагаются настолько глубоко, что врач окажется не в состоянии пальпацией установить какие-либо изменения и сможет лишь определить область глубокой болезненности при надавливании, которая воспроизводит жалобу пациента на боль, обусловленную миофасциальной триггерной точкой.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 38.4)
Рис. 38.4. Вид с тыльной стороны показывает нормальное взаимоотношение между правым локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет).
а – сухожильная дуга, образованная между мышцами головки плечевой и локтевой костей, через которую проходит локтевой нерв, называется локтевой бороздой,
б – на поперечном сечении показаны взаимоотношения между локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет), а также между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти (розовый цвет). Сечение произведено на несколько сантиметров ниже щели локтевого сустава в области расположения триггерных точек, которые могут вызывать сдавление нерва.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, обсуждаемых в данной главе, могут вносить определенный вклад в возникновение симптомов сдавления локтевого и срединного нервов (табл. 38.1).
Локтевой нерв
Место сдавления, вызываемого мышцами предплечья, находится тотчас же дистальнее мыщелковой борозды (локтевая борозда), в которой нерв огибает локтевой сустав. Любое сдавление, ассоциируемое с локтевой бороздой, часто называют «локтевым туннельным синдромом» (cubital tunnel syndrom). Первичными симптомами сдавления являются нарушение чувствительности IV и V пальцев кисти, включая дизестезию, жгучую боль и онемение пальцев, может наблюдаться сниженная чувствительность. Двигательные нарушения приводят к образованию когтистой деформации пальцев кисти и к слабости захвата. Диагноз подтверждается замедлением проводимости импульсов нервных образований ниже места сдавления [41]. Область сдавления обычно располагается ниже дистального конца мыщелковой борозды, в пределах первой трети предплечья. ЭМГ-исследование мышц, в которых выявлены невропатические изменения, поможет точно локализовать повреждение нерва.
Локтевой нерв выходит из медиальной межмышечной перегородки, проходит через борозду позади медиального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 38.4, а). Нерв удерживается в борозде за счет фиброзной экспансии общего сухожилия сгибателей, которое формирует крышу над локтевой бороздой. Отсюда он входит в предплечье под апоневротической дугой, образованной плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя кисти [21], обычно называемой плечелоктевой аркадой. При исследовании 130 локтевых суставов (на трупах) установлено, что аркада располагается в 3-20 мм дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Далее на протяжении 18–70 мм [15] нерв проходит через локтевой сгибатель кости и занимает треугольное пространство, ограниченное тремя мышцами-сгибателями: локтевой сгибатель запястья прикрывает пространство с поверхности в направлении медиальной (локтевой) стороны предплечья; поверхностный сгибатель пальцев кисти располагается поверхностно и латерально; глубокий сгибатель пальцев кисти лежит под локтевым нервом [16]. Расположение локтевого нерва на проксимальной половине предплечья можно сравнить с сэндвичем: между локтевым сгибателем запястья сверху и глубоким сгибателем пальцев снизу (см. рис. 38.4, б).
Таблица 38.1. Мышцы предплечья, в которых могут развиваться миофасциальные триггерные точки, обусловливающие сдавление/ущемление локтевого или срединного нерва
Локтевой нерв
– Локтевой сгибатель запястья (flexor carpi ulnaris)
– Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)
– Глубокий сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum profundus)
Срединный нерв
– Круглый пронатор (pronator teres)
– Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)
С наибольшей вероятностью сдавление локтевого нерва может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками, находящимися в локтевом сгибателе запястья. Во-первых, вследствие наличия напряженного пучка, сжимающего или увеличивающего напряжение плечелоктевой аркады непосредственно в области прохождения нерва, а во-вторых, путем сдавления локтевого нерва между уплотненными пучками мышечных волокон с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце там, где нерв прободает эту мышцу. Мышечное ущемление нерва такого рода дополняет список уже упомянутых причин сдавления локтевого нерва [44].
Клинический опыт свидетельствует, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев кисти, иногда также могут соучаствовать в сдавлении локтевого нерва; однако как именно, остается неизвестным до сих пор. Симптомы обусловленного миофасциальными ТТ сдавления нерва устраняются инактивацией соответствующих миофасциальных триггерных точек.
