Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 109 (всего у книги 123 страниц)
Когда заболевание коронарных сосудов сосуществует с миофасциальными триггерными точками в большой грудной мышце, освобождение от боли, индуцированной миофасциальной ТТ, – это уже нечто более важное, чем просто борьба за комфортную жизнь, это становится борьбой за жизнь, поскольку сама эта боль может рефлекторно обусловливать уменьшение просвета коронарных артерий и вызывать тем самым дальнейшее усугубление ишемии миокарда [28, 61, 67].
Женщины с чрезмерно большими и тяжелыми молочными железами страдают не только от компрессии мягких тканей в области плечевых суставов из-за сдавления лямками бюстгальтера, но и от сдавления бюстгальтером грудной клетки. Это может вызвать активацию и спровоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце. В таком случае следует расширить бюстгальтер или приобрести новый, большего объема.
Несколько слов о постуральной осанке
Главное, чтобы пациент научился сохранять правильную статическую и динамическую позу.
Рекомендации по поддержанию хорошей осанки в положении стоя и сидя обсуждены в гл. 41, разд. В.
Положение тела во время сна
Во время сна больной должен избегать укорочения большой грудной мышцы, которое возникает, если руки перекрещены на груди. Угол подушки должен помешаться между головой и надплечьем, но его не следует заталкивать под плечо (см. рис. 7.7, а). Когда больной лежит на здоровом боку, предплечье должно располагаться на подушке, чтобы рука не свисала с постели и поврежденная большая грудная мышца не укорачивалась (см. рис. 22.6, а). Если больной спит на пораженном боку, он закладывает подушку в подмышечную впадину, между рукой и стенкой грудной клетки, чтобы поддерживать некоторую степень растягивания большой грудной мышцы (см. рис. 26.7).
Растягивающие физические упражнения
Физические упражнения, предназначенные для растягивания грудных мышц и выполняемые дома, очень полезны для всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча. Чтобы растянуть мышцы, нужно встать прямо, как можно ближе к дверному проему, предплечья расположить на косяках и плотно прижать к ним, сделать шаг вперед, через дверной проем, тем самым растягивая грудные мышцы (см. рис. 42.9). Больной НЕ должен держаться за ручку двери и висеть на ней, поскольку это серьезно препятствует релаксации мышц, необходимой для выполнения растягивающих физических упражнений, добиваясь максимальной эффективности. Одна стопа устанавливается впереди другой, переднее колено сгибается. Больной удерживает голову, глядя прямо вперед, не вытягивая шею вперед и смотря вниз на пол. Когда переднее колено сгибается, а тело перемещается в дверной проем, происходит медленное и нежное пассивное растягивание грудных мышц и других мышц – синергистов больших грудных мышц. Мышцы нужно удерживать в растянутом состоянии в течение нескольких секунд. Затем больной делает паузу и медленно дышит (дыхание брюшное) между каждым новым циклом растягивания, чтобы увеличить релаксацию мышц.
Для большей эффективности растягивания целесообразно придерживаться концепции базисного освобождения. Врач должен обеспечивать больного рекомендациями и инструкциями по растягиванию мышц до почти комфортного напряжения (без боли) [14] и в этот же момент, смещаясь телом вперед и удерживая его, добиваться тракционного ощущения, которое постепенно позволяет снимать напряжение в мышцах при одновременном продвижении тела вперед в створе дверного проема.
Положение кистей на дверном косяке можно регулировать, чтобы проводить растягивание разных уплотненных пучков мышечных волокон, залегающих в большой грудной мышце. Волокна ключичной части большой грудной мышцы лучше растягивать в нижнем положении кистей (см. рис. 42.9, а). Постепенно поднимая кисти на дверных косяках, доводим их до среднего положения (см. рис. 42.9, б), добиваясь растягивания грудинной порции большой грудной мышцы. Продвигая кисти вверх, настолько высоко, насколько это возможно (предплечья все еще плотно прижаты к дверному косяку, рис. 42.9, в), растягивают реберные и наиболее вертикально ориентированные мышечные волокна брюшной части большой грудной мышцы, которые формируют латеральный край этой мышцы.
