Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 62 (всего у книги 123 страниц)
Комментарии. Активация в щечной мышце миофасциальной триггерной точки, расположенной в непосредственной близости от зубного протеза, явилась причиной появления характерных симптомов, что и привело к постановке ошибочного диагноза височно-нижнечелюстного синдрома. Варьирование интенсивности проявления миофасциальной триггерной точки от латентной до умеренно активной могло бы объяснить различную степень дискомфорта, ощущаемого пациенткой при использовании зубной шины в течение почти 8 мес. Однако без компетентного обследования этой мышцы на наличие миофасциальной триггерной точки подобное объяснение выглядит в какой-то степени спекулятивным. Лишь после полной активации этой миофасциальной триггерной точки пациентка была направлена к доктору Curl.
Диагноз миофасциальной триггерной точки был поставлен по трем наиболее достоверным критериям: 1) локальная болезненность при прикосновении; 2) к уплотненному пучку мышечных волокон; 3) при сжатии которого воспроизводилась боль, являвшаяся основной жалобой пациентки.
Кроме того, диагноз был подтвержден наиболее отличительным критерием – локальной судорожной реакцией на раздражение миофасциальной триггерной точки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 462, Fig 7.10).
2. Ibid. (p. 550, Fig. 8.1).
3. Ibid. (p. 504, Figs. 7.76; p. 532, Fig. 7.130; p. 584, Fig. 8.54; p. 593, Fig. 8.65).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ-Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 462, 478).
5. Ibid. (p. 466).
6. Brooke MH: The pathologic interpretation of muscle histochemistry. Chapter 7. In: The Striated Muscle. Edited by Pearson CM, Mostofi FK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1973 (pp. 86-122).
7. Buchthal F, Rosenfalck P: Action potential parameters in different human muscles. Acta Psych Et Neurol Scand 30(1/2):125–131, 1955.
8. Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 440–443).
9. Ibid. (p. 444).
10. Ibid. (pp. 446–447).
11. Ibid. (pp. 456–457).
12. Ibid. (p. 1167).
13 Ibid. (p. 1434).
14. Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 576, 603, 604).
15. Ibid. (Fig. 575).
16. Curl DD: Discovery of a myofascial trigger point in the buccinator muscle: a case report. J Craniomandib Pract 7(4):339–345, 1989.
17. Hawrylyshyn T, McComas AJ, Heddle SB: Limited plasticity of human muscle. Muscle Nerve 19:103–105, 1996.
18. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 293).
19. Ibid. (pp. 95, 297).
20. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 339–341).
21. Lapeer GL: Postsurgical myofascial pain resolved with dry-needling. Treatment protocol and case report. J Craniomandib Pract 7(3):243–244, 1989.
22. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (pp. 38, 39).
23. Schwarting S, Schr6der M, Stennert E, et al.: Enzyme histochemical and histographic data on normal human facial muscles. ORL 44:51–59, 1982.
24. Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4(1/2):97-125, 1996.
25. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981 (Fig. 5).
26. Willis WD, Grossman RG: Medical Neurobiology. С. V. Mosby, Saint Louis, 1973 (p. 366).
Глава 14
Кожные мышцы II: затылочно-лобная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis) («мышца, натягивающая скальп») проецируется локально в области лба. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в затылочном брюшке, проецируется по задней части головы и переходит на заднюю поверхность орбиты (позади глазного яблока). Анатомические прикрепления. вверху надчерепные мышечные брюшки прикрепляются к сухожильному шлему (надчерепной апоневроз). Спереди лобное брюшко прикрепляется к коже лба, а сзади затылочное брюшко прикрепляется к затылочной кости. Функция: при сокращении этих мышц сморщивается лоб; затылочная мышца помогает лобной мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке могут быть следствием прямой травмы. Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать вторично как сателлитные по отношению к ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы или как результат постоянного стресса при привычном сморщивании лба. Обследование миофасциальных триггерных точек выполняют поверхностной пальпацией мышцы напротив подлежащих частей черепа, выявляя уплотненные пучки волокон, болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки и локальные судорожные реакции. Ущемление/сдавление надглазничного нерва (n. supraorbitalis) может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в лобном брюшке. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания этих мышц обычно неэффективно; целесообразно применять освобождение путем надавливания ТТ. При обкалывании миофасциальных триггерных точек надчерепных мышц требуется более тонкая игла, чем для обкалывания других мышц. Корригирующие действия заключаются в следующем: пациенту рекомендуют не морщить лоб и брови; осуществляют инактивацию ключевых миофасциальных триггерных точек, особенно находящихся в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 14.1)
Рис. 14.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в затылочно-лобной мышце (розовый цвет).
