Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 98 (всего у книги 123 страниц)
Консервативное (нехирургическое) лечение. Супах [15] определил четыре варианта теннисного локтя. Сухожильнонадкостничный вариант объясняли частичным разрывом (надрыв) в месте связочных прикреплений разгибателей запястья и пальцев к латеральному надмыщелку плечевой кости, в результате чего образуется болезненный рубец [35], сходный с миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления данных мышц. При этом варианте теннисного локтя показаны обкалывание триамцинолоном и полный покой для верхней конечности в течение недели. Мышечный вариант теннисного локтя устраняют инъекцией 0,5 % раствора новокаина в болезненную точку в брюшке «лучевого разгибателя запястья», соответствующую расположению центральных миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Сухожильный вариант теннисного локтя трактуется как повреждение «тела сухожилия» (преимущественно сухожильной части разгибателя пальцев кисти) на уровне головки лучевой кости. При хирургическом вскрытии этой болезненной зоны удаления тканей удалось установить наличие микроскопического надрыва начальной части лучевого разгибателя запястья с абортивной регенерацией [37]. При этом типе теннисного локтя требуется выполнение от 4 до 8 сеансов массажа, и его можно соотнести с миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления этой мышцы. Надмыщелковый вариант теннисного локтя подразумевает наличие болезненной точки по ходу надмыщелкового выступа над латеральным надмыщелком плечевой кости в начальной части длинного лучевого разгибателя запястья. Лечение осуществляют с применением глубокого массажа, и этот вариант заболевания можно сравнить с миофасциальными триггерными точками в месте прикрепления данной мышцы.
В двух научных исследованиях приводятся сведения о том, что большинство пациентов с синдромом теннисного локтя хорошо реагируют на консервативное лечение, и необходимости в хирургическом вмешательстве, как правило, не возникает (82 % из 339 больных) [14] и (96 % из 871 больных) [19]. Пациентам, перенесшим консервативное лечение, рекомендовали ограничить активность пострадавшей верхней конечности, избегать тяжелой физической работы (особенно с вовлечением кисти и пальцев), использовать фиксирующие шины или лонгеты, выключающие движения лучезапястного сустава к тылу, а также обкалывание стероидными препаратами, вводимыми непосредственно внутрь максимально болезненной зоны в области начальной части мышц – сгибателей и разгибателей запястья и пальцев [14].
Наложение неэластичной тугой фиксирующей повязки на дистальный конец верхней конечности позволило избавить от симптомов заболевания локтевого сустава 12 из 40 пациентов с теннисным локтем. Остальным 28 больным потребовалось обкалывание болезненных зон в области латерального надмыщелка плечевой кости стероидными или местноанестезирующими препаратами, вводимыми внутрь болезненных тканей дистальнее латерального надмыщелка (при этом о миофасциальных триггерных точках не упоминали). Фиксирующую повязку следует тщательно подгонять к верхней конечности, чтобы она обеспечивала удобство и комфорт для мышц предплечья, находящихся в состоянии полного расслабления [19]. Такой способ полезен до тех пор, пока не будут полностью инактивированы миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление симптомов. Надавливание кончиком пальца на болезненные участки кожных покровов поможет уменьшить активность миофасциальных триггерных точек, подобно тому, как это описано для лечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Анализ успешно проведенных научных исследований по обкалыванию болезненных зон при латеральном эпикондилите кортикостероидными препаратами [1] свидетельствовал, что эта процедура оказалась полезной и эффективной в течение непродолжительного времени (2–6 нед). Ограниченный период эффективности этого способа лечения может объясняться тем, что воздействие осуществляли только на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц (т. е. в зоне энтезопатии), но пренебрегали инактивацией центральных миофасциальных триггерных точек, ответственных за проявления болезни. Контрольное обследование 109 больных, выполненное Solvebom и соавт. [50], является убедительным примером такой краткосрочной реакции на обкалывание стероидными и местноанестезирующими препаратами только в области энтезопатии.
