Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 107 (всего у книги 123 страниц)

На полусхематическом изображении (вид спереди) неповрежаенной большой грудной мышцы (см. рас. 42.5, а) четко показаны первые две перекрывающиеся пластины вентрального слоя, которые являются волокнами ключичной части и рукояточной порции грудинной части. Остальные грудинные, реберные и брюшные волокна, изображенные на рис. 42.5, а, являются поверхностными на уровне медиальных прикреплений, но образуют складки под волокнами вентрального слоя, чтобы сформировать брюшко дорсального слоя на уровне плечевой кости.

Расположение остальных пластин вентрального слоя на уровне плечевой кости видно на рис. 42.5, б благодаря ретракции складчатой пластины. Другие пластины четко различимы с тыльной стороны (рис. 42.5, в). Эти волокна вентрального слоя медиально прикрепляются к грудине и ребрам, глубже поверхностной складчатой пластины.

Знать расположение мышечных волокон крайне важно, чтобы правильно интерпретировать их результаты пальпации с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек и направление мышечного сокращения при локальной судорожной реакции. Не исключено, что каждая пластина обладает своими собственными нервными ветвями и зонами, расположенными в средней части мышечных волокон.

Очень редко вся большая грудная мышца или ее часть может отсутствовать; грудино-реберная часть отсутствует чаше, чем ключичная часть [65]. Показан покрыльцовый арочный вариант большой грудной мышцы [39]. Этот и другие варианты подробно описаны [3, 20]. Степень врожденного отсутствия можно визуализировать при помощи компьютерной томографии [14].

Подключичная мышца

Подключичная мышца (см. рис. 42.3, а) располагается под ключицей над I ребром, медиально прикрепляясь коротким толстым сухожилием к сочленению I ребра, к его хрящу. Латерально мышца прикрепляется к борозде на нижней стороне средней трети ключицы [11]. Большинство авторов очень четко изобразили ее прикрепление [11, 12, 69].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая грудная мышца иннервируется медиальным и латеральным грудными нервами.

Спинномозговые нервы С₅—С₇ обеспечивают латеральный грудной нерв [39]. Этот нерв ответвляется от латерального ствола плечевого сплетения, чтобы обеспечить иннервацию грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы [10].

Медиальный грудной нерв исходит из спинномозговых нервов С₈—Т₁ и проходит через медиальный ствол плечевого сплетения, чтобы иннервировать каудальную треть, реберную и брюшную части мышцы. Этот нерв может огибать латеральный край, но обычно пробивает малую грудную мышцу, которую он иннервирует en route [45].

Иннервация большой грудной мышцы и ее волокон осуществляется по сегментам сверху вниз. Ключичная часть иннервируется главным образом спинномозговыми сегментами С₅ и С₆, грудинная – сегментами С₆ и С₇. Иннервация реберной части представляет собой переходную зону между двумя указанными нервами через сегменты С₇ и С₈. Реберная и брюшная части иннервируются сегментами С₆ и Т₁ через медиальный грудной нерв [20].

4. ФУНКЦИЯ

Пассивно растягивая грудную мышцу, очень важно не забывать, что она оказывает влияние на три сустава: грудиноключичный, акромиально-ключичный и плечевой. Она перекрывает область, которая работает, подобно крупному суставу, обеспечивая скользящий момент лопатки над ребрами.

Когда грудная клетка фиксирована, большая грудная мышца работает в целом на приведение и медиальную ротацию плечевой кости. Кроме того, верхние ее волокна сгибают плечо, а нижние волокна опускают плечевой пояс и отводят плечо. С другой стороны, когда плечевая кость фиксируется или стабилизируется, большая грудная мышца может двигать грудные и реберные прикрепления по направлению плечевой кости. Натягивая грудную клетку, она участвует в форсированном вдохе. Большая грудная мышца может также помогать удерживать вес тела во время ходьбы с костылями или при выполнении физкультурных упражнений на параллельных брусьях [51].