а– правое лобное брюшко; б – левое затылочное брюшко.
Лобное брюшко
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, вызывают боль, распространяющуюся вверх надо лбом на пораженной стороне (см. рис. 14.1, а). Это локальная отраженная боль в местонахождении лобной мышцы, она напоминает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в дельтовидной мышце.
Затылочное брюшко
Термины «фиброзные узелки» или «миалгия» (используемые применительно к миофасциальным триггерным точкам) затылочного брюшка являются хорошо идентифицируемыми источниками головной боли [14, 17].
Болезненность при прикосновении к затылочному брюшку была выявлена у 42 % из 42 пациентов с ипсилатеральной головной болью и болью в области лица, ассоциируемых с миофасциальными синдромами нарушения функции [15].
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в затылочном брюшке (см. рис. 14.1, б), отражают боль кнаружи и кпереди; боль распространяется над затылком и захватывает область в глубине глазницы. Kellgren [14] сообщил о том, что обкалывание солевым гипертоническим раствором здорового затылочного брюшка вызывало появление боли в «ухе». Cytriax [9] также обкалывал мышцы и фасцию головы и шеи, чтобы маркировать паттерн отраженной боли. При этом он установил, что обкалывание внутри сухожильного шлема, между лобным и затылочным брюшками вызывало появление отраженной боли гомолатерально позади глаза и распространение ее в глазное яблоко и веки. Такие паттерны отраженной боли были позже клинически подтверждены Williams [17].
2. АНАТОМИЯ (рис. 14.2)
Рис. 14.2. Точки прикрепления левой надчерепной мышцы (темно-красный цвет)-, лобное и затылочное брюшки затылочно-лобной мышцы, а также височно-теменной мышцы. Вверху мышца присоединяется к сухожильному шлему (надчерепной апоневроз). Внизу и спереди лобное брюшко прикрепляется к коже в надбровной области; затылочное брюшко прикрепляется вдоль верхней выйной линии, височно-теменная мышца– к коже над ухом. Кожная круговая мышца глаза показана розовым цветом.
Затылочно-лобная мышца является частью единого мышечно-апоневротического образования, покрывающего свод черепа – надчерепной мышцы. Лобно-затылочная мышца имеет два мышечных брюшка: спереди – лобное и сзади – затылочное. Вверху эти брюшки прикрепляются к большому плоскому сухожилию, называемому сухожильным шлемом (надчерепной апоневроз), прикрывающему свод черепа и прочно вплетающемуся своими ответвлениями-листками в кожу, легко скользя по надкостнице черепа [16] (см. рис. 14.2).
Лобное брюшко прикрепляется внизу и спереди к коже в надбровной области, где оно разветвляется на пучки отдельных апоневротических образований и тесно вплетается своими пальцеобразными пучками в круговую мышцу глаза. Затылочное брюшко прикрепляется внизу и сзади к верхней выйной линии затылочной кости [3, 5].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Лобное брюшко проиллюстрировано сбоку [2, 3, 5, 7], сверху [11], во фронтальной плоскости [6, 16], в поперечной плоскости [12] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].
Затылочное брюшко мышцы показано сбоку [3, 5, 7, 10], сзади [1] и сбоку вместе с сосудами и нервами [8].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом (черепной нерв VII).
4. ФУНКЦИЯ
Лобное брюшко при двустороннем сокращении поднимает бровь и сморщивает лоб [13], что создает выражение удивления или внимания [5]. Затылочное и лобное брюшки, работая вместе, натягивают кожу лба, широко раскрывая глаза в выражении ужаса или отвращения. При этом скальп смещается кпереди в направлении от затылка, волосы поднимаются дыбом, так как волосяные мешочки во фронтальной области направлены косо кзади [3]. Затылочное брюшко мышцы фиксируется прочно и натягивает кожу в затылочном направлении, так что лобное брюшко может эффективно сопротивляться ей. Это действие и привело к появлению названия «затылочно-лобная мышца».
