Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 72 (всего у книги 123 страниц)
При оценке объема подвижности шеи необходимо соблюдать определенную предосторожность, чтобы избежать сдавления позвоночной артерии. В то время как обследуемый наклоняет голову набок, врач должен медленно и осторожно с разными степенями ротации совершать движения его головой и шеей. При выполнении этого маневра пациент часто предъявляет жалобу на дополнительную боль или «чувство напряжения». Пациента просят указать наиболее болезненную зону, и именно ее врач может использовать как стартовую точку, чтобы пальпировать ткани для выявления миофасциальных триггерных точек.
Тест на судорожное сокращение лестничных мышц (рис. 20.4)
Рис. 20.4. Тест на судорожное сокращение лестничной мышцы либо вызывает, либо усиливает боль, исходящую из триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
1. Во время тестирования левых лестничных мышц голова полностью повернута влево.
2. Подбородок опущен в углубление, расположенное позади ключицы. Такое грубое сокращение лестничных мышц (с активными триггерными точками) в состоянии укорочения вызывает боль в месторасположении триггерной точки, боль может отражаться, как показано на рис. 20.1.
Чтобы выполнить этот тест, пациент полностью поворачивает голову в сторону возникновения боли и, сгибая голову и шею, активно опускает подбородок во впадину над ключицей (см. рис. 20.4). Во время выполнения последней фазы этого движения передняя и средняя лестничные мышцы резко и сильно сокращаются, находясь в укороченном состоянии, что вызывает судорожную местную боль в месторасположении миофасциальной триггерной точки; в дальнейшем это может привести к активации триггерной точки, вызывающей продолжительное умеренное или сильное болевое ощущение. Эту боль можно устранить быстрым охлаждением и растягиванием мышцы, в которой располагается миофасциальная триггерная точка. Если до проведения теста пациент уже испытывал резко выраженную боль, результат теста нельзя считать положительным, поскольку пациент не в состоянии быстро прочувствовать дополнительную боль, возникающую в процессе исследования. В подобных ситуациях в первую очередь следует выполнять тест на освобождение лестничной мышцы (см. рис. 20.3).
Тест на освобождение лестничной мышцы (рис. 20.5)
Рис. 20.5. Тест на освобождение лестничных мышц от миофасциальных ТТ помогает выявлять триггерные точки, расположенные в лестничной мышце, отражающие боль, которая вызывается или усиливается при надавливании ключицы на нервы, проходящие над приподнятым I ребром, или на пораженную лестничную мышцу:
а – врач пальпирует напряженные ткани в пространстве между ключицей и лестничными мышцами,
б – врач прощупывает увеличенное пространство позади ключицы, образующееся при подъеме плечевого сустава и верхней конечности;
в – пространство позади ключицы увеличивается при взмахе кпереди, что приводит к низведению лопатки, смещению ключицы кпереди и вверх и прекращению надавливания ключицы на структуры в области верхнего выхода из грудной клетки. Освобождение от боли при выполнении этого теста наступает немедленно или в течение нескольких минут
Отраженную боль из передней лестничной мышцы можно устранить подъемом руки и ключицы [50], потому что этот маневр помогает уменьшить сдавливание структур, проходящих в непосредственной близости к I ребру или соприкасающихся с ним (ребро при этом может находиться в приподнятом положении вследствие укорочения лестничных мышц под влиянием существующих миофасциальных триггерных точек). Тест на освобождение лестничных мышц основан на этом принципе. Пациент помещает болезненное предплечье на лоб, в то же время слегка поднимает и толкает плечо вперед, тем самым приподнимая ключицу, ослабляя напряжение лестничных мышц и плечевого сплетения (см. рис. 20, в). Освобождение от боли, когда она есть, осуществляется немедленно или в течение нескольких минут. На рис. 20.5, а, б видно, как врач двумя пальцами демонстрирует, насколько при этом движении увеличивается промежуток под ключицей и позади. Ни в одном из положений, указанных на рис. 20.5, интенсивность боли, вызываемой шейной радикулопатией, не изменяется.