Хирургическое лечение. Garden [20] сообщил о хороших исходах хирургического лечения 44 из 50 пациентов с болью в локтевых суставах путем тенотомии короткого лучевого разгибателя запястья или Z-образного удлинения его сухожилия. Bosworth [7] получил хорошие результаты у большинства из 62 больных после хирургического освобождения начальной части разгибателей запястья, т. е. в месте их прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости, в сочетании с другими лечебно-восстановительными мероприятиями. О хирургическом лечении симптомов теннисного локтя различной степени выраженности в научной литературе сообщается с обнадеживающим энтузиазмом. Речь идет о таких методах, как иссечение проксимального прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья [37], медиально-латеральный прокол до кости в зоне болезненности через минимальный разрез [35], разделение листков глубокой фасции, покрывающей мышечную группу разгибателей, прикрепляющихся к дистальной части латерального надмыщелка плечевой кости [42], хирургический релиз в области общего начала лучевых разгибателей запястья [48] и радикальное удаление сухожильных и капсульных напряженных тканей в болезненной зоне [8].
Общим знаменателем этих хирургических подходов к лечению синдрома теннисного локтя является освобождение разгибателей запястья и иногда сухожилия разгибателей пальцев кисти. Однако научного исследования, способного критически ответить на вопрос, как часто хирургическое лечение могло бы считаться необходимым для устранения синдрома теннисного локтя, если миофасциальные триггерные точки, ответственные за проявления энтезопатии, были своевременно выявлены и инактивированы, до настоящего времени не проведено.
Этиология. Теннисный локоть обычно причисляется к последствиям микротравмы сухожильно-мышечной единицы с последующими дегенеративными и воспалительными изменениями [38] в начальной части короткого лучевого разгибателя запястья, которая вызывается хроническими импактными силами во время удара слева по теннисному мячу ракеткой [46]. Механический анализ эту теорию не подтверждает. Более того, эта мышца значительно нагружается (40–70 % произвольных сокращений) во время активной игры в теннис [46]. Более логичным объяснением появления данной патологии можно считать теорию о миофасциальной триггерной точке, возникающей вследствие перегрузки. Однако микротравматическое происхождение симптомов теннисного локтя в дальнейшем было подтверждено исследованиями [43], показавшими четкую корреляцию между ЯМР-изображением и гистопатологическими изменениями реваскуляризации, разрушением коллагена и мукоидной дегенерацией без признаков воспалительного процесса. Такая гистологическая картина сравнима с энтезопатией, вторичной по отношению к появлению уплотненных мышечных пучков центральных миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Симптомы теннисного локтя, выражающиеся прежде всего болью или болезненностью при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости, обусловливаются наличием миофасциальных триггерных точек также и в трехглавой мышце плеча, в нижнем конце наружного края ее внутренней головки (ТТ2), в разгибателях пальцев, в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце. Когда все указанные миофасциальные триггерные точки инактивированы, триггерная точка в локтевой мышце может вызывать боль, отражающуюся в латеральный надмыщелок плечевой кости, или болезненность при поколачивании по ней кончиком пальца.
Другие мышцы верхней конечности, которые могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы мышцы – супинатора предплечья, не отражают боль в латеральный надмыщелок плечевой кости. К этим мышцам относятся плечевая мышца, двуглавая мышца плеча (миофасциальные триггерные точки в дистальной трети мышцы) и иногда длинная ладонная мышца.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.4)
Рис. 36.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (направление нанесения полос хладагента указано стрелками) с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в мышце – супинаторе предплечья:
а – локтевой сустав должен быть уложен на опору, чтобы поддержать его разгибание и пронацию предплечья. Врач блокирует внутреннюю ротацию в плечевом суставе, удерживая латеральный надмыщелок плечевой кости напротив опоры локтевого сустава. Направляя струи хладагента вверх, обрабатывают мышцу и латеральный надмыщелок плечевой кости;
б – направляя струи хладагента вниз, обрабатывают мышцу и зону отраженной боли по предплечью и по тыльной поверхности основания большого пальца кисти.
Способы растягивания и освобождения больного от миофасциальных триггерных точек описаны ниже и в гл. 3, разд. 12 и применяются для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце – супинаторе предплечья. Для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их проявления, производя манипуляции над мышцей, находящейся в состоянии покоя (без растягивания), используя способ надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку, применяя постизометрическую релаксацию и иные косвенные приемы и способы избавления от миофасциальных триггерных точек.
