Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 113 (всего у книги 123 страниц)
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Межреберные мышцы
Поза, осанка и физическая активность, которые способствуют активированию миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если своевременно не устранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и системные факторы (см. гл. 4) будут поддерживать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической перегрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.
Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в результате значительной общей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различных конструкций, используемые во время выполнения хирургической операции, могут быть причиной возникновения болезненных скоплений миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах [44]. Операция на открытом сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасциальных триггерных точек скорее в грудных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофасциальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, имплантат молочной железы.
Межреберные миофасциальные триггерные точки также могут активироваться в связи с хирургическими вмешательствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмотораксом, пиотораксом и массивным выпотом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетанные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.
К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствующим сохранению миофасциальных триггерных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении патологического дыхания, но вполне очевидно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.
Диафрагма
Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в результате физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желудка. В настоящее время относительно немногие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, могут стать причиной неожиданно возникающих, длительно существующих триггерно-точечных симптомов, ассоциирующихся с мышечной активностью.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
После того как установлено, какое событие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распространения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межреберные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руководствоваться информацией и контрольными схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2–3.4) данного тома. Каждого больного необходимо обследовать на существование парадоксального дыхания (см. разд. 4 данной главы и разд. 14 гл. 20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании больного в отдаленные сроки по окончании лечения.
Межреберные мышцы
Даже при нормальном, координированном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее всего, снижена, поскольку ТТ часто вызывают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, могут ограничивать ротацию грудного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубчатой мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать ротацию туловища.
Больные с миофасциальными триггерными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны поднять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения подвижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах, всегда усиливается при наклонах туловища в сторону, противоположную той, где располагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону болезненных триггерных точек. При тщательном осмотре передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограничена, а межреберные пространства на стороне пораженных межреберных мышц сужены.
Диафрагма
Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в конце максимального выдоха. Чтобы повысить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафрагмы, если при полном выдохе сильно сократит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на живот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность этого усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, когда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжительного выдоха голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный кашель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Если миофасциальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы фубого кашля могут оказаться очень болезненными.
Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюороскопического исследования. Когда больной чувствовал затруднение при выполнении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной полости и у больного начинался дыхательный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воздействие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диафрагмально-мышечное напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками, могло бы приводить к аналогичному эффекту, но меньшей степени выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Межреберные мышцы
Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных пространств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Область повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный промежуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снаружи или сзади и снаружи и реже в передних или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с грудиной и относящиеся к внутренним межреберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их необходимо особенно тщательно исследовать в случаях, подозрительных на реберный хондрит и синдром Титце. Эти синдромы могут вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в «рабочих лошадках» – дыхательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном исследовании.
Д-р Travell наблюдала, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, локализуются сзади, между IV и V ребрами, в непосредственной близости к малой ромбовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Диафрагма
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в срединных волокнах диафрагмы, недоступны для пальпации. Однако болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления реберной части диафрагмы определяется внутри нижней дуги грудной клетки. Болезненность, обнаруживаемая в этой области, могла бы исходить из глубины диафрагмы, из наружной или внутренней косой мышцы живота или поперечной мышцы живота. Косые мышцы живота прикрепляются к ребрам снаружи над краем ребра (см. рис. 49.4), в то время как поперечная мышца живота прикрепляется к реберному краю и отдает ответвления, переплетаясь с наклонными волокнами диафрагмы (см. рис. 45.4 и 49.5). Пальпация активных сокращений мышц живота и выявление соответствующего направления мышечных волокон могут помочь дифференцировать туго уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при надавливании (прикосновении) в поверхностных мышцах живота от таковой более глубоко расположенных мышц [38].
Дифференцировать болезненность при прикосновении, ощущаемую в местах прикрепления поперечных мышц живота, от таковой в местах прикрепления диафрагмы к нижнему краю реберной дуги можно путем тестирования чувствительности к растягиванию. Врач может тестировать также боль и болезненность, которые усиливаются при растягивании мышц живота (выпячивание живота) или при растягивании диафрагмы (подтягивание живота в конце выдоха).
10. УЩЕМЛЕНИ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавления или ущемления нервов, обусловленного межреберными мышцами или диафрагмой, не отмечено.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro, D. О.)
