Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 32 (всего у книги 123 страниц)
Лечение. Витамин В12 поступает в организм человека только из продуктов животного происхождения, в то время как фолиевая кислота содержится как в животных, так и в растительных продуктах. У лиц с ограниченным питанием продуктами животного происхождения повышен риск развития авитаминоза В12. Лечение основано на пополнении резервов витамина в организме человека и поддержании их на оптимальном уровне. При пернициозной анемии лечение должно проводиться в течение всей жизни человека. В случае потребления продуктов, содержащих минимальное количество витамина В12, необходимо изменить качество и режим питания. Общепризнанно, что первоначальное восполнение недостаточности витамина В12 может быть осуществлено посредством внутримышечного введения этого цианокобаламина в дозе 1000 мкг в неделю, однако некоторые протоколы свидетельствуют о необходимости ежедневного применения витамина В12, что обеспечивает восстановление и поддержание его содержания на нормальном уровне. После этого ежемесячные инъекции обеспечат адекватное содержание витамина В12 в крови. У тех пациентов, у кого абсорбция витамина В12 при пероральном его применении не нарушена, доза 500-1000 мкг может поддерживать сывороточные уровни витамина В12. Тем не менее содержание в сыворотке крови витамина В12, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты следует определять каждые 6 мес в течение двух лет, чтобы убедиться, что абсорбция витамина не нарушена, поскольку при помощи теста Schilling нельзя реально прогнозировать этот показатель. Пассивная абсорбция потребленного с пищей витамина В12 в дозе 1000 мкг при отсутствии внутреннего фактора является вполне достаточной, чтобы обеспечить около 3 мкг витамина в день. Это позволило предпочесть пероральное назначение витамина В12 его парентеральному введению при проведении заместительной терапии у больных с пернициозной анемией. Интраназальное введение витамина В12 в виде специального геля также является подходящим способом лечения авитаминоза В12. В таких случаях целесообразно периодически проверять содержание витамина В12 в сыворотке крови, чтобы гарантировать поддержание установившихся уровней кобаламина в организме человека.
У некоторых индивидов цианокобаламин не может превращаться в гидроксокобаламин из-за генетического дефекта в метаболизме кобаламина. Таким больным в качестве заместительной терапии следует назначать гидроксокобаламин. Однако несмотря на то, что в прошлом он широко использовался в США, в настоящее время этот препарат применяется лишь в Европе.
Замещающие и поддерживающие дозы фолиевой кислоты определяются ее ежедневной потребностью, необходимой, чтобы снизить риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных с учетом того, что высокие дозы фолиевой кислоты будут усугублять неврологические проявления дефицита витамина В12 и «смазывать» ранние гематологические признаки, предупреждающие о возможности возникновения комбинированной дегенерации спинного мозга. Этот аргумент не может считаться весомым, поскольку каждый врач обязан знать, что нельзя назначать фолиевую кислоту без проверки уровня содержания в организме витамина В12. Ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг может усугубить эффекты авитаминоза В12 и будет также снижать повышенные уровни гомоцистеина, ассоциированные с авитаминозом фолиевой кислоты. Вместе с тем для снижения повышенного содержания гомоцистеина до уровня, который еще не приводит к возрастанию смертности от мозговых и сердечных тромбозов [199], требуются более высокие ежедневные дозы – около 700 мкг. Следовательно, ежедневная доза в 1 мг рассматривается как адекватная. Иногда требуются более высокие дозы фолиевой кислоты; они могут определяться уровнем содержания в организме гомоцистеина, но их можно назначать только тогда, когда содержание витамина В12 остается нормальным. Больных следует предупреждать о том, что абсорбция фолиевой кислоты нарушается при одновременном употреблении веществ, нейтрализующих кислоту в желудочно-кишечном тракте (антациды).
Dr. Gerwin установил, что быстрая утомляемость и нарушения сна почти исчезают спустя 2–4 нед после заместительной терапии фолатами, а раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшается в течение последующих 4–6 нед.