Электростимуляция всей большой грудной мышцы поворачивает верхнюю конечность внутрь и приводит ее [17]. При стимуляции только ключичной части плечевой пояс косо смещается вверх и кпереди; рука косо движется вверх, несколько кпереди и внутрь, когда ее прижимают к стенке грудной клетки. Стимуляция грудино-реберной части вызывает низведение плечевого комплекса и разгибание согнутой руки и сильное ее приведение [17].

Все волокна большой грудной мышцы задействуются при следующих движениях верхней конечности в плечевом суставе: (1) приведение [10, 45]; (2) движение руки поперек грудной клетки [45, 76]; (3) внутренняя ротация [10, 39, 76].

Все волокна мышцы соучаствуют в форсированном растягивании плечевого сустава [4]. Однако электромиографические данные свидетельствуют, что во время приведения активны только грудино-реберные мышечные волокна большой грудной мышцы, а большая грудная мышца активна во время внутренней ротации против сопротивления.

Ключичная часть большой грудной мышцы активна при сгибании в плечевом суставе, когда верхняя конечность начинает движение из положения вдоль боковой поверхности тела [41, 42, 76]; при смещении руки вверх и поперек грудной клетки в направлении противоположного уха [10, 45]; при смещении руки внутрь и вдоль горизонтальной плоскости [72] и при повороте плечевого сустава внутрь [51]. Электромиографические данные свидетельствуют, что при сгибании активны мышечные волокна главным образом ключичной части [4, 41], при некотором содействии со стороны мышечных волокон грудинной части [41].

Грудинные, реберные и брюшные мышечные волокна разгибают (опускают руку из приподнятого положения) [10, 45, 76], но не переразгибают [45] (позади тела); они низводят руку и плечевой сустав [10, 65). Без дополнительной помощи большая грудная мышца не может обеспечить руке возможность дотянуться до противоположного уха, можно лишь достать до противоположной стороны грудной клетки, тогда как передняя часть дельтовидной мышцы может полностью обеспечить выполнение указанного движения верхней конечности и без помощи других мышц [4, 17].

_{При помощи поверхностных электродов была определена электромиографическая активность в ключичной и грудинной частях большой грудной мышцы во время выполнения правой рукой четырех видов бросков снизу, трех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков в сторону и двух видов однофутовых прыжков [8]. В общем активность правой и левой больших грудных мышц колебалась от незначительной до умеренной; наибольшая активность отмечена при резком ударе битой по бейсбольному мячу. Как правило, левая ключичная часть большой грудной мышцы «отвечала» очень мощно и демонстрировала продолжительный взрыв активности. Такие взрывы активности, наблюдаемые в левой большой грудной мышце, уравновешивают ротационное движение, придаваемое телу ускорением правой руки; этот эффект заслуживает внимания во всех случаях, за исключением бросков снизу [8].}

_{Среди 13 профессиональных «праворуких» игроков в гольф [46] наивысшая активность большой грудной мышцы отмечена во время ускорения и вскоре после фазы броска в момент раскачивания руки. Левая рука демонстрировала большую активность, чем правая, а мужчины – большую активность по сравнению с женщинами. При проводке мяча сила в плечевом суставе первоначально исходила из широчайшей мышцы спины, а затем из большой грудной мышцы, причем активность последней превышала таковую любой из остальных семи тестированных мышц. Эта активность обеспечивала мощь верхней конечности при приведении и внутренней ротации, необходимыми в этой игре [74].}

_{Пятнадцать искусных питчеров с нестабильными плечевыми суставами сравнивались с 12 здоровыми игроками [27]. При этом оказалось, что у лиц с болезненными плечевыми суставами мышцы обладали только 68 % ЭМГ-активности таковой нормальных игроков во время поздней фазы удара и только 40 % – после броска. Вместе с тем было ли угнетение обусловлено болью или какой-либо рефлекторной реакцией мышцы, установлено не было. Миофасциальные триггерные точки могли сдерживать функциональную активность мышц весьма избирательно.}

_{Во время плавания свободным стилем [70] ключичная часть большой грудной мышцы у здоровых индивидов была активной после фазы отталкиваний рукой, пики активности наблюдались в ранней и поздней фазах проводки руки в воде при возрастании внутренней ротации. Во время езды на автотренажере [48] ключичная часть мышцы более активна с обеих сторон во время левых поворотов, чем при правых, и эта часть большой грудной мышцы демонстрировала большую активность, чем реберно-ключичная часть.}

Подключичная мышца косвенно помогает растягиванию мышц плечевого сустава, сближая ключицу и I ребро [11].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Все части большой грудной мышцы сокращаются вместе во время сильного приведения руки, помогая большой и малой круглым мышцам, передней и задней частям дельтовидной мышцы, подлопаточной мышце и длинной головке трехглавой мышцы плеча. Для растягивания (протракции) мышц плечевого сустава передняя зубчатая, малая грудная и подключичная мышцы помогают тем частям большой грудной мышцы, которые располагаются ниже ее ключичной секции.

К агонистическим мышцам, которые могут помогать ключичной части большой грудной мышцы, относятся передняя часть дельтовидной, клювовидноплечевая, подключичная, передняя лестничная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы на этой же стороне. Ключичная часть большой грудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы работают в тесной взаимосвязи. Они располагаются рядом с соседними прикреплениями и разделяются только канавкой v.cephalica.

Наиболее вертикально ориентированные нижние мышечные волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы низводят плечевой сустав при помощи соответствующих волокон широчайшей мышцы спины, нижней части трапециевидной мышцы и нижней части передней зубчатой мышцы. Эти нижние волокна большой грудной мышцы также помогают подключичной и малой грудной мышцам. Большая грудная мышца сокращается с обеих сторон во время одновременного форсированного приведения обеих верхних конечностей.

Главными антагонистами грудинной части большой грудной мышцы являются ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы. При приведении руки в плечевом суставе антагонистами служат надлопаточная и дельтовидная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триггерными точками (которые вызывают укорочение, обусловливающее растягивание плечевого пояса) в большой грудной мышце ощущают боль в спине, отражающуюся из миофасциальных ТТ названной мышцы. Действительно, миофасциальные триггерные точки могут быть латентными и безболезненными, но способными вызывать болезненную перегрузку приводящих мышц лопатки, включая среднюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Укорочение ключичной части большой грудной мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, может быть причиной нижнего и переднего натяжения медиальной части ключицы, вызывая натяжение и в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, активируя или провоцируя длительное существование миофасциальных ТТ в этой мышце, которая в свою очередь вызывает другие проблемы, включая вегетативные феномены.

Помимо боли по передней поверхности плеча и в подключичной области (см. рис. 42.1, а), пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в ключичной части большой грудной мышцы могут предъявлять жалобы на ограничение, особенно горизонтально, отведения руки в плечевом суставе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в центральной части большой грудной мышцы, отражают боль в прекордиальную область (если это происходит на левой стороне туловища) и вниз – по локтевой поверхности верхней конечности вплоть до IV и V пальцев кисти (см. рис. 42.1, б), а также вызвать ощущение стеснения в груди, что можно легко спутать с проявлениями стенокардии. При наличии миофасциальных триггерных точек в межуточных волокнах левой грудинной части большой грудной мышцы пациенты жалуются на перемежающуюся интенсивную боль в груди (см. рис. 42.2), которая появляется в прекордиальной области вследствие движений верхней конечностью, а если эти миофасциальные ТТ чрезвычайно активны, то и в состоянии покоя. По ночам эта боль может нарушать сон.

Боль в молочной железе и диффузная болезненность являются проявлениями миофасциальных триггерных точек в свободном крае реберной части, с латеральной стороны (см. рис. 42.1, в). Сосок может стать столь чувствительным, что это затрудняет ношение бюстгальтера или рубашки.