Тест на сгибание пальцев кисти (рис. 20.6)
Рис. 20.6. Тест на сгибание пальцев кисти при полном разгибании проксимальных фаланг.
а – пальцы согнуты, подушечки всех пальцев прижаты к пястно-фаланговым суставам;
б – положительный тест на сгибание пальцев. Неполное сгибание ногтевой фаланги указательного пальца может свидетельствовать о существовании триггерной точки в той части разгибателя пальцев, которая контролирует указательный палец, или о существовании триггерной точки в разгибателе указательного пальца;
в – положительный тест на лестничные мышцы. Неполное сгибание всех пальцев может свидетельствовать об общем значительном поражении и угнетении длинных мышц-сгибателей, которые могут возникать в случае значительной активности ТТ в лестничных мышцах на этой же стороне.
Чтобы представлять какую-либо ценность, тест на сгибание пальцев кисти должен выполняться при полном активном выпрямлении пальцев в пястно-фаланговых суставах и при полном их разгибании. Такое положение требует форсированного сокращения мышц – разгибателей пальцев кисти, тогда как для сжатия пальцев в кулак этого не требуется. Результат данного теста считается нормальным, если подушечки кончиков пальцев могут плотно соприкоснуться с пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 20.6, а). Если один или больше футляров мышц – разгибателей пальцев поражается активными миофасциальными триггерными точками, соответствующий палец невозможно полностью согнуть. На рис. 20.6, б показан положительный тест на наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателе указательного пальца. Произвольное чрезмерное переразгибание пястно-фаланговых суставов вызывает значительную нагрузку на разгибатели пальцев кисти, увеличивая активность заложенных в них миофасциальных триггерных точек. Активность этих миофасциальных триггерных точек, очевидно, рефлекторно ограничивает одновременное сгибание дистального межфалангового сустава, сдерживая сгибатели соответствующего пальца.
Данный тест считается положительным, когда активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются также в лестничных мышцах. В этом случае ни один из четырех пальцев руки не сможет быть согнут так, чтобы прикоснуться подушечкой к пястно-фаланговым суставам (см. рис. 20.6, в).
Однако сжать пальцы в кулак, если согнуть при этом пястно-фаланговые суставы, несложно. Очевидно, миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, угнетают функцию сгибателей пальцев только при разогнутых фаланговых суставах. Эти миофасциальные триггерные точки лестничных мышц становятся ключевыми в отношении миофасциальных ТТ, находящихся в разгибателях пальцев на уровне предплечья. Отраженные двигательные эффекты, порождаемые миофасциальными триггерными точками, часто бывают независимыми и могут проявляться не в тех участках, где наблюдаются отраженные чувствительные эффекты.
Вызвать положительный тест непросто из-за отека кисти, так как он призван оценить дистальное межфаланговое сгибание и часто восстанавливается сразу же после растяжения и охлаждения пораженных лестничных мышц. Более того, отек, по-видимому, возникает только при поражении передней лестничной мышцы, в то время как активные миофасциальные триггерные точки в любой из лестничных мышц могут быть ответственными за нарушение этого теста.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.7—20.9)
Рис. 20.7. Мышцы шеи (розовый цвет), соседствующие с лестничными мышцами (темно-красный цвет) и служащие ориентирами при определении последних. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что мышечные волокна этих мышц имеют разное направление. Мышца расположена поверхностно и именно в той области, где ожидают обнаружить только лестничные мышцы.
Рис. 20.8. Пальпация передней и средней лестничных мышц.
а – задний край ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяется пальпацией. Наружная яремная вена может кратковременно менять контур и выходить за пределы своих очертаний, указывая, где нужно несколько сдвинуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу, чтобы достигнуть переднего края передней лестничной мышцы в месторасположении ее триггерных точек;
б – пальцами левой кисти захватывают «в вилку» переднюю и среднюю лестничные мышцы. Указательным пальцем правой руки прощупывают борозду между этими мышцами на уровне верхней триггерной точки, расположенной в средней лестничной мышце.