Практические соображения. Недостаточность витамина В12 или его авитаминоз следует заподозрить у пациентов с клинически явным заболеванием периферических нервов, у истинных вегетарианцев или лиц, употребляющих преимущественно растительную пищу и не обогащающих свою повседневную диету витамином В12, у больных диабетом, лиц с нарушенной абсорбцией кобаламина, а также у лиц в возрасте старше 50 лет, поскольку с возрастом прогрессивно увеличивается атрофия слизистой оболочки желудка и ухудшается абсорбция витамина В12. Кроме того, в группу риска попадают больные с макроцитарной анемией. У таких лиц необходимо определять содержание витамина В12 и фолатов в сыворотке крови, содержание фолатов в эритроцитах и проводить подсчет форменных элементов крови. Если содержание витамина В12 в сыворотке крови опускается ниже 300 пг/мл, необходима добавка цианокобаламина. Когда содержание витамина находится в пределах 300–400 пг/мл, определяют содержание в сыворотке и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, и если уровень любого из этих веществ повышен, обязательна добавка витамина В12. Если же ситуация не ясна (пограничные или нормальные уровни гомоцистеина или метилмалоновой кислоты, но подозрение велико), определяют содержание цистатионина и НТС II. Показано внутримышечное введение цианокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение 10 нед, а также прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут внутрь. Тест Schilling является недостоверным показателем абсорбции принятого внутрь витамина В12, и контроль осуществляют, определяя содержание витамина в сыворотке крови.
Целесообразно назначать адекватные количества витамина В12 и фолиевой кислоты вместе, а не раздельно. Оба этих препарата являются водорастворимыми, сравнительно недорогостоящими, отпускаются без рецепта и их можно принимать внутрь: 500-миллиграммовую таблетку витамина В12 и 1-миллиграммовую таблетку фолиевой кислоты ежедневно. Эти дозы безопасны и эффективны. Некоторые врачи испытывают соблазн назначить витамины без контроля уровня недостаточности или авитаминоза того или иного витамина. Однако знание лабораторных данных очень важно для понимания причины возникновения признаков и симптомов авитаминозов у конкретных больных. Если больной знает, что его обычная диета не обеспечивает адекватного содержания витаминов в организме (хотя, как правило, такой уровень питания может рассматриваться как достаточный), то по этой информации можно заподозрить «особенную» потребность больного в витаминах. В таком случае больному следует объяснить, что витаминные добавки необходимы ему в течение всей последующей жизни. Но если он опять возвратится к прежнему режиму питания, длительно действующий фактор, обусловливающий осуществление миофасциальных триггерных точек, вновь активируется. Большинству больных требуется настойчивое убеждение со стороны врача, чтобы изменить привычный образ жизни.
Аскорбиновая кислота (витамин С)
Этот витамин очень важен при заболевании мышц. Аскорбиновая кислота предотвращает тугоподвижность и болезненность мышц вследствие напряжения, возникающего после чрезмерных физических нагрузок, способствует устранению повышенной ломкости капилляров на почве недостаточности этого витамина в организме; активно взаимодействует со многими другими витаминами, важными для функционирования скелетных мышц.
ОТКРЫТИЕ
В 1928 г. Albert Szent-Gyδrgui выделил вещество, способное защитить некоторые фрукты от изменения окраски и порчи в местах ушибов. В настоящее время это вещество известно как аскорбиновая кислота, или витамин С [46]. За это открытие Szent-Gyδrgui получил Нобелевскую премию в 1937 г.
В организме некоторых птиц [57] и небольшого числа млекопитающих D-глюкуроновая кислота не может превращаться в L-аскорбиновую кислоту. Человек, обезьяны, морская свинка и летучая индийская фруктовая мышь не способны синтезировать аскорбиновую кислоту, поэтому они зависят от ее поступления в организм из внешних источников [154]. Только три морские свинки из нескольких тысяч своих сородичей могли синтезировать аскорбиновую кислоту [97, 159]; некоторые люди также облапают такой способностью.
Согласно историческим записям и отчетам, цинга была настоящим бичом для армий исследователей и моряков во время продолжительных путешествий до тех пор, пока они не научились включать в свою пищу адекватные количества витамина С, например лимонный сок. Так, в своем путешествии Васко да Гама потерял 100 из 160 моряков, умерших от цинги [126].
Функция. Аскорбиновая кислота задействована во многих главных функциях организма человека, включая синтез коллагена, расщепление аминокислот и синтез двух нейротрансмиттеров. Она также является одним из наиболее активных восстанавливающих агентов, на ходящихся в тканях [235]; обеспечивает источник атомов водорода, потому что легко окисляется [284].