Harrelson и Newman [37] сообщили об одном случае сдавления локтевого нерва в дистальной части предплечья вследствие гипертрофии локтевого сгибателя кисти, волокна которого прикрепляются к глубокой стороне дистальных 7 см сухожилия до того, как сухожилие прикрепится к гороховидной кости. Иссечение мышцы устраняло симптомы, о которых упоминал больной, и неврологический дефицит. Напряжение мышцы, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, может вносить определенный вклад в развитие симптомов сдавления локтевого нерва. Если инактивировать миофасциальные триггерные точки, последующее лечение может стать менее радикальным.
Вариант развития сгибателя мизинца (flexor digiti quinti) может вызывать компрессию локтевого нерва [78].
Срединный нерв
Сдавление/ущемление срединного нерва ниже локтевого сустава может явиться вероятной причиной парестезии или повышенной чувствительности среднего и безымянного пальцев кисти, а иногда и соседнего пальца с каждой стороны от них [10]. Это состояние нередко объединяется под общим названием «синдром круглого пронатора» [10, 32]. Как правило, срединный нерв проходит между плечевой и локтевой головками круглого пронатора, ниже фиброзной аркады, иногда прободая плечевую головку [32]. Затем нерв следует под апоневротической дугой поверхностного сгибателя пальцев, который перекрывает пространство между лучевой и плечевой головками и прилегает к нижней стороне этой мышцы [3]. Миофасциальные триггерные точки могут усугублять сдавление срединного нерва в обеих указанных мышцах следующими путями: уплотненные пучки мышечных волокон увеличивают натяжение апоневротической арки в области срединного нерва или происходит непосредственное сдавливание нерва этими пучками на уровне прободения нервом плечевой головки круглого пронатора.
Хотя клинический опыт свидетельствует о том, что миофасциальные ТТ могут обусловливать такое сдавление или ущемление нервов, необходимы хорошо спланированные научные исследования, включающие ЭМГ-регистрацию, разработку принципов лечения и последующей реабилитации больных.
Существование аномального поверхностного сгибателя указательного пальца (flexor digitorum superficialis indicis) приводило к проявлениям острого запястного синдрома, исчезавшего после мобилизации мышцы и освобождения ее от соседства со срединным нервом [7].
Лучевой нерв
Существование аномального короткого лучевого сгибателя кисти запястья (flexor carpi radialis brevis), появляюще госяв проксимальной части предплечья и прикрепляющегося к основанию II или III пястной кости, заслуживает пристального внимания при выявлении симптомов компрессии или ущемления переднего межкостного нерва [45].
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике, которую проводят тогда, когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах предплечья (сгибатели запястья и пальцев), ответственны за развитие симптомов (или вносят вклад в их появление) имеют в виду следующие патологические состояния: медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, остеоартрит лучезапястного сустава, радикулопатию на уровне С5 (если существуют миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти), радикулопатию на уровне С7, если триггерные точки локализуются в лучевой головке поверхностного сгибателя пальцев кисти), и радикулопатию на уровне С8 или Т1 (если миофасциальные триггерные точки находятся в плечевой головке поверхностного сгибателя пальцев кисти). Кроме того, можно ошибочно идентифицировать грудной выходной синдром с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в проксимальной части поверхностного сгибателя пальцев кисти, хотя некоторые практические врачи склонны использовать термин «грудной выходной синдром» применительно к любому нарушению функции безымянного пальца и мизинца при нормальном или нефокальном неврологическом статусе.
Нарушение функционального состояния суставов кисти и пальцев, по-видимому, ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в этой группе мышц, включая нарушение функции дистального лучезапястного сустава и/или дорсальный подвывих костей запястья.
Медиальный эпикондилит представляет собой такую же проблему, как и латеральный эпикондилит, о кагором говорилось в гл. 36, разд. 11 под заголовком «Теннисный локоть». Вместе с тем в данном случае вовлечены другой надмыщелок плечевой кости и другие мышечные группы.