Поскольку лобное брюшко ассоциируется с мышечным напряжением при тревоге или беспокойстве, его часто используют для мониторинга биологической обратной связи. В противоположность некоторым утверждениям, высказанным в научной литературе, электрическая активность в лобном брюшке полностью прекращается в покое (отсутствие эмоционального специфического состояния или экспрессии) [4].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Лобное и затылочное брюшки работают синергично и в едином тандеме. Лобное брюшко может сокращаться как само по себе, так и в контакте с поперечно идущими глазными мышцами, сморщивающими брови.
Лобное брюшко является антагонистом мышцы «гордецов», которая отталкивает медиальный конец брови вниз.
6. СИМПТОМЫ
Главной жалобой пациентов является боль, о чем говорилось в разделе 1. Если миофасциальные триггерные точки рас полагаются в затылочном брюшке, пациенты не переносят вес, приходящийся на заднюю часть головы, что происходит, когда голова покоится на подушке. Возникающая боль усиливается при надавливании на миофасциальную триггерную точку, и потому пациент должен спать только на боку.
Глубокую тупую боль в затылочной области, вызываемую миофасциальными триггерными точками, находящимися в затылочном брюшке, следует дифференцировать от поверхностной пощипывающей боли, исходящей из скальпа, и жгучей прокалывающей боли, возникающей вследствие сдавливания, ущемления большого затылочного нерва задними мышцами шеи. Пациенты, страдающие болью, возникающей из миофасциальных триггерных точек, как правило, отмечают, что горячее влажное тепло снимает ее. Если головная боль обусловлена сдавлением нерва, пациент не переносит тепло, но предпочитает прикладывать к «больному» месту пакет со льдом.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, скорее всего, развиваются как сателлитные ТТ по отношению к триггерным точкам в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отражающим боль в лобную часть лица. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, могут активироваться вследствие перегрузки, особенно в состоянии тревоги или беспокойства, в частности у эмоционально лабильных субъектов с богатой мимикой.
Затылочные миофасциальные триггерные точки чаше всего возникают у лиц с пониженным зрением и/или страдающих глаукомой, поскольку им приходится часто щуриться, вследствие чего нагрузки, приходящиеся на мышцы скальпа черепа, возрастают. Эти миофасциальные триггерные точки могут активироваться в качестве сателлитных по отношению к триггерным точкам задних мышц шеи, которые отражают боль и болезненность при прикосновении к затылочной области.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Какого-либо специфического признака, позволяющего выявить миофасциальные триггерные точки или обусловливаемые ими синдромы во время физикального обследования, нет. Подозрение на существование миофасциальных триггерных точек в лобном брюшке возникает, если пациент страдает от головной боли и имеет привычку постоянно хмурить брови.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в лобном брюшке, выявляются при помощи поверхностной пальпации и проявляются очаговой болезненностью при прикосновении медиального конца брови (см. рис. 14.1, а).
Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в затылочном брюшке, находится в маленьком углублении выше верхней выйной линии, в 4 см (1,5 дюйма) кнаружи от средней линии головы (см. рис. 14.1, б). Очаговая болезненность выявляется при поверхностной пальпации.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в медиальной половине лобного брюшка, очевидно, могут сдавливать надглазничный нерв. Это вызывает одностороннюю лобную «головную боль» скорее с неврологической, чем с миофасциальной болезненной характеристикой. Симптомы устраняются путем инактивации (надавливание пальцем, массаж или обкалывание) миофасциальных триггерных точек, ответственных за их возникновение.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в надчерепной мышце, скорее всего, может быть диагностирована как головная боль и напряжение без выявления устранимого источника ее возникновения.
Активные миофасциальные триггерные точки в лобном брюшке часто выявляются в качестве сателлитных по отношению к триггерным точкам в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на той же стороне. Длительное избавление от миофасциальных триггерных точек может зависеть от инактивации родственных ТТ, расположенных в мышцах шеи.
У пациентов, страдающих тупой болью в затылочной области, на наличие миофасциальных ТТ и локальную болезненность необходимо обследовать те мышцы, из которых боль может отражаться именно в область затылка, и в первую очередь это заднее брюшко двубрюшной мышцы и полуостистая мышца шеи. Кроме того, необходимо иметь в виду возможность затылочной невралгии неврологического или миофасциального происхождения (см. гл. 16, разд. 6, 10 и 11).
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Лобное брюшко плохо реагирует на растягивание и охлаждение, поскольку мышца исключительно трудно растягивается. Эффективны массаж и/или освобождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца. Это также относится и к затылочному брюшку мышцы. Глубокий массаж миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, достаточно эффективен и рекомендуется также другими авторами [9, 17].