Рис. 20.9. Сдавление верхнего выхода из грудной клетки лестничными мышцами (розовый цвет). Нейрососудистый пучок развернут, чтобы показать взаимоотношения составляющих его структур:
а – часть ключицы иссечена. Плечевое сплетение и окрашенная в темно-красный цвет подключичная артерия проходят над I ребром позади ключицы, между передней и средней лестничными мышцами. Спинномозговые нервы пронумерованы слева, по звонки – справа. Спинномозговой нерв Т1 располагается дорсально под подключичной артерией. Эти структуры перегибаются через I ребро и при подъеме I ребра могут сдавливаться. Триггерные точки, заложенные в передней и/или средней лестничной мышцах, ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, обусловливающими усиление напряжения мышцы, приподнимание I ребра и сдавление нейрососудистых структур.
Авторы данного «Руководства» установили, что чаще всего активные миофасциальные болевые триггерные точки появляются в передней лестничной мышце, затем следуют средняя, задняя и наименьшая лестничные мышцы. Чтобы определить главные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [23] оценили достоверность, с которой четыре опытных врача после 3-часового тренировочного цикла смогли идентифицировать пять характеристик миофасциальных триггерных точек в пяти парах мышц у 10 обследуемых. Они установили наиболее достоверные диагностические критерии для выявления уплотненных пучков мышечных волокон, зоны болезненности при прикосновении, распространении отраженной боли и воспроизведении симптоматической боли. Достоверность мануального определения присутствия или отсутствия локальной судорожной реакции, несмотря на ее значительную диагностическую ценность, была достаточно высокой только в наиболее чувствительных и легко пальпируемых мышцах. Однако лестничные мышцы не были включены в это исследование. Вызвать локальную судорожную реакцию в передней и средней лестничных мышцах мануальным способом достаточно сложно и очень сложно – в задней лестничной мышце. Локальная судорожная реакция является характерной только в том случае, если она возникает, когда кончик иглы внезапно наталкивается на миофасциальную триггерную точку.
Когда предпринимается попытка определить месторасположение передней и средней лестничных мышц, не следует забывать, что разветвления передней лестничной мышцы прикрепляются к передним бугоркам шейных позвонков, что плечевое сплетение выходит между передним и задним бугорками и, наконец, волокна средней лестничной мышцы прикрепляются к задним бугоркам. Плечевое сплетение спускается в прощупываемой канавке между двумя мышцами и располагается более поверхностно, проходя между этими двумя мышца ми таким образом, чтобы выйти в область шеи и грудной клетки после пересечения I ребра (см. рис. 20.9).
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней лестничной мышце, выявляются пальпацией позади заднего края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 20.7). Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы прощупывают, ориентируясь на контуры наружной яремной вены, надавливая кончиком пальца чуть выше ключицы (см. рис. 20.8, а). Этот участок яремной вены обычно пересекает переднюю лестничную мышцу в месте локализации ее активных миофасциальных триггерных точек. Можно воспользоваться и более простым способом обнаружить грудино-ключично-сосцевидную мышцу (например, на правой стороне) при помощи пальпации во время оказания сопротивления боковому сгибанию шеи и головы в ту же сторону (направо), когда лицо больного поворачивается в противоположную сторону (влево).
Если в нижнем брюшке лопаточно-подъязычной мышцы присутствуют болезненные миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, его можно легко спутать с передней лестничной мышцей, несмотря на то что направление мышечных волокон у этих мышц разное. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекает переднюю лестничную мышцу по диагонали сверху [12] (см. рис. 20.7 и гл. 12). Она может перекрещивать место, где находятся миофасциальные триггерные точки лестничных мышц, в зависимости либо от поражения самого ответвления лестничной мышцы, либо от положения головы.