Межреберные мышцы
При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных болевых точек, находящихся в межреберных мышцах, следует иметь в виду такие состояния, как опоясывающий герпес, функциональные нарушения суставов, фибромиалгия (когда боль «разбросана» по разным участкам грудной клетки), заболевания сердца (в случае, если миофасциальные триггерные точки заложены в межреберных мышцах слева), болезненные синдромы ребер (которые Dyer [23] определил как часто неправильно применяемый термин для характеристики проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота), синдром Титце или реберный хондрит (диагнозы, которые Calabro и соавт. [10] четко дифференцировали), грудная радикулопатия, спазм межреберных мышц (который Blumer [6] рассматривал как один из наиболее часто не распознаваемых синдромов доброкачественной боли в грудной клетке во время выполнения повседневной физической работы). Напряжение мышц, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, как правило, ошибочно диагностируется как «спазм» [43], о котором идет речь в клинических наблюдениях Blumer [6].
К серьезным заболеваниям органов грудной клетки, симптомы которых могут имитировать симптомы миофасциальных триггерных точек, включают инфаркт миокарда, опухоли, выпот в плевральную область и пиоторакс (эмпиема). Эти состояния необходимо идентифицировать и исключать; если они имеют место, то также могут индуцировать активность миофасциальных триггерных точек и способствовать ее длительному существованию. Следовательно, если миофасциальные триггерные точки плохо реагируют на лечение, для выявления заболеваний грудной клетки нужно использовать визуализирующие диагностические методы и очень педантично выполнять поиск других нарушений, которые своими симптомами могут имитировать проявление миофасциальных триггерных точек диафрагмы или межреберных мышц и немедленно их устранять.
Обычно появление межреберных миофасциальных триггерных точек может провоцироваться опоясывающим герпесом [13]. Chen и соавт. [13] описывали неврогенную боль, вызываемую опоясывающим герпесом, как стреляющую боль, которая, как правило, уменьшалась после лечения тегретолом (Теgretal). Боль, возникающую из миофасциальных триггерных точек, описывали как тупую, глубокую местную боль, которая сохранялась, несмотря на проводимую терапию тегретолом, и уменьшалась после лечения, направленного именно на центральные миофасциальные триггерные точки [13]. Ощущаемая в месторасположении миофасциальной триггерной точки боль преобладает в хронической стадии атаки опоясывающего герпеса и может быть единственным остающимся источником боли в груди. Боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, хорошо локализована и выявляется в задненаружной части грудной клетки.
Родственные миофасциальные триггерные точки. Область болезненности при прикосновении, ощущаемая в местах прикрепления зубчатой мышцы к ребрам, может быть проявлением межреберной триггерной точки, но, как правило, представляет собой вторичную энтезопатию в ответ на появление триггерной точки в передней зубчатой мышце. Уплотненный пучок или тяж мышечных волокон, пальпируемый между участком болезненности на стенке грудной клетки и центральной миофасциальной триггерной точкой в передней зубчатой мышце, помогает идентифицировать болезненность как проявление миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления передней зубчатой мышцы.
При полном подъеме руки вверх межреберное пространство на этой же стороне расширяется и растягиваются фасциальные ткани над стенкой грудной клетки. Это движение является болезненным у пациентов с межреберными миофасциальными триггерными точками, лиц, перенесших торакотомию или страдающих опоясывающим герпесом в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, или без них. У таких пациентов повышена вероятность развития болезненного «замороженного плеча» вследствие обусловленного болью ограничения объема подвижности в этом суставе, что приводит к появлению миофасциальных триггерных точек и их длительному существованию, в частности, в подлопаточной мышце (см. гл. 26, разд. 11).
Иногда может создаться впечатление, что «аритмогенная» миофасциальная триггерная точка, расположенная в большой грудной мышце (см. гл. 42), находится в межреберных мышцах.
Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, сочетанные с межреберными миофасциальными триггерными точками, захватывают одно-два ребра и проявляются во время выдоха или депрессии очага поражения ребра. При таком нарушении функции суставов наиболее эффективны инактивация миофасциальных триггерных точек, мобилизация путем растягивания межреберных или других мышц во время акта дыхания вплоть до полной релаксации или косвенные функциональные методы.
Диафрагма
При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, находящихся в диафрагме, следует иметь в виду спазм диафрагмы [31], язву желудка, желудочно-кишечный рефлюкс и заболевания желчного пузыря (если миофасциальные триггерные точки в диафрагме располагаются только справа).
