Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 94 (всего у книги 123 страниц)
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду латеральный эпикондилит (теннисный локоть), радикулопатию на уровне С5—С6 с триггерно-точечным поражением плечелучевой мышцы и радикулопатию на уровне С7 или С8с триггерно-точечным поражением разгибателей запястья. Нередко при постановке диагноза затрудняются дифференцировать запястный синдром от отраженной боли из миофасциальных триггерных точек разгибателей запястья и плечевой мышцы. У пациента могут сосуществовать оба состояния, и симптомы будут персистировать до тех пор, пока не удастся четко выявить триггерно-точечный компонент. Решению проблемы должны помочь электродиагностическое тестирование и обследование больного на миофасциальные триггерные точки.
Дифференциальная диагностика латерального эпикондилита (теннисный локоть) с учетом миофасциальных триггерных точек подробно рассмотрена в гл. 36, разд. 11.
Нарушения функции суставов, сочетанные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях запястья, включают подвывих в ладонную сторону костей запястья и иногда нарушение функции дистального лучелоктевого сустава.
Боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками и отражаемые по тыльной поверхности кисти и запястья, особенно в область основания большого пальца, могут быть ошибочно диагностированы как тепосиновит (болезнь Де Кервена) [70]. При обоих состояниях боль усиливается в результате перегрузки или растяжения поврежденных сухожилий и мышц. Пальпация лучевых разгибателей запястья и плечелучевой мышцы с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, в значительной степени создает основу для постановки диагноза миофасциальных ТТ. Вместе с тем это не исключает дополнительного диагноза сопутствующего теносиновита до того, пока не будет успешно завершено лечение по поводу миофасциальных триггерных точек.
Боль и болезненность при прикосновении в лучезапястном суставе, возникающие из разгибателей запястья, могут быть ошибочно приняты за артрит [62].
С другой стороны, суставная боль при артрите может усиливаться отраженной миофасциальной триггерно-точечной болью, исходящей из этих мышц; причину триггерно-точечного компонента боли необходимо исключить. Остеоартрозные изменения на почве износа и разрывов тканей в суставах могут встречаться случайно и не служить причиной возникновения боли у пациента.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Миофасциальные триггерные точки часто возникают в лучевых разгибателях запястья и плечелучевой мышце; поражение любой из мышц сопровождается появлением ТТ в разгибателях пальцев и супинаторе предплечья.
Возникновение миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья сопровождается появлением хотя бы одной триггерной точки в соседних разгибателях пальцев кисти.
В плечелучевой мышце миофасциальные триггерные точки появляются, как правило, вторично по отношению к миофасциальным ТТ в супинаторе предплечья и длинном лучевом разгибателе запястья. Далее поражение триггерными точками может распространяться на длинные разгибатели пальцев кисти, особенно III и IV. В дистальном латеральном окончании медиальной головки трехглавой мышцы плеча, проксимальной по отношению к латеральному надмыщелку плечевой кости, также могут возникать сочетанные миофасциальные триггерные точки, которые будут отражать боль в латеральный надмыщелок плечевой кости.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 34.7 и 34.8)
Рис. 34.7. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышцах – разгибателях запястья. Более «лучевой» знак «X» маркирует центральную триггерную точку в коротком лучевом разгибателе запястья. «Локтевой» знак «X» показывает расположение триггерной точки в локтевом разгибателе запястья, в области его сухожильно-мышечного соединения.
Рис. 34.8. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в плечелучевой мышце.
Предплечье находится в положении пронации, локтевой сустав разогнут и опирается на подушку, чтобы избежать медиальной ротации в плечевом суставе. Параллельными полосами хладагент наносят на мышцу на уровне предплечья, обрабатывают также зоны распространения отраженной боли: в области латерального надмыщелка плечевой кости и по тыльной поверхности кисти и межпальцевой складке между I и II пальцами кисти. Для более подробного ознакомления см. текст.