Укорочение подключичной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек может вносить определенный вклад в развитие симптомов сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушение осанки и физическая деятельность, влекущие активирование миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если длительное время остаются нескорригированными. Кроме того, многие структурные и системные факторы (см. гл. 4) также могут служить причиной существования миофасциальных ТТ, которые были активированы в результате острой или хронической перегрузки.

Миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы активируются и сохраняются в течение продолжительного периода времени при таком нарушении осанки, как «округлые плечи», поскольку последняя постоянно провоцирует укорочение грудных мышц. Такая активация происходит во время продолжительного сидения в положении сгорбившись или в положении стоя, сутулясь, с уплощенной грудной клеткой. И наоборот, вызываемое миофасциальными триггерными болевыми точками укорочение большой грудной мышцы может в свою очередь усугублять эту порочную осанку.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, возникают или активируются вследствие ряда причин: подъем значительного груза (особенно если отталкиваться от передней поверхности грудной клетки), перегрузка верхней конечности в положении приведения (использование ручных ножниц для подстрижки кустов), длительное пребывание конечности в фиксированном поднятом положении (пользование мощной пилой), иммобилизация верхней конечности в состоянии приведения (рука на перевязи или в гипсовой повязке), эмоциональное напряжение, переохлаждение переутомленных мышц на сквозняке, под струей воздуха из кондиционера и т. д.

При остром инфаркте миокарда отраженная боль чаще всего исходит из сердца в среднюю область большой грудной и малой грудной мышц. Повреждение сердечной мышцы провоцирует висцеросоматический процесс, обусловливающий активирование миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах. После выздоровления от острого инфаркта миокарда такие миофасциальные триггерные точки имеют тенденцию к длительному существованию в грудной стенке до тех пор, пока не будут «стерты, как пыль с полки».

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь следует обследовать больного на предмет сутулости, осанки «округлых плеч» и переднего положения головы, а также на слабость лопаточных мышц, типичную у лиц с укорочением грудных мышц. Принято считать, что большая грудная мышца склонна к укорочению из-за повышенного тонуса и рефлекторной возбудимости [33, 43, 57]. За это могут быть ответственны уплотненные пучки мышечных волокон и рефлекторно вызываемые эффекты, исходящие из латентных миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2, разд. В). Обследуя больного, находящегося в положении стоя, со стороны спины, врач может сразу же обратить внимание на отведенные в стороны лопатки.

После уточнения анамнестических событий, ассоциируемых пациентом с началом появления жалоб на боль, врач должен составить подробную диаграмму распространения боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, если поражена только эта мышца, вызывают минимальное ограничение подвижности в плечевом суставе, как это было показано при выполнении кисте-плечелопаточного теста (см. рис. 22.3). Миофасциальные триггерные точки в грудной мышце не являются причиной ограничения подвижности при выполнении теста на сгибание пальца (см. рис. 20.6) в отличие от распределения отраженной боли по верхней конечности в случае поражения миофасциальными триггерными точками лестничных мышц. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных мышцах, ограничивают приведение лопатки, что можно проверить, положив кисть тыльной стороной на область тазобедренного сустава и двигая локоть кзади для выявления объема подвижности верхней конечности за спиной. Сравнение верхних конечностей с обеих сторон представляет собой наиболее чувствительный индикатор ограничения подвижности рук в плечевых суставах, если поражена мышца на одной стороне (однако очень редко это происходит с грудными мышцами). Другим показателем ограничения подвижности верхней конечности в плечевом суставе в связи с проблемами большой грудной мышцы служит возникновение межлопаточной боли.

Слабость грудных мышц можно определить по Kendall и соавт. [51]: если тестировать ключичную и грудинную части большой грудной мышцы на приведение в плечевом суставе в положении больного лежа на спине, верхняя конечность выпрямлена, но находится не на опоре (больной держит руку на весу), противоположный плечевой сустав врач прочно удерживает на поверхности процедурного стола. Реберную и брюшную части большой грудной мышцы тестируют, оказывая сопротивление попытке больного привести приподнятую руку косо вниз и в сторону противоположного крыла подвздошной кости.

