Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 103 (всего у книги 123 страниц)
Охлаждение и растягивание пораженных мышц большого пальца кисти зачастую не столь эффективны, как обкалывание миофасциальных триггерных точек.
Защелкивающийся большой палец нельзя устранить только одним охлаждением и растягиванием. Иногда эффективно надавливание кончиком пальца на триггерную точку в месте ограничения подвижности.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 39.5)
Рис. 39.5. Способы обкалывания триггерных точек:
а – тыльный доступ к мышце, приводящей большой палец кисти;
б – ладонный доступ к мышце, противопоставляющей большой палец кисти;
в – обкалывание при «защелкивающемся пальце».
Мышца, приводящая большой палец кисти
Руку больного пронируют и проводят пальпацию для обнаружения миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце, приводящей большой палец (см. разд. 9). Когда миофасциальная триггерная болевая точка выявлена по болезненному узлу из уплотненных мышечных волокон и иногда ее наличие удается подтвердить локальной судорожной реакцией, врач пальцем надавливает на нее с ладонной стороны, чтобы зафиксировать ТТ и обеспечить контроль за проведением иглы (см. рис. 39.5, а). Кончик иглы направляют к этому «контролирующему» пальцу; игла должна пройти с лучевой стороны или даже проколоть первую тыльную межкостную мышцу. После обкалывания мышцу пассивно растягивают, можно также применить охлаждение, затем медленно выполняют три цикла движений с полным объемом подвижности, после чего мышцы согревают с использованием влажного тепла.
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Когда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся в этой мышце, выявлена при помощи поверхностной пальпации (см. разд. 9), ее обкалывают так, как это изображено на рис. 39.5, б. Эта процедура также показана Rachlin [31]. Затем мышцу растягивают во время охлаждения (см. рис. 39.4), выполняют движения суставами пальца в полном объеме и согревают обработанный участок.
Защелкивающийся большой палец кисти
В первую очередь при помощи пальпации необходимо обнаружить сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ту болезненную область, которая, очевидно, ответственна за блокировку большого пальца. Большой палеи должен быть полностью разогнут (см. разд. 8), очаг болезненности обкалывают так, как показано на рис. 39.5, в). Кончиком иглы зондируют ткани в направлении головки I пястной кости, латерально и в глубину сухожилия, которое обычно не нуждается в обкалывании.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 39.6 и 39.7)
Рис. 39.6. Упражнение на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, выполняют путем надавливания большим и указательным пальцами каждой руки друг на друга в ванне с теплой водой.
Рис. 39.7. Упражнение на растягивание мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, путем пассивного чрезмерного приведения разогнутого большого пальца.
Больному не рекомендуется подолгу заниматься прополкой огорода или советуют работать попеременно обеими руками, целесообразно также использовать специальные приспособления и садовый инвентарь (тяпки, мотыги и др.). Для письменной работы желательно выбирать фломастер, чтобы уменьшить давление на бумаги и тем самым напряжение мышц больного пальца. Не следует затачивать сразу несколько карандашей, лучше делать перерывы, чтобы дать мышцам возможность расслабиться.
Больного необходимо обучить выполнению специальных физических упражнений на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Для этого кисти обеих рук помещают в ванную с теплой водой и нажимают большими и указательными пальцами друг на друга, чтобы добиться полного пассивного отведения и полного разгибания больших пальцев обеих кистей.
Растягивающие упражнения для мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, выполняют следующим образом: полностью разгибают палец, а затем пальцами другой руки пассивно приводят его. Поскольку мышечные волокна (особенно мышцы, противопоставляющей большой палец кисти) имеют различное направление, их можно растягивать при минимальном разгибании пальцев во время выполнения растягивающего действия в положении приведения. Особенно эффективно проводить такое растягивание под струями теплого душа или погрузив кисти в специальную ванну для рук.