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Мышечные волокна лобного брюшка мышцы являются тонкими и расположены поверхностно, что затрудняет поиск и лечение миофасциальных триггерных точек при помощи обкалывания. Для обкалывания необходима инъекционная игла размера 24–25, длиной 2,5 см (1 дюйм); конец иглы следует направлять поперек мышечных волокон (параллельно брови), по касательной к поверхности кожи. Может оказаться пригодной акупунктурная игла, если с ее помощью удается вызвать локальную судорожную реакцию.
Затылочное брюшко толще, чем лобное, поэтому для его обкалывания может потребоваться более длинная (длиной 3,7 см) инъекционная игла. Обкалывание миофасциальных ТТ в затылочном брюшке осуществлять удобнее, чем в лобном брюшке, потому что в первом случае ТТ располагаются в углублении, заполненном значительной мышечной массой, способной воспринять обкалывающую иглу. Однако это не исключает необходимости проведения зондирования этой области во время поиска миофасциальных триггерных точек.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Когда миофасциальными ТТ поражена затылочно-лобная мышца, пациенту не следует часто хмурить брови и морщить лоб. Для профилактики рецидива активации миофасциальных ТТ пациента нужно обучить способу освобождения от них путем надавливания кончиком пальца на болезненные места.
Кроме того, необходимо инактивировать родственные ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в задних мышцах шеи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 240, Fig. 4.56).
2. Ibid. (p. 462, Fig. 7.10).
3. Bardeen CR: The musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 364, 371, Fig. 372).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 463).
5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 438–441).
6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).
7. Ibid. (Figs. 604. 608).
8. Ibid. (Fig. 623).
9. Cyriax J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367–1368, 1938.
10. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 170, Fig. 18).
11. Ibid. (p. 184, Fig. 20).
12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. I, Head, Neck, Upper Extremities. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 67).
13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 340, 341).
14. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 181).
15. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.
16. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 260).
17. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 181).
Глава 15
Ременные мышцы головы и ременные мышцы шеи
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы (m. splenius capitis), достигает макушки. Боль, возникающая из ременной мышцы шеи (m. splenius cervicis), проецируется вверх, в область затылка, диффузно проходит через череп и резко усиливается в области задней поверхности глазницы. Этот феномен часто называют «острой внутричерепной болью». Иногда боль, возникающая в ременной мышце шеи, спускается вниз и отражается в верхний плечевой пояс, достигая угла шеи. Анатомические прикрепления ременных мышц располагаются ниже остистых отростков нижнего шейного и верхнего грудного позвонков. Вверху ременная мышца шеи прикрепляется к поперечным отросткам позвонков верхнего шейного отдела позвоночника, а ременная мышца головы – к сосцевидному отростку височной кости. Ременные мышцы шеи и головы лежат поверхностнее полуостной мышцы головы и других околопозвоночных мышц, глубже трапециевидной мышцы и кзади и внутрь от мышцы, поднимающей лопатку. Функция: ременные мышцы шеи и головы выполняют совместную работу, направленную на разгибание головы и шеи, а при одностороннем сокращении поворачивают голову и шею, обращая лицо больного в пораженную сторону. Симптомы: головная боль и/или боль в шее, обусловленные активными миофасциальными ТТ в этих мышцах, могут сопровождаться нарушением зрения на стороне поражения. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы часто служат внезапная перегрузка, например «хлыстовая травма шеи», или длительный наклон головы и шеи вперед, сутулость. Мышцы шеи особенно ранимы, когда, утомленные, они подвергаются воздействию холодного воздуха (сквозняк). При обследовании больного обнаруживают умеренное ограничение пассивного сгибания головы и шеи, а также поворот головы в противоположную сторону и болезненное ограничение активной ротации головы и шеи в ту же сторону. При исследовании миофасциальных триггерных точек обязательно нужно учитывать взаимоотношения между ременными мышцами шеи и головы и соседними мышцами. Большая часть этих мышц лежит между другими мышцами и глубже них. Дифференциальная диагностика позволяет определить источник происхождения головной боли – миофасциальные триггерные точки или «хлыстовую травму шеи». Наряду с миофасциальными ТТ в ременных мышцах шеи и головы можно выявить и некоторые симптомы и признаки нарушения функции суставов шеи различной степени тяжести. Тугоподвижность шеи миофасциального происхождения не следует путать с проявлениями неврологического заболевания или спастической кривошеей. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по крайней мере в семи других мышцах шеи и головы, обладают сходными или перекрывающимися болевыми паттернами. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременных мышцах головы и шеи, включает охлаждение и растягивание мышц при условии строгого соблюдения техники выполнения процедур (периодичность, многополосность нанесения препарата на референтную зону). Эти триггерные точки также реагируют на надавливание на них пальцем и глубокий массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в ременной мышце головы, должно выполняться с особой предосторожностью. Инъекционную иглу устанавливают строго в каудальном направлении, ниже сочленения I и II шейных позвонков, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии. Четко локализованные, более каудально расположенные триггерные точки ременной мышцы обычно хорошо поддаются лечению обкалыванием. Корригирующие действия включают устранение длительно существующих вредных факторов и ежедневное выполнение пассивных физических упражнений для обеих ременных мышц (шеи и головы)
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 15.1)
Рис. 15.1. Показаны триггерные точки (X) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из правой ременной мышцы головы и ременных мышц шеи (розовый цвет).
а – необычное положение на черепе триггерной точки ременной мышцы головы, которая на уровне С„располагается каудально по отношению к незащищенной области позвоночной артерии;
б – при надавливании на болезненную область прикреплений сухо-жильно-мышечных образований ременной мышцы шеи к черепу вызывает боль, распространяющуюся в глазницу (рисунок слева). Черная пунктирная линия и стрелка показывают, что боль «простреливает» по всей внутренней части головы и концентрируется позади глазного яблока. Центральные триггерные точки, заложенные в средней части ременной мышцы шеи, отражают боль в угол шеи (рисунок справа). Нижним крестом (средняя часть рисунка) отмечена область расположения триггерной точки в ременной мышце шеи.
Миофасциальная триггерная точка, расположенная в ременной мышце головы, обычно отражает боль в основание черепа и в голову на пораженной стороне (см. рис. 15.1, а) [36, 47, 49, 50]. Ременная мышца головы является одной из многих мышц шеи и жевательных мышц, триггерные точки в которых обусловливают головную боль [25, 28–30, 43].
Миофасциальная триггерная точка верхнего конца ременной мышцы шеи (см. рис. 15.1, б, слева) обычно отражает диффузную боль внутрь головы; боль сосредоточивается на задней поверхности глазницы на пораженной стороне и отражается в область затылка на этой же стороне [45]. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в нижней части ременной мышцы шеи и под углом шеи (см. рис. 15.1, б, в центре), отражает боль вверх и в основание шеи (болевой паттерн изображен на правом рисунке). Боль в общем захватывает внутреннюю часть верхнего аспекта мышцы, поднимающей лопатку, но с некоторым медиальным распределением.
Один из трех описанных случаев [25] характеризуется болью по боковой поверхности шеи, распространяющейся в голову (паттерн, сходный с таковым отраженной боли из трапециевидной мышцы) и вверх над правым глазом (паттерн, свойственный ременной мышце шеи) у больного с активными триггерными точками, расположенными в трапециевидной мышце и ременной мышце шеи. Эту боль ранее диагностировали как затылочную невралгию. У двоих больных из трех обнаружили активные триггерные точки в обеих ременных мышцах головы и шеи. Один из них предъявлял жалобы на продолжительную, как при синдроме сдавления, боль в левой затылочной половине головы; другой – на продолжительную, подобно компрессии, боль, которая распространялась в область лба и описывалась пациентом как вызывающая онемение в затылочной области. Эти случаи показывают степень вариабельности, изменчивости болевых паттернов у разных больных. Онемение (а не боль), ощущаемое в затылочной области одним больным, является напоминанием того, что миофасциальные триггерные точки могут отражать как онемение и анестезию, так и острую боль и повышенную болевую чувствительность. Больныё, как правило, скорее будут говорить о боли, чем об онемении, если не спросить их о любом изменении чувствительности.
Помимо боли, миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части ременной мышцы шеи, могут вызывать нарушение остроты зрения в гомолатеральном глазу, без головокружения и конъюнктивита. Иногда эти симптомы полностью исчезают вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.
2. АНАТОМИЯ (рис. 15.2)
Рис. 15.2. Прикрепления правой ременной мышцы головы (темно-красный цвет вверху) и правой ременной мышцы шеи (темно-красный цвет внизу). Соседние мышцы показаны розовым цветом. Мышца, поднимающая лопатку (правая сторона частично уда лена), пересекает верхнюю часть ременной мышцы шеи, с которой она имеет общее прикрепление в области поперечных отростков верхних шейных позвонков. Трапециевидная мышца (здесь не показана) покрывает большую часть обеих ременных мышц.
Ременная мышца головы
Внизу эта мышца прикрепляется по средней линии к фасции над остистыми отростками нижней части шейного отдела позвоночника и над грудными позвонками с II по IIV (см. рис. 15.2). Вверху и латерально ее волокна прикрепляются к сосцевидному отростку височной и к прилежащей затылочной кости, ниже прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы [3, 11].
Ременная мышца шеи
Эта мышца располагается по наружной стороне, каудально от ременной мышцы головы. Ременная мышца шеи, подобно ременной мышце головы, внизу прикрепляется по средней линии остистых отростков; на уровне грудных позвонков от IIII до IVI. Вверху мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков трех верхних шейных позвонков. На этих задних бугорках ременная мышца шеи формирует наиболее заднее тройное прикрепление с мышцей, поднимающей лопатку в середине, и со средней лестничной мышцей во фронтальной плоскости.
С обеих сторон парные ременные мышцы шеи и головы формируют «V»-образную структуру [12].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Ременная мышца головы показана другими авторами сзади [2, 12, 18], сбоку [3, 14] и на поперечном срезе [22].
Ременная мышца шеи представлена сзади [12, 19, 31] и на поперечном срезе [21].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Обе ременные мышцы: головы и шеи – иннервируются задними ветвями шейных спинномозговых нервов (С2—С4), а также часто С1, иногда С5 и совсем редко – С6 [20].
4. ФУНКЦИЯ
Ременная мышца головы
Тщательно выполненное исследование с использованием тонких электродов, выполненное на 15 добровольцах, позволило установить, что ременная мышца головы проявляет высокую активность с обеих сторон во время разгибания головы и шеи и с одной стороны во время поворота лица в ту же сторону [8]. Однако она не подавала признаков активности в покое, когда голова находилась в вертикальном уравновешенном положении и не становилась активной при боковом наклоне головы и шеи [8, 44].
Когда подбородок приподнят и лицо поворачивают в сторону, ременные мышцы головы с обеих сторон работают очень мощно. Очевидно, мышца на той же стороне поворачивает голову и шею, в то время как контралатеральная мышца помогает разгибать голову и шею [44].
Ранее в экспериментах со стимуляцией ременных мышц были описаны боковой наклон и разгибание с поворотом головы в сторону, на которой выполняли стимуляцию [17]. В последующих сообщениях указывалось, что разгибание и наклон головы и шеи набок осуществляются за счет активности только одной из ременных мышц головы [11], а разгибание головы и шеи – за счет сокращения обеих групп мышц с обеих сторон [11, 31]. Значительная латеральная флексия является в высшей степени функционально сомнительной.
Ременная мышца шеи
Электромиографических данных, специфичных для ременной мышцы шеи, нет. Как и следовало ожидать, сокращение одной из парных мышц вызывает ротацию и боковой наклон (сгибание) головы в шейном отделе позвоночника в пораженную сторону, в то время как сокращение обеих мышц приводит к симметричному разгибанию шеи [11]. Другие авторы [5, 31] приписывают ременной мышце шеи только поворот и разгибание головы.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Синергистами ременных мышц головы и шеи при разгибании является задняя группа шейных мышц, особенно полуостистая мышца головы и шейные мышцы, действующие одновременно и симметрично с обеих сторон головы и шеи. Антагонистами при разгибании являются передние группы мышц шеи, в состав которых входят передние позвоночные мышцы шеи; мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости; и грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Синергистами при ротации шеи и головы являются ипсилатеральная мышца, поднимающая лопатку, и контралатеральные верхняя часть трапециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глубокие вращатели позвоночника и грудино-ключично-сосцевидная мышца. К антагонистам ременных мышц головы и шеи при ротации головы относятся контралатеральная мышца, поднимающая лопатку, и ипсилатеральные верхняя часть трапециевидной мышцы, полуостистая мышца шеи, глубокие вращатели позвоночника и грудино-ключично-сосцевидная мышца.
6. СИМПТОМЫ
Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременной мышце головы, обычно предъявляют жалобы на боль, отражающуюся в теменную часть головы, о чем сообщалось в разделе 1 данной главы.