Если величину объема растягивания в разных направлениях волокон большой грудной мышцы при веерообразных движениях верхней конечности (горизонтальное отведение, наружная ротация и подъем, как показано на рис. 42.7) тестируют в положении больного лежа на спине, врач может ощутить сопротивление уплотненного пучка мышечных волокон, а пациент – почувствовать увеличение напряжения или даже боль в поврежденной части мышцы.

Пациент с болью в грудной клетке, являющейся результатом активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, будет испытывать дополнительную отраженную боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные сочетанными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах плечевого пояса. Это также следует иметь в виду во время обследования больного.

Иногда на основании клинических признаков ставят диагноз грудной жабы, или стенокардии, хотя еще не получены убедительные доказательства того, что боль вызвана именно ишемией миокарда. У многих таких пациентов можно продемонстрировать, что источником боли служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце [21]. Больной с диагнозом стенокардии, естественно, опасается любой активности, способной спровоцировать боль. В результате этого страха лимитируется объем подвижности, что ведет к усугублению физического и психологического состояния и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек.

Когда пациент жалуется на болезненность в области молочных желез (отраженная болезненность при прикосновении), он (или она) также может описывать свое ощущение как чувство переполнения в больной железе. При сравнении пораженной молочной железы с контралатеральной железой первая может оказаться слегка увеличенной и иметь тестообразную консистенцию. Эти симптомы и признаки свидетельствуют о нарушении лимфатического дренажа, вероятно, вследствие сдавления или рефлекторного угнетения перистальтики протоков, которая исчезает вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, расположенных по наружному краю напряженной большого грудной мышцы (см. рис. 42.1, в).

Симптомы внезапной острой боли в грудной мышце во время тяжелой работы могут появиться из-за разрыва брюшка мышцы. Обычно этот разрыв диагностируется по обнаружению видимого или прощупываемого изменения контуров грудной мышцы, особенно ее поврежденного брюшка, по сравнению со здоровой и неповрежденной контралатеральной мышцей [65, 101].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 42.6)

Рис. 42.6. Исследование грудинной части большой грудной мышцы на триггерные точки пинцетной пальпацией. Локальные судорожные реакции лучше всего вызывать, когда мышца находится в состоянии умеренного растягивания за счет отведения руки.

Большая грудная мышца

Большинство миофасциальных триггерных точек, выявленных в ключичной части большой грудной мышцы, и все миофасциальные триггерные точки в окологрудинной ее части выявляются поверхностной пальпацией. Миофасциальные ТТ, расположенные в промежуточной и латеральной частях грудинной и в реберной частях, лучше всего искать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 42.6). Мышца должна быть умеренно напряжена; для этого руку отводят почти под углом 90°, чтобы максимально увеличить очаговую болезненность, выявленную в прощупываемом узле в уплотненном пучке мышечных волокон. Надавливание на болезненный участок должно вызывать у пациента боль, аналогичную той, по поводу которой он и пришел к врачу. При пальпации может возникнуть локальная судорожная реакция. Поиск в латеральной части большой грудной мышцы болезненных узлов и уплотненных пучков мышечных волокон при помощи пинцетной пальпации не представляет затруднений.

Gerwin и соавт. [25] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. В некоторых мышцах, за исключением широчайшей мышцы спины, вызвать локальную судорожную реакцию достаточно сложно, а большая грудная мышца похожа на последнюю по степени доступности для обследования.

Чтобы найти миофасциальную триггерную точку, провоцирующую «сердечную аритмию» (см. рис. 42.2, б), в первую очередь необходимо локализовать верхушку мечевидного отростка. Затем на этом уровне справа, по вертикальной линии, посередине между краем грудины и сосковой линией, в углублении между V и VI ребрами, пытаются выявить болезненный участок. Эту миофасциальную триггерную точку обнаруживают, надавливая сверху, напротив нижнего края V ребра. Это может быть скорее межреберной миофасциальной триггерной точкой, нежели ТТ большой грудной мышцы.

Подключичная мышца

Поскольку подключичная мышца прощупывается через ключичную часть большой грудной мышцы, ее миофасциальные триггерные точки лучше всего выявлять в расслабленной мышце. Для этого расслабленную верхнюю конечность больного устанавливают в положение приведения и внутренней ротации. Врач может прощупывать центральные миофасциальные триггерные точки подключичной мышцы по латеральному краю медиальной трети ключицы, заводя большой палец глубоко и вперед под ключицу в ткани поперек уплотненных пучков мышечных волокон. Пальпация напряженного узла в уплотненном мышечном пучке через большую грудную мышцу (хотя бы под различными углами, невозможна). Следует различать миофасциальные триггерные точки в области прикрепления мышцы, где болезненность ощущается латеральнее и книзу от реберно-ключичного сустава, от центральной миофасциальной триггерной точки, локализующейся ближе к средней части ключицы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов большой грудной мышцей не отмечено.

Укороченная под влиянием миофасциальных триггерных точек подключичная мышца оттягивает ключицу вниз, в направлении подключичных артерии и вены, при их прохождении над I ребром. У некоторых больных это сдавление может вносить определенный вклад, если даже не служить причиной симптомов сдавления магистральных сосудов и сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

Лимфоотток из молочной железы в подмышечные лимфатические узлы обычно проходит по передней поверхности и вокруг большой грудной мышцы. Лимфатические сосуды из головной порции молочной железы могут пронизывать большую грудную мышцу и заканчиваться в подключичных лимфатических узлах [10]. Сдавление этого лимфатического протока, проходящего между уплотненными, напряженными волокнами поврежденной большой грудной мышцы, может привести к отеку молочной железы. У таких больных признаки сдавления лимфатической дренажной системы и болезненность молочной железы, вызванные наличием миофасциальных триггерных точек, исчезают после инактивации родственных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

К состояниям, сопровождающимся болезненностью при прикосновении или болью в груди, помимо наличия миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце, относятся приступы стенокардии, разрыв брюшка большой грудной мышцы [101], тендинит сухожилия двуглавой мышцы, плеча, надостной мышцы, бурсит подакромиальной синовиальной сумки, медиальный и латеральный эпикондилит, радикулопатия на уровне С₅—С₆, радикулопатия на уровне С₇—С₈, межреберная невралгия, радикулопатия, раздражение бронхов, плевры или пищевода, грыжа с рефлюксом пищевода, вздутие или растяжение желудка газами, медиастинальная эмфизема [8], скопление газов в области селезеночного угла кишечника [18] и даже рак легкого.

Напряжение грудной мышцы может ассоциироваться с недостатком подвижности в среднегрудной области. Самолечение рассмотрено в следующем разделе главы.

Когда активные миофасциальные триггерные болевые точки появляются в левой большой грудной мышце, отраженную боль часто путают с болью при сердечно-сосудистой недостаточности [21, 53, 64]. Боль в области груди, продолжающаяся длительное время после острого инфаркта миокарда, нередко возникает именно вследствие появления миофасциальных триггерных точек [35, 78, 79, 83].

Иногда болезненности мышц сопутствуют проявления фибромиалгии, характеризующейся болью над грудинореберным суставом II ребра. Это состояние можно перепутать с реберным хондритом или ошибочно диагностировать как энтезопатию, обусловленную миофасциальной триггерной точкой большой грудной мышцы, расположенной в уплотненных пучках мышечных волокон, прикрепляющихся к этому грудинореберному суставу. И наоборот, активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подключичной мышце, могут неправильно диагностироваться как миофасциальные триггерные точки, лежащие выше, в большой грудной мышце.

К некоторым не столь часто встречающимся несердечным скелетным синдромам, проявляющимся болью и болезненностью в грудной клетке, относятся синдром грудной стенки [21], синдром Титце [45, 55, 84], реберный хондрит, синдром чрезмерной чувствительности мечевидного отростка, прекардиальный синдром задержки [9, 82], синдром соскальзывания ребра [38] и синдром вершины ребра [66]. Каждого больного необходимо тщательно обследовать, чтобы определить, являются ли симптомы частично или полностью следствием воздействия миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы. Каждый больной должен сообщать, если он избавляется от боли после обкалывания нежной болезненной области местноанестезирующим препаратом, независимо от того, обследовали его на наличие миофасциальных ТТ или нет. Однако не следует забывать о том, что избавление от боли через обкалывание болезненной зоны является свидетельством существования у пациента миофасциальных триггерных точек.

_{При исследовании происхождения боли в стенке грудной клетки некардиальной этиологии у 100 пациентов Wise и соавт. [99] обнаружили у 69 из них болезненность в стенке грудной клетки. Очевидно, больных не обследовали специально на миофасциальные триггерные точки и S больным был поставлен диагноз фибромиалгии; у двоих из S пациентов выявили боль, провоцируемую надавливанием кончиком пальца на болезненную область. Однако подобную «вызываемую» боль наблюдали у меньшинства больных, у большинства из которых можно было бы подозревать наличие миофасциальной боли на почве триггерных точек. Чтобы воспроизвести боль у таких пациентов, необходимо надавить непосредственно на миофасциальную триггерную точку. И если не проводить специального физикального обследования, направленного на поиск миофасциальных триггерных точек, их можно просто не заметить.}

_{Такое же исследование [56] на 62 взрослых пациентах, направленных на ангиографию сосудов сердца, включало особое обследование с целью обнаружения мышечно-скелетных источников происхождения боли. Из 7 больных (11 %), у которых боль в стенке грудной клетки была воспроизведена при выполнении физической нагрузки во время обследования, у 5 были получены нормальные ангиограммы и был поставлен диагноз «нестенокардическая боль в груди». У этих больных мышцы не исследовали на миофасциальные триггерные точки, а диагноз был поставлен, очевидно, без тщательного обсуждения. Третья группа исследователей [13] высказала предположение, что у 20 % из этих больных, обследованных с применением ангиографии с целью выявления причины возникновения боли в грудной клетке, вызывающей главное функциональное нарушение, сосуды сердца были здоровыми. Причина возникновения боли у этих пациентов не была выявлена. Авторы, выполнившие это исследование, не имели представления о миофасциальных триггерных точках.}

У пациента, обратившегося к врачу с жалобой на боль в молочной железе и чрезмерную чувствительность соска даже при легком прикосновении одежды, ответственные за это состояние триггерные точки могут располагаться по латеральному краю большой грудной мышцы [80, 95] (см. рис. 42.1, в). Представьте, какое облегчение испытывает паииент, когда понимает, что боль была вызвана вполне устранимой причиной – миофасциальной триггерной точкой, а не являлась проявлением боли тяжелого заболевания (например, рака).

Отличие боли кардиального происхождения

Многие специалисты обратили внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, могут имитировать болезненные симптомы, свойственные приступам стенокардии [36], и проиллюстрировали сходные паттерны отраженной боли из миофасциальных триггерных болевых точек в ключичной и реберной частях большой грудной мышцы [6], а также по ее медиальному и латеральному краям [7]. Интенсивность, характер и распределение истинной сердечной боли могут быть в деталях воспроизведены болью, отраженной из активных триггерных точек в мышцах передней стенки грудной клетки [53, 77, 94]. Несмотря на то что эти болевые паттерны имитируют сердечные боли, вариабельность миофасциальной боли на почве триггерной точки в ответ на физическую активность более широкая, чем боли при приступах стенокардии.