Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 34 (всего у книги 123 страниц)

Sonkin [252] проанализировал свой личный опыт по лечению пациентов с миофасциальной болью и гипотиреозом и придавал особое значение скорости основного обмена при оценке окислительного метаболизма, хотя этот тест уже не используется. Этот тест позволял измерить полную эффективность окислительного метаболизма и выявить пониженный обмен веществ вследствие заболевания шитовидной железы, нарушения функции гипофиза или периферической утилизации гормона щитовидной железы, который трудно определить иным способом. В своем обозрении Sonkin рассказывал о результатах 174 терапевтических исследований у больных с симптомами нарушения функции щитовидной железы, но по результатам химических исследований, эутиреоидных. Вторым наиболее часто встречающимся симптомом гипотиреоза была миофасциальная боль (утомляемость). У 73 % пациентов, леченных добавками гормона щитовидной железы, отмечали симптоматическое улучшение. Способность отвечать на терапию коррелировала со степенью изменения в скорости основного обмена и содержанием холестерина 1252].

Sonkin подчеркнул, что диффузная болезненность в мышцах при надавливании может быть главным физикальным симптомом слабовыраженного гипотиреоза [252]; при этом уровни содержания в сыворотке крови тиротоксина (Т₄), индекс свободного тиротоксина и тиреотропина могут находиться в пределах нормы. Ценная информация может быть получена при определении содержания сывороточной креатининкиназы и холестерина, каждый из которых способен увеличиваться при гипотиреозе. Тест ТРГ-стимуляции помогает выявить аномальное повышение тиреотропина и может с успехом использоваться при постановке диагноза слабовыраженного гипотиреоза. Спабовыраженный гипотиреоз, как будет обсуждено далее в этом разделе главы, может быть результатом недостатка гормона щитовидной железы у отдельного больного, тогда как результаты теста на функцию щитовидной железы еще остаются в пределах ее функциональной нормы. Слабовыраженный гипотиреоз может быть следствием на рушения периферической утилизации, несмотря на адекватное содержание гормона щитовидной железы в крови.

В одном авторском исследовании (R. D. G.) коррекция гипотиреоза (слабовыраженного или умеренного) повышает реагируемость миофасциальных триггерных точек на лечение, включающее физиотерапию и обкалывание миофасциальных ТТ. Однако терапия только гормоном щитовидной железы не может устранить триггерные точки, особенно у лиц со сниженной функцией щитовидной железы, по сравнению с теми, которые выздоровели спонтанно, если функция щитовидной железы нарушена незначительно. С другой стороны, один автор (R. D. G.) неоднократно наблюдал заметное уменьшение проявлений миофасциальных триггерных точек и даже полное выздоровление от миофасциального болевого синдрома в течение 4–6 нед с момента достижения уровня тиреотропина в пределах 0,5–2 мМЕ/л у больных с гипотиреозом и миофасциальной болью. Это аналогично спонтанному выздоровлению от остро возникающих триггерных тачек у пациентов, не подвергавшихся воздействию длительно существующих вредных факторов. Другие авторы (J. G. Т. и D. G. S.) также сообщали о сходных клинических результатах лечения таких больных добавками тироксина.

Формы гипотиреоза. Мягкий гипотиреоз. В различных научных изданиях, посвященных гипотиреозу, у лиц, страдающих хроническими формами миофасциальной боли, речь чаще идет о мягком гипотиреозе, чем о гипертиреозе как развернутом, клинически прогрессирующем заболевании. Мягкую форму гипотиреоза часто ошибочно называют субклиническим гипотиреозом. Danese и соавт. [64] определили это состояние как повышенные уровни содержания в сыворотке тиреотропина при нормальных уровнях свободного Т₄ и заметили, что она может сопровождаться симптомами, а может быть бессимптомной. Это состояние чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и частота его встречаемости повышается с возрастом. В некоторых опубликованных научных работах сообщается о заболевании 17 % женщин и 7 % мужчин [201]. Выявление и лечение лиц, страдающих субклинической формой гипотиреоза, поможет устранить слабые клинические проявления недостаточности гормона щитовидной железы [2S3], включая и разнообразные мышечные боли, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек, о которых даже не думали как о возможном проявлении заболевания щитовидной железы.

Воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоиднт Хашимото) – это часто встречающееся заболевание, вызывающее большинство случаев гипотиреоза. По данным аутопсий, тиреоидитом страдали 15 % женщин и 5 % мужчин. У 50 % индивидов с содержанием тиреотропина в сыворотке крови, превышающем 5 мЕД/л, и 80 % тех, у кого содержание тиреотропина превышало 10 мЕД/л, находили тиреоидные антитела, характерные для тиреоидита. Присутствие антитиреоидных микросомальных антител свидетельствует о наличии аутоиммунного тиреоидита.

Эффекты гормонов щитовидиой железы. Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на темпы роста, выработку и расход энергии в организме человека. Тироксин (Т₄) воздействует на рост благодаря увеличению скорости синтеза микросомального протеина через прямое воздействие на трансляцию. Т, увеличивает синтез рибосомальной РНК и протеина путем повышения активности РНК-полимеразы. Тироксин селективно увеличивает в 5-10 раз активность некоторых ферментов [216]. Это помогает объяснить, почему адекватные количества тиреоидного гормона необходимы для размножения многих клеток.

Главным продуктом окислительного фосфорилирования является аденозинтрифосфат (АТФ), первичный источник энергии, необходимой для мышечного сокращения [26]. Продукция АТФ митохондриями клеток в значительной степени повышается при увеличении концентрации Т₃. Гормон действует на уровне внутренней мембраны митохондрии, где происходит окислительное фосфорилирование [255].

Главный механизм, благодаря которому Т] вызывает увеличение расхода энергии, является повышение активности АТФазы в клеточных мембранах. АТФ обеспечивает энергией, необходимой для мышечного сокращения, и управляет натрий-калиевым насосом, который поддерживает градиенты этих ионов по обе стороны клеточных мембран [216]. Эти градиенты крайне важны для возбудимости мышц и нервных волокон и, очевидно, обладают «выходной» системой, поэтому, несмотря на сверхактивность насоса, требующую дополнительной энергии, это не вызывает чрезмерной гилерлоляризации клеточной мембраны.

Изменения в мышцах при гипотиреозе характеризуются слабостью и быстрой утомляемостью. Миозин проявляет свойства медленно сокращающихся мышечных волокон [132]. Активность некоторых ферментов митохондрий понижается [194]. Argov и соавт. [10] изучали биоэнергетику мышц, применив магнитно-ядерную спектроскопию с ⁵¹Р. Отношение фосфокреатина к неорганическому фосфату (PCr/Pi) было низким у двух больных с гипотиреозом в состоянии покоя, расход РСг во время выполнения физического упражнения был повышенным, а восстановление отношения PCr/Pi после выполненных физических упражнений было замедленным. Сходные результаты после выполнения физических упражнений, но не в состоянии покоя получены у крыс после удаления у них щитовидной железы. Эти изменения могли наступить в результате ухудшения функции митохондрий, приведшего к нарушению окислительного метаболизма, главным образом в мышечных волокнах типа 1, и к нарушению гликолитического метаболизма в поврежденных мышечных волокнах типа 2.

Непереносимость холода. Пониженный обмен веществ у больных с гипотиреозом почти всегда сопровождается ненереноснмостью холода; иногда это распространяется и на жару. Они предпочитают носить теплую одежду (свитер, жакет или пуловер), даже когда в этом нет необходимости (с точки зрения других людей), редко потеют, зачастую кисти и стопы у них холодные. Эти больные «чувствительны к изменению погоды» и жалуются на усиление болезненности в мышцах перед началом сезона холодов и дождей.

Дополнительные симптомы. Неадекватный обмен веществ может характеризоваться дополнительными симптомами, которые у одних больных принимают за проявления микседемы, у других – наоборот. У пациентов последней группы тонкое телосложение, им свойственны нервная неустойчивость, гиперактивность. Запором они страдают чаше, чем поносом. Нарушение менструального цикла проявляется гиперменореей [133], аменореей или нерегулярными циклами. Если перечисленные нарушения являются следствием пониженного обмена веществ, больным показано лечение гормонами щитовидной железы. У больных с пониженным обменом веществ сухая кожа, которую необходимо смягчать различными кремами. Некоторым пациентам этой группы трудно похудеть, и это усугубляется, согласно экспериментам на крысах [9], тиаминной недостаточностью.