Для осуществления растягивания и охлаждения мышцы локоть пораженной верхней конечности должен покоиться на подушке, уложенной либо на подлокотник кресла, либо на колено врача. В таком положении верхней конечности можно полностью разогнуть локтевой сустав больной руки. Когда предплечье полностью пронировано и мышца – супинатор предплечья расслаблена, поддержка локтевого сустава обеспечивает условия для избежания внутренней ротации в плечевом суставе. После нанесения нескольких полос хладагента производят нежное надавливание на болезненную зону, чтобы окончательно освободить больную мышцу от повышенного напряжения, продолжая при этом наносить хладагент, направляя его струю вверх и латерально, диагонально над предплечьем по ходу мышечных волокон от области миофасциальной триггерной точки до района латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 36.4, а). Затем струю хладагента направляют вниз для обработки тыльной поверхности предплечья вплоть до складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 36.4, б).
В процессе охлаждения и растягивания необходимо снять напряжение и с соседних мышечных групп, где, вполне вероятно, могут развиваться сочетанные миофасциальные триггерные точки, способные помешать устранению болезненности после инактивации от миофасциальных ТТ в супинаторе предплечья. Охлаждению и растягиванию подвергают также двуглавую мышцу плеча, плечевую, плечелучевую мышцу, лучевой разгибатель запястья и трехглавую мышцу плеча, а также разгибатель пальцев кисти.
Применяя способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, осторожно прижимают миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных пучках мышечных волокон супинатора предплечья, к подлежащей лучевой кости. Этот способ наиболее эффективен в комбинации с охлаждением и растягиванием. За процедурой следуют три цикла медленных полных активных движений предплечья – супинации и пронации. По окончании лечения выполняют влажное горячее укутывание тех участков верхней конечности, которые подвергались растягиванию и охлаждению.
После завершения лечебных процедур локтевой сустав должен разгибаться в большей, чем до лечения, степени, что проверяется кисте-плечелопаточным тестом (см. рис. 22.3), который будет выполняться в полном объеме, если не возникнет противодействия со стороны других миофасциальных триггерных точек. При этом пациент не должен ощущать болезненности при надавливании кончиком пальца на латеральный надмыщелок плечевой кости. Если же симптомы сохраняются, это свидетельствует о наличии резидуальных миофасциальных триггерных точек в мышце-супинаторе или в соседних мышцах, особенно в локтевой мышце или в трехглавой мышце плеча.
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в супинаторе предплечья, хорошо отвечают на постизометрическую релаксацию, подробно описанную и проиллюстрированную Lewit [31]. Этот метод также ценен для самолечения в домашних условиях.
Более быстрому освобождению от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в местах прикрепления мышцы, способствует электрофорез или фонофорез со стероидными препаратами, выполняемый после того, как с применением одного из упомянутых в этом разделе способов, не вызывающих стрессового состояния в местах прикрепления мышцы, были инактивированы центральные триггерные точки.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 36.5)
Рис. 36.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой мышце – супинаторе предплечья; плечелучевая мышца сдвинута кнаружи Подробно показано положение шприца во время обкалывания триггерной точки в этой мышце. Символическим шприцем (изображен пунктирными линиями) показан способ обкалывания более латеральной и проксимальной триггерной точки, расположенной ближе к глубокой ветви лучевого нерва почти на уровне его вступления в мышцу – супинатор предплечья.
Для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части мышечных волокон супинатора предплечья (см. рис. 36.1, правая сторона), больной должен находиться в том же положении, что и при обследовании. Иглу размера 22–27 длиной 3,8 см направляют проксимально в миофасциальную триггерную точку, располагающуюся латеральнее места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, непосредственно в зону максимально выраженной болезненности в туго напряженном узле, выявляемом при помощи пальпации (см. рис. 36.5). Увидеть и почувствовать локальную судорожную реакцию из мышцы – супинатора предплечья достаточно сложно, если не использовать инъекционную иглу. Когда предплечье находится в положении супинации, глубокая ветвь лучевого нерва проходит через супинатор предплечья с наружной стороны, где располагается триггерно-точечная область (см. рис. 36.2, б и в), и поэтому он не всегда встречается во время обкалывания миофасциальной триггерной точки.
Rachlin [44] показал способ обкалывания области центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце – супинаторе предплечья.
Обкалыванием местноанестезирующими средствами миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (находящихся в сухожильно-мышечном переходе в непосредственной близости к суставной капсуле) можно быстро устранить местную болезненность и обеспечить полноценное функциональное состояние мышцы только после устранения соответствующих центральных триггерных точек.
Целесообразно предварительно прозондировать область болезненности, особенно тщательно выполняя эту процедуру в области повышенной чувствительности, характеризующей месторасположение миофасциальной триггерной точки. Следует подчеркнуть, что после обкалывания пациент не должен ощущать фокальной болезненности.