Помимо охлаждения и растягивания, подробно описанных ниже, эффективны и другие способы мануального освобождения от проявлений миофасциальных триггерных точек, рассмотренные в гл. 3, разд. 12. Простым и эффективным способом воздействия на мышцы этой области является надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку. Способ может быть применен как для мышц, находящихся в спокойном состоянии (т. е. еще не растягиваемых), так и в комбинации с другими способами, например с постизометрической релаксацией и реципрокным торможением. Последние можно сочетать с охлаждением и растягиванием, начиная с предварительного охлаждения, которое осуществляют хладагентом или пакетом со льдом.
Охлаждение и растягивание мышц (см. рис. 34.7)
Разгибатели запястья. Во время процедуры растягивания длинного и короткого лучевых разгибателей запястья пациент должен находиться в положении лежа на спине или сидя в кресле, предплечье в локтевом суставе и кисть в лучезапястном суставе разогнуты, пронированы и полностью расслаблены (см. рис. 34.7). Хладагент наносят параллельными полосами от плеча до кисти, обрабатывая латеральный надмыщелок плечевой кости и дистальные зоны отраженной боли вплоть до лучезапястного сустава. Мышцы с сочетанными миофасциальными триггерными точками, например плечелучевая, разгибатели пальцев и супинатор предплечья, также должны включаться в процедуру охлаждения и растягивания.
Локтевой разгибатель запястья освобождают от напряжения путем сгибания лучезапястного сустава и смещения кисти в положение лучевой девиации, но без разгибания локтевого сустава. Полосы хладагента направляют дистально, обрабатывая пораженную мышцу от латерального надмыщелка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости, включая зону отраженной боли на уровне лучезапястного сустава, при этом не забывая о том, что вся верхняя конечность должна быть полностью расслаблена.
Для удлинения названных мышц можно применить также постизометрическую релаксацию и реципрокное торможение. Врач оказывает противодействие осторожному сокращению пораженного разгибателя запястья (в качестве противодействия может выступать сила тяжести) на фоне глубокого размеренного дыхания пациента; затем, когда пациент медленно выдыхает и полностью расслабляется, кисть опускается в положение сгибания в лучезапястном суставе. Далее пациент активно сгибает кисть и отклоняет ее в сторону для дальнейшего расслабления мышцы, находящейся в процессе растягивания.
По окончании процедуры растягивания мышцы следует согреть (влажное тепло), а затем пациента просят медленно подвигать кистью и выполнить три цикла движений с полным объемом подвижности в суставах предплечья и кисти.
Плечелучевая мышца. Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания плечелучевой мышцы больного удобно усаживают в кресле, просят расслабиться и разогнуть предплечье в локтевом суставе, который должен покоиться на подлокотнике или подушке. Врач захватывает пальцы кисти пораженной руки (но не собственно кисть) так, чтобы зона отраженной боли была бы открыта для обработки хладагентом. Чтобы освободить плечелучевую мышцу,
прежде всего необходимо осуществить полное разгибание предплечья в локтевом суставе. Однако пронация предплечья в сравнении с нейтральным его положением обеспечивает дополнительное растягивание мышцы благодаря растяжению проксимальных и дистальных частей в области прикрепления плечелучевой мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами так, как это показано на рис. 34.8. После обработки области миофасциальной триггерной точки охлаждение продолжают в проксимально-дистальном направлении, захватывая латеральный надмыщелок плечевой кости, предплечье, тыльную поверхность кисти и межпальцевую складку между I и II пальцами кисти.
Во время растягивания мышцы можно осуществить надавливание на миофасциальную триггерную точку.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 34.9 и 34.10)
Рис. 34.9. Обкалывание двух центральных триггерных точек.
а-в длинном лучевом разгибателе запястья. Плечелучевую мышцу смещают в лучевую сторону указательным пальцем;
б-в локтевом разгибателе запястья.
Рис. 34.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в правой плечелучевой мышце. Кончик иглы обязательно должен достигать самых глубоко лежащих мышечных волокон, чтобы проколоть триггерную точку. Обратите внимание на то, что указательный палец врача в данной ситуации располагается на лучевой стороне плечелучевой мышцы, а не на локтевой стороне, как на рис. 34.9, а.