Невропатия локтевого нерва рассматривалась в разд. 10 настоящей главы.
Запястный синдром может быть диагностирован в том случае, если имеются активные миофасциальные триггерные точки, в круглом пронаторе, лучевом сгибателе запястья и/или плечевой мышце. Иногда искушение поставить диагноз запястного синдрома возникает при наличии отраженной боли из достаточно удаленных миофасциальных триггерных точек, например в грудино-ключично-сосцевидной, подостной и надлопаточной мышцах. Исследование проводимости по срединному нерву при помощи ЭМГ и клиническое обследование мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек позволяют подтвердить тот или иной диагноз. Крайне редко ответственность за возникновение и развитие перечисленных выше симптомов может нести аномальный поверхностный сгибатель указательного пальца [7, 39].
Родственные миофасциальные триггерные точки
Миофасциальные триггерные точки в параллельных мышцах (сгибатели пальцев и сгибатели запястья) имеют тенденцию возникать одновременно. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки могут появиться только в лучевом сгибателе запястья после перелома в области локтевого сустава или подобных травматических состояний.
В сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут развиваться как сателлитные по отношению к миофасциальным ТТ в мышцах плечевого сустава и шеи, которые отражают боль в ладонную поверхность предплечья, особенно если миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах плечевого пояса, например в лестничных и малой грудной, также имеют тенденцию вызывать сдавление нервов.
Миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти могут появляться независимо от активных миофасциальных триггерных точек в других мышцах – сгибателях предплечья.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 38.5)
Рис. 38.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения от триггерных точек (X), расположенных в сгибателях запястья и пальцев.
а – локтевой и лучевой сгибатели запястья и сгибатели пальцев. Кисть больного супинируют, локоть разгибают, кисть и пальцы полностью разгибают. Пальцы также обрабатывают хладагентом (штриховая линия),
б – длинный сгибатель большого пальца кисти.
Помимо способа охлаждения и растягивания, о которых говорилось в данной главе, для избавления от центральных миофасциальных болевых триггерных точек, располагающихся в мышцах-сгибателях предплечья, с большой эффективностью могут использоваться иные способы (включая освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку кончиком пальца), реципрокное торможение, постизометрическую релаксацию и способ сокращения и расслабления, о чем говорилось в гл. 3, разд. 12). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц в первую очередь необходимо инактивировать центральные триггерные точки, которые их вызывают.
Охлаждение и растягивание
Для лечения пораженных мышц – сгибателей пальцев, лучевого и локтевого сгибателей запястья больного удобно укладывают на кушетку, локоть должен покоиться на подушке, предплечье пронировано, кисть свободно свисает так, чтобы запястье и пальцы могли пассивно и одновременно разгибаться, когда кисти придается положение полной супинации (см. рис. 38.5, а). До тех пор пока все три условия не будут выполнены, полное растягивание сгибателей запястья и пальцев невозможно. Непосредственно перед растягиванием мышц и во время него над пораженными мышцами и их референтными болевыми зонами параллельными полосами распыляют хладагент, начиная от медиального надмыщелка до кончиков пальцев (см. рис. 38.5, а)
Чтобы растянуть и охладить длинный сгибатель большого пальца, кисть и большой палец одновременно разгибают, нанося в то же время параллельные полосы хладагента – от медиального надмыщелка плечевой кости вниз над лучевой стороной предплечья до большого пальца (см. рис. 38.5, б). Затем медленно выполняют три цикла активных движений с полным объемом подвижности, после чего волярную поверхность предплечья быстро согревают влажным теплом.
Подобных пациентов зачастую неправильно информируют о причинах возникновения у них болевых ощущений в плечевом поясе и верхних конечностях. Когда врач во время обследования, надавливая на миофасциальную триггерную точку, воспроизводит ощущаемую пациентом боль, последний осознает, что причина ее кроется в болезненном состоянии мышцы, и успокаивается. После лечения пациент выполняет тест на захват предметов пальцами кисти (см. гл. 34, разд. 8) и отмечает, что не чувствует боли; нормализуется также сила захвата; все это еще раз убеждает пациента в том, что боль была миофасциальной природы и что она эффективно устранена в результате предпринятого лечения. Больной должен научиться выполнять специальный комплекс физических упражнений в качестве самолечения на дому, правильно растягивать мышцы, использовать постизометрическую релаксацию, которая подробно описана Lewit [47] и заключается в осторожном сокращении напряженной мышцы с последующей релаксацией и медленным выдохом.