После обкалывания следует выполнить охлаждение и растягивание, а затем – активные движения предплечьем в положении пронации и супинации, чтобы полностью восстановить полную и нормальную длину мышцы. В заключение область локтевого сустава обогревают. В случае необходимости обкалывание и растягивание могут повторяться в течение нескольких дней.
Эффективность различных местноанестезирующих препаратов при обкалывании миофасциальных триггерных точек сравнивали в исследовании, проведенном на 95 больных с синдромом теннисного локтя. Обкалыванию подвергали зоны болезненности при прикосновении (вызванной не только миофасциальными триггерными точками мышцы – супинатора предплечья). Исследование проводили двойным слепым методом. Оценивали эффективность трех растворов [16]. Полное излечение или значительное улучшение состояния было достигнуто у 92 % больных, которым вводили по 1 мл метилпреднизолона ацетонида, у 20 % пациентов, леченных 1 % раствором ксилокаина, и у 24 % из тех пациентов, которым при обкалывании вводили 0,9 % солевой раствор [16]. Следовательно, в данном исследовании была показана большая эффективность кортикостероидных препаратов. Инъекции производили, скорее всего, в область энтезопатии короткого лучевого разгибателя запястья, в непосредственной близости к латеральному надмыщелку плечевой кости (процесс, часто определяемый как эпикондилит). Поэтому можно сделать вывод, что в большинстве случаев осуществлялось обкалывание миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а не центральной миофасциальной триггерной точки. Если это действительно так, то результаты упомянутого исследования могут служить руководством при выборе наиболее эффективного раствора для обкалывания миофасциальной триггерной точки в местах прикрепления мышцы, когда центральная триггерная точка, ответственная за возникновение симптомов, не выявлена и не подвергалась лечению.
В других исследованиях теннисного локтя обкалывание наиболее болезненной точки кортикостероидными препаратами с раствором лидокаина оказалось эффективным более чем в половине из 202 случаев [6]; при обкалывании одним лишь триамцинолона ацетатом улучшилось состояние 66 % больных [36]. Относительно хороший исход лечения – немедленное улучшение состояния больного после введения стероидных препаратов – достигается только при воздействии на миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышц. Однако он оказался кратковременным [1] (что также предсказуемо, если учесть, что центральные миофасциальные триггерные точки оставили без внимания).
Для эффективного устранения активных миофасциальных триггерных точек прямым обкалыванием местноанестезирующими препаратами или физиологическим раствором необходимо четко локализовать ТТ, чтобы при контакте кончика иглы с ней возникла локальная судорожная реакция или появилась отраженная боль, распознаваемая самим пациентом. В случае прокалывания иглой центральных миофасциальных триггерных точек мы не смогли выявить какого-либо преимущества или недостатка добавления стероидного средства к обезболивающему раствору, традиционно используемому для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем во многих случаях добавление стероидных препаратов может оказаться наиболее целесообразной для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы.
В настоящее время становится ясным, что уплотненные пучки мышечных волокон, появление которых обусловливается миофасциальными триггерными точками в разгибателях предплечья, приводят к хроническому растяжению их сухожильных прикреплений в области латерального надмыщелка плечевой кости, что заканчивается развитием энтезопатии, постепенно вызывающей структурные изменения (см. разд. 11 данной главы). Инактивация миофасциальных триггерных точек, ответственных за это нарушение, – процедура значительно более простая, чем хирургическое вмешательство, но не менее эффективная. Необходимо хорошо спланированное научное исследование роли миофасциальной триггерной точки в происхождении синдрома теннисного локтя.
Пациентов с синдромом теннисного локтя лечили также при помощи акупунктуры [23]. Зона концевой пластинки двигательных точек является также местом, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки. Если акупунктурной иглой удается проколоть миофасциальную триггерную точку, эффект будет достигнут. «Сухое» прокалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы менее эффективно, чем «сухое» прокалывание центральных миофасциальных триггерных точек. Важное различие между центральными ТТ и ТТ в местах прикреплениях мышцы можно оценить, обследовав область латерального надмыщелка плечевой кости. Однако должны быть выполнены контролируемые исследования, проводимые слепым методом, с тщательным определением диагностических критериев.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 36.6 и 36.7)
Рис. 36.6. Правильное и неправильное положение теннисной ракетки (при ударе слева).
а – правильное положение. Локтевой сустав слегка согнут, а лучезапястный сустав несколько отклонен в лучевое разгибание, что бы приподнять головку ракетки;
б – неправильное положение. Локоть выпрямлен, кисть опущена, при этом мышца – супинатор предплечья перегружается во время супинации в конце удара и захват рукоятки ракетки ослабевает.
Рис. 36.7. Изотоническое физическое упражнение, направленное на усиление мышцы-супинатора предплечья. Предплечье попеременно супинируют (слева) и пронируют (справа), удерживая в руке определенный вес, который постепенно, по мере повышения силы мышцы, увеличивают.
Теннисисты должны держать руку в положении легкого разгибания в лучезапястном и сгибания в локтевом суставе (см. рис. 36.6, а). Позволяя головке ракетки опускаться вниз (см. рис. 36.6, б), снижают силу захвата рукоятки ракетки. Путем легкого разгибания и при полном отсутствии локтевой девиации кисти в лучезапястном суставе увеличение в силе предотвращает неправильную нагрузку супинатора предплечья при ударе. Легкое разгибание дает сгибателям предплечья некоторое механическое преимущество. Локтевая девиация кисти устанавливает безымянный палец и мизинец в состояние некоторой механической недостаточности. Сгибание локтевого сустава обеспечивает содействие двуглавой мышцы плеча в выполнении супинации предплечья и помогает предотвращать перегрузку мышцы – супинатора предплечья. Удар обеими руками слева защищает мышцы – супинаторы предплечий, поскольку при этом не происходит полного разгибания локтевого сустава во время удара по теннисному мячу. Теннисисты, практикующие удар слева двумя руками, реже страдают от повреждений типа теннисного локтя [46].
Если теннисист не может полностью обхватить рукоятку ракетки пальцами кисти, ракетку следует заменить: пальцы кисти игрока должны прочно и полностью обхватывать рукоятку. Иначе говоря, разгибатели, обеспечивающие разгибание безымянного пальца и мизинца, которые и осуществляют сильный захват, функционируют недостаточно. При слабом захвате рукоятка ракетки может вращаться в руке, когда теннисный мяч попадает не в центр головки ракетки, вызывая внезапное растяжение мышц. Если рукоятка ракетки слишком длинная, необходимо дополнительное усилие, чтобы прочно удерживать ее в руке, что в будущем послужит причиной растяжения разгибателей пальцев кисти.
Боль в локтевом суставе обычно появляется тогда, когда игрок получает новую ракетку, которая может быть тяжелее прежней или у нее нарушен весовой баланс или очень тяжелая головка. Положение кисти на рукоятке ракетки может быть укороченным, чтобы уменьшить длину рычага, против которого работает мышца – супинатор предплечья.
Теннисисты с такой проблемой локтевого сустава не должны выходить на корт в течение нескольких дней, предоставив мышце – супинатору предплечья отдых до тех пор, пока не исчезнет болезненность, на что обычно требуется 1–2 дня.
Удобную 8-образную эластическую повязку можно наложить на конечность так, чтобы окружить больную мышцу предплечья непосредственно выше и ниже локтевого сустава, но оставить открытым локтевой отросток локтевой кости. Такие поддерживающие повязки должны продаваться в магазинах, торгующих спортивными товарами, или в некоторых аптеках; они могут использоваться во время игры в теннис, работы в огороде или саду и т. д. Это позволяет поддерживать постоянное давление над мышцей – супинатором предплечья и другими ранимыми мышцами локтевого сустава и ограничивает полное разгибание последнего. Аналогичная проблема рассматривалась Froimson [19].
Больному с синдромом «портфельного локтя» рекомендуется носить портфель под мышкой, при этом локтевой сустав должен быть согнут. На стол портфель следует укладывать в два этапа; поднять его до уровня столешницы, а затем обеими руками уложить на плоскость стола.
В некоторых случаях стресса во время поворотов кисти в лучезапястном суставе можно избежать, хотя бы временно, если действие выполнять попеременно то одной, то другой рукой. Чтобы не выкручивать мокрое белье руками, его можно положить в раковину и давить на него, чтобы стекала вода. Следует временно отказаться от сгребания опавшей листвы и от прогулки с собакой, постоянно дергающей и натягивающей поводок. Если пациенту предстоит обменяться рукопожатиями с большим числом гостей, рекомендуется время от времени «менять руки», а при рукопожатии кисть поворачивать ладонью вверх, чтобы галантно избегать сильного дружеского захвата.