Наиболее распространенным белком млекопитающих является коллаген. Он составляет почти 25 % белка в тканях организма человека [235]. Выраженное восстановительное действие аскорбиновой кислоты необходимо для гидроксилирования аминокислот (лизина и пролина) и формирования молекул протоколлагена. Эта функция может поддерживаться за счет ингибирования аскорбиновой кислотой гиалуронидазы [45]. По крайней мере два других важных компонента организма человека имеют аминокислотную последовательность, сходную с коллагеном. Это субкомпонент комплемента Clq и базальная мембрана клеток [61, 130].
При недостаточности витамина С, участвующего в синтезе коллагена, необходимого для обеспечения прочности сосудистой стенки, у больного развиваются выраженная ломкость капилляров, склонность к кровоизлияниям в ткани, даже к массивным кровотечениям, возникающим при малейшей травме [235]. У страдающих цингой пациентов весьма часто появляются гематомы и экхимозы в местах проколов инъекционной иглой, при проведении обкалывания миофасциальных триггерных точек. Этого следует всячески избегать!
В качестве примера значимости витамина С, а также ненадежности с клинической точки зрения нормальных лабораторных данных излечение от пролежней ускорилось почти вдвое после того, как содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови повысилось с нижней границы нормы до высшей границы нормы (обратите внимание, что и то и другое значение находится в нормальном диапазоне) [262]. Очевидно, что нижняя граница нормы – это субоптимальное содержание витамина в сыворотке. Коллаген (и следовательно, витамин С) играет главную роль в депонировании кристаллов кальция фосфата для формирования костной ткани [235]. На основании собственного клинического опыта автор утверждает, что витамин С очень важен при лечении боли в области спины, главным образом потому, что он улучшает качество соединительной ткани.
Человек массой 70 кг при среднем уровне питания ежедневно усваивает 400 г белков, из которых 100 г аминокислот подвергается окислительному расщеплению с образованием многочисленных строительных блоков для регенерации белковых структур. Без поступления белка с пищей расщеплению подвергнется 30 г собственных белков организма. Аскорбиновая кислота необходима для окислительного расщепления двух аминокислот – фенилаланина и тирозина [64, 126, 154].
Витамин С необходим для синтеза главных нейротрансмиттеров – норадреналина и серотонина [61, 126], задействованных в передаче ощущения боли в центральную нервную систему. Витамин С является единственным восстановителем, особым образом регулирующим активность допамин-β-монооксигеназы в хромаффиноцитах (клетки мозгового слоя надпочечников) При синтезе норадреналина [158].
Аскорбиновая кислота легко окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты, сохраняющей 80 % первоначальной эффективности, но дальнейшее окисление инактивирует витамин [235]. Этот витамин также защищает тканевые SH-группы, необходимые для превращения плазменного трансферрина в ферритин печени [61], усиливает абсорбцию железа в желудочно-кишечном тракте [235] и вовлечен в метаболизм жирных кислот путем синтезирования карнитина [192].
Кроме того, витамин С имеет прямое отношение к реакция организма на стресс. Содержание витамина С в ткани надпочечников сходно с таковым кортикостероидов; при стрессах уровни обеих субстанций заметно снижаются [150]. Поскольку аскорбиновая кислота принимает участие в синтезе кортикостерона и 17-гидроксикортикостерона, запасы аскорбиновой кислоты в надпочечниках могут истощаться вследствие высвобождения этого витамина в кровеносное русло, путем утилизации, или замены кортикостероидов, или обоими путями [130, 235].
Витамин С важен для функционирования ферментов, защищающих организм животных от некоторых токсичных соединений. Кроме того, аскорбиновая кислота защищает экспериментальных животных от возникновения у них опухолей мочевого пузыря путем образования 3-гидроксиантраниловой кислоты и защищает от гепатотоксичной комбинации нитрита натрия и аминопирена в печени [130].
У лиц, страдающих цингой, повышена чувствительность к инфекционным заболеваниям [126]. Утверждение Linus Pauling [2041, что мегадозы витамина С будто бы защищают от насморка, является спорным. Иммунная система девочек, девушек и молодых женщин более чувствительна к изменению содержания витамина С, чем у представителей мужского пола [235]. Аскорбиновая кислота оказывает влияние на иммунную систему, но ее роль остается неясной [280]. Витамин С в комбинации с ацетилсалициловой кислотой вызывал значительную стимуляцию образования интерлейкина-6 [123]. Аскорбиновая кислота также может стимулировать трансформацию лимфоцитов и подвижность полиморфно-ядерных лейкоцитов [8].