Защелкивающийся палец
Можно рекомендовать несколько способов неинвазивного консервативного лечения защелкивающегося пальца. Блокирующий механизм менее эффективен, когда сухожилие нагружено (находится в состоянии напряжения). Когда палец находится в блокированном положении, пациент должен в первую очередь согнуть его еще чуть больше, затем активно оказывать сопротивление, чтобы приложить к сухожилию силу натяжения, затем постепенно разгибать палец, поддерживая напряжение в больной мышце. Если просто пассивно оттолкнуть палец назад, в нормальное положение до состояния покоя, действие «защелкивающего» механизма усилится, тогда как такой «нагрузочный» способ позволит устранить блокаду и вернуть палец в нормальное состояние.
Иногда практикуют сильное надавливание на болезненный участок, где ощущается «защелкивание», и это помогает восстанавливать нормальную функцию. Создается впечатление, что сухожилие или его влагалище становятся отечными и необходима помощь, чтобы возвратить палец к нормальному функционированию.
Tsuyuguchi и соавт. [76] описали использование у 65 детей модифицированной веревочной пружинящей шины, которая удерживала межфаланговый сустав пальца в нейтральном разгибании и некотором избыточном переразгибании. Авторы сообщили о полном излечении от феномена защелкивающегося пальца в течение 9 мес. Поскольку контрольной группы не было, а период неработоспособности до лечения неизвестен, нельзя отрицать возможность спонтанного излечения больных в течение такого продолжительного периода времени. Не было уделено никакого внимания способу обкалывания; 8 из 65 больных потребовалось хирургическое вмешательство.
Было предложено сходное лечение при помощи эластичной шины, располагающейся вокруг проксимального межфалангового сустава и предотвращающей сгибание больного пальца в течение такого же продолжительного времени. Этого времени было достаточно, чтобы в значительной мере снизить частоту «защелкиваний» [70]. Данный способ основан на ограничении функции пальца.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 38.6)
Рис. 38.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья:
а – в лучевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто);
б – в локтевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто, рука ротирована наружу, чтобы обеспечить подходящий доступ к этой мышце);
в – обкалывание при защелкивающемся пальце. Обкалывание, очевидно, освобождает фиброзное кольцо и уменьшает отек сухожилия, которое «захватывает в ловушку» сухожилие сгибателя среднего пальца.
Как правило, сгибатели запястья и пальцев достаточно хорошо реагируют на растягивание и охлаждение и обкалывания миофасциальных ТТ в этих мышцах не требуется, за исключением тех, которые увеличивают сдавление локтевого нерва на уровне локтевого сустава, и тех, что ответственны за проявления защелкивающегося пальца. Обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой достаточно эффективный метод лечения, если при этом устранены вредные факторы. После выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек резидуальное, т. е. остаточное, повышенное мышечное напряжение может быть снято охлаждением и растягиванием. После этого в большинстве случаев обязательно выполнение трех циклов движения с полным объемом подвижности в запястье и суставах пальцев.
Сгибатели запястья
Эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышцах – сгибателях запястья подтверждено результатами нескольких исследований [12, 35]. Чтобы обколоть миофасциальную триггерную точку, расположенную в лучевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, разогнуть локоть, а кисть установить в положение супинации. Триггерные точки выявляют при помощи поверхностной пальпации. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 38.6, а), а затем предпринимают пассивное растягивание и согревание мышцы.
Чтобы обколоть активную миофасциальную триггерную точку, расположенную в локтевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, согнуть руку в локтевом суставе и повернуть кнаружи верхнюю часть руки (см. рис. 38.6, б). Поскольку эта миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно, ее обнаруживают при помощи поверхностной пальпации и обкалывают под непосредственным тактильным контролем. Локальная судорожная реакция наблюдается тогда, когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активную область триггерной точки.
