Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 110 (всего у книги 123 страниц)
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 43.3)
Рис. 43.3. Пальпация триггерных точек в малой грудной мышце. Лежащую сверху большую грудную мышцу расслабляют так, как показано на рисунке, или расположив предплечья на животе.
а – поверхностная пальпация малой грудной мышцы через большую грудную мышцу;
б – пинцетная пальпация вокруг большой грудной мышцы. Большой палец кисти врача соприкасается с малой грудной мышцей через слой кожи. Пальцы захватывают малую грудную мышцу через большую грудную мышцу. Грудные мышцы частично отделяют от стенки грудной клетки. Если больной приподнимает плечо, малая грудная мышца резко напрягается, что позволяет легче обнаружить ее триггерные точки.
В первую очередь на наличие миофасциальных ТТ необходимо исследовать большую грудную мышцу, поскольку ее активные миофасциальные триггерные точки могут маскировать ТТ в подлежащей малой грудной мышце.
Если врач затрудняется определить расположение малой грудной мышцы, лежащей под большой грудной мышцей, ее можно найти при помощи глубокой пальпации напряженной мышцы (малой грудной). Чтобы осуществить это, лежащий на спине на процедурном столе больной, не опираясь кистью о стол, приподнимает плечо над поверхностью стола, рука при этом полностью расслаблена [23]. В положении сидя больной удерживает руку, прижатую к боку, несколько кзади, чтобы малая грудная мышца была угнетена, строго сильно растягивая плечевой сустав, а затем делая глубокий вдох грудью [33]. При обоих маневрах становятся видимыми контуры малой грудной мышцы.
В положении лежа на спине или сидя миофасциальные болевые триггерные точки малой грудной мышцы могут быть выявлены либо при помощи поверхностной пальпации через массу большой грудной мышцы и напротив стенки грудной клетки (см. рис. 43.3, а), как это показал Webber [44], либо пинцетной пальпацией (см. рис. 43.3, б). Применение любого из этих двух способов позволяет расслабить большую грудную мышцу, расположив руки по передней поверхности тела, а предплечье – на животе; малую грудную мышцу можно привести в состояние желаемого растягивания через приведение лопатки так, как это наблюдается при выполнении солдатом команды; «Смирно!» Обе грудные мышцы различаются по направлению мышечных волокон, определяемому при пальпации, и по локальным судорожным реакциям.
Несмотря на то что больной лучше расслабляется в положении лежа на спине, чем в положении сидя, обследование обеих грудных мышц на наличие в них миофасциальных триггерных точек при помощи поверхностной пальпации целесообразно проводить и в положении больного сидя. При этом также упрощается тестирование на объем подвижности и маневр на чрезмерное отведение Irving S. Wright [45].
В положении лежа на спине у худощавых людей с относительно подвижной кожей малая грудная мышца обычно пальпируется непосредственно при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 43.3, б). Большая грудная мышца может еще более расслабляться, если установить верхнюю конечность в положение, описанное выше, а когда необходимо дополнительное расслабление, растягивают плечевой сустав, подложив под него подушку. Врач помешает большой палец кисти (с хорошо подстриженным ногтем) в глубину подмышечной ямки и плавно продвигает его по поверхности грудной клетки под краем большой грудной мышцы в направлении средней линии тела до появления ощущения неожиданного наталкивания на массу малой грудной мышцы. Затем эту мышца (и расположенную над ней большую грудную мышцу) захватывают пинцетным захватом большим и остальными пальцами кисти (см. рис. 43.3, б), частично отделяя ее от грудной клетки, после чего волокна малой грудной мышцы могут прощупываться непосредственно под кожей, что позволяет выявить болезненный узел в уплотненном мышечном пучке. Обнаружить миофасциальные триггерные точки в малой грудной мышце будет легче, если приподнять плечо в направлении головы, при этом мышечные волокна натянутся и чувствительность собственных миофасциальных триггерных точек мышцы повысится, а волокна большой грудной мышцы останутся в исходном состоянии.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 43.4)
Рис. 43.4. Сдавление нижней части плечевого сплетения и подмышечной артерии правой малой грудной мышцей во время выполнения теста полного отведения поднятой руки:
а – положение больного и пораженной руки в: время выполнения теста;
б – растяжение и перекручивание плечевого сплетения и подмышечное артерии могут произойти, когда они огибают снизу малую грудную мышцу а месте ее прикрепления к клювовидному отростку. Ключица также может сдавить эти нейрососудистые структуры непосредственно против I ребра при приведение лопатки (отталкивание кзади), когда больной становится по стойке «Смирно!», особенно если I ребро приподнято. Не показано, что медиальный ствол также огибает I ребро, а результате чего наблюдается двойное сдавление нерва в этом положении.