На основании собственного опыта автор утверждает, что аскорбиновая кислота купирует приступы поноса вследствие пищевой аллергии, а также обусловливает уменьшение токсического воздействия на организм и раздражимости миофасциальных триггерных точек при хронической инфекции.
Очевидно, что содержание аскорбиновой кислоты в тканях организма человека снижается в процессе старения. Повреждение мембранных клеточных структур вследствие перекисного окисления жиров вносит значительный вклад в разрушение клеток, если нет зашиты аскорбиновой кислотой тиоловых групп в тканях [130, 203]. Витамин С возвращает к прежнему состоянию некоторые электрокардиографические параметры, изменяющиеся при старении человека [58]. У морских свинок нехватка витамина С вызывала дистрофическую дезорганизацию мышечных структур, включая фрагментацию филаментов, отек митохондрий и накопление избыточного гликогена [146].
Болезненность и тугоподвижность мышц, ощущаемые на следующий день после выполнения тяжелых физических упражнений (и в первую очередь эксцентричных [193]), можно предотвратить или в значительной степени уменьшить, если до выполнения физической работы или во время этого принять 1 г (или больше) аскорбиновой кислоты. Прием 3 г аскорбиновой кислоты в лень способствует притуплению болезненности, причем наивысший эффект наступает на пике позднего начала мышечной болезненности [138]. Эта возникающая после физических упражнений мышечная болезненность пересмотрена в Приложении к тому 2 данного «Руководства» и, по-видимому, не имеет отношения к миофасциальным триггерным точкам.
Недостаточность и авитаминоз С. В США цинга вследствие неадекватного потребления витамина С с пищей чаще всего наблюдается у лиц, склонных к табакокурению и злоупотреблению алкоголем; у престарелых, младенцев, вскармливаемых коровьим молоком (обычно в возрасте 6-12 мес); у лиц с извращенным вкусом и психически больных. Среди 35 больных-алкоголиков у 91 % выявили авитаминоз С [16]. Антациды разрушают аскорбиновую кислоту и должны приниматься отдельно, чтобы не смешиваться с ингредиентами пиши в желудке.
Цинга развивается спустя 4–7 мес после начала употребления пищи, обедненной витамином С [235]. У престарелых больных, длительное время находившихся в стационаре на лечении по поводу хронического заболевания и испытывавших недостаток в свежих растительных продуктах, средний уровень содержания витамина С составлял лишь 35 мг/л; 220–250 мл апельсинового сока ежедневно позволяет увеличить содержание витамина С до 1,52 мг/л [54].
Сниженная абсорбция аскорбиновой кислоты наблюдается при желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся поносом, а повышенная утилизация – при тиреотоксикозе. Часто причиной авитаминоза С служит табакокурение [32, 44, 130, 192]. Либо курильщики утилизируют больше аскорбиновой кислоты, либо она становится менее доступна при том же режиме питания [205].
Явно выраженные симптомы цинги распознаются довольно просто, тогда как пограничные или субклинические случаи диагностируются с большим трудом [235]. Первоначально у больных цингой наблюдаются неспецифические симптомы, например общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, ноющая боль в суставах и мышцах. Возможно снижение массы тела. По мере прогрессирования заболевания возникают кровоизлияния и гематомы в мышцах и подкожной жировой клетчатке. Десны становятся отечными, красными, легко кровоточат. Зубы расшатываются и могут выпадать. Симптомы со стороны десен появляются как реакция на контакт с каким-либо раздражителем (например, зубной налет); они отсутствуют у беззубых больных [235].
В экспериментальных исследованиях первым признаком цинги было появление перифолликулярных гиперкератозных папул на ягодицах, бедрах и нижних конечностях, позже – на руках и спине; когда в папулу погружаются волосы, вокруг этих очагов поражения появляются петехии [235].
Аскорбиновая кислота блокирует формирование канцерогенного нитрозамина in vitro и усиливает цитотоксическую эффективность определенных химиотерапевтических препаратов. Раздается множество спекулятивных высказываний относительно роли аскорбиновой кислоты в профилактике и лечении рака; основываются они именно на способности витамина С блокировать синтез нитрозамина.