Во время выполнения этого физического упражнения больной должен научиться распознавать ощущения растягивания каждой части большой грудной мышцы. Это упражнение можно комбинировать со способом «сокращения и расслабления» и реципрокным торможением.
В случае необходимости больной может получить рекомендации по растягиванию мышц бедер: подвздошно-поясничной мышцы и наиболее вертикально ориентированных волокон широчайшей мышцы спины. Больного можно также научить освобождать эту мышцу методом надавливания на миофасциальную триггерную точку или при помощи массажа (см. в гл. 3, разд. 12).
Дополнительные сведения, истории болезни
Dr.Travell представила несколько историй болезни пациентов с миофасциальными триггерными точками и инфарктом миокарда или прогрессирующей стенокардией [79, 86], псевдостенокардией [94] и болезненностью в молочной железе и болезненностью в местах расположения миофасциальных триггерных точек по наружному краю большой грудной мышцы [89].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3, 81, 83 (Figs. 1.2, 2.5, 2.7).
2. Ashley GT: The manner of insertion of the pectoralis major muscle in man. Anat Rec 113:301–307, 1952.
3. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 405, 406).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 266, 267).
5. Blumer 1: Chest pain and intercostal spasm (Letter]. Hosp Pract 24(5A):13, 1989.
6. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, el al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.
7. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145.
8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.
9. Calabro JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243:1420–1421, 1980.
10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 518, 519, 890, 891).
11. Ibid. (pp. 520, 521, Fig. 6-45).
12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3.Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 151, 233).
13. DeMaria AN, Lee G, Amsterdam EA, et al.: The anginal syndrome with normal coronary arteries. JAMA 244:826–828, 1980.
14. Demos TC, Johnson C, Love L, et al.: Computed tomography of partial unilateral agenesis of the pectoralis muscles. J Comput Assist Tomog 9(3):558–559, 1985.
15. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. The MIT Press, Cambridge, MA, 1974.
16. Dixon RH: Cure or relief of cases misdiagnosed «angina of effort.» Br Med J 2:891, 1938.
17. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 71–74).
18. Dworken HJ, Fructuoso JB, Machella ТЕ: Supradiaphragmatic reference of pain from the colon. Gastroenterology 22:222–228, 1952.
19. Edeiken J, Wolferth CC: Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction. Am J Med Sci 191:201–210, 1936.
20. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 456–464).
21. Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unexplained cardiac pain. JAMA 243:2193–2797, 1979.
22. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (PP-3,4).
23. Foley WT, McDevitt E, Tulloch JA, et al.: Studies of vasopasm: I, The use of glycerol trinitrite as a diagnostic test of peripheral pulses. Circulation 7:847–854, 1953.
24. Foley WT, Wright IS: Color Atlas and Management of Vascular Disease. Appleton-Century-Crofts, New York, 1959 (p. 86).
25. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
26. Gilbert NC: Influence of extrinsic factors on the coronary flow and clinical course of heart disease. Bull NY Acad Med 18:83–92, 1942.
27. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.
28. Gold H, Kwit NT, Modell W: The effect of extracardiac pain on the heart. Proc A Res Nerv Ment Dis 23:345–357, 1943.
29. Gold H, Kwit NT, Otto H: The xanthines (theobromine and aminophylline) in the treatment of cardiac pain. JAMA 108:2173–2179, 1937.
30. Good MC: What is «flbrositis?» Rheumatism 5:117–123, 1949 (p. 121, Fig. 7).
31. Good MC: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (pp. 286, 287).
32. Gorrell RL: Local anesthetic in precordial pain. Clin Med Surg 46:441–442, 1939.
33. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147).
34. Gustein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321, 1938 (p. 309, Case IX; p. 311, Case 52).
35. Gustein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940.
36. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 238(1):1111–1113, 1940.
37. Hanns-Ringdahl K, Ekholm J: Intensity and character of pain and muscular activity levels elicited by maintained extreme flexion position of the lower-cervical-upper-thoracic spine. Scand J Rehabil Med 18(3):117–126, 1986.