Малая грудная мышца служит главным маркером анатомического разделения подмышечной артерии на три части: вторая часть этой артерии располагается глубже мышцы. Подобным же образом дистальная часть плечевого сплетения проходит глубже малой грудной мышцы, где она прикрепляется к клювовидному отростку. При отведении и наружной ротации руки в плечевом суставе артерия, вена и нерв изгибаются и растягиваются вокруг малой грудной мышцы в области ее прикрепления и, вполне вероятно, могут сдавливаться, если мышца сильно напряжена и туго натянута под воздействием миофасциальных триггерных точек (см. рис. 43.4, б). Напряжение малой грудной мышцы усиливает потенциальное сдавление корешков С7 и С8, которые перегибаются над I ребром. Kendall и соавт. [24] подробно описали такое сдавление нейрососудистого пучка, обратив особое внимание на то, что наиболее вероятной причиной этого служит укорочение малой грудной мышцы, усугубленное напряжением двуглавой мышцы плеча и клювовидноплечевой мышцы вследствие слабости (или угнетения) нижней части трапециевидной мышцы.
Сдавление подмышечной артерии можно продемонстрировать маневром Wrigth [45]: руку устанавливают в положение наружной ротации и отведения в плечевом суставе (см. рис. 43.4, а), в то же время прощупывая пульс на лучевой артерии. Этот тест более чувствителен, если пациенту не позволять поднимать лопатку и уменьшать напряжение, приходящееся на нейромышечные структуры. Сдавление/ущемление нейрососудистых структур возникает вследствие воздействия на них малой грудной мышцы [7, 8] и перекрывания реберно-ключичного пространства при приведении лопатки. Симптомы сдавления и облитерации лучевой артерии с выключением ощущения ее пульсации во время отведения руки в плечевом суставе только до угла 90° свидетельствуют о резко выраженном укорочении малой грудной мышцы вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек. При дальнейшем увеличении отведения руки (см. рис. 43.4) напряжение в малой грудной и нейрососудистых структурах возрастает, что может вызвать явные признаки компрессии у некоторых здоровых индивидов.
Сдавление артерии диагностируют по исчезновению пульсации на лучевой артерии на уровне запястья или по снижению артериального кровотока, что выявляется при помощи чувствительного ультразвукового исследования сосудов по методу Допплера [32]. Если компрессия артерии при чрезмерном отведении верхней конечности в плечевом суставе обусловливается прежде всего активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, пульс на лучевой артерии восстановится, если чрезмерная раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшится. Когда больным с активными миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце чрезмерно отводили пораженную руку (до исчезновения пульса на лучевой артерии), пульс восстанавливался сразу же после обработки хладагентом поверхности кожи над растягиваемой малой грудной мышцей, хотя положение руки при этом не изменяли.
Симптомы сдавления нервов сходны с таковыми, описанными для лестничных мышц (см. гл. 20). Чувствительность маневра Wright (см. выше) для выявления симптомов сдавления в районе нижней части малой грудной мышцы можно существенно повысить, если не позволять больному поднимать руку в плечевом суставе, чтобы снять напряжение в плечевом сплетении. Сдавление внутреннего ствола (см. рис. 43.4, б) при этом положении верхней конечности происходит в двух местах: когда нерв огибает сухожилие малой грудной мышцы и когда его волокна изгибаются над I ребром. Внутренний ствол соединяет нижний ствол и локтевой нерв [3, 11]. Это ущемление (сдавление) вызывает чувство онемения и нарушения болевой чувствительности IV и V пальцев, но не большого и других пальцев кисти. Латеральный ствол плечевого сплетения сдавливается чаше (см. рис. 43.4, б), чем медиальный ствол, и соединяется с верхним и средним стволами проксимально и мышечно-кожным и срединным нервами дистально [3, 11]. При этом сдавлении нарушается чувствительность по тыльной и лучевой поверхностям предплечья и по ладонной стороне трех первых и половины IV пальцев [9]. Компрессия обоих стволов обусловливает нарушение болевой чувствительности ниже локтевого сустава.