Разгибатели запястья (см. рис. 34.9)
Для выполнения обкалывания разгибателей запястья больного укладывают на спину, рука должна покоиться на подушке или на другой опоре. Так как все три разгибателя запястья расположены поверхностно, присутствие миофасциальных триггерных точек можно выявить пальпацией. Врач фиксирует миофасциальную триггерную точку длинного лучевого разгибателя запястья между указательным и средним пальцами кисти и осуществляют обкалывание так, как это показано на рис. 34.9, а, основываясь на предположении, что зона концевой пластинки локализуется почти в середине брюшка (см. табл. 34.1). Миофасциальная триггерная точка короткого лучевого разгибателя запястья может располагаться в 3–4 см дистальнее, чем миофасциальная триггерная точка длинного лучевого разгибателя запястья, а ее зона концевой пластинки, как полагают, располагается почти продольно, по всей длине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).
Для обкалывания миофасциальной триггерной точки локтевого разгибателя запястья руку больного помещают так, чтобы латеральный надмыщелок плечевой кости находился вверху (см. рис. 34.9, б). Врач находит миофасциальную триггерную точку, один палец помешает между твердым краем локтевой кости и узлом, находящимся в мышце, другие пальцы этой же кисти он помешает с другой стороны узла, стабилизируя его для последующего обкалывания.
При прокалывании иглой любой миофасциальной триггерной точки в перечисленных выше мышцах предплечья и кисти возникают видимая локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль. После обкалывания выполняют охлаждение и растягивание так, как это было описано выше, после чего согревают мышцы влажным теплом и просят больного медленно выполнить активные движения в полном объеме подвижности в суставах, не менее трех циклов.
Cyriax [21] описал такой же способ обкалывания растворами новокаина лучевого разгибателя запястья. Rachlin [60] продемонстрировал положение для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки короткого лучевого разгибателя запястья. Он также указал локализацию для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в коротком лучевом разгибателе запястья, и место для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в области прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и локтевого разгибателя запястья.
Клинический опыт показал [35], что обкалывание местноанестезирующим препаратом (лидокаин без добавления стероидных гормонов) миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления дистального сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья позволяет не только избавить пациента от симптомов латерального эпикондилита (теннисный локоть), но и инактивировать центральную миофасциальную триггерную точку в той мышце, которая была ответственна за проявление энтезопатии. Очевидно, что это является важным механизмом невральной обратной связи миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы и центральной миофасциальной триггерной точки, существование которой поддерживалось первой в течение длительного периода. Необходимо хорошо спланированное перспективное научное исследование, позволяющее оценить такое наблюдение и раскрыть природу петли обратной связи, которая вмешивается в патологический процесс. Симптомы эпикондилита представляют собой достаточно распространенную жалобу больных, природа же этого состояния до сих пор изучена плохо.
Плечелучевая мышца (см. рис. 34.10)
Обкалывание миофасциальных ТТ плечелучевой мышцы осуществляют, когда пациент находится в положении лежа на спине, предплечье слегка согнуто в локтевом суставе и пронировано. Миофасциальную триггерную точку удерживают пинцетным захватом между I и II пальцами кисти врача так, как это показано на рис. 34.6, но мышцу можно фиксировать и с помощью поверхностной пальпации (см. рис. 34.10). Зона концевых пластинок (где и возникают миофасциальные триггерные точки), по-видимому, располагается почти поперечно в середине брюшка мышцы (см. табл. 34.1).
Если во время глубокого обкалывания проксимальной части предплечья отраженная боль распространяется на основание большого пальца кисти, это означает, что миофасциальные триггерные точки могут находиться либо в плечелучевой мышце, либо в подлежащей мышце – супинаторе предплечья. Пациента необходимо заранее предупредить о том, что во время выполнения процедуры обкалывания возможна временная блокада чувствительной ветви лучевого нерва обезболивающими препаратами.