Переднюю лестничную мышцу можно обнаружить, если прощупывать ее передний и задний края, когда голова пациента находится в таком положении, что мышцы расслаблены (см. рис. 20.8). Маркером ее заднего края служит канавка, или углубление, между передней и средней лестничными мышцами, в которой, как в люльке, находятся пучки нервных волокон плечевого сплетения (см. рис. 20.9). В этой канавке, расположенной позади ключицы, почти всегда прощупывается пульсация подключичной артерии, поскольку здесь она проходит между этими двумя мышцами, пересекая сверху I ребро (см. рис. 20.9). Пальцы кисти одной руки соскальзывают поперечно, как со струны, с передней лестничной мышцы, обнаруживая ее месторасположение, в то время как кистью другой руки врач прощупывает и локализует уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при прикосновении, вызываемые присутствием миофасциальной триггерной точки, и индуцирует отраженную боль (см. рис. 20.8, б).
Средняя лестничная мышца располагается на задней стенке углубления, в котором находятся пучки нервных волокон из плечевого сплетения, параллельно ей (об этом углублении уже говорилось выше). Эта мышца, более мощная, чем передняя лестничная мышца, лежит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Ее можно прощупать напротив задних бугорков поперечных отростков позвонков, к которым прикрепляются разветвления мышцы.
Задняя лестничная мышца достаточно труднодоступна. Она располагается более горизонтально, чем средняя лестничная мышца, и дорсально от нее; проходит спереди мышцы, поднимающей лопатку, которую следует сдвигать кнаружи на уровне точки, где мышца, поднимающая лопатку, выходит близко к переднему свободному краю верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 20.7). Для выявления болезненности в области миофасциальной триггерной точки пальпацию нужно осуществлять позади средней лестничной мышцы и в глубине пространства, где проходит I ребро.
Активность миофасциальной триггерной точки наименьшей лестничной мышцы обнаруживается только после инактивации миофасциальных триггерных точек других лестничных мышц. Вовлечение в процесс этой весьма непостоянной мышцы шеи выявляется по остаточной болезненности в глубине средней порции передней лестничной мышцы (см. разд. 2).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
О первичном сдавлении нервных волокон, пересекающих одну из лестничных мышц, сообщалось в научной литературе, однако это событие встречается исключительно редко. Вместе с тем, если в такой ситуации мышца обладает миофасциальными триггерными точками, повышенное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон может привести к появлению неврологических симптомов. Чаще встречается вторичный синдром сдавления (вследствие подъема I ребра), когда нейрососудистые образования выходят из грудной клетки. Сдавление нижнего ствола плечевого сплетения является результатом резкого напряжения передней и средней лестничных мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками. Это сдавление обусловливает появление боли по ходу локтевого нерва, ощущение покалывания, онемения и нарушения чувствительности. Активность миофасциальных триггерных точек в передней лестничной мышце часто служит причиной отека кисти. Дополнительные вторичные синдромы сдавления нервов подробно представлены в рубрике под названием грудной выходной синдром, о чем будет говориться в следующем разделе главы.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (рис. 20.10 и 20.11)
Рис. 20.10. Компьютерное трехмерное томографическое изображение (вид спереди) верхнего выхода из грудной клетки. I ребро на уровне реберно-поперечного сустава слева (длинная стрелка вверху справа) несколько смещено вверх по сравнению с бессимптомной правой стороной. Этот вывих сочетается с аномальным положением всего I ребра (короткая стрелка внизу справа).
(Из Lindgren КА, Manninen Н, Rytkonen Н: Thoracic outlet syndrome – a functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve, 18: 526–530,1995, с разрешения.)