Реактивации «большого пальца полольщика» можно избежать, если регулярно делать перерывы в прополке и выполнять растягивающие упражнения для мышц пальцев по системе Artisan (см. рис. 35.8), а также упражнение на растягивание мышц большого и других пальцев кисти (см. рис. 38.7), «порхающие» упражнения для расслабления пальцев (см. рис. 35.9). Это позволяет мышцам расслабиться и усиливает кровообращение в пальцах кисти.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Bieber [8] описал диагностику и лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце, приводящей большой палец кисти, и мышце, противопоставляющей большой палец кисти.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129).
2. Ibid. p. 419 (Fig. 6.90).
3. Ibid. p. 422 (Fig. 6.95).
4. Ibid. p. 435 (Figs. 6.116B, 6.116C).
5. Ibid. pp. 414, 415, 420 (Figs. 6.83, 6.84, 6.91).
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 297, 306, 307).
7. Ibid (pp. 299. 300).
8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil Clin North Am 8(1):197–205, 1997.
9. Brown M, Manktelow RT: A new cause of trigger thumb. J Hand Surg (Am) 17A:688–690, 1992.
10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sect. 60).
11. Ibid. (Sects. 59, 60).
12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 550–552, Fig. 6-63).
13. Ibid. (Fig. 12–48).
14. Ibid. (Fig. 6-64).
15. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).
16. Ibid. (Figs. 107, 114).
17. Ibid. (Fig. 121).
18. Ibid. (Fig. 107).
19. Ibid. (Fig. 112).
20. Ibid. (Fig. 105).
21. Forrest WJ, Basmajian JV: Functions of human thenar and hypothenar muscles. J Bone Joint Surg 47A:1585–1594, 1965.
22. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 165, 166).
23. Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 19, 237, 239).
24. Lahey MD. Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.
25. Luethke R, Dellon AL: Accessory abductor digiti minimi muscle originating proximal to the wrist causing symptomatic ulnar nerve compression. Ann Plast Surg 28(3):307–308, 1992.
26. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St Louis, 1993 (pp. 140A, 144A).
27. Ibid. (p. 150B).
28. Ibid. (p. 140A).
29. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
30. Pemkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 92).
31. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 354).
32. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table 1).
33. Salgeback S: Ulnar tunnel syndrome caused by anomalous muscles. Scand J Plast ReconstrSurg 11:255–258, 1977.
34. Schofield CB, Citron ND: The natural history of adult trigger thumb. J Hand Surg 18B:247–248, 1993.
35. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 338).
36. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p.334).
37. Ibid. (p. 335).
38. Tonkin MA, Lister GD: The palmans brevis profundus. An anomalous muscle associated with ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 10A:862–864, 1985.
39. Travell J. Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).
40. Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb: an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321–326, 1963.
41. Zohn DA; Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).
Глава 40
Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кисти
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Узелки Гебердена могут сочетаться с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах кисти. Отраженная боль, исходящая либо из тыльных, либо ладонных межкостных мышц, распространяется по боковой стороне пальца, к которому они прикрепляются и, как в случае первой тыльной межкостной мышцы, может захватывать тыльную поверхность кисти и локтевую поверхность мизинца. Боль из червеобразных мышц не отличается от той, что отражается из межкостных мышц кисти. Функция каждой тыльной межкостной мышцы – смещать палец в сторону от среднего пальца кисти (отведение). Мышца, отводящая мизинец кисти, отводит его. Ладонные межкостные мышцы приводят каждый из остальных пальцев кисти в сторону среднего пальца. Червеобразные мышцы одерживают сгибание дистальной фаланги каждого пальца. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах, характеризуются болью, тугоподвижностью и неловкостью пальцев. Миофасциальные триггерные точки часто сочетаются с болезненным узлом в дистальном межфаланговом суставе. Этот узел, называемый узелком Гебердена, ассоциируется с остеоартритом дистального межфалангового сустава. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в межкостных мышцах кисти обусловливаются частыми и продолжительными повторяющимися пинцетными захватами предметов пальцами. Исследование миофасциальных триггерных точек начинают с выявления участка болезненности в пораженной мышце; вызвать отраженную боль удается редко, а локальная судорожная реакция едва заметна и неинформативна. Сдавление/ущемление пальцевых нервов межкостными мышцами случается редко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек обычно эффективнее, чем охлаждение и растягивание больных мышц или освобождение путем надавливания кончиком пальца на миофасциальные триггерные точки Корригирующие действия заключаются в изменении повседневной физической активности и выполнении физических упражнений: «порхающих», упражнений на растягивание и разгибание пальцев, особенно приводящих большой палец, а также межкостных мышц.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 40.1)
Рис. 40.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) во внутренних мышцах правой кисти. Эссенциальные болевые зоны показаны сплошным красным цветом, разлитые болевые зоны – точками красного цвета.