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ

Brent [41] подверг пересмотру молекулярные основы функции щитовидной железы. Неактивный тироксин (Т₄) является первичным продуктом щитовидной железы и главной формой циркулирующего в крови гормона щитовидной железы. Он превращается в активную форму трийодтиронин (Т₃) благодаря тироксин-5’-дейодиназе. Функции тиреоидного гормона первично усиливаются действием рецепторов Т₃ клеточных ядер. Эти рецепторы являются гормоночувствительными факторами ядерной транскрипции, определяющими, какие гены стимулируются или подавляются Т₃. Взаимодействие комплекса Т₃– рецептор с регуляторными областями ДНК модифицирует генную экспрессию. Транспорт Т₃ с внешней поверхности клеток в ядра представляет собой сложную цепь событий, пока еще недостаточно изученных. Тиреотропин регулируется через эти взаимоотношения Т₃ и его рецепторов в головном мозге.

Клинический синдром гипотиреоза является выражением комбинированных воздействий многих генных продуктов, регулируемых Т₃, что вызывает такие изменчивые проявления, как, например, гиперхолестеринемия и гипертензия. Расслабление мышц контролируется равновесием между быстрыми и медленными формами кальциевой АТФазы в саркоплазматической мембране скелетных мышц. Гены для транскрипции этих двух форм АТФазы контролируются Т). Подобным же образом липогенез, липолиз и уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности контролируются реиепторнорегулирующими генами Т₃.

Термогенез регулируется частично Т₃ и адренергическими рецепторами на специфических генах, обнаруженных у грызунов, а в настоящее время – также и у человека [152]. Синтез гормона роста в гипофизе регулируется Т₃ и снижается при гипертиреозе, включая ночную секрецию гормона роста и секрецию инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1). Интересно, что уровень гормона роста и ИФР-1 снижаются у больных с фибромиалгическими синдромами [27, 228]. Т₃ регулирует транскрипцию гена тиреотропина в обратных взаимоотношениях. Наконец, Brent обратил особое внимание, что резистентность к гормону щитовидной железы сочетается с нарушениями в (3-гене рецептора Т], где были обнаружены многочисленные мутации [41].

Измерение функции щитовидной железы. Измерение функции щитовидной железы претерпело значительные изменения в последние 20–30 лет. Тест на скорость основного обмена дал путь к тестированию основного уровня тироксина, который позднее сменили более новые современные чувствительные методы анализа на тиреотропин (гТТГ). Согласно обзору Klee и Нау [147], эти методы применимы у стабильных амбулаторных больных с нормальной функцией гипофиза, поскольку последний является чувствительным монитором потребностей организма в тиреоидном гормоне. Линейные изменения уровня свободного тироксина (сТ₄) по сравнению с контрольными результатами отражают логарифмические изменения секреции тиреотропина.

Изменения в связывании тироксина с транспортными белками сыворотки делают его концентрацию менее достоверной, чем концентрацию тиреотропина гТТГ у ослабленных или госпитализированных пациентов. Почти весь Т₃ и Т₄ связаны с одним из трех главных транспортных протеинов, прежде всего тироксинсвязывающим глобулином. Однако только 0,1 % содержания свободного гормона является активной. Лекарственные препараты, изменяющие связывание Т₃ и Т₄ с этими протеинами, будут изменять общие уровни Т₄ и Т₃ в сыворотке крови, но не окажут влияния на содержание свободных гормонов: сТ₃ и сТ₄ – в сыворотке крови. Увеличение содержания тиреотропина свидетельствует о существовании первичного гипотиреоза или неадекватной заместительной терапии тиреоидным гормоном. Очень малые уровни тиреотропина (rТТГ) (менее 0,1 мЕД/л) свидетельствуют о существовании гипотиреоза, первичного или экзогенного.

Измерение свободного тироксина (сТ₄) говорит о степени тяжести нарушения функции щитовидной железы. Содержание сТ₄ увеличивается при гипертиреозе и снижается при гипотиреозе. Измерение свободного трийодтиронина (сТ₃) помогает оценить гипертиреоз; его определяют в том случае, если уровень тиреотропина (гТТГ) снижен, а сТ₄ в пределах нормы.