Рис. 20.11. Способ освобождения приподнятого I ребра и/или избавления от проявления триггерных точек передней и средней лестничных мышц Лечение осуществляют в положении больного сидя. Левой рукой врач захватывает и удерживает голову больного, а правой оказывает воздействие на среднюю и переднюю лестничные мышцы и/или приподнятое I ребро справа. Большим пальцем кисти правой руки врач прощупывает и определяет положение головки I ребра, сместив кзади верхнюю часть трапециевидной мышцы, а кистью другой руки осуществляет расслабление лестничных мышц через боковой наклон шеи больного в противоположную сторону (здесь– влево, при поражении мышцы справа). Когда конечная точка удлинения лестничных мышц достигнута, а головка I ребра начинает приподниматься напротив правой кисти врача, этой кистью врач оказывает нежное, направленное вниз надавливание на I ребро для его освобождения. Это освобождение комбинируют со способом «сокращения и расслабления» (или с постизометрической релаксацией), когда больной предпринимает попытку наклонить шею вправо и вбок против легкого сопротивления, оказываемого левой кистью врача; затем следует релаксация Полное освобождение выполняют, наклонив голову и слегка повернув ее, чтобы изолировать мышечные волокна, находящиеся в состоянии укорочения. Освобождение облегчается в первую очередь благодаря вдоху и взгляду вверх и вправо, что также вызывает сокращения правых лестничных мышц. Во время фазы релаксации больной смотрит вниз и влево, при этом делает выдох; врач добивается полного расслабления путем приведения лестничных мышц к новому барьеру длины, в то же время оказывая нежное направленное вниз надавливание на головку I ребра Для полного освобождения лестничных мышц от триггерных точек и коррекции высокого стояния I ребра данную процедуру можно повторять 3–5 раз. Предварительно эту область можно обработать хладагентом (см. рис. 20.12).
Запястный синдром может возникать на фоне грудного выходного синдрома, но может быть вызван миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Утрата нормальной подвижности структур, формирующих канал запястья, зачастую вносит свой вклад в развитие синдрома сдавления. Отек, обусловленный миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, также следует рассматривать как важный вспомогательный фактор.
Радикулонатия CV—СVI, может вызывать появление жалобы на боль, сходную с болью, на которую жалуются пациенты, страдающие от активных миофасциальных ТТ, расположенных в лестничных мышцах. Оба феномена могут сосуществовать, поскольку невропатия провоцирует появление миофасциальных триггерных точек в области предплечья, которые отражают боль в область лучезапястного сустава, а миофасциальные триггерные точки средней лестничной мышцы могут возникать вследствие сдавления нервных волокон на выходе из грудной клетки. Миофасциальные болевые триггерные точки в области предплечья, появляющиеся в результате компрессии нервов, по-видимому, имеют тенденцию сохраняться и после успешного хирургического вмешательства, выполненного по поводу радикулопатии; в подобном случае миофасциальные ТТ, локализующиеся в предплечье, должны быть инактивированы, что позволит освободиться от остаточных симптомов.
Миофасциальные болевые триггерные точки, находящиеся в передней и/или средней лестничных мышцах, часто сочетаются с нарушением функции суставов на уровне CIV, CV и СVI. Лечение включает энергетический мышечный способ [24], направленный главным образом на мобилизацию суставов по принципу «сокращения и расслабления».
Нарушение функции суставов, которое часто встречается у больных с вовлечением лестничных мышц, характеризует ся затруднением подъема I ребра (см. рис. 20.10). Поскольку I ребро располагается под ключицей, его легче пальпировать в области головки, сзади, на уровне его сочленения с первым грудным сегментом. Способ фиксации I ребра и его подъема показан на рис. 20.11. Врач надавливает на приподнятое I ребро по правой стороне, при этом большой палец правой руки располагается под верхней частью трапециевидной мышцы поверх головки I ребра. Этот способ помогает также избавиться от остаточной напряженности, обусловленной миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах. Дополнительная постизометрическая релаксация позволяет лестничным мышцам расслабиться. Контролируемое дыхание как часть этого способа обеспечивает лучшую релаксацию мышц и более надежное освобождение от миофасциальных болевых синдромов, причиной которых служат ТТ в лестничных мышцах.
Выраженное высокое стояние I ребра на фоне нарушения функции сустава на уровне Т1 может возникать из-за ротации позвонка под воздействием длиннейшей мышцы головы (см. главу 16), укороченной вследствие напряжения, обусловливаемого существующими в ней миофасциальными триггерными точками. Эта мышца, несмотря на то, что она прикрепляется к поперечному отростку, может косвенно воздействовать на I ребро, отталкивая его на уровне соединения поперечного отростка и I ребра.