38. Heinz GJ, Zavala DC: Slipping rib syndrome; diagnosis using the «hooking maneuver.» JAMA 237:794–795, 1977.
39. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed
3. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 279–281, Pigs. 4-18, 4-19).
40. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood-Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Reprinted by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.
41. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations of the function on the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.
42. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.
43. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson С. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).
44. Jelenko С III: Tietze’s syndrome at the xiphisternal joint. South Med J 57:818–819, 1974.
45. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 78, 79).
46. Jobe FW, Perry J, Pink M: Electromyographic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med 17(6):782–787, 1989.
47. Jones LH: Strain and Counterstrain. American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981 (pp. 56–59).
48. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. IV. The pectoralis major, serratus anterior and latissimus dorsi muscles. Ergonomics 18(6):643–649, 1975.
49. Kelly M: The treatment of fibrositis and allied disorders by local anaesthesia. Med J Aust 1:294–298, 1941. (p. 296).
50. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944. (pp. 5, 6; Cases V, VII, IX).
51. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 277).
52. Kennard MA, Haugen FP: The relation of subcutaneous focal sensitivity to referred pain of cardiac origin. J Am Soc Anesthesiologists 16:297–311, 1955.
53. Landmann HR: «Trigger areas» as cause of persistent chest and shoulder pain in myocardial infarction or angina pectoris. J Kans Med Soc 50:69–71, 1949.
54. Lange M: Die Muskelhaerten (Myogelosen); Ihre Entstehung und Heilung. J. G. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 118–135, Fig. 40A, Examples 14, 20, 21, 22).
55. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s syndrome: report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5:261–269, 1962.
56. Levine PR, Mascette AM: Musculoskeletal chest pain in patients with «angina»: a prospective study. South Med J 82(5):580–585, 1989.
57. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).
58. Ibid. (p. 198).
59. Ibid. (p. 165).
60. Lewis T, Kellgran JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 4:47–71, 1939 (p. 48).
61. Lindgren I: Cutaneous precordial anaesthesia in angina pectoris and coronary occlusion (an experimental study). Nord Med Cardiologia 11:207–218, 1946.
62. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 200–203, Fig. 322).
63. Long С II: Myofascial pain syndromes, part Ill-some syndromes of the trunk and thigh. Henry Ford Hosp Med Bull 4:102–106, 1956.
64. Maloney M: Personal communication, 1995.
65. Marmor L, Bechtol CO, Hall CB: Pectoralis major muscle: function of sternal portion and mechanism of rupture of normal muscle: case reports. J Bone Joint Surg 43A:81–87, 1961.
66. McBeath AA, Keene JS: The rib-tip syndrome. J Bone Joint Surg 57A:795–797, 1975.
67. McEachem CG, Manning GW, Hall GE: Sudden occlusion of coronary arteries following removal of cardlosensory pathways. Arch Intern Med 65:661–670, 1940.
68. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).
69. Ibid. (p. 117).
70. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.
71. Pasternak RC, Thibault GE, Savoia M, et al.: Chest pain with angiographically insignificant coronary arterial obstruction. Am J Med 68:813–817, 1980.
72. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.
73. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. 47, Fig. 38).
74. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.
75. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 218).
76. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 164, 165).
77. Reeves TJ, Harrison TR: Diagnostic and therapeutic value of the reproduction of chest pain. Arch Intern Med 91:8—25, 1953 (p. 15).
78. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 82, 84).
79. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 249, 256; Cases 1 and 3).
80. Smith JR: Thoracic pain. Clinics 2:1427–1459, 1944.
81. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 280, 281).
82. Stegman D, Mead ВТ: The chest wall twinge syndrome. Nebr Med J 55(9):528–533, 1970.
83. Theobald GW: The relief and prevention of referred pain. J Obstet Gynaecol Br Com 56:447–460, 1949 (pp. 451–452).
84. Tietze A: Ober eine eigenartige Haufung von Fallen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berl Klin Wochenschr 58:829–831, 1921.
85. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).
86. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis, case report. Circulation 3:120–124, 1951.
87. Travell J: Introductory remarks. In: Connective Tissues. Transactions of the Fifth Conference, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1954 (p. 18).
88. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, Oct. 1955 (pp. 190–193).
89. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 332, Fig. 1A, Cases 1 and 2).
90. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 261, 263, 264).
91. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).
92. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.
93. Travell J, Rinzler SH: Relief of cardiac pain by local block of somatic trigger areas. Proc Soc Exp Biol Med 65:480–482, 1946.
94. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1).
95. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.
96. Webber TD; Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973.
97. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.
98. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 4, 5).
99. Wise CM, Semble EL, Dalton CB: Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 10 patients. Arch Phys Med Rehabil 73(2):147–149, 1992.
100. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943 (pp. 751, Cases 1 and 2).
101. Zeman SC, Rosenfeld RT, Lipscomb PR: Tears of the pectoralis major muscles. Am J Sports Med 7(6):343–347, 1979.
Глава 43
Малая грудная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Когда в малой грудной мышце (m.pectoralis minor) возникают миофасциальные триггерные точки, уплотненные пучки ее мышечных волокон могут сдавливать подкрыльцовую артерию и плечевое сплетение и вызывать симптомы шейной радикулопатии. Отраженная боль, исходящая из левых малой и большой грудных мышц, может достигать прекордиальной области и очень похожа на боль при стенокардии вследствие ишемии миокарда. Малая грудная мышца отражает боль на переднюю поверхность грудной клетки, плечевых суставов и иногда вниз по локтевой стороне руки, вплоть до пальцев кисти. Анатомия малой грудной мышцы отличается от анатомии большой грудной мышцы тем, что прикрепляется эта мышца к ребрам и клювовидному отростку лопатки, а не к плечевой кости. Функция малой грудной мышцы: отталкивает лопатку и область плечевого сустава вниз и кпереди, помогая мышцам верхней части грудной клетки в форсированном дыхании. Обследование больного направлено на выявление осанки «округлых плеч». Иногда выявляют ограничение подвижности плечевых суставов при смещении их кпереди и вверх, и особенно при заведении руки на уровне плечевого сустава за спину. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют пальпацией малой грудной мышцы через большую грудную мышцу или непосредственно «проскальзывая» большим пальцем под большую грудную мышцу при пинцетной пальпации. Синдром сдавления/ущемления из-за сдавления плечевого сплетения (медиальный и латеральный стволы) и подмышечной артерии чрезмерно напряженными пучками малой грудной мышцы особенно четко проявляется, когда рука находится в полном отведении. Освобождение от миофасциальных триггерных точек включает обработку хладагентом участка по передней стенке грудной клетки и до локтевой поверхности верхней конечности, а затем мануальные способы освобождения. При обкалывании миофасциальных триггерных точек иглу направляют почти параллельно поверхности стенки грудной клетки, но не в сторону подлежащих ребер, используя пинцетную пальпацию, если это позволяет анатомическое строение больного. Корригирующие действия направлены на коррекцию осанки и недопущение стрессовых перегрузок малой грудной мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 43.1)
Рис. 43.1. Распространение отраженной боли (красным цветом отмечена эссенциальная болевая зона, красными точками – разлитая болевая зона) и расположение триггерной точки (X) в правой малой грудной мышце. Верхним знаком X отмечено расположение триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а нижним – расположение центральной триггерной точки этой мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, отражают сильную боль в области передней части дельтовидной мышцы. Если миофасциальные ТТ очень активны, то боль может распространяться вверх на подключичную область, иногда захватывая весь участок расположения грудных мышц на пораженной стороне. Разлитая болевая зона распространяется вдоль локтевой поверхности всей верхней конечности – от плечевого сустава до кончиков трех крайних пальцев кисти (см. рис. 43.1). С этой точки зрения, нет разницы в характеристике боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы и из нижней центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в малой грудной мышце.
Сходный болевой паттерн отражается также из миофасциальных триггерных точек соседней ключичной части большой грудной мышцы (см. гл. 42.1, а) [43].
Отраженная боль из любой грудной мышцы [25, 34] и, в частности, из малой грудной мышцы [28] имитирует боль при сердечной ишемии.
2. АНАТОМИЯ (рис. 43.2)
Рис. 43.2. Обычные точки прикрепления малой грудной мышцы (красный цвет) к клювовидному отростку лопатки и к III, IV и V ребрам.
Малая грудная мышца прикрепляется вверху к медиальной поверхности вершины клювовидного отростка лопатки, а внизу к III, IV и V ребрам, вблизи их реберных хрящей (см. рис. 43.2) [9]. Она также может прикрепляться к VI ребру внизу и к I ребру вверху [5].
К вершине клювовидного отростка лопатки прикрепляются сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. У 15 % тел листок малой грудной мышцы может простираться дальше клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к сухожилиям соседних мышц или даже к большому бугорку плечевой кости [4, 5].
Два других, относительно редко встречающихся варианта развития малой грудной мышцы описаны Eisler [16]. Наименьшая грудная мышца (m.pectoralis minimus) соединяет хрящ I ребра с клювовидным отростком лопатки, эффективно расширяя грудную клетку в направлении головы [33]. Межуточная грудная мышца (m.pectoralis intermedius) может прикрепляться намного медиальнее малой грудной мышцы, к III, IV и V реберным хрящам, а вверху – к фасции, покрывающей клювовидно-плечевую мышцу и двуглавую мышцу плеча. При таком послойном расположении межуточная грудная мышца залегает между большой и малой грудными мышцами [16].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Малая грудная мышца показана во фронтальной плоскости [1, 10, 15, 27, 33, 38, 41], во фронтальной плоскости вместе с нейрососудистыми структурами [2], сбоку [30] с нейрососудистыми структурами [12], снизу вместе с нейрососудистыми структурами [31] и на поперечном срезе [14, 17]. Волокна распространяются над клювовидным отростком лопатки, чтобы натянуть клювовидно-плечевую связку [4].
Около 40 % волокон малой грудной мышцы представлены волокнами II типа; после 60-летнего возраста их доля несколько уменьшается после 60 лет жизни отдельных индивидов [37].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Малая грудная мышца иннервируется средним грудным нервом, происходящим из медиального ствола и волокон корешков С8 и Т1.
4. ФУНКЦИЯ
Малая грудная мышца наклоняет лопатку кпереди, вниз и внутрь почти под равными углами [32]. Низведение плеча этой мышцей [9, 13, 27] стабилизирует лопатку, когда верхняя конечность осуществляет направленное вниз давление напротив сопротивления [33]. Поскольку силовой компонент, направленный внутрь, блокируются ключицей при сокращении мышцы, результирующая сила смещает суставную ямку лопатки косо вниз и кпереди [13]. В это же время эта сила обладает тенденцией поднимать внутренний край и нижний угол лопатки в сторону от поверхности ребер (крыловидная лопатка) [32].
При низведении клювовидного отростка лопатки малой грудной мышцей плечевые суставы наклоняются кпереди. Мышца стабилизирует лопатку для направленного вниз толчка (ходьба на костылях или втыкание кола в землю) [39].
Когда лопатка фиксирована в положении подъема за счет работы верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, малая грудная мышца активируется при попытке глубоко вдохнуть, когда в движение вовлекается верхняя часть грудной клетки [13]. Следовательно, малая грудная мышца может функционировать в качестве дополнительной дыхательной мышцы во время форсированного вдоха [6, 9, 33].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Малая грудная мышца формирует синергичную функциональную единицу для дополнительного поддержания очень мощного вдоха, обеспечиваемого, помимо окологрудинных межреберных внутренних и наружных мышц, диафрагмы и лестничных мышц, мышцей, поднимающей лопатку, верхней частью трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Электромиографические исследования показывают, что малая грудная мышца активируется при усиленном вдохе, но не при спокойном дыхании [6]. Малая грудная мышца помогает большой грудной мышце низводить плечевые суставы, наклонять лопатку вперед и поворачивать вниз ее латеральный угол (суставная ямка). Она также помогает широчайшей мышце спины в низведении плечевого сустава.