Атипичная боль в груди (если эта боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдромом, болью в области мечевидного отростка или прекордиальным защемляющим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасциальной триггерной точки, расположенной в диафрагмальной мышце [32]. Необходимы клинические научные исследования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасциальными триггерными точками.
Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряжением диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стойком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсутствии спазма мышцы являются кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек.
В одном исследовании 17 больным, которым был поставлен диагноз спазма диафрагмы [31], не был проведен мониторинг ЭМГ-активности, и потому не было убедительно показано, что у всех в действительности отмечался истинный спазм диафрагмы; у некоторых из них повышенное мышечное напряжение могло быть следствием существования миофасциальных триггерных точек, особенно в отдельных наименее типичных случаях. У отдельных больных напряжение диафрагмальной мышцы удавалось снять при попытке полного выдоха, что помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме. В одной истории болезни упоминается, что спазм диафрагмы, возникший в ответ на физический стресс, мог быть снят после возвращения к эмоциональному самообладанию. Больного следует научить тому, как распознавать эмоциональное напряжение, способствующее возникновению атаки спазма мышечной части диафрагмы, и избегать его. Однако главный вопрос остался без ответа: как и почему возникает у больного склонность к спазму диафрагмы? При этом миофасциальные триггерные точки могли бы ифать главенствующую роль особенно тогда, когда и другие мышцы поражены миофасциальными ТТ, обусловливающими склонность к заметному повышению возбудимости мотонейронного обеспечения диафрагмы.
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут оказаться сателлитными триггерными точками по отношению к миофасциальным ТТ, расположенным в верхней части прямой мышцы живота на пораженной стороне. У спортсменов, чрезмерно перегружающих прямую мышцу живота, выполняя приседания (при которых перегружается прямая мышца живота, находящаяся в укороченном состоянии), вполне могут появляться миофасциальные триггерные точки. Кроме того, при выполнении физических упражнений с отягощением в надежде развить грудные мышцы и двуглавую мышцу плеча в качестве необходимого стабилизатора тела задействуются мышцы живота. Во время обследования болезненность в области миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямых мышцах живота, возрастает при растягивании мышцы и при попытке лежащего на спине больного приподнять стопы над поверхностью процедурного стола. Если такие движения не вызывают повышения чувствительности миофасциальных триггерных точек, тогда болезненность при надавливании на нижний край этой области реберной дуги, наиболее вероятно, будет свидетельствовать о наличии миофасциальной триггерной точки в диафрагме.
Нередко достаточно трудно дифференцировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек диафрагмы, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ответвлениях поперечной мышцы живота. Боль, ощущаемая во время полного вдоха (живот выпячивается, поперечная мышца растягивается), скорее всего, исходит из миофасциальных триггерных точек, заложенных в поперечной мышце живота; причиной боли, ощущаемой при полном выдохе (живот втягивается, диафрагма растягивается), по-видимому, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме.
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в диафрагме, не вызывают функциональных нарушений суставов.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 45.10–45.12)
Рис. 45.10. Два положения больного для освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, верхних межреберных мышц. Этот способ применим также для освобождения верхних II–IV или V ребер.
а – врач помещает кисть одной руки медиально к позвоночному краю лопатки, сжимая соответствующие пораженные ребра сзади и оказывает надавливание пальцами в сторону головы. Кистью другой руки, располагающейся спереди над пораженными ребрами, врач оказывает надавливание вниз, ограничивая подъем ребра при вдохе больного, а затем помогая низведению этого ребра при выдохе (повышая за счет дыхания эффективность освобождения напряженных межреберных мышц);
б – альтернативное положение больного при выполнении этого же способа «освобождения верхних ребер», когда рука поднята. Варьируя положение кисти, оказывающей надавливание сзади на лопатку, этот способ может быть эффективно применен для освобождения от напряжения, вызываемого триггерной точкой, расположенной в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.