Грудной выходной синдром (TOS)
Грудной выходной синдром включает несколько симптомов. Подобно боли в области поясницы, его трудно диагностически определять, однако о нем нередко говорят как об отдельной нозологической единице, т. е. как о специфическом заболевании. Ответственным за проявление симптомов грудного выходного синдрома служит, прямо или косвенно, аномальное напряжение лестничных мышц, однако почему мышца становится столь напряженной, остается загадкой, разгадку которой в современной литературе, посвященной этому вопросу, найти не удается. Миофасциальные болевые триггерные точки в этой литературе не обсуждались. Грудной выходной синдром является источником сомнений и противоречий частично потому, что никто четко не определил симптомы, на основании которых можно было бы поставить точный диагноз.
Разнообразие этиологических факторов лишь усложняет общую картину, становясь главной причиной существующей диагностической путаницы [39].
При беглом обзоре литературы и ознакомлении с комментариями становится ясно, что хирурги также недоумевают, почему лишь в половине случаев хирургические вмешательства, выполненные с целью устранения симптомов грудного выходного синдрома, оказались успешными. Некоторые результаты были просто отличными, а некоторые – крайне неудовлетворительными. Нет единого согласия и в том, как можно более или менее достоверно прогнозировать исход операции. Очевидно, часть этой головоломки утеряна. То, что главная причина возникновения боли и сдавления – миофасциальные триггерные точки, остается без внимания и лишь усугубляет сомнения.
Нехирургические вмешательства в общем выглядят более успешными, чем хирургические; кроме того, они сопряжены с меньшей опасностью для больного. Тем не менее существует достаточно большая группа пациентов, консервативное лечение которых тоже было безрезультатным. В истории их болезни часто содержатся сведения о проведении физиотерапевтического лечения, однако в них очень редко упоминается, выполнялось ли специальное исследование по выявлению миофасциальных триггерных точек, и если таковые были обнаружены, какое лечение оказывали больному. К сожалению, нет научных исследований, посвященных основным способам идентификации миофасциальных триггерных точек в процессе проведения консервативной терапии. Однако такое исследование крайне необходимо и могло бы потребовать участия опытных и квалифицированных специалистов [23].
Поскольку выход из грудной клетки анатомически ограничен верхним краем грудной клетки, авторы постарались включить в данное «Руководство» все многообразие синдромов и состояний, которые они рассматривали как проявления грудного выходного синдрома (TOS). При этом некоторые вопросы: определение грудного выходного синдрома, аномалии развития шейных ребер и других тканей, синдром передней лестничной мышцы, ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS), синдром реберно-ключичного сочленения, особенности диагностики и лечения – рассматриваются очень подробно.
Определение грудного выходного синдрома. Медицинский словарь [45] определяет «грудной выходной синдром» как «сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии мышцами, прикрепляющимися к I ребру и ключице». В этом определении речь идет об обычных анатомических структурах, заслуживающих пристального внимания со стороны клинициста. Анатомические взаимоотношения этих структур показаны на рис. 20.9 (на этом рисунке часть ключицы удалена). Нервное плечевое сплетение и подключичная артерия проходят через треугольник, образованный передней и средней лестничными мышцами и I ребром, где нервы плечевого сплетения и подключичная артерия проходят над I ребром (или над редко встречающимся дополнительным шейным ребром).
Подключичная вена, сопровождаемая лимфатическим протоком, проходит над I ребром спереди (медиально) от прикрепления передней лестничной мышцы. В зависимости от природы своего происхождения синдромы сдавления могут быть невральными, сосудистыми и/или лимфатическими.
Нижний ствол плечевого сплетения формируется из спинномозговых нервов С8 и Т1. Нерв Т1 выходит из спинномозгового отверстия на уровне между I и II грудными позвонками и направляется вверх (краниально), где над I ребром он делает крутой изгиб и его нервные волокна и волокна спинномозгового нерва С8 клинообразно разветвляются между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда в результате изменения положения головы и шеи в отношении туловища или бурного проявления активности миофасциальных триггерных точек передней или средней лестничных мышц I ребро приподнимается, волокна нижнего ствола плечевого сплетения должны перегибаться через него под более острым углом, а подключичная артерия плотнее прижимается к нижнему стволу плечевого сплетения.