Сгибатели пальцев
Участки болезненности в поверхностном сгибателе пальцев выявляют при помощи поверхностной пальпации и осуществляют их обкалывание. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев, обычно локализуются на расстоянии 3 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Такие глубоко заложенные миофасциальные ТТ ответственны за сдавление/ущемление локтевого нерва и подлежат обкалыванию так, как это описано и изображено для локтевого сгиба теля запястья (см. рис. 38.6, б). Различия состоят лишь в том, что, поскольку эти ТТ располагаются очень глубоко, иглу потребуется вводить на глубину по крайней мере 2 см; при этом кончик иглы достигает мышц, лежащих под локтевым сгибателем запястья, – дополнительного сгибателя пальцев или глубокого сгибателя пальцев. Складывается впечатление, что в некоторых мышцах располагаются целые «семейства» миофасциальных триггерных точек. Поэтому неудивительно, что иногда при освобождении этой области от активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать временную блокаду локтевого нерва; при использовании 0,5 % раствора новокаина местная анестезия исчезает спустя 15–20 мин.
После обкалывания мышца, подвергнувшаяся обработке, должна быть растянута до полной длины и до полного объема подвижности. Сначала выполняют пассивное растягивание во время охлаждения участка мышцы хладагентом, а затем активное, путем выполнения трех циклов движений с полным объемом подвижности в обоих направлениях. После завершения цикла всех лечебных процедур быстро согревают мышцы.
Rachlin [62] продемонстрировал обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки и локализацию триггерной точки в области прикрепления поверхностного сгибателя пальцев кисти и центральной миофасциальной триггерной точки длинного лучевого сгибателя запястья.
Несмотря на наличие клинических и теоретических доказательств в пользу этого способа специфического лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья и пальцев, адекватного контролируемого научного исследования до сих пор не проведено, хотя необходимость его очевидна.
Защелкивающийся палец
Защелкивающийся палец можно быстро освободить при помощи обкалывания, но полного восстановления функции пальца может не наступить в течение нескольких дней после лечения. Кончик иглы вводят по средней линии пальца и направляют в центр болезненной точки, продвигая иглу достаточно глубоко в плотное кольцо вокруг сухожилия сгибателя пальца, по средней линии непосредственно проксимальнее головки пястной кости (см. рис. 38.6, в). Обкалывание осуществляют 1–1,5 мл 0,5 % раствора новокаина, вводя препарат точно в болезненный участок. Локальной судорожной реакции не наблюдается. Эта триггерная точка может быть фасциальной и не располагаться внутри мышечной ткани.
У одного больного, страдавшего защелкиванием большого пальца кисти в течение 10 лет после травмы верхней конечности, этот дефект был немедленно (и навсегда) устранен после единственной процедуры обкалывания. Этот результат является убедительным примером опыта д-ра Travell. Защелкивающийся палец подробно рассматривается в гл. 39, разд. 8.
В контролируемом исследовании, проведенном двойным слепым методом на 41 больном с защелкивающимися пальцами или большим пальцем (длительность нарушения не менее 3 мес), сравнивали результаты обкалывания только 1 % раствором лидокаина и раствором лидокаина с 20 мг метилпреднизолона ацетата [46]. При использовании местноанестезирующего препарата с добавлением стероида эффективность составляла 60 %, а при обкалывании одним лидокаином – 16 %. Это позволяет предположить, что главным в развитии симптомом защелкивающегося пальца является воспалительный компонент. В неконтролированном исследовании 68 случаев защелкивающегося пальца после трех обкалываний, выполненных с использованием равных частей бетаметазона и 0,5 % раствора лидокаина, излечились 60 % больных [57]. Авторы выражали беспокойство по поводу возможного разрыва сухожилия из-за многократного выполнения обкалывания, но никаких сообщений о случаях подобного разрыва не имеется.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
При длительном сохранении мощного захвата кистью и пальцами, например, когда приходится подолгу крепко сжимать в руке лыжные палки или руль автомобиля, происходит активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах – сгибателях запястья и пальцев. Больному следует рекомендовать как можно чаше расслаблять пальцы, пронировать кисть, а не удерживать ее в течение продолжительного периода времени в положении супинации, а также научить его растягивать мышцы, регулярно делая интервалы в работе. Релаксации помогают физические упражнения на растягивание мышц пальцев по способу Artisan (см. рис. 35.8) или «порхающие» упражнения для пальцев кисти (см. рис. 35.9). Удержание рулевого колеса по его бокам на середине расстояния между верхней и нижней точками позволяет устанавливать лучезапястный сустав в максимально нейтральное положение.