Рис. 45.11. Освобождение от напряжения, вызываемого триггерными точками, нижних межреберных мышц. Этот способ иногда называют «способом освобождения нижних ребер», и он может использоваться для снятия вызванного ТТ напряжения широчайшей мышцы спины. Пациентка лежит на спине, рука на пораженной стороне заведена за голову Кисть одной руки врача (на этом рисунке правая) помещена так, чтобы перекрыть наружный аспект нижних ребер; кисть другой руки врач помещает в подмышечную область пациентки для стабилизации Пациентку просят глубоко дышать. Во время фазы выдоха врач правой кистью оказывает нежное надавливание вниз (в каудальном направлении) на нижние ребра пациентки При вдохе пациентки врач ограничивает подъем нижних ребер, а при выдохе направленное вниз надавливание кистью врача освобождает от напряжения область нижних ребер. Пациентку просят достать рукой, находящейся за головой, до противоположного плеча (во время выдоха), что усиливает растягивание межреберных мышц и широчайшей мышцы спины. Цикл растягивания повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто эффективное освобождение межреберных мышц.
Рис. 45.12. Освобождение от напряжения диафрагмы в положении больного лежа на спине. Врач стоит от пациентки на стороне, противоположной мышце, которую собираются освободить от напряжения (в данном случае справа, чтобы освободить левую часть диафрагмы), и располагает обе кисти спереди на уровне нижнего края грудной клетки Пациентку просят дышать нормально, расслабленно, а затем медленно выдыхать. Во время выдоха большие пальцы рук врача следуют за диафрагмой, под край ребер, а затем поднимают грудную клетку вперед, что представляет собой фазу освобождения. При последующих дыхательных циклах возникает дополнительное освобождение. Этот способ эффективен также для освобождения нижних межреберных мышц от триггерных точек.
Для продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в дыхательных мышцах, и для длительного избавления от боли пациент должен научиться правильно дышать (парадоксальное дыхание следует скорригировать) (см. рис. 20.15 и 20.16). Правильная осанка и поза помогут поддерживать адекватную длину мышц и эффективность акта дыхания (см. гл. 41, разд. В).
Межреберные мышцы
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в дыхательных мышцах, могут быть инактивированы (лечение, направленное на преодоление барьера сопротивления дыханию) прямыми или косвенными способами (использующими положение покоя). Прямые мануальные способы воздействия на межреберные мышцы, например способ избавления от миофасциальных триггерных точек надавливанием на них и глубокий массаж, эффективны по существу для всех межреберных мышц. Показаны также охлаждение и растягивание, а также растягивание с применением постизометрической релаксации, усиленной координированным дыханием. По утверждению Goodridge и Kuchera [27], когда используется методика увеличения энергии мышц, способ освобождения от миофасциальных точек области I ребра отличается от такового, предназначенного для других ребер (со И по X), а последний в свою очередь отличается от способа, используемого для освобождения XI–XII ребер; это объясняется разницей в расположении точек прикрепления дыхательных или межреберных мышц к ребрам грудной клетки.
Использование хладагента помогает избавлению от миофасциальных болевых триггерных точек и уменьшению отраженной или местной боли. Хладагентом обрабатывают область пораженной мышцы, полностью захватывая место локализации той или иной триггерной точки, включая зону отраженной боли и болезненности при прикосновении (надавливании).
Верхняя часть грудной клетки. Несоответствие между анатомическим расположением мышц и их воздействием на подвижность ребер противоречит общепризнанной точке зрения, которой придерживаются многие клиницисты. Установлено, что межреберные мышцы, расположенные около грудины, приподнимают грудину, при этом движение напоминает движение рукоятки насоса, а наиболее низко расположенные межреберные мышцы приподнимают ребра снаружи, и движения сходны с таковыми ручки ковша. Реверсность, т. е. обратные движения, о которых говорилось выше (см. разд. 4 настоящей главы), происходят обратным путем. Мануальные способы, рекомендуемые для освобождения от миофасциальной болезненности в области грудины или нижних латеральных ребер, подходят для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах именно этих районов грудной клетки.
Способ освобождения от напряжения верхних межреберных мышц описан и изображен на рис. 45.10. Goodrige и Kuchera [27] продемонстрировали несколько дополнительных способов, основанных на использовании мышечной энергии. Greeman [28] описал функциональный (косвенный) способ снятия напряжения в болезненных областях, который выполняют на больном, находящемся в состоянии полного покоя. Upledger и Vredevoogd [47] непосредственно достигали эффективного подъема грудины благодаря низведению ее между кистями, комбинированному с соответствующим дыханием больного.
Помимо инактивирования миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, желательно избавляться и от напряжения во всех миофасциальных тканях в этом регионе.
Нижняя часть грудной клетки. Эффективный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих нижних межреберных мышцах, изображен на рис. 43.11. Goodridge и Kuchera [27], а также Greenman [28] описали и проиллюстрировали другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек нижнего края реберной дуги грудной клетки.
Диафрагма
Мышечные волокна диафрагмы растягиваются во время максимального выдоха, при котором купол диафрагмы смещается вверх в грудную полость. Мышечные волокна диафрагмы растягиваются также при любом сдавлении живота во время полного выдоха. Диафрагма недоступна для прямого мануального воздействия, например надавливанием кончиком пальца на ту или иную болезненную миофасциальную триггерно-точечную область. Вместе с тем диафрагма и нижние межреберные мышцы могут быть освобождены от миофасциальных триггерных точек по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 43.12. Перед выполнением этого мануального способа край нижней части грудной клетки, где диафрагма прикрепляется к ребрам, обрабатывают хладагентом.
Повысить внутрибрюшное давление для осуществления дополнительного растягивания диафрагмы при полном выдохе можно такими путями, как произвольное сокращение мышц живота, надавливание кистью руки на стенки живота или наклон вперед при выдохе.
Ingber [32] установил одну причину распространенной проблемы атипичной боли в груди как следствие существования миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Наклоны вперед и вдох всегда усиливают миофасциальную боль. Специфический комплекс лечебных воздействий и манипуляций, предпринимаемых по поводу миофасциальных триггерных точек, включает способ надавливания кончиком пальца на триггерные точки в правой половине диафрагмы, верхнее расширение грудной клетки с использованием постизометрической релаксации и физические упражнения, выполняемые в домашних условиях, позволяющие улучшить функции дыхательных мышц и осанку; все это позволяет освободиться от боли по крайней мере на год.
Upledger и соавт. [47] описали и проиллюстрировали переднезаднюю компрессию верхней части живота и нижней части грудной клетки наложением одной кисти на эпигастральную область, а другой – под верхнюю часть позвоночника. Дыхательного маневра описано не было. Однако постизометрическая релаксация для растягивания и освобождения от уплотненных пучков волокон диафрагмальной мышцы может оказаться эффективной именно при таком расположении кистей рук врача. Больной должен дышать спокойно и тихо, освобождая легкие от воздуха настолько, насколько это возможно. Врач может помочь выдоху, осторожно надавливая на грудную клетку и живот пациента обеими кистями и попросив его задержать дыхание, особенно выдох, в течение нескольких секунд, а потом аккуратно ограничивать вдох. Это позволяет уменьшить объем легких при каждом акте дыхания, что обеспечивает прогрессивное удлинение волокон диафрагмы.
Goodridge и Kuchera [27] описали технику использования мышечной энергии для освобождения диафрагмы, основанный на коррекции асимметрии нижней части грудной клетки без включения в протокол лечения каких-либо рекомендаций по изменению дыхания. Этот способ может оказаться эффективным для освобождения от напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками, как межреберных мышц нижней части грудной клетки, так и диафрагмы.
Несмотря на отсутствие очевидных доказательств того, что икота непосредственно связана с миофасциальными триггерными точками диафрагмы, следует подчеркнуть, что во время дыхания пациента, находящегося в положении, обеспечивающем полный выдох (при этом диафрагма растягивается), активность икоты уменьшается и ее рецидив вряд ли возможен, тогда как во время глубокого вдоха, при котором мышечные волокна диафрагмы укорачиваются, приступ икоты может начаться вновь [46]. Факт, что изоляция обоих диафрагмальных нервов может не ограничить приступ икоты, позволяет предположить, что икота может возникать вследствие рефлекторной активности дыхательных мышц грудной клетки без сокращения самой диафрагмы. Д-р Travell провела многие годы, выявляя пути прекращения стойкой икоты. В 1977 г. [46] она подытожила полученные данные и описала несколько наиболее эффективных способов этого. Во всех случаях она отмечала нарушение положения небного язычка.
Когда тело человека находится в положении вниз головой, сила тяжести заставляет содержимое брюшной полости перемещаться по направлению грудной полости, при этом сила тяжести помогает растягивать мышечные волокна диафрагмы, что происходит во время полного выдоха. Д-р Travell испытала эффективность этого способа на своих собственных детях, когда они начинали икать. Она переворачивала их вниз головой на своих коленях и поколачивала по V шейному позвонку в режиме одного удара в секунду. Ребенок сообщал ей, как нужно изменить скорость поколачивания, если она была слишком велика или чересчур мала, и в каком именно месте поколачивание наиболее эффективно.