Шейные ребра и другие аномалии развития. В течение последних 50 лет в литературе появляются все новые и новые сведения об аномалиях, пороках и вариантах развития и особенностях, от незначительных до достаточно выраженных, которые возникают на уровне верхней апертуры грудной клетки. Это заслуживает пристального внимания, поскольку предполагаемое и фактическое присутствие данных анатомических особенностей крайне важно, прежде всего для хирургов.
Несмотря на то что дополнительные шейные ребра и деформация I ребра выявляются рентгенологически, эти состояния встречаются очень редко; из 40 000 армейских допризывников, прошедших рентгенологическое исследование, полностью сочленованные шейные ребра обнаружили лишь у 0,17 %, а аномалию или деформацию I ребра – у 0,25 % [43].
Если шейное ребро присутствует, интенсивность симптомов, возникающих при подъеме I ребра, обусловленном миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, усиливается, поскольку все структуры, перегибающиеся через шейное ребро, располагаются под более острым углом, чем обычно. Это дополнительное ребро прощупывают на уровне ключицы как выпуклость, хотя в норме здесь должен был располагаться межлестничный промежуток (между передней и средней лестничными мышцами). Ребро располагается кпереди от поперечного отростка СVII. Оно может прощупываться в ямке и позади ключицы. Окостенелое ребро можно видеть на рентгенограмме. Присутствие хрящевого ребра предполагают на основании рентгенологических данных – ненормальной ширины и длины поперечного отростка СVII, (равных таковым у Т1 или бóльших их) и подтверждают результатами компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерной томографии (МЯТ) или ультразвукового исследования. Иногда остаточное шейное ребро, состоящее из фиброзной ткани, может иметь острый край, который необходимо иссечь.
Многие врожденные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, по-видимому, могут вызвать ущемление или сдавление сосудов и нервов при грудном выходном синдроме. При врожденном патологическом сужении анатомического пространства между точками прикрепления двух лестничных мышц на уровне I ребра создаются условия, при которых нейрососудистые образования становятся более чувствительными к компрессии. Дополнительные структуры, занимающие это пространство, такие как дополнительные мышечные образования и фиброзные тяжи, которые проходят через треугольное пространство, образованное лестничными мышцами, обусловливают такой же эффект. Острые фиброзные края лестничных мышц или фиброзные тяжи или спайки, образованные в треугольном пространстве лестничных мышц, делают структуры плечевого сплетения более чувствительными к компрессионным повреждениям. Интересно, что грудной выходной синдром обычно появляется впервые у лиц молодого возраста [38] (когда у подростков появляются активные миофасциальные триггерные точки) и у больных, у которых наличие шейных ребер подтверждено документально, выраженность симптомов грудного выходного синдрома заметно уменьшена после инактивации триггерных точек в лестничных мышцах.
Вне зависимости от наличия или отсутствия врожденных аномалий и пороков развития больные с более выраженными и тяжелыми симптомами, вероятно, получают больший выигрыш от хирургического вмешательства, чем больные со слабыми или умеренными симптомами грудного выходного синдрома.
Makhould и Machleder [43] проанализировали 200 случаев хирургического лечения больных с грудным выходным синдромом, у которых были выраженные аномалии и пороки развития шейного отдела позвоночника и ребер, и представили обзор литературы. Пороки развития были обнаружены у 66 % пациентов, что намного больше, чем среди популяции в целом. Шейные ребра и аномалии I ребра были выявлены у 8,5 % пациентов. Так, шейное ребро может либо полностью, либо частично состоять из волокнистой хрящевой ткани, что на обычных рентгенограммах грудной клетки проявляется увеличенным размером поперечного отростка СVII. Увеличенное число лестничных мышц было выявлено у 10 %, различные варианты развития лестничных мышц – у 43 %, а варианты подключичной мышцы – у 19,5 % обследованных. Вместе с тем единственной корреляцией между клиническими и морфологическими характеристиками были структура и тромбоз подключичной вены вследствие увеличения размеров мышечной системы в подключичной области [42].