Большинство современных (третьего поколения) методов анализа тиреотропина в 100 раз более чувствительно, чем методы первого поколения: с их помощью можно определить содержание гормонов щитовидной железы около 0,01 мМЕ/л. Такая степень чувствительности особенно важна при оценке первичного гипертиреоза, поскольку может гарантировать подавление тиреотропина и мониторировать эффективность супрессивной терапии гормоном щитовидной железы. На определение тиреотропина (гТТГ) не влияют заболевания почек или печени или терапия эстрогенами. Опухоли гипофиза могут иногда вырабатывать тиреотропин и вызывать гипертиреоз. Нарушение функции гипофиза влечет за собой вторичный гипотиреоз, характеризующийся низким содержанием тиреотропина и сТ₄.

Следует напомнить о том, что у лиц с острыми нейропсихическими расстройствами могут быть изменены тесты на нарушение функций щитовидной железы, включая тиреотропин, и чтобы должным образом оценить статус функционального состояния щитовидной железы, у таких больных необходимы многочисленные исследования. Однако эта проблема редко встречается у пациентов с миофасциальной болью.

Рекомендации. Klee и Нау [147] рекомендовали схему для оценки функции щитовидной железы, основанную на ТТГ-тестах второго поколения, которые могут измерять величину содержания гормона до 0,1 мМЕ/л. Если эта величина находится в пределах нормы, необходимости в проведении дополнительного тестирования нет. Если этот уровень повышен, проводят тесты на микросомальные антитела и сТ₄. Если уровень понижен (менее 0,3 мМЕ/л), определяют содержание сТ₄. В случае необходимости применяют методы определения rТТГ третьего поколения (если содержание менее 0,1 мМЕ/л). Лаборатория может осуществить такой «тиреоидный каскад» при исследовании одной пробы крови, тем самым экономя время и снижая дискомфорт и беспокойство, испытываемые больным.

Воздействие лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. Лекарственные средства, которые оказывают воздействие на гормоны щитовидной железы, изменяют содержание в сыворотке крови Т₃ и Т₄, связанных с белками. Они могут изменять (а могут и не изменять) содержание свободного гормона щитовидной железы и саму ее функцию. Лекарственные препараты, подобные литию, могут нарушать секрецию тиреоидного гормона, вызывая расстройство функции щитовидной железы.

Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) вытесняют гормон щитовидной железы из связей с белками сыворотки крови, вызывая понижение содержания Т₄ и Т₃ в сыворотке. Однако это приводит к увеличению фракций свободных гормонов, к нормализации содержания Т₃ и Т₄ в сыворотке крови [258]. Эти препараты, а также фенобарбитал увеличивают скорость метаболизма Т₄ и Т₃ и могут вызвать гипотиреоз у больных, получавших лечение тироксином. Однако содержание свободных Т₃ и Т₄ является нормальным при измерении их в неразбавленной сыворотке [254]. Адекватно оценить функцию щитовидной железы у этих больных поможет определение уровня тиреотропина.

Литий сдерживает секрецию гормона щитовидной железы. Субклинический гипотиреоз (не совсем нормальные результаты тестирования функции щитовидной железы) или клинический выраженный гипотиреоз возникает у 20 % больных, получающих литий в течение продолжительного периода времени [33, 259].

Гипертиреоз может быть вызван избыточным содержанием неорганического йода в пище и органическим йодом, находящимся в лекарственных средствах, например регулирующих ритм сердца (амиодарон), противоастматических (эликсофиллин-KI) (Elixophillin-KI) и препаратах для внутривенного введения, используемых при контрастировании тканей и сосудов. Это особенно относится к больным с аутоиммунным тиреоидитом или каким-либо заболеванием вследствие повреждения щитовидной железы.

Содержание тиреоидсвязываюших глобулинов (ТСГ) снижается у больных, принимающих андрогены и глюкокортикостероиды, хотя концентрация свободных Т₃ и Т₄ остается неизмененной. Салицилаты, назначаемые в течение продолжительного периода времени и в больших дозах (более 2 г/сут или более 2 г салсалата в день), сдерживают связывание Т₃ и Т₄ с ТСГ, но не оказывают влияния на концентрацию свободного Т₄ в сыворотке крови [31].

Эстрогены увеличивают концентрацию сывороточных ТСГ, вызывая повышение содержания Т₄ в сыворотке на 20–35 % при обычных дозах эстрадиола (20–35 мкг/сут). Клинический опыт авторов свидетельствует о том, что миофасциальные триггерные точки чаще встречаются у женщин с хронической недостаточностью эстрогенов и что добавка эстрогена снижает активность миофасциальных ТТ. Sonkin [252] обратил особое внимание на увеличение активности триггерных точек вскоре после начала менопаузы, корригируемой эстрогенной заместительной терапией. Добавку гормона щитовидной железы больным с гипотиреозом обязательно нужно увеличивать во время беременности. величина дополнительной дозы определяется измерением уровня содержания тиреотропина в сыворотке крови.

Длительное использование опиатов все чаше господствует при лечении по поводу боли, вызываемой незлокачественными процессами. Следовательно, врач, лечащий пациентов с хронической миофасциальной болью, в настоящее время должен более внимательно следить за использованием препаратов, например метадона (Methadone), медленно высвобождающегося морфина, и оксикодона (Oxycodone), чем прежде. Метадон вызывает увеличение содержания СТГ в сыворотке крови; следовательно, повышает концентрацию в сыворотке Т₄, но не обязательно увеличивает содержание активной, свободной фракции гормона. Подобно тому, как обстоит дело с другими воздействиями лекарственных препаратов на организм человека, оценку функции щитовидной железы у этих лии лучше всего осуществлять измерением уровней содержания сывороточного тиреотропина.

Глюкокортикостероиды, назначаемые в больших дозах, понижают активность Т₄ 5'-дейодиназы, сдерживая превращение Т₄ в Т₃, приводя к значительному снижению уровней содержания Т₃ в сыворотке крови. Данных, свидетельствующих о влиянии этих изменений на существование миофасциальных триггерных точек, пока нет. Уровни свободного Т] в сыворотке крови обычно уменьшаются до нижней границы нормы, а содержание тиреотропина остается в пределах нормы.

Лечение гипотиреоза. Левотироксин (Т₄) является средством лечения гипотиреоза [246, 270, 279]. Взрослым для полного возмещения недостатка гормона щитовидной железы требуется около 1,7 мкг на 1 кг массы тела. У молодых пациентов лечение гипотиреоза начинают с назначения полной дозы препарата. Лицам старше 50 лет необходимая заместительная доза может быть уменьшена и вначале составлять 0,025—0,05 мг левотироксина в день. У лиц с периферической устойчивостью к гормону щитовидной железы доза Т₄, необходимая, чтобы нормализовать функцию щитовидной железы, может быть очень высокой. Поддерживающая доза определяется путем измерения уровня сывороточного тиреотропина, который должен находиться на нижней границе нормы. Период полувыведения тироксина составляет около недели, поэтому устойчивое состояние содержания в сыворотке Т₄ не может быть достигнуто в течение менее 4 нед после начала заместительной терапии. Мониторирование содержания сывороточного тиреотропина с целью выбора дозы тироксина следует проводить не ранее чем через каждые 4–5 нед. Т₄ физиологически превращается в Т₃ со скоростью, которая зависит от состояния данного больного. Свыше 80 % циркулирующего в крови Т₃ образуется путем дейодирования экстратиреоидного Т₄. Большинство физиологических средств пополнения уровня Т₃ направлено на то, чтобы обеспечить организм тироксином и позволить ему самому регулировать величину конверсии Т₄ в Т₃.

«Непереносимость» лечения низкими дозами гормона щитовидной железы возникает из-за того, что усугубляются симптомы авитаминоза В₁. После приема добавок тиамина назначение такой же или большей дозы препаратов щитовидной железы переносится намного лучше. Если лечение проводится по поводу гипотиреоза, гормон щитовидной железы обычно приходится принимать в течение всей жизни больного. Было проверено несколько разных коммерческих препаратов левотироксина, и установлена их биоэквивалентность [74], что чрезвычайно важно для лекарственного средства, которое используется в течение продолжительного периода времени и многими лицами.

До начала лечения гормоном щитовидной железы важно убедиться, что у больного адекватное содержание в организме витамина В₁. Так как щитовидная железа повышает уровень обмена веществ, а потребность в витамине В₁ зависима именно от интенсивности обмена веществ, лечение тиреоидными гормонами может привести к тому, что легкая недостаточность витамина В, перерастет в сильно выраженный авитаминоз. Если возникает сомнение, больной в первую очередь должен получать добавки витамина В, в достаточной дозе (25-100 мг 3 раза в день в течение по крайней мере 2 нед до назначения тиреоидных препаратов). В сниженной дозе витамин В₁ должен назначаться на весь курс лечения.

Курение ухудшает действие гормона щитовидной железы и усугубляет клинические проявления гипотиреоза, включая повышение уровней тиреотропина, холестерина, как общего, так и липопротеидов низкой плотности, а также содержание креатинкиназы, увеличивается продолжительность рефлекса с ахиллова сухожилия [184]. Врач должен предпринимать все попытки для того, чтобы помочь больному прекратить курение и защитить других от этой пагубной привычки.

Практические соображения. Гипотиреоз следует подозревать у любого индивида с распространенной миофасциальной болью и многочисленными триггерными точками. Симптомы хронической усталости, ощущение озноба или непереносимость холода; запор и признаки сухости кожи, волосяного покрова; хриплый голос или слабовыраженная склонность к отекам по передней поверхности голени, сниженный рефлекс с ахиллова сухожилия – все это наводит на мысль о возможном гипотиреозе. В таких случаях следует определить содержание тиреотропина в сыворотке крови больного. Если оно слегка повышено, показано лечение левотироксином (Т₄); если уровни тиреотропина составляют 4–6 мЕД/л, следует оценить содержание rТТГ и сТ₄. Если они находятся в пограничной области, определить тиреоидный статус поможет содержание креатинкиназы и холестерина. Если уровень хоть одного из этих веществ повышен, можно начинать лечение гормоном щитовидной железы, а по уровню гТТГ контролировать результат, причем среднее содержание его должно находиться в пределах 0,5–2,5 мМЕ/л.

Гипогликемия

При гипогликемии активность миофасциальных триггерных точек усиливается, а эффективность специфической миофасциальной терапии снижается. Гипогликемия представляет собой один из длительно действующих вредных факторов, усугубляющих состояние миофасциальных триггерных точек. Данные о распространенности гипогликемии противоречивы в значительной степени потому, что ее симптомы вызываются главным образом повышением содержания в крови адреналина. Другие состояния, такие как тревога и беспокойство, также вызывают повышение содержания адреналина, но без проявлений гипогликемии. Клинически реакция организма часто точно не определяется. Различают гипогликемию двух видов; гипогликемия натощак и возникающая после приема пиши; причины их возникновения разные, но симптомы одни и те же.

Симптомы. Первоначальные симптомы гипогликемии или повышения содержания адреналина включают потливость, дрожь и тремор; учащение пульса и чувство тревоги и беспокойства. Активация миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце может вызывать приступы головной боли и головокружение. По мере прогрессирования резко выраженной гипогликемии под воздействием непредвиденных обстоятельств могут появляться симптомы, сходные с гипоксией (на рушение зрения, неугомонность и беспокойство, нарушение речи и интеллектуальных способностей, обмороки [92]); это обусловлено неадекватным обеспечением энергией функции головного мозга.

Гипогликемия натощак. У здорового человека голод не вызывает возникновения и проявления симптомов гипогликемии, потому что при снижении уровня глюкозы в крови начинается высвобождение глюкозы печенью. Гипогликемия может возникать из-за неспособности печени высвобождать глюкозу, неспособности надпочечников вырабатывать адреналин, стимулирующий печень для высвобождения глюкозы, а также при нарушении функции передней доли гипофиза, обусловливающем нарушение стимулирования ею надпочечников. Функция печени может расстраиваться вследствие какого-либо ее заболевания. Употребление алкоголя на фоне истощения запасов гликогена в печени может привести к тяжелой гипогликемии. Иногда гипогликемия может возникать в результате нехватки ферментов, например глюкагона [92].

Гипогликемия, возникающая после приема пищи (реактивная). В этом случае симптомы гипогликемии появляются спустя 2–3 ч после употребления пищи, богатой углеводами, вследствие чрезмерной стимуляции высвобождения инсулина. Инсулин блокирует компенсаторный адреналиновый ответ. Гипогликемия, вызываемая инсулинемией, появляется транзиторно на 15–30 мин и прекращается, когда печень начинает реагировать на повышение содержания адреналина. В общем адреналин вызывает большинство симптомов, относящихся к гипогликемии. Такая форма гипогликемии проявляется при сильном беспокойстве и наблюдается чаще всего во время воздействия эмоциональных стрессов.