Сдавление, обусловленное напряженной малой грудной мышцей, не вызывает отека кисти или тугоподвижности суставов пальцев кисти, так характерных для сдавления передней лестничной мышцей. При сдавлении передней лестничной мышцей нарушается скорее венозное, а не артериальное кровообращение, поскольку происходит компрессия подключичной вены между ключицей и I ребром, которое приподнимается укороченной передней лестничной мышцей.
При реберно-ключичном синдроме сдавление вызывается компрессий подключичной артерии и дистального конца плечевого сплетения либо обеих структур одновременно, между ключицей и I ребром. Наиболее наглядно такая компрессия проявляется, когда больной принимает положение по команде: «Смирно!», при котором грудная клетка приподнимается, а лопатки приводятся.
Два сообщения иллюстрируют проявления сдавления, приписываемого малой грудной мышце. В обоих случаях клинические находки были полностью сравнимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, однако ни в одном из них больные не подвергались специальному обследованию на присутствие у них миофасциальных ТТ. Hewit (18] сообщал о закупорке подмышечной вены, выявленной при проведении флебографии; во время хирургического вмешательства признаков тромбоза не обнаружено, но установлена компрессия вены туго натянутым сухожилием малой грудной мышцы. После хирургического расщепления этого сухожилия симптомы сдавления у данного больного исчезли. Pasquariello и соавт. [29] сообщили о пациенте с грудной болью и признаками сдавления венозного ствола и нижнего ствола плечевого сплетения, сопровождаемыми симптомами реберного хондрита I–VI ребер. Все указанные симптомы, возникновение которых относили на счет спазма малой грудной мышцы, вторичного по отношению к реберному хондриту, исчезли на 10-й день после местного использования тепла и назначения саллицилатов внутрь.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике симптомов заболевания, вызываемого наличием миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С7 и С8, тендинит надостной мышцы, тендинит двуглавой мышцы плеча и медиальный эпикондилит.
Нарушение функции суставов, которые, вполне вероятно, ассоциируются с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, включают подъем III, IV и V ребер.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Крайне редко, если вообще это случается, активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в малой грудной мышце и не обнаруживаются в большой грудной мышце. Поэтому в тех мышцах, которые вовлекаются в патологический процесс при поражении большой грудной мышцы, активные миофасциальные триггерные точки, вероятно, будут возникать и при появлении таковых в малой грудной мышце. К таким мышцам относятся передняя часть дельтовидной мышцы, лестничные и грудино-ключично-сосцевидная мышцы.
С другой стороны, можно обнаружить миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце без вовлечения в патологический процесс малой грудной мышцы, особенно тогда, когда триггерные точки располагаются в окологрудинной части и на уровне латерального края реберной части большой грудной мышцы.
Миофасциальные соединительнотканные триггерные точки были найдены в рубцовых посттравматических тканях в местах прикрепления малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки. Эти триггерные точки отражали болезненность при прикосновении, жгучую, как при ожогах, боль, ощущение укола и толчков в область груди и в локтевой отросток локтевой кости на пораженной стороне. Обкалывание этих соединительнотканных триггерных точек мгновенно вызывало местную и отраженную боли, а затем облегчение.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 43.5)
Первоочередное значение при освобождении от миофасциальных триггерных точек имеет коррекция осанки, особенно «округлых плеч» и рекомендации больному по поддержанию нормальной позы как в покое, так и при движении (см. гл. 41, разд. В).
Вместо обычного способа охлаждения и растягивания больных мышц, применяемого в соответствии с принципами, изложенными в других главах Руководства, в данной главе представлен способ охлаждения перед мануальным освобождением напряженной малой грудной мышцы. К другим эффективным способам избавления от влияния миофасциальных триггерных точек относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Эти способы эффективны в первую очередь для освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их.
Техника предварительного охлаждения области малой грудной мышцы описана и проиллюстрирована на рис. 43.5, а, а последующее мануальное растягивание – на рис. 43.5, б. Сходный способ освобождения от миофасциальных точек показан ранее на рис. 42.8, а для ключичной и верхнегрудинной частей малой грудной мышцы.
Lewit [26] описал болезненность на почве энтезопатии в местах прикрепления малой грудной мышцы к ребрам и освобождение ее с помощью постизометрической релаксации. Этот способ является щадящим, поскольку чрезмерное растягивание может привести к раздражению зоны энтезопатии и снизить эффективность освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Грубое растягивание больной мышцы, находящейся в состоянии напряжения, может также усиливать синдромы сдавления нервных структур.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 43.6)
Рис. 43.5. Охлаждение и растягивание правой малой грудной мышцы:
а – нанесение хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек (X), расположенных в малой грудной мышце. Рука поднимается диагонально над головой (слегка отведена и ротирована кнаружи) до ощущения сопротивления или дискомфорта. Хладагент наносят параллельными полосами на область малой грудной мышцы и зону отраженной боли, захватывая локтевую сторону предплечья и три пальца на локтевой стороне кисти. Когда больной находится в таком положении, удлиняется также большая грудная мышца, которую нужно подвергнуть охлаждению одновременно с малой грудной мышцей, чтобы избежать усиления ее активных триггерных точек. Известно, что нередко обе грудные мышцы поражаются вместе;
б – освобождение правой малой грудной мышцы от напряжения, обусловливаемого триггерными точками, путем надавливания на плечевой сустав (стрелка), чтобы одной рукой сместить верхнюю часть лопатки кзади, а другой в это время стабилизировать точки прикрепления мышцы к ребрам. Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена, ее следует укреплять, чтобы обеспечить стабилизацию лопатки.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы следует проводить в положении больного лежа на спине, но НЕ в положении сидя, чтобы избежать психологически спровоцированного обморочного состояния, и только после полной инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (во избежание рецидива). Верхним знаком X на рис. 43.1 показана миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагающаяся в зоне сухожильно-мышечного соединения вблизи клювовидного отростка лопатки, ее можно достичь, если направить кончик иглы в сторону клювовидного отростка [34] так, как это показано на рис. 43.6, а и в. Если осуществить это невозможно, врач рукой определяет месторасположение малой грудной мышцы под большой грудной мышцей. Это осуществляется пинцетной пальпацией (см. разд. 9) при помощи пальцев обеих кистей, большой палец контактирует непосредственно с малой грудной мышцей (см. рис. 43.6, б и в). Иглу вводят параллельно плоскости подлежащего ребра в направлении к клювовидному отростку лопатки.
Рис. 43.6. Обкалывание малой грудной мышцы (врач – левша):
а – обкалывание верхней триггерно-точечной области в месте прикрепления мышцы после ее обнаружения поверхностной пальпацией;
б – обкалывание центральной триггерной точки, находящейся на уровне середины мышечных волокон Точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетную пальпацию, обкалывание осуществляют сверху;
в – обкалывание верхней триггерной точки осуществляют снизу; триггерная точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетный захват.
Нижний знак X на рис. 43.1 располагается в непосредственной близости к средней части мышечных волокон в четвертом реберном ответвлении мышцы, где обнаруживаются центральные миофасциальные триггерные точки. В общем центральных миофасциальных триггерных точек средних волокон можно достичь, направляя иглу каудально по касательной к плоскости грудной клетки (см. рис. 43.6, б); это позволит избежать проникновения кончика иглы в межреберное пространство. Для обкалывания таких миофасциальных триггерных точек рекомендуется способ Hong (см. гл. 3, разд. 13).
После завершения обкалывания миофасциальных триггерных точек пациент должен медленно совершить 3 цикла движений больной рукой в плечевом суставе, в полном объеме подвижности, а затем обогреть (влажное тепло) обколотую часть грудной мышцы.
При изучении реакции больных с хлыстовыми повреждениями на повторные обкалывания малой грудной мышцы [29] установлено, что чем дольше был интервал между травмой и началом соответствующего лечения миофасциальных триггерных точек, тем больше повторных обкалываний потребовалось для достижения положительного исхода лечения. Кроме того, улучшение состояния больного после каждого обкалывания было не столь продолжительным, если к лечению приступили после значительной задержки. Этот же принцип, вероятно, можно применить и к другим мышцам.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы в любой мышце, например в лестничных и большой грудной мышце, которые отражают боль в область малой грудной мышцы и, следовательно, могут провоцировать появление в ней сателлитных миофасциальных триггерных точек.
Активного стресса из-за перегрузки следует избегать, ограничивая физическую активность, например, при работе в саду, за письменным столом или приборной доской, передвигаясь на костылях. Парадоксальное дыхание (см. рис. 20.15, а) также нуждается в коррекции (см. гл. 20).
Особого внимания заслуживает осанка в положении сидя и стоя (гл. 41, разд. В). Слабую нижнюю часть трапециевидной мышцы необходимо укреплять.
Женщинам не рекомендуется носить бюстгальтер с лямками, сдавливающими малую грудную мышцу. Лямки бюстгальтера нужно располагать на акромиальной области, чтобы уменьшить давление на мышцу, или на специальных подушечках, позволяющих перераспределить нагрузку на большую площадь [23].
Больного следует обучить растягивать грудные мышцы, выполняя физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9) или в углу комнаты. Мануальное растягивание, при котором плечевой пояс поворачивается, более эффективно, но для его осуществления больному требуется посторонняя помощь.
Чтобы уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, когда мышца укорачивается, например, во время сна, не следует спать «сгорбившись» на боку, поскольку при этом плечевые суставы удерживаются в переднем положении [36].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Примеры постановки диагноза и лечения больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой грудной мышце, приведены по данным д-ра Travell [35, 42].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:16 (Fig. 1.15).
2. Ibid. p. 373 (Fig. 6.22).
3. Ibid. p. 377 (Fig. 6.27).
4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).
5. Bardeen CR; The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 406, 407).
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P. 426).
7. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 144–146, Fig. 116).
8. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A Davis, Philadelphia, 1964 (pp. 95, 96).
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 520, 521).
10. Ibid. (Fig. 6-45).
11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 18).
12. Ibid. (Fig. 20).
13. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 19. 479, 481).
14. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 68).
15. Ibid. (Fig. 69).
16. Ibid. (Fig. 73, pp. 477–479).
17. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32, 33, 35).
18. Hewitt RL: Acute axillary-vein obstruction by the pectoralis-minor muscle. N Engl J Med 279(11):595, 1968.
19. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
20. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89—131, 1993.
21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 80).
22. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 68).
23. Ibid. (p. 278).
24. Ibid. (p. 343.).
25. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).
26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 198, 199).
27. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.
3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 117).
28. Mendlowitz M: Strain of the pectoralis minor, an important cause of precordial pain in soldiers. Am Heart J 30:123–125, 1945.
29. Pasquariello PS Jr., Sherk HH, Miller JE: The thoracic outlet syndrome produced by costochondritis. Clin Pediatr 20(9):602–603, 1981.
30. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 38).
31. Ibid. (Fig. 39).
32. Pisko-Dubienski ZA, Hollingsworth J: Clinical application of doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg 27:145–150, 1978.
33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 154. 155, 164).
34. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III. 1951 (pp. 37, 85).
35. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).
36. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-40, 1981.
37. Sato T, Akatsuka H, Kito K, et at.: Age changes in size and number of muscle fibers in human minor pectoral muscle. Mech Ageing Dev 28(1):99—109. 1984.
38. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 282).
39. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).
40. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome – a myofascial variant: Part I. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686–704, 1990.
41. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).
42. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles. Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 333, 334; Case 1).
43. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.
44. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 11; Fig. 29).
45. Wright IS: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 29:1-19, 1945.