Лабораторные тесты. Определение L-аскорбиновой кислоты в плазме, основанное на ее восстановительной способности, применяется для проведения лабораторных анализов [126]. Разработан [164, 291] и внедрен в практику[3]3
Lingual Ascorbic Acid Test, Mineralab, Inc. Available thraugh Medical Diagnostic Services, P. O. Box 1441, Brandon FL 33 511.
[Закрыть] простой скрининговый лингвальный тест на авитаминоз С (осмотр языка) [6].
Потребность и источники. Запас витамина С в организме составляет в среднем около 1500 мг, в сутки метаболизируется около 3 % существующего запаса. При этом для пополнения запасов в организм должно ежедневно поступать 45 мг витамина С. Если такого пополнения происходить не будет, то имеющийся запас истощится до уровня, при котором может появиться цинга, в течение 2 мес [126].
В США базисная рекомендуемая ежедневная доза витамина С составляет 200 мг.
У сельскохозяйственных животных, например лошадей и свиней, которые способны синтезировать аскорбиновую кислоту, содержание ее в плазме крови равно 3,3–4,0 мг/л. Для сравнения приведем содержание витамина С в плазме человека:
∙ хорошее питание – более 10 мг/л;
∙ адекватное питание – 6-10 мг/л;
∙ недостаточное питание – 3–6 мг/л;
∙ плохо ухоженный – 0,3–0,6 мг в день;
∙ авитаминоз С – менее 3 мг/л.
Отличным источником аскорбиновой кислоты (более 100 мг в 100 граммах сырого продукта) являются брокколи, брюссельская капуста, зеленая репа, гуава и сладкий перец. Менее богаты витамином С, но также являются ценными источниками аскорбиновой кислоты белокочанная капуста и картофель (поскольку обычно употребляются в больших количествах) [126]. Цитрусовые издавна известны как богатые витамином С фрукты. Свежий сок из крупных апельсинов содержит около 50 мг витамина С; следовательно, четыре апельсина могут обеспечить суточную потребность – 200 мг. Однако исключительно велика потеря витамина в процессе приготовления пиши или при хранении.
В консервированных помидорах сохраняется большее количество аскорбиновой кислоты (20 мг на 100 г), поскольку продукт находится в кислой среде [61].
Витамин С активно абсорбируется в верхнем отделе тонкой кишки, экскретируется в основном с мочой. Обильного накопления в тканях не замечено. Максимальный запас в организме человека составляет 1,5–5 г [99], но может быть и 1 г [1]. Период полураспада длится 13–30 дней; чем больше витамина поступило в организм, тем короче период полураспада. Как уже говорилось, большая часть витамина выделяется с мочой, а также с выдыхаемым воздухом [1], что, как правило, не принимается во внимание. Кора надпочечников является одной из тканей, которая обычно богато обеспечена аскорбиновой кислотой [126]. В желудочно-кишечном тракте человека витамин С эффективно всасывается даже при очень незначительных его количествах в употребляемой пище, но при увеличении этого количества всасываемость понижается: так, при поступлении в организм 180 мг витамина С абсорбируется 70 %, 1,5 г – 50 %, 12 г – 16 %. Неабсорбированный витамин может служить причиной поноса вследствие осмотического эффекта [126].
У крыс концентрация меченной изотопами аскорбиновой кислоты в надпочечниках, печени и почках весьма тесно взаимосвязана со снижением концентрации ее в сыворотке в течение 24 ч после внутривенного введения [175]. Содержание витамина С в головном мозге и в одной мышце постоянно увеличивается во время этого срока наблюдения, что позволяет предположить наличие активно функционирующей транспортной системы. В других мышцах содержание витамина С было постоянным, свидетельствуя о том, что активной транспортной системы, действующей в это время, там не было [175]. Несмотря на то что у человека существует активный транспорт водорастворимых витаминов, включая и витамин С, из сыворотки крови в спинномозговую жидкость (СМЖ), низкая концентрация витамина в СМЖ коррелировала с низким содержанием его в сыворотке. Это позволяет предположить, что высокая концентрация витамина С в сыворотке крови должна поддерживаться для того, чтобы гарантировать высокую концентрацию его в СМЖ [261].
Причины авитаминоза С. Курение сигарет рассматривается в качестве главной причