Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 31 (всего у книги 123 страниц)
ОТКРЫТИЕ ВИТАМИНА В12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Minot и Murphy в 1926 г. успешно вылечили больных пернициозной анемией, вводя в их рацион печень. Ранее это заболевание причислялось к фатальным [22]. В 1948 г. удалось получить и кристаллизовать важный агент, кобаламин, за что Hodgkin в 1964 г. получил Нобелевскую премию в области химии за расшифровку структуры его сложной молекулы. Центральный атом кобальта связан с вариабельной анионной группой. Этой группой являются – CN в цианокобаламине (часто встречающаяся синтетическая форма), – ОН в гидроксокобаламине (главная форма, существующая в плазме) и – СН3 в метилкобаламине. Известно по крайней мере еще три формы [121]. Официально было рекомендовано [73], чтобы термин «витамин В12» использовался применительно к цианокобаламину; термин «кобаламин» может применяться для любой из его форм. Метилкобаламин и S'-дезоксиаденозинкобаламин являются двумя активными формами витамина [124]. Цианокобаламин представляет собой физиологически неактивную форму и должен превращаться в другие формы витамина; сначала он абсорбируется, а затем подвергается метаболизму.
Понимание взаимодополняющей роли фолиевой кислоты и витамина В12 в этиологию макроцитарной анемии эволюционировало медленно. Птероилглутаминовая (фолиевая) кислота была очищена в 1943 г. Stokstad и кристаллизована из печени в том же году Pfiffner и соавт. К 1948 г. Angier и соавт. синтезировали фолиевую кислоту и установили ее химическую структуру. Затем стало ясно, что фолиевая кислота была фактором Wills, витамином М, ранее обнаруженным в сухих пивных дрожжах, и витамином Вс, обнаруженным в дрожжах в эксперименте на курах [121].
Роль витамина В12 при миофасциальных болевых синдромах. Недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты или полное их отсутствие в организме может наблюдаться при хронических миофасциальных болевых синдромах (МБС). В одном исследовании хронического миофасциального болевого синдрома и фибромиалгии у 16 % из 57 пациентов с МБС определяли содержание витамина В12; при этом оказалось, что уровни витамина В12 сыворотке крови были ниже 261 пг/мл, а у 3 (43 %) из 7 больных с фибромиалгией (без миофасциальных триггерных точек) уровень содержания витамина В12 был ниже 258 пг/мл [95]. У 10 % пациентов с МБС содержание фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах понижено. Такие результаты (более убедительные для МБС, чем для фибромиалгии, потому что число больных с фибромиалгией крайне мало) позволяют предположить взаимосвязь между низкими уровнями витамина В12 и/или фолиевой кислоты и длительным существованием хронических миофасциальных болевых синдромов. Двух из трех больных с фибромиалгической формой миофасциального болевого синдрома и авитаминозом В12 удалось полностью вылечить при помощи заместительной терапии кобаламином (Gerwin, неопубликованные данные).
Почему при недостаточности любого из этих двух витаминов болезненность миофасциальных триггерных точек усиливается, пока неясно, и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Нехватка в организме человека этих двух витаминов обусловливает снижение продукции клеток крови. Клетки крови транспортируют к мышцам кислород, незаменимый для поддержания их энергетического метаболизма. В области расположения концевых пластинок с нарушенной функцией вследствие существования здесь миофасциальных ТТ наблюдаются тяжелые энергетические кризисы. При этом высвобождаются определенные субстанции, которые повышают чувствительность местных болевых рецепторов (ноцицепторы), вызывая боль и локальную болезненность при надавливании. Любое воздействие, усиливающее энергетический кризис путем усугубления гипоксии, будет способствовать повышению чувствительности болевых рецепторов. Насколько сильно в результате этого повышается высвобождение ацетилхолина из нервного окончания, настолько выраженно будет усугубляться нарушение функции миофасциальной триггерной точки. Когда и как происходит этот второй этап, должно быть выяснено в ходе соответствующих научных исследований.
Кроме того, влияние обоих: витамина В12 и фолиевой кислоты – на функцию нервов увеличивает шанс, что эти витамины вызывают нарушение функции центрального и периферического нервов и повышают предрасположенность к изменению нервно-мышечного соединения или нарушению функции двигательной концевой пластинки (см. гл. 2, часть Г). Недостаточность или авитаминоз В12 вызывает миелопатию, о чем известно уже давно. В настоящее время установлено, что авитаминоз В12 служит причиной периферической невропатии. Недостаточность фолиевой кислоты, как уже сообщалось, также приводит к возникновению периферической невропатии, хотя и реже, чем авитаминоз В12 [35, 36]. Любая невропатия сочетается с повышенной раздражимостью миофасциальной триггерной точки [59, 60]. Однако механизм миофасциального болевого синдрома при этих состояниях остается до сих пор не выясненным.
У лиц с острой поясничной или шейной радикулопатией острый миофасциальный синдром на почве существования триггерных точек может проявляться еще до появления клинических симптомов радикулопатии. Точно так же рубцовый процесс и сдавление нервных корешков после ламинэктомии могут представляться миофасциальными болевыми синдромами соответственно невральному распределению ущемленного нервного корешка. Эти наблюдения, сделанные Gerwin, подтверждают точку зрения, что по крайней мере некоторые случаи миофасциальных триггерных болевых синдромов являются результатом повреждения нервов. Возможно, что функциональные метаболические нарушения нервов (повреждения) также могут служить причиной появления или персистирования миофасциальной триггерной точки.
Функция. Кобаламины обеспечивают многочисленные основные метаболические функции:
(1) синтез ДНК;
(2) регенерацию внутренних солей фолиевой кислоты, которые также играют главную роль в синтезе ДНК;
(3) транспортировку солей фолиевой кислоты в клетку и их запасание;
(4) метаболизм жиров и углеводов;
(5) метаболизм белков;
(6) уменьшение числа сульфгидрильных групп. Так как кобаламин и фолиевая кислота требуются для синтеза ДНК, оба витамина необходимы для нормального роста [121] и восстановления тканей.
Недостаток фолиевой кислоты нарушает синтез ДНК, вызывая мегалобластоз во всех делящихся клетках организма человека, и чаше всего наблюдается в костномозговых клетках. Нарушение кроветворения приводит к панцитопении.
Кобаламины вовлекаются жировой я углеводный обмен, так как превращение метилалантата в сукцинат зависит от кобаламина. Было высказано предположение, пока не подтвержденное, что неврологические дефициты, характерные для авитаминоза В12, возникают вследствие нарушения липидной части липопротеидных миелиновых оболочек, окружающих пораженные нервные волокна. Как в центральной, так и в периферической нервной системе авитаминоз В12 ассоциируется с неадекватным синтезом миелина, что приводит в первую очередь к демиелинизации, далее – к дегенерации аксонов и наконец к гибели нервных образований [14]. Авитаминозом фолиевой кислоты аналогичное неврологическое заболевание вызывается реже [121]. Повреждение миелинизированных периферических нервов вследствие авитаминоза В12 встречается намного чаще и наблюдается раньше, чем повреждения центральной нервной системы в области миелинизированных задних и боковых столбов спинного мозга. Под понятием прогрессирующего авитаминоза В12 подразумевают подострую комбинированную дегенерацию, комбинированное системное заболевание, заднебоковой склероз или фуникулярную дегенерацию [121].
Метаболические пути витамина В12 и фолиевой кислоты переплетаются. Кобаламин является главным для метилирования гомоцистеина в метионин через реакцию, вовлекающую метионин-синтазу, для которой метилкобаламин (Ме-Сbl является кофактором.
Превращение гомоцистеина в метионин является ключевой реакцией в синтезе ДНК и требует участия как Ме-Сbl так и тетрагидрофолата (THF). Донором метильных групп служит Me-THF (метилтетрагидрофолат). Фолиевая кислота накапливается внутри клеток в качестве полиглутамата, который является формой, также необходимой для функции его ферментного кофактора. Когда кобаламина не хватает, Me-THF не может деметилироваться. Поэтому содержание полиглутаматной формы THF в сыворотке крови и внутри клетки снижается, когда уровень витамина В12 является неадекватным. При недостаточности кобаламина Me-THF не может проходить этапы переноса метальных групп, чтобы превращать дезоксиуридилат в тимидилат; а следовательно, нарушается синтез ДНК. Однако THF может исправлять нарушение синтеза тимидилата при авитаминозе В12 [127]. Есть основания полагать, что нарушение синтеза метионина при авитаминозе В12 может привести к периферической невропатии [107, 281]. Метионин метаболизируется в S-аденозилметионин, необходимый для синтеза миелина.
Сывороточный витамин В12 имеет две фракции: одна связывается с транскобаламином 11, транспортным протеином для кобаламина, а другая является гаптокоррином, белком для запасания витамина В12. Истощение витамина В12 в первую очередь приводит к снижению уровня голотранскобал амина II (кобаламин, прикрепленный к транскобаламину II) до того, как произойдет снижение уровня гаптокоррина или сывороточного кобаламина [114]. Когда гомоцистеин не может превращаться в метионин или метил малонил-КоА в сукцинил-КоА из-за накопления кобаламина, наблюдается аккумулирование гомоцистеина и метилмалоновой кислоты.
Фолиевая кислота является главным витамином для развития головного мозга и для его нормальной функции после рождения ребенка [178].
Недостаточность. Симптоматология крайних количеств кобаламина в организме человека может быть самой разнообразной, и ее довольно трудно интерпретировать. Доминируют необоснованная депрессия, быстрая утомляемость и повышенная чувствительность к миофасциальным триггерным точкам. Повышенный испуг пациента на неожиданный звук или при внезапном прикосновении помогают иногда сориентироваться при постановке правильного диагноза.
Нехватка фолиевой кислоты является наиболее часто встречающимся авитаминозом и, по-видимому, представляет собой фактор, способствующий длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Симптомы, описываемые пациентами с миофасциальной болью и крайне низким содержанием фолиевой кислоты в сыворотке крови, напоминают симптомы (но несколько менее выраженные) очевидных неврологических заболеваний, которые отвечают на терапию препаратами фолиевой кислоты. Повышенная мышечная раздражимость и чувствительность к миофасциальным триггерным точкам наиболее характерны для больных, у которых понижен уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Авитаминоз. Быстрое распознавание и устранение авитаминозов В12 и/или фолиевой кислоты исключительно важны с точки зрения сохранения здоровья. Это важно и для эффективного лечения миофасциальных триггерных болевых синдромов. В настоящее время очевидно, что авитаминоз В12 оказывает сильнейшее воздействие на спинной мозг и нервные периферические образования, тогда как авитаминоз фолиевой кислоты, по-видимому, ассоциируется с нарушением умственной деятельности, затрагивая эмоциональные реакции и состояние интеллекта [121].
Клинические проявления мегалобластической (пернициозная) анемии и нарушения неврологической функции, которые вызываются авитаминозом В12, встречаются в виде двух синдромов [241], хотя может наблюдаться и «перекрывание» симптомов: 67 % лиц, страдающих злокачественной анемией и панцитопенией, могут иметь некоторые сходные неврологические нарушения [245]. Неврологические нарушения могут возникать и при отсутствии симптомов злокачественной анемии и развиваться независимо от нее [112, 141]. Это симптомы комбинированной дегенерации спинного мозга, включающие потерю вибрационного чувства и положения тела (функции задних столбов спинного мозга), слабость и спастичность (двигательные функции латеральных столбов спинного мозга) вместе с периферической невропатией. Периферическая невропатия в свою очередь включает аксонную и демиелинизирующую невропатию [176], преимущественно (но не исключительно) чувствительную. Атаксия при ходьбе и спастичность со слабостью мышц обусловливают, помимо неврологического заболевания, возникновение нейромышечного стресса, что в дальнейшем будет служить предрасполагающим фактором к появлению миофасциальных триггерных точек. Жидкий стул, обложенный язык и другие желудочно-кишечные проявления и жалобы отражают нарушение синтеза ДНК во время быстрого деления клеток желудочно-кишечного тракта. Запор возникает тогда, когда нарушается перистальтика кишечника. Усталость, быстрая утомляемость, бессонница, изменение личностных параметров и потеря памяти являются менее специфичными симптомами, позволяющими заподозрить существование у данного индивида авитаминоза В12. Дополнительными симптомами авитаминоза В12, не свойственными миофасциальным болевым синдромам, являются в более тяжелых случаях деменция, потеря зрения, развитие психозов. Ранее полагали, что неврологические симптомы имеют отношение к нарушению жирового метаболизма и образованию миелина. Однако в настоящее время исследования показали, что главную роль в генезе и механизмах возникновения и развития невропатии при авитаминозе В12 и фолиевой кислоты играет недостаточность синтеза метионина [263].
Злокачественная анемия на почве авитаминоза В12 встречается у 1–3 % европейцев, в основном в возрасте 60 лет [55] и значительно чаще среди лиц молодого возраста, особенно женщин, испанского и африканского происхождения [49, 251]. Недостаточность обоих витаминов (витамина В12 и фолиевой кислоты) преобладает среди лиц пожилого и старческого возраста. Авитаминоз В12 возникает не менее чем у 40 % лиц, что следует из определения уровней содержания у них гомоцистеина и метилмалоновой кислоты [134, 161, 294]. У 5 % здоровых и у 19 % госпитализированных пожилых людей выявляли авитаминоз фолиевой кислоты. В случаях авитаминоза В12 и фолиевой кислоты, наблюдавшихся одновременно, метаболическая недостаточность была установлена у лиц, у которых сывороточные уровни витаминов находились в приемлемых границах нормы. Причины витаминной недостаточности чаше заключались в неполноценном питании, чем в заболеваниях желудочно-кишечного тракта. У лиц пожилого возраста тест Schilling, как правило, был нормальным даже при низких уровнях содержания витамина В12, но без признаков пернициозной анемии [232].
Нарушение абсорбции вследствие эндогенных заболеваний (ахлоргидрия), паразитарных инфекций, желудочно-кишечных заболеваний, в частности болезнь Крона, может привести к авитаминозу В12 [86].
Авитаминоз фолиевой кислоты сочетается с быстрой утомляемостью, диффузной болью в мышцах и ощущением постоянной усталости в нижних конечностях [35]. Кроме того, мегалобластическая (пернициозная) анемия, депрессия, потеря или нарушение периферической чувствительности и понос – все это симптомы недостаточного содержания фолиевой кислоты в организме. При субнормальном содержании фолиевой кислоты временами появляются признаки пернициозной анемии [117]. Дифференциальная диагностика подробно изложена Herbert [119]. Признаки периферической невралгии были обнаружены у 21 % больных в группе с дефицитом содержания фолиевой кислоты [244]. Сходные данные были получены в другой группе больных, получавших лечение препаратами фолиевой кислоты [37]. При этом было установлено, что авитаминоз фолиевой кислоты может сопровождаться признаками и симптомами подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, как это наблюдается при авитаминозе В12 [36, 106, 207, 208].
Экспериментальное ограничение потребления фолиевой кислоты в течение 6 мес [115, 116] вызывало следующие эффекты: через 3 нед – снижение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови; через 7 нед – гиперсегментацию полиморфно-ядерных лейкоцитов; через 14 нед. – увеличенное выделение с мочой форминоглутаминовой (forminoglutamic) кислоты; через 18 нед – снижение содержания фолата в эритроцитах, макроовалоцитоз; через 19 нед. – анемия. Спустя 4 мес появляются бессонница и забывчивость и постепенно прогрессируют в течение 5-го месяца. Ментальные симптомы исчезали в течение 48 ч с начала перорального приема фолиевой кислоты [115, 116].
Необычайно распространен авитаминоз фолиевой кислоты среди психически больных [52, 139, 266]. Депрессия – наиболее вероятный и часто встречающийся психиатрический диагноз у них [52]. Боль, на которую жалуются эти пациенты, скорее всего, вызывается миофасциальными триггерными точками.
Зависимость. Умеренное поражение одного из метаболических путей, требующего участия кобаламина, выражается возросшей потребностью в витамине В12. В зависимости от того, какой кобаламинзависимый фермент вовлечен в патологический процесс, содержание витамина В12 в сыворотке крови может находиться в пределах нормы или быть пониженным [6].
Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты обычно наблюдаются у детей с резко выраженной и часто необратимой умственной отсталостью и/или пернициозной анемией. Состояние некоторых из них в значительной степени улучшается после назначения мегааоз препаратов фолиевой кислоты. При изучении ферментов печени выявлено выраженное снижение активности метилтетрагидрофолаттраисферазы [217]. У больных с недостаточностью метилтетрагндрофолатредуктазы отмечают гомоцистинурию, поддающуюся лечению препаратами фолиевой кислоты. Наоборот, при недостаточности цистатионсинтазы, которая также вызывает гомоцистинурию, требуется добавка витамина В12 [84, 124, 196, 224]. Нехватка глутаматформимин-трансферазы встречается намного реже и блокирует формирование глутамата из гистидина [84, 124], вызывая повышенную экскрецию формиминглутамата (F1GLU) с мочой [196, 224]. Неполная экспрессия такой врожденной недостаточности ферментов может в значительной степени обусловливать увеличение пищевых потребностей в глутаминовой кислоте.
Лабораторные тесты и диагностика. По соответствующим клиническим показаниям, включая хронические миофасциальные болевые синдромы, особенно сопровождающиеся апатией, утомляемостью, запором и нарушением чувства вибрации в пальцах, необходимо определять содержание витамина В12 и фолиевой кислоты, причем уровень последней следует измерять и в эритроцитах. Когда уровень витамина В12 опускается ниже 350 пг/мл, нужно также определять содержание в сыворотке крови и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Если эти величины соответствуют норме, но существует подозрение на авитаминоз В12, должны рассматриваться уровни содержания цистатонина и голотранскобаламина II (НТС II). Тест Schilling имеет большое значение при планировании поддерживающего лечения, поскольку он направлен на определение способности усваивать перорально принятый витамин В12, однако необходимо сделать предостерегающее уведомление, что содержание витамина В12 может соответствовать норме даже тогда, когда нарушена его абсорбция.
Ранее диагноз авитаминоза В12 ставился довольно просто. Мегалобластическая (пернициозная) анемия или наличие комбинированных признаков подострой комбинированной дегенерации спинного мозга и невропатии, обложенный язык и лимонно-желтая окраска кожи позволяли предположить авитаминоз В12, а подтверждался этот диагноз низкими уровнями содержания витамина. В настоящее время известно, что авитаминоз В12 может проявляться нечетко, и единственным надежным способом диагностики является анализ на содержание его в сыворотке крови [212]. Однако несколько больных Dr. Gerwin предъявляли жалобы лишь на усталость, нарушение сна и диффузную мышечную болезненность – все эти признаки исчезли после лечения витамином В12.
При определении содержания витамина В12 в сыворотке крови используют конкурирующее ингибирование радиоактивно меченного кобаламина и белков, связывающихся с кобаламином, сывороточным кобаламином. Тест-наборы, содержащие R-связывающие белки, фиксирующие другие аналоги кобаламина, могут дать ложные результаты высокого содержания витамина В12 даже в нормальном диапазоне при существовании авитаминоза В12. Даже лабораторные тесты, использующие внутренний очищенный фактор, будут приводить к ложноотрицательным результатам, показывая нормальное содержание витамина В12, когда имеется его авитаминоз. Некобаламинные корриноидоподобные субстанции, которые являются неактивными аналогами витамина В12, могут ложно увеличивать уровни содержания витамина B12, если при проведении анализа не используется чистый внутренний фактор. Витамин С в значительных количествах или другие редуцирующие агенты могут разрушать витамин В12, давая ложные заниженные результаты обследования [120, 243]. При СПИДе результат определения содержания витамина В12 также может оказаться ошибочно заниженным [145]. Научные исследования показали, что у лиц с нормальным содержанием витамина В12 могут наблюдаться другие клинические и лабораторные признаки авитаминоза. Так, в одном исследовании у 14 % пациентов, содержание витамина В12 в сыворотке крови которых превышало 350 пг/ мл, все же имелись признаки авитаминоза В12 [197].
Диагноз авитаминоза В12 не может достоверно основываться только на измерении уровней содержания витамина В12 в сыворотке крови. Для того чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо определять содержание других метаболитов, вовлеченных в кобаламиновый метаболический обмен. Кобаламин играет основную роль в превращении гомоцистеина в метионин, которая является реакцией, зависимой от фолиевой кислоты, и в превращении метилмалонила-СоА в сукцинил-СоА – реакции, независимой от фолиевой кислоты. Отсюда следует, что при авитаминозе В12 гомоцистеин и метилмалоновая кислота будут накапливаться как в сыворотке, так и в моче, в то время как гомоцистеин накапливается при авитаминозе фолиевой кислоты [212]. Определение содержания гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и в моче позволяет не только установить состояние метаболической недостаточности, но и обеспечивает возможность дифференцировать авитаминозы В12 и фолиевой кислоты. Измерение НТС II (связывающий протеин, который функционирует в транспорте витамина В12) поможет выявить умеренный авитаминоз В12 и диагностировать процесс на ранней стадии [123]. Содержание цистатионина, метаболита гомоцистеина, возрастает при авитаминозах В12 и фолиевой кислоты [134]. Тест подавления дезоксиуридина, измеряющий подавление радиоактивно меченного кобаламина в ДНК, является очень чувствительным индикатором авитаминоза В12 и фолиевой кислоты [50]. Однако он выполняется in vitro на костном мозге и потому не всегда доступен [241].
Дополнительная информация о содержании витамина В,2 может быть получена при изучении антител к внутреннему фактору [55] и к париетальным клеткам желудка [236]. Антитела к внутреннему фактору выявлены более чем у половины лиц с пернициозной анемией, но их нельзя рассматривать в качестве диагностического критерия, поскольку у 40 % пациентов с пернициозной анемией их нет. Антитела к клеткам, выстилающим стенку желудка, однако, определяются почти у 90 % лиц, страдающих пернициозной анемией, но этот тест недостаточно специфичен. Вместе с тем эти тесты повышают возможность диагностирования пернициозной анемии. Они не направлены на определение авитаминоза В12, причиной которого служит неадекватное питание больного.
Тест Schilling обычно используют, чтобы оценить причину авитаминоза как нарушение абсорбции витамина В12. Этот тест оценивает абсорбцию пероральной дозы радиоактивно меченного витамина В12 путем измерения фракции поглощенной дозы, которая экскретируется с мочой в течение 24 ч. Стадия I этого теста без внутреннего фактора всегда будет аномальной при пернициозной анемии и обязательно должна корригироваться конкурентным назначением внутреннего фактора при выполнении стадии II. Однако этот тест имеет серьезные ограничения, потому что кристаллическая форма витамина В12 не является той же, что в связанном с пищей витамине В12, и абсорбируется скорее [113]. Следовательно, стадия I теста Schilling может оказаться нормальной даже при пернициозной анемии, особенно потому, что только 10 % нормального уровня внутреннего фактора необходимо, чтобы абсорбировать витамин В12. Более физиологическая стация 1 теста Schilling выполняется путем добавления витамина к сырому яйцу и кормления больного получившимся омлетом в качестве дозы витамина В12.
В настоящее время выполняют рутинное лабораторное тестирование на содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и клетках крови (тканевый уровень). В норме в сыворотке крови человека содержится примерно 7-16 нг/мл фолата. В отличие от ожидаемого среди госпитализированных больных высокие значения MCV (средний объем эритроцитов) 95 мкм3 или больше слабо коррелировал (r = 0,18) с авитаминозом фолиевой кислоты и поэтому не мог использоваться для выполнения скрининговых исследований [105].
У некоторых больных причиной макроцитоза служили другие состояния (или блокировали макроцитоз, несмотря на недостаточность фолиевой кислоты); у других запас фолатов в тканях не был до такой степени истощен, чтобы вызвать макроцитоз.
Низкие уровни холестерина в сыворотке крови коррелировали с низким содержанием фолиевой кислоты (ниже 6,2 нг/мг у 46 больных, r = 0,58). Между авитаминозом В12 и сывороточными уровнями холестерина такой корреляции не наблюдали [30]. Пониженная функция щитовидной железы (гипофизарного генеза), по-видимому, ассоциируется с увеличенными уровнями холестерина в сыворотке крови [133].
Потребности. Ежедневная норма потребления, необходимая для поддержания запасов витамина В12 в организме человека, составляет 1–6 мкг [104, 212]. Вследствие циркуляции в печени и кишечнике ежедневно расходуется лишь малое количество витамина. Для полного истощения запасов кобаламина в организме потребуется не менее года [22].
Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 400 мкг для взрослых лиц и подростков. Во время беременности это количество увеличивается до 800 мкг/сут, а при кормлении грудью – до 500 мкг/сут [187]. Свидетельства истощения фолиевой кислоты в организме появляются через 2 мес, а симптомы резко выраженного авитаминоза – через 4 мес после полной потери фолиевой кислоты в организме человека [115, 116].
Источники. Среди многих витаминов кобаламины являются уникальными, поскольку в организме человека синтезируются микрофлорой кишечника. Кобаламины синтезируются также определенными микроорганизмами, которые были обнаружены в почве, сточных водах, кишечнике, в рубце жвачных [22]. Этот витамин не найден в продуктах растительного происхождения, и единственным его источником для человека служат продукты животного происхождения или специальные добавки. Пивные дрожжи, используемые для пополнения в организме запасов витаминов группы В, не содержат витамина В12, если выращиваются не на особой среде, содержащей кобаламин.
Пищевым источником солей фолиевой кислоты (фолаты) служат в основном листья овощей. Вместе с тем фолаты содержатся в дрожжах, печени и мясе, а также в свежих или свежезамороженных фруктах и фруктовых соках или слегка обваренных зеленых овощах, например в спарже, капусте. Несмотря на то что соли фолиевой кислоты распространены повсюду и имеются во всех натуральных пищевых продуктах, они очень восприимчивы к окислительному разрушению; 50–95 % фолатов, содержащихся в натуральном продукте, разрушается во время приготовления пищи. Все фолаты теряются при приготовлении отваров или засахаривании фруктов [119, 121, 217].
Причины недостаточности и авитаминозов. Сложная цепь событий, необходимых для абсорбции кобаламина, составлена из множества звеньев, разрыв каждого из которых может привести к катастрофе. Абсорбция начинается с высвобождения витамина В12 из его полипептидных связей в пище под воздействием желудочного сока и ферментов желудочно-кишечного тракта. Освобожденные кобаламины формируют комплексы с внутренним фактором, который вырабатывается здоровыми париетальными клетками желудка. По достижении протеинового рецептора на микроворсинчатой мембране в терминальной части тонкой кишки в присутствии ионов кальция и при pH ~6,0 витамин В12 проходит через слизистую оболочку и попадает в кровь портальной вены, где и соединяется с транспортным протеином, транскобаламином II, который переправляет его в печень.
Содержание кобаламина в сыворотке крови может снижаться вследствие взаимодействия некоторых лекарственных средств. Основным условием некоторых кобаламинзависимых этапов метаболизма является наличие солей фолиевой кислоты. Поэтому в случае недостаточного содержания в организме фолиевой кислоты большие дозы ее усиливают утилизацию витамина В12, когда ресурсы кобаламина уже истощены, что может вызвать серьезные признаки авитаминоза В,2. Лекарственные средства, включая неомицин, колхицин, р-аминосалициловую кислоту, медленно освобождающийся хлорид калия, бигуаниды (метформин) [142, 216, 271] и этиловый спирт, ассоциируются с нарушенной абсорбцией витамина В12. У лиц, в течение длительного времени употреблявших витамин С в больших дозах, повышен риск возникновения и развития авитаминоза В12 [119].
Недостаточность солей фолиевой кислоты в тканях часто встречается в штатах, где высоко число иммигрантов (у 15 % европеоидного населения и более чем у 30 % афро-американцев и испано-американцев) [223]. К четырем наиболее часто встречающимся причинам авитаминоза фолатов относятся преклонный возраст (значительная и всевозрастающая доля населения), беременность или кормление грудью, погрешность в диете, злоупотребление лекарственными средствами, алкоголизм.
В обследовании 210 взрослых больных [177] авитаминоз фолатов был обнаружен у 24 % стариков, проживающих в домах престарелых, только у 7,8 % людей того же возраста, проживающих в собственных домах, и лишь у 5 % более молодых представителей контрольной группы. Физическая неполноценность серьезно не рассматривается как следствие нарушенного питания. Такая ситуация сопряжена с социальной изоляцией, волнением и взаимодействием лекарственных средств, к которым лица пожилого возраста наиболее чувствительны [227].
Около 30 % беременных женщин во всем мире страдают авитаминозом фолатов, и он может быть настолько выраженным, что служит причиной пернициозной анемии [119]. Если авитаминоз фолатов так широко распространен, особенно в группах риска, тогда какой же процент населения страдает недостаточностью фолатов вследствие неполноценного питания? Последующее исследование предоставило некоторые данные относительно этого. Среди 269 малообеспеченных беременных женщин, проживающих во Флориде, 15 % страдали авитаминозом фолатов (их содержание в сыворотке крови было менее 3 пг/мл) и у 48 % выявили недостаточность их содержания в сыворотке крови (3–6 нг/мл); эти данные были получены во время первого визита женщин к врачу [15]. При этом не следует забывать исследовать содержание фолатов в сыворотке крови и тех больных, у которых имеются хронические синдромы, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек.