а – первая тыльная межкостная мышца (красный цвету,
б – мышца, отводящая мизинец кисти (красный цвет):
в – вторая тыльная межкостная мышца (красный цвет) и третья и четвертая тыльные межкостные мышцы (розовый цвет). В межкостных мышцах триггерные точки могут обнаруживаться повсюду, как проксимально, так и дистально. Этого следует ожидать, так как обе головки являются двуперистыми мышцами, и зоны концевых пластинок располагаются в виде подковы по всей длине мышцы (см. рис. 2.8, б). Обратите внимание на маленькие узелки Гебердена в эссенциальных болевых зонах.
Первая группа тыльных межкостных миофасциальных триггерных точек отражает боль строго вниз по лучевой стороне указательного пальца и в глубину через ладонную поверхностность кисти (см. рис. 40.1, а). Отраженная боль распространяется также вдоль тыльной и локтевой сторон мизинца [56, 58]. В общем наиболее интенсивную боль пациенты ощущают в дистальном межфалан говом суставе, где может появиться узелок Гебердена.
Миофасциальные триггерные точки первой межкостной тыльной мышцы являются вторым по частоте встречаемости источником отраженной боли в ладонь, интенсивность которой превышает таковую боли, вызываемой только миофасциальными триггерными точками длинной ладонной мышцы. Некоторые пациенты затрудняются ответить, ощущается ли боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, первой тыльной меж-
Мышца, отводящая Вторая тыльная мизинец кисти межкостная мышца костной мышцы сильнее в ладони или по тыльной поверхности кисти.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в остальных тыльных и ладонных межкостных мышцах, отражают боль по боковой стороне пальца, к которому та или иная межкостная мышца прикрепляется (см. рис. 40.1, в). Разницы в поведении боли, отраженной из тыльных межкостных мышц, ладонных межкостных мышц и червеобразных мышц кисти, нет. Боль распространяется вплоть до дистального межфалангового сустава. Характер отраженной боли варьируется в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки в межкостной мышце. Активная миофасциальная триггерная точка межкостной мышцы может ассоциироваться с узелком Гебердена, располагающимся в зоне миофасциальной триггерной точки и отраженной боли или болезненности при прикосновении.
Экспериментальное обкалывание гипертоническим солевым раствором третьей тыльной межкостной мышцы вызвало боль, отражавшуюся по локтевой стороне тыльной и ладонной поверхности кисти [27], но не в пальцы.
Мышца, отводящая мизинец кисти, также отражает боль по наружной поверхности мизинца, к которому она прикрепляется (см. рис. 40.1, б).
Узелки Гебердена, которые развиваются по тыльно-латеральной или тыльно-медиальной поверхности терминальной фаланги на уровне ее сустава, могут быть очень болезненными, особенно сразу после их появления, однако через некоторое время они становятся безболезненными.
Узелки Гебердена сочетаются с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах; миофасциальные триггерные точки могут оставаться латентными в течение многих лет. Геберден описывал эти узелки следующим образом: «Маленькие твердые шишки, величиной с небольшую горошину, которые часто появляются в пальцах, особенно в мизинце, несколько ниже его терминальной фаланги, рядом с межфаланговым суставом. Они не связаны с проявлениями подагры; они существуют в течение всей жизни пациента, они редко сопровождаются болью, скорее уродливы, чем причиняют неудобство, хотя до некоторой степени мешают свободному выполнению действий пальцами» [25].