Нижняя часть трапециевидной мышцы работает как антагонист малой грудной мышцы во время ротации и фиксации лопатки.
6. СИМПТОМЫ
Главной жалобой пациентов является боль, причем они не в состоянии четко отличить боль, отражаемую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, находящихся в вышележащих и прилежащих частях большой грудной мышцы. Интенсивность, характер и распределение отраженной боли, исходящей из малой грудной мышцы, могут имитировать таковые сердечной боли [34].
Как правило, пациенты не могут завести руку вперед и вверх или достать кистью из-за спины противоположное плечо.
Укороченная малая грудная мышца может вызывать определенного рода неврологические симптомы вследствие сдавления ею нейрососудистых образований (см. рис. 43.4, разд. 10).
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Нарушения осанки или физическая деятельность, обусловливающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут приводить к их длительному существованию, если не скорригированы своевременно. Кроме того, активации и длительному существованию миофасциальных ТТ могут способствовать многие структурные или системные факторы (см. гл. 4).
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, активируются как сателлитные, если локализуются в болезненной зоне, появление которой вызвано ишемией миокарда, как сателлитные ТТ ключевых триггерных точек в лестничных или большой грудной мышце [19], вследствие травмы (огнестрельная рана в верхней грудной области или переломы верхних ребер), хлыстового повреждения в результате ДТП [20], растяжения при перегрузке депрессора плеча (ходьба на костылях), растяжения при форсированном вдохе (во время тяжелого пароксизмального кашля или при пароксизмальном дыхании), нарушения осанки во время сидения (плохо отрегулированная высота кресла) или продолжительной компрессии мышцы (ранец или рюкзак с туго стянутыми лямками, располагающимися по передней поверхности плеча).
При слабости нижней части трапециевидной мышцы лопатка может скользить вверх и наклоняться вниз и вперед, что приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы, активации и длительному существованию в ней миофасциальных триггерных точек.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
После выяснения событий, повлекших за собой появление боли, врач должен составить подробную схему распространения и характера боли, ощущаемой пациентом.
У больных со значительным укорочением малой грудной мышцы, вызванным миофасциальными триггерными точками, наблюдают осанку «округлых плеч», сдвинутых кпереди из-за переднего и нижнего наклона клювовидного отростка.
Из-за повышенного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце, больной не в состоянии достать рукой уровня плечевого сустава за спиной. Переднее низведение клювовидного отростка и направленная вниз ротация суставной ямки, вызванные напряжением малой грудной мышцы, ограничивают полное сгибание руки в плечевом суставе [23]. Укорочение этой мышцы визуально определяется как подъем (передняя позиция) поврежденного плечевого сустава над поверхностью процедурного стола, когда больной лежит на спине [23].
Слабость малой грудной мышцы тестируют путем противодействия переднему смешению плечевого сустава в положении больного лежа на спине, во время приподнимания им локтя и кисти с поверхности стола. Это оценивается и иллюстрируется Kendall и соавт. [23].
Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек малая грудная и подлопаточная мышцы ограничивают комбинированную подвижность приведения и наружной ротации в плечевом суставе. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы ограничивают подвижность только на уровне плечевого сустава, тогда как миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы ограничивают подвижность лопатки по задней поверхности стенки грудной клетки. Подвижность лопатки прощупывается и иногда определяется визуально, особенно у худых людей. Когда рука отведена до угла 90°, наружная ротация в значительной степени ограничивается обеими названными выше мышцами; когда рука находится сбоку, наружная ротация ограничивается только подлопаточной мышцей. Кроме того, когда отведение руки в плечевом суставе ограничивается напряженной малой грудной мышцей или уплотненными пучками мышечных волокон, больной может знать, как оттолкнуть лопатку на ребра при ограничении отведения руки. Эти наблюдения очень ценны. Отраженная боль, исходящая из подлопаточной и малой грудной мышц, обладает разными характеристиками и спутать их невозможно.