Во время занятий греблей на байдарке и каноэ следует полностью разжимать пальцы при возвращении весла после удара и в это время удерживать весло между большим пальцем и поверхностью ладони так, чтобы снять напряжение и растянуть мышцы – сгибатели пальцев кисти. Если во время игр используется ракетка, то лучезапястный сустав должен удерживаться в нейтральном положении и слегка «ладонью вверх», а ракетку нельзя опускать. Сидя в кресле, пациент с латентными миофасциальными триггерными точками в мышцах – сгибателях запястья и пальцев должен укладывать кисть и предплечье на подлокотники, избегая тем самым укорочения мышц запястья и пальцев; нельзя допускать, чтобы кисть свисала за край опоры.
Когда лечебные манипуляции проводят на разгибателях запястья и пальцев, растягивая и охлаждая их, может произойти болезненная активация укорочения миофасциальных триггерных точек в мышцах-сгибателях; этого можно избежать, если их также подвергнуть растягиванию и охлаждению. Такое дополнительное лечение способствует полному освобождению мышц-сгибателей от обусловленного латентными миофасциальными триггерными точками напряжения, которое провоцирует активацию этих латентных ТТ.
В общем активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах – сгибателях запястья и пальцев, можно предотвратить или даже инактивировать уже успевшие активироваться ТТ, если ежедневно выполнять физические упражнения для кисти: упражнения для разгибания пальцев кисти (рис. 38.7); упражнения по системе Artisan на растягивание мышц пальцев (см. рис. 35.8); упражнения «порхающие» (см. рис. 35.9); упражнения на растягивание межкостных мышц (см. рис. 40.6).
Рис. 38.7. Физическое упражнение на разгибание пальцев кисти является растягивающим пассивным движением для инактивации триггерных точек и освобождения от напряжения, возникающего в мышцах запястья и пальцев. Правое предплечье хорошо удерживается на опоре и расслаблено.
Защелкивающийся палец, очевидно, представляет собой фасциальное ущемление, при котором физические упражнения на растягивание мышц неэффективны. В подобных случаях необходимо избегать длительного давления на болезненный участок напротив головки пястной кости, например, во время гребли на байдарке и каноэ или при работе с инструментами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:412 (Fig. 6.79).
2. Ibid. p. 413 (Fig. 6.81).
3. Ibid. pp. 413–415 (Figs 6.81,r6.83, 6.84).
4. Ibid. p. 440 (Fig. 6.122A).
5. Ibid. p. 424 (Fig. 6.99).
6. Al-Qattan MM, Duerksen F: A variant of flexor carpi ulnaris causing ulnar nerve compression. J Anat 180:189–190, 1992.
7. Ametewee K, Harris A, Samuel M: Acute carpal tunnel syndrome produced by anomalous flexor digitorum superficialis indicis muscle. J Hand Surg 10В(1):83–84, 1985.
8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 290, 294).
9. Ibid. (pp. 280, 281).
10. Bayerl W, Fischer K: [The pronator teres syndrome. Clinical aspects, pathogenesis, and therapy of a non-traumatic median nerve compression syndrome in the space of the elbow joint], Handchirurgie 11(2):91–98, 1979.
11. Bickerton LE, Agur AM, Ashby P: Flexor digitorum superficialis: locations of individual muscle bellies for botulinum toxin injections. Muscle Nerve 20:1041–1043, 1997.
12. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.
13. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.