2. АНАТОМИЯ (рис. 40.2)
Рис. 40.2. Точки прикрепления межкостных мышц правой кисти.
а – тыльные межкостные мышцы, вид с тыльной поверхности кисти (темно-красный цвет), которые обеспечивают движение пальцев кнаружи от средней линии, и мышца, отводящая мизинец кисти (розовый цвет),
б – первая, вторая и третья ладонные межкостные мышцы, вид с ладонной поверхности (темно-красный цвет).
Рис. 40.2. Продолжение.
в – поперечный срез через пястные кости. Показаны взаимоотношения между тыльными (D1, D2, D3 и D4, темно-красный цвет) и ладонными (Р1, Р2 и Р3, красный цвет) межкостными мышцами. Червеобразные мышцы (розовый цвет), расположены по лучевой стороне четырех сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти;
г – узелки Гебердена на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов.
Межкостные мышцы
Как свидетельствует название, межкостные мышцы располагаются между пястными костями. Проксимально каждая межкостная мышца начинается двумя головками (см. рис. 40.2, а), характеризующимися разным строением, что крайне важно при обследовании пациентов перед выполнением обкалывания миофасциальных триггерных точек. Прикрепление головки по стороне, обращенной к среднему пальцу кисти, захватывает почти 3/4 пястной кости [6], что придает ей перистую структуру, как четко показано для первой тыльной межкостной мышцы [36]. Прикрепление другой ее головки к своей пястной кости более короткое [6], и ее волокна располагаются более параллельно [36]. На рис. 2.9 проиллюстрировано различие в расположении мышечных волокон. Это свидетельствует о том, что в головке, прикрепляющейся к стороне кости, обращенной к среднему пальцу (предназначенной для силовых действий), более длинная зона концевой пластинки, проходящая почти по всей длине мышечного брюшка, в то время как в другой головке (предназначенной для скоростных действий и обусловливающей большой объем подвижности) зона концевой пластинки располагается почти поперек, в средней части мышечного брюшка.
Дистально каждая двуперистая мышца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги соответствующего пальца кисти и к его разгибательному апоневрозу. Каждая мышца прикрепляется к стороне фаланги, обращенной в сторону от средней линии кисти [12]. На рис. 2.8, б показано подковообразное строение концевой пластинки в мышцах с перистым расположением мышечных волокон.
Первая тыльная межкостная мышца больше остальных межкостных мышц, однако тип прикрепления ее такой же, как и у других мышц (см. рис. 40.2, а). Проксимально одна головка начинается от локтевого края пястной кости большого пальца, а другая – почти по всей длине лучевого края II пястной кости.Дистально обе головки прикрепляются к проксимальной фаланге указательного пальца кисти по лучевой стороне (и к апоневрозу разгибателей). Эта мышца заполняет тыльное межпальцевое пространство между большим и остальными пальцами кисти.
Каждая из трех ладонных межкостных мышц проксимально начинается от ладонной межкостной поверхности одной пястной кости (см. рис. 40.2, б) и располагается ближе к ладонной поверхности, чем соответствующая тыльная межкостная мышца (см. рис. 40.2, в). Затем дистально каждая мышца прикрепляется к этому пальцевому апоневрозу и к основанию проксимальной фаланги на стороне, обращенной к средней линии кисти (центр среднего пальца).
Червеобразные мышцы
Четыре червеобразные мышцы проксимально прикрепляются к четырем сухожилиям глубокого сгибателя пальцев на середине ладони, дистально – к лучевой стороне апоневроза разгибателей, на каждом из четырех пальцев. Строго говоря, червеобразные мышцы не являются межкостными мышцами, но функция их одинаковая. С точки зрения обнаружения и инактивации миофасциальных болевых триггерных точек, первая и вторая червеобразные мышцы располагаются ближе к ладонной поверхности, чем первая и вторая тыльные межкостные мышцы. Между этими двумя червеобразными мышцами и дорсальными межкостными мышцами вклинивается поперечная головка приводящей мышцы большого пальца кисти. Третья и четвертая червеобразные мышцы располагаются на ладони в непосредственной близости со второй и четвертой ладонными межкостными мышцами (см. рис. 40.2, в).
Мышца, отводящая мизинец кисти
Эта мышца, вполне возможно, работала бы у человека с дополнительным VI пальцем кисти (если бы он был) в качестве дополнительной тыльной межкостной мышцы. Волокна мышцы расположены параллельно [36], поперечная концевая пластинка находится в середине мышцы. Мышца отводит V палец (показана розовым цветом на рис. 40.2, а и б).
Проксимально мышца начинается от гороховидной кости и дистально прикрепляется к локтевой стороне основания I фаланги мизинца и к ее сочетанному апоневрозу разгибателей.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Межкостные мышцы кисти показаны с тыльной поверхности [3, 14, 19, 21, 29, 32, 36, 40, 45, 50, 56], в отношении артерий [23], с ладонной стороны [2, 12, 21, 29, 32, 38, 42, 49, 53, 54], с наружной стороны [13, 22, 39] и на поперечном срезе [1, 10, 18, 44].
Мышца, отводящая мизинец кисти, по казана с тыльной поверхности [40, 51], со стороны ладони [15, 20, 37, 43, 54], с наружной стороны [5, 30] и на поперечном срезе [11, 18, 44].
Червеобразные мышцы кисти изображены со стороны ладонной поверхности [15] и с сопровождающими их нервами [4], а также на поперечном срезе [17].
Узелки Гебердена
Узелки Гебердена часто идентифицируются с остеоартритом [41, 48], особенно с первичной идиопатической формой, а не с вторичной, возникающей вследствие травмы [9]. Узелки Гебердена представляют собой утолщение мягкой ткани, иногда частично окостеневшей, на тыльной поверхности любой из сторон терминальной фаланги пальца на уровне дистального межфалангового сустава (см. рис. 40.2, г). Постепенно у пациента может развиться сгибательная деформация с латеральной или медиальной девиацией дистальной фаланги пальца [41]. Такие же узелки располагаются у проксимальных межфаланговых суставов и называются узелками Бушара, но они наблюдаются только у 25 % пациентов с узелками Гебердена [34].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Все межкостные мышцы и мышца, отводящая мизинец, иннервируются ветвями локтевого нерва, через медиальный ствол и нижний тяж спинномозговых нервов, на уровне С8 и Т1 [16]. Первая и вторая червеобразные мышцы иннервируются срединным нервом, а третья и четвертая – локтевым нервом.
4. ФУНКЦИЯ
Межкостные и червеобразные мышцы
Чтобы понять действие этих внутренних мышц кисти, очень важно помнить, что разгибатель пальцев кисти сильно разгибает I (проксимальную) фалангу каждого пальца кисти, однако слабо разгибает две дистальные фаланги. Поверхностный разгибатель пальцев прикрепляется к середине II фаланги и сильно сгибает проксимальную и среднюю фаланги пальцев. Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к дистальной фаланге, сгибая ее и более проксимальные фаланги.
Четыре тыльных и три ладонных межкостных мышцы обладают противоположным действием при отведении, приведении и ротации, однако межкостные мышцы обеих групп и червеобразные мышцы сгибают пальцы на уровне пястно-фаланговых суставов и разгибают дистальные фаланги пальцев кисти [7, 12, 24, 26, 29]. Именно межкостные и червеобразные мышцы разгибают две дистальные фаланги, если проксимальная фаланга несколько согнута. Сгибание или разгибание последней контролируется поверхностным сгибателем пальцев и разгибателями пальцев, функционирующих как антагонисты. Тыльные межкостные мышцы кисти отводят, а ладонные межкостные мышцы приводят пальцы в отношении средней линии III пальца кисти [7, 12, 24, 26, 29]. ЭМГ-исследования показали, что межкостные мышцы кисти работают в качестве сгибателей пястно-фаланговых суставов только тогда, когда их функция НЕ входит в противоречие с их функцией по разгибанию межфаланговых суставов [7].
Функция сгибания – разгибания межкостных мышц требует меньшей силы, чем боковые движения отведения или приведения. Поэтому при патологии латеральная подвижность страдает в большей степени, а восстанавливается медленнее, чем движения сгибания или разгибания. Отведение и приведение как функцию межкостных мышц тестируют в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах. Веерообразно растопырить пальцы при сгибании в пястно-фаланговых суставах весьма затруднительно [24].
Первая тыльная межкостная мышца ротирует проксимальную фалангу, чтобы повернуть подушечку указательного пальца к локтевой стороне кисти, в то время как первая ладонная межкостная мышца ротирует ее в противоположном направлении. Первая тыльная и первая ладонная межкостные мышцы уравновешивают свои ротационные движения во время комбинированных сгибательно-разгибательных действий. При тщательном удержании предметов кистью и пальцами функция межкостных мышц главным образом состоит в отведении и приведении пальцев. При захвате крупных предметов их вращательные силы устанавливают проксимальные фаланги так, чтобы контакт подушечки пальца с удерживаемым предметом был оптимальным [33].
Отличительной чертой червеобразных мышц является то, что они прикрепляются не к кости, а к сухожилиям других мышц кисти. Следовательно, червеобразные мышцы функционируют как эквивалент регулируемого (приспособляемого) физиологического сухожильного трансплантата. Сокращение этих мышц обращает дистальное сгибание фаланги глубоким сгибателем пальцев кисти в разгибание дистальных фаланг пальцев. Червеобразные мышцы дают поверхностному сгибателю пальцев кисти возможность осуществлять сильный захват двумя проксимальными фалангами пальцев, освобождая дистальный захват в присутствии активности глубокого сгибателя пальцев. Обычный тест на функцию сгибания и разгибания внутренних мышц кисти при сопротивлении разгибанию межфалангового сустава с одновременным сгибанием пястно-фалангового сустава позволяет проверить как межкостные, так и червеобразные мышцы [29]. Функция червеобразных мышц является наиболее важной, когда требуется сильный захват в отсутствие надавливания кончиками пальцев.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Как было отмечено выше, тыльные и ладонные межкостные мышцы действуют синергично при сгибании в пястно-фаланговом суставе и разгибании двух наиболее дистальных фаланг пальцев и являются антагонистами при приведении-отведении и ротации проксимальных фаланг пальцев кисти.
Межкостные и червеобразные мышцы – синергисты. Дня полной эффективности этих внутренних мышц при захвате и удержании предметов в кулаке также требуется помощь мышц большого пальца, находящихся в возвышении большого пальца кисти.
6. СИМПТОМЫ
Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межкостных мышцах, обычно жалуются на «характерную артритную боль в пальцах». У них наблюдается тугоподвижность пальца, нарушающая функцию кисти, например при застегивании пуговиц, выполнении письменной работы или захвате предметов и их удержании в кулаке. Чувство онемения или парестезия нехарактерны, однако лишь до тех пор, пока не сдавлены/ущемлены пальцевые нервы.
Некоторые пациенты предъявляют жалобы на образование узелка Гебердена как на «болезненный сустав, склонный к отеку». При тщательном исследовании удается выявить болезненный узел, который, как правило, не является истинным синовиальным набуханием или костным разрастанием. Болезненность может отражаться в сустав. Со временем узелок Гебердена становится менее болезненным. Клинически создается впечатление, что миофасциальные триггерные точки, находящиеся во внутренних мышцах кисти и пальцах, могут вносить определенный вклад в развитие заболевания того или иного сустава пальца кисти [47].
В литературных источниках, посвященных артриту, говоря об узелках Гебердена, описывают симптомы кратковременной утренней тугоподвижности [34, 41, 57] вследствие повышенной вязкости периартрикулярных структур [57]. Постепенную потерю объема подвижности приписывали мышечному спазму и контрактуре [41], которые часто обусловливаются укорочением мышцы вследствие влияния активности миофасциальных триггерных точек. Узелки Гебердена ассоциируются, хотя и не всегда, с местной болью или болезненностью при прикосновении [34, 41]. Взаимоотношение узелков Гебердена с остеоартритом в других частях тела подвергается сомнению одними специалистами [9, 32] и утверждается другими [28, 35].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межкостных мышцах, активируются вследствие длительных или часто повторяющихся пинцетных или щипковых захватов пальцами кисти мелких предметов, например, у швей, художников, скульпторов, механиков, т. е. у лиц, которые вынуждены постоянно удерживать мелкие предметы и сильно сжимать их пальцами. Причиной активации ТТ может быть также привычка сжимать колпачок авторучки в одной руке во время письма другой рукой. Физический труд, требующий постоянного форсированного движения пальцами, например прополка, манипулирование пальцами при выполнении массажа или длительная ретракция пальцев при выполнении маникюра, способствуют появлению профессиональных заболеваний пальцев кисти с выраженным миофасциальным компонентом на почве триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах кисти. «Кисть игрока в гольф» формируется вследствие длительного сильного захвата ручки биты для гольфа, особенно если диаметр ручки очень мал. При игре на пианино или в бейсбол активации миофасциальных триггерных точек в кисти и пальцах, по-видимому, не происходит.
В дистальных межфаланговых суставах нередко появляются узелки Гебердена. Это свидетельствует об остеоартрите, часто развивающемся в суставах пальцев, которые выдерживают исключительно высокую нагрузку на единицу суставной поверхности. Особенно это характерно для лиц, занятых физическим трудом, когда нагрузка приходится на суставы пальцев и кисти [46]. Такое повышенное растяжение межкостных мышц вызывается нарушением биомеханики кисти в сочетании с патологией функции сустава вследствие развития артрита, что может активировать и способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. И наоборот, не исключено, что миофасциальные триггерные точки также могут обусловливать появление артрита [47]. Инактивацию родственных миофасциальных триггерных болевых точек и устранение длительно действующих вредных факторов можно рассматривать как важные составные части ранней терапии, направленной на задержку или прерывание прогрессирования некоторых форм остеоартрита.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Вовлечение в патологический процесс ладонных межкостных мышц ограничивает возможность раздвигать соседние пальцы, а вовлечение тыльных межкостных мышц ограничивает или полностью препятствует полному сжатию пальцев в кулак.
Kendall и соавт. [29] описали и проиллюстрировали эффект укорочения межкостных и червеобразных мышц. Обусловленное миофасциальными триггерными точками укорочение ладонных межкостных мышц, которые приводят пальцы, вызывает нарушение способности полностью расставлять разогнутые пальцы. Укорочение мышц на почве миофасциальных триггерных точек тыльных межкостных, отвечающих за отведение пальцев, влияет на способность сдвигать разогнутые пальцы вместе. Если мизинец «торчит» кнаружи, это свидетельствует об укорочении мышцы, отводящей мизинец. Если «торчит» указательный палец, значит, укорочена первая тыльная межкостная мышца.
Тестирование на укорочение червеобразных мышц несколько сложнее. Например, пациента просят удержать кистью карты или поднятую вверх газету, чтобы можно было читать ее [30], путем надавливания средней фалангой среднего пальца на большой палец, но избегая при этом надавливания кончиком пальца, что перегружает вторую червеобразную мышцу. Если мышца укорочена (из-за влияния триггерной точки), появляется склонность к переразгибанию дистальной фаланги среднего пальца в разогнутых пальцах и полное соприкосновение подушечки среднего пальца при попытке образовывать «когтистую» кисть (пальцы зафиксированы в пястно-фаланговых суставах, которые будут разогнутыми) становится невозможным. Пациент предъявляет жалобы на боль, предположительно вызываемую нераспознанными миофасциальными триггерными точками, расположенными в червеобразных мышцах [30].