У лиц, перенесших резекцию желудка или другие хирургические вмешательства на желудке, последний очень быстро освобождается от содержимого. Это вызывает задержку в повышении содержания глюкозы крови, инициируя ту же последовательность событий и вызывая одинаковые симптомы. Причину появления симптомов гипогликемии у пациента установить проще, если симптомы во время проведения теста на переносимость глюкозы коррелируют с периодическими измерениями содержания глюкозы и инсулина в сыворотке крови. Исходя из опыта Travell и Simons, когда тест на толерантность к глюкозе выполняют, чтобы выявить гипогликемию натощак, положительный результат (очень низкое содержание глюкозы) скорее можно получить, если больной активен, а не находится в состоянии покоя в интервалах между заборами крови на анализ.

Гипогликемия натощак начинается через несколько часов после приема пиши и наблюдается достаточно долго, тогда как гипогликемия, возникающая после приема пищи, представляет собой самолимитирующееся явление. Реактивная гипогликемия, вторично возникающая в ответ на мягкий сахарный диабет, скорее всего, проявляется между 3-м и 5-м часом при выполнении теста на толерантность к глюкозе [92].

Определяемый органический болезненный процесс, как правило, ответствен за появление гипогликемии натощак, но не за гипогликемию, возникающую после приема пиши. Для того чтобы диагностировать гипогликемию обоих видов, нужно, чтобы снижение уровня сахара в крови сопровождало соответствующие симптомы.

Лечение. Как при гипогликемии натощак, так и при гипогликемии, возникающей после приема пищи, необходимо идентифицировать основную причину. В обоих случаях выраженность симптомов уменьшается при приеме пищи понемногу, но через меньшие промежутки времени, а также при употреблении продуктов, содержащих мало углеводов (75-100 г) и достаточное количество белков и жиров, чтобы обеспечить потребности организма. При физических упражнениях гипогликемия усиливается. Однако физические упражнения могут помочь снизить чувство беспокойства, а следовательно, и выраженность симптомов, зависимых от выброса адреналина вследствие страха. Кроме того, больные не должны забывать о том, что им не следует употреблять кофе, чай и кола-напитки, содержащие кофеин или теофилин, поскольку последние стимулируют высвобождение адреналина. Приема алкогольных напитков также нужно избегать, особенно на голодный желудок. Никотин, содержащийся в табаке, стимулирует высвобождение адреналина, так что курение и пребывание в обществе курящих следует ограничивать.

Предрасположенность к подагре

Клинически миофасциальные триггерные точки более активны у больных, страдающих гиперурикемией или подагрой. Причина этого неизвестна. Больные подагрой чувствительны к миофасциальным триггерным точкам, а при гиперурикемии плохо реагируют на лечение миофасциальных ТТ, особенно с помощью охлаждения хладагентом и растягивания тканей. Подагра – это заболевание пуринового обмена; первым признаком болезни является повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 70 мг/л у мужчин и 60 мг/л у женщин) [143].

Диагностика. У 5 % пациентов с бессимптомной гиперурикемией (в соответствии с указанными выше критериями) разовьется острый подагрический артрит с отложением кристаллов мочекислого натрия моногидрата в суставе, в периартикулярных тканях, иногда – в других тканях [143].

Величина насыщения мочекислого натрия составляет около 70 мг/л [143]; он менее растворим в более кислой среде поврежденной ткани. Наиболее тяжелая стадия подагры с подагрическими узлами в настоящее время встречается редко, поскольку существуют эффективные лекарственные средства для контроля гиперурикемии [143]. Симптомы чаше проявляются у больных, употребляющих мясную пишу, богатую пуринами.

Диагноз подагры ставится на основании обнаружения кристаллов мочевой кислоты в жидкости, полученной из воспаленной ткани путем аспирации. Кристаллы также могут быть выявлены в ткани из бессимптомных плюснефаланговых суставов у больных, страдающих подагрическим артритом и гиперурикемией [3].

Отложение кристаллов пирофосфата кальция вызывает появление симптомов, сходных с подагрой, но не выявлен метаболит, который появлялся бы в избытке при заболевании, обусловленном пирофосфатом кальция.