Больные с миофасциальными триггерными точками в мышце – супинаторе предплечья должны переносить тяжести в положении супинации предплечья (см. рис. 36.3, а), а не в положении пронации (см. рис. 36.3, в); при этом двуглавая мышца плеча замещает супинатор предплечья в качестве ассистента плечевой мышцы в сгибании локтевого сустава при подъеме тяжестей. Двуглавая мышца плеча – более сильная, чем супинатор предплечья, и лучше приспособлена для выполнения физической работы такого рода.
Когда хотят усилить изометрические физические упражнения, руку, удерживающую груз, поочередно устанавливают в положение пронации или супинации (см. рис. 36.7). По мере возрастания силы мышц увеличивают и вес груза. Такое физическое упражнение следует начинать выполнять сразу же после стихания боли или болезненности в локтевом суставе, обусловленной присутствием миофасциальных триггерных точек. Это увеличивает толерантность мышцы – супинатора предплечья к последующей физической активности.
15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Д-р Travell наблюдала больного, у которого была картина правостороннего теннисного локтя. За 6 мес до этого больной много катался на лыжах, используя лыжные палки, а в день обращения к врачу он в течение многих часов играл в теннис, когда почувствовал боль в локтевом суставе. Ранее он получал обычное лечение и несколько инъекций в область сумки локтевого отростка локтевой кости. Синдром стал главной бедой для больного, поскольку он был вынужден «изменить стиль своей жизни». Он перестал играть в теннис, пользоваться топором или электропилой, ему пришлось научиться выполнять действия левой рукой, т. е. стать «леворуким». Во время обследования у него были обнаружены миофасциальные триггерные точки: самая активная – в супинаторе предплечья, а также в плечелучевой мышце, длинных разгибателях III и IV пальцев и, наконец, в плечевой мышце. Трехглавая мышца не была поражена. Миофасциальные триггерные точки двух мышц – мышцы – супинатора предплечья и разгибателя безымянного пальца кисти – отражали боль непосредственно в область латерального надмыщелка плечевой кости. После обкалывания миофасциальных триггерных точек 0,5 % раствором новокаина симптомы теннисного локтя и болезненность при поколачивании кончиком пальца в области латерального надмыщелка плечевой кости исчезли.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Assendelft WJ, Hay ЕМ, Adshead R, et al.: Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 46(405):209–216, 1996.
2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:434 (Fig. 6.114).
3 Ibid. p. 415 (Fig. 6.84).
4. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 426).
5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 284–286, 290, 292–294).
6. Bernhang AM: The many causes of tennis elbow. NY State J Med 79:1363–1366, 1979.
7. Bosworth DM: Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg 47A:1533–1536, 1965.
8. Bowden BW: Tennis elbow. J Am Orthop Assoc 78:97–98, 101–102, 1978.
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 31. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 539).
10. Ibid (pp. 538, 539).
11. Ibid. (p. 1221).
12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 77).
13. Ibid. (Fig. 78).
14. Coonrad RW, Hooper WR: Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg 55A(6):1177–1187, 1973.
15. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 5, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1969 (pp. 312–316).
16. Day BH, Govindasamy N, Patnaik R: Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459–462, 1978.
17. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 99, 100).
18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 83, 84).
19. Froimson Al: Treatment of tennis elbow with forearm support band. J Bone Joint Surg 53A(1):183–184, 1971.
20. Garden RS: Tennis elbow. J Bone Joint Surg 43B(1):100–106, 1961.
21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et at.: Inter rater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
22. Goldman S, Honet JC, Sobel R, et al.: Posterior interosseous nerve palsy in the absence of trauma. Arch Neurol 23:435–441, 1969.
23. Gunn CC, Milbrandt WE: Tennis elbow and acupuncture. Am J Acupunc 5:61–66, 1977.
24. Hagert CG, Lundborg G, Hansen T: Entrapment of the posterior interosseous nerve. Scand J Plast Reconstr Surg 11:205–212, 1977.
25. Hong VG, Steffens K, Koob E: Das Supinatorsyndrom. Handchir Mikrochir Plast Chir 21:147–152, 1989.
26. Jenkins DB. Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 141, 142).
27. Kaplan PE: Posterior interosseous neuropathies: natural history. Arch Phys Med Rehabil 65:399–400,1984.
28. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Cases 1 and 4).
29. Kelly M: The nature of fibrositis. 1. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1–7, 1945 (p. 3, Case 1).
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 264, 389).