Rachlin [60] показал способ обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в плечелучевой мышце.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 34.11)
Рис. 34.11. Устройство и использование шины для лучезапястного сустава, выполненное из кожи или синтетического материала. Шина поддерживает костные структуры возвышения большого пальца и возвышения мизинца, чтобы ограничить сгибание кисти в лучезапястном суставе. Она препятствует растяжению (а в некоторых случаях и локтевой девиации кисти) мышц – разгибателей запястья во время форсированных движений, включающих прочный захват, пронацию и супинацию, путем ограничения сгибания кисти в лучезапястном суставе. Однако шина не ограничивает разгибание.
а – устройство шины. Внешняя часть сделана из эластичной кожи, внутренняя – из прочного материала;
б – шина, закрепленная ремешками (вид со стороны ладонной поверхности). Пунктирными линиями изображены два кружка, показывающих гороховидную кость и основание I пястной кости, которые обязательно должны быть прикрыты шиной, чтобы препятствовать сгибанию кисти;
в – ограниченное сгибание и разгибание лучезапястного сустава, защищенного шиной.
Разгибатели запястья
Пациентам с активными миофасциальными триггерными точками в лучевых разгибателях запястья следует избегать форсированной физической нагрузки на кисть, особенно в положении сгибания или локтевой девиации. Определенные виды физической работы должны быть адаптированы к состоянию пациента. Так, выливать жидкость из какой-либо емкости нужно, поворачивая руку в плечевом суставе, а не в лучезапястном. При игре в теннис головка теннисной ракетки должна приподниматься вверх под некоторым углом. В случае необходимости приветствовать кого-либо в течение продолжительного периода времени кисть руки обязательно должна быть обращена ладонью вверх, желательно также время от времени давать руке отдых, делая приветственные жесты и рукопожатия другой рукой. Если работа требует мощных скручивающих предплечье и кисть движений, то во время лечения специальный ортез (приспособление для фиксации лучезапястного сустава) поможет предотвратить сгибание кисти (см. рис. 34.11) и защитить разгибатели кисти от возникающей перегрузки.
Пациент может просто выполнять растягивание этих мышц в домашних условиях, сидя в кресле, положив больное предплечье на подлокотник и свесив кисть за его край. Кроме того, больного следует обучить методам постизометрической релаксации и освобождению при помощи способа надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку.
Плечелучевая мышца
Пациенту следует рекомендовать избегать любого рода физической активности, которая могла бы усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечелучевой мышце, например копать землю лопатой, часто и подолгу встряхивать кистями рук или играть в теннис, если ракетка очень тяжелая. Когда без выполнения тех или иных действий не обойтись, пациент должен удерживать лучезапястный сустав в положении тыльного сгибания (разгибания) с лучевой девиацией, что достигается при помощи ортеза или лонгеты. Это особенно важно при игре в теннис (см. рис. 36.6).
Туго наложенная на лучезапястный сустав повязка, как показано на рис. 34.11, заставляет пациента поворачивать кисть в сторону плечевого сустава или в сторону туловища, ограничивая подвижность в самом лучезапястном суставе.
Больного необходимо обучить самостоятельно растягивать плечелучевую мышцу при помощи специальных физических упражнений. Локоть пораженной руки желательно размещать на подлокотнике кресла так, как это показано на рис. 34.8. Рука должна быть повернута в плечевом суставе так, чтобы поверхность, находящаяся кпереди от локтевого сустава, была обращена вверх. Кистью другой руки пациент оказывает помощь, чтобы пронировать предплечье на пораженной стороне, пассивно растягивая больную мышцу (см. рис. 34.8).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).
2. Ibid. pp. 400, 414 (Figs. 6.59, 6.83).
3. Ibid. p. 412 (Fig. 6.79).
4. Ibid. p. 428 (Fig. 6.103).
5. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).
6. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 421–425).
7. Ibid. (pp. 421, 423).
8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 264, 280, 284).
9. Ibid. (p. 290).
10. Basmajian JV, Latif A Integrated actions and functions of the chief flexors of the elbow. J Bone Joint Surg 39A:1106–1118, 1957.
11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.
12. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 947–958).
13. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III. 1967.
14. Clemente CD: Cray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 535–538, 1205–1206, 1219–1221).
15. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 61, 74, 75).
16. Ibid. (Fig. 77).
17. Ibid. (Fig. 114).
18. Ibid. (Fig. 80).
19. Ibid. (Fig. 66).
20. Ibid. (Figs. 67, 68).
21. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1969 (pp. 315, 316).
22. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan, J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100, 114–116).
23. Ellis H, Logan B, Dixon A Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 81–85).
24. Ibid. (Sects. 84–85).
25. Ibid. (Sects. 81–85).
26. Folberg CR, Weiss AP, Akelman E: Cubital tunnel syndrome. Part I: presentation and diagnosis. Orthop Rev 23(2):136–144, 1994.
27. Fraim CJ: Unusual cause of nerve entrapment. JAMA 242:2557–2558, 1979.
28. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
29. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Posterior interosseous nerve palsy in the absence of trauma. Arch Neurol 21:435–441, 1969 (p. 440).
30. Good MG: Acroparaesthesia – idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 56:366–368, 1949.
31. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Svensson P, et al.: Experimental muscle pain: a quantitative study of local and referred pain in humans following injection of hypertonic saline. J Musculoske Pain 5(1):49–69, 1997.
32. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321,1938 (Fig. 8, Case 8).
33. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940 (Fig. 6, Case 7).
34. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
35. HongCZ, Personal Communication, 1997.
36. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(3):61–79, 1996.
37. Ivanichev GA: [Painful Muscle Hypertonus]. In Russian. Kazan University Press, Kazan, 1990.
38. Jackson FE, Fleming PM, Cook RC, et a!.: Entrapment of deep branch of radial nerve by fibrous attachment of extensor carpi radialis brevis: case report with operative decompression and cure. US Navy Med 58:10–11, 1971.
39. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 139–141).
40. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, I–III. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–387).
41. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter RW, et al: Ulnar nerve entrapment at the elbow localized by short segment stimulation. Arch Phys Med Rehabil 69:959–963, 1988.
42. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Figs. 1 and 3, Cases 1 and 5).
43. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Annals Rheum Dis 7:89–96, 1948.
44. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 260, 261, 266).
45. Kopell HP, Thompson WA: Peripheral Entrapment Neuropathies. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (Fig. 54, pp. 138–139).
46. Kosugi K, Shibata S, Yamashita H: Anatomical study on the variation of extensor muscles of human forearm. 6. M. extensor carpi radialis longus. Jikeikai Med J 34:51—6 0, 1987.
47. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen. 1931 (Fig. 38, p. 116).
48. Lieber RL, Fazeli BM, Botte MJ: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A:244–250, 1990.
49. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.
50. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2 J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 215).
51. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24(Suppl 84):66, 1951 (pp. 66, 67, 80, 131).
52. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).
53. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133).
54. Ibid. (pp. 135, 147).
55. Ibid. (p. 134).
56. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
57. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 78, 79).
58. Ibid. (Figs. 81, 82).
59. Ibid. (Fig. 90).
60. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 348).
61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 3. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 204, 206, 218)
62. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table I).
63. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anat 142:261–266, 1991.
64. Simons DG, Travell J: Unpublished data, 1978.
65. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 325).
66. Ibid. (p. 326).
67. Ibid. (p. 330).
68. Ibid. (p. 332).
69. Spinner M: Injuries to the major branches of peripheral nerves of the forearm. Ed. 2. W. В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 94).
70. Strandness DE Jr.: Pain in the extremities. Chapter 10. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edited by Wintrobe MM, et at., Ed. 7, McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 44).
71. Sunderland S: Nerves and Nerve Injuries. Ed. 2. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1978.
72. Travell J: Pain mechanism in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the 2nd Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York. 1952 (pp. 98, 99, Fig. 33A).
73. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (P. 428).
74. Vecchiet L, Galletti R, Giamberardino MA, et al: Modifications of cutaneous, subcutaneous, and muscular sensory and pain thresholds after the induction of an experimental algogenic focus in the skeletal muscle. Clin J Pain 4:55–59, 1988.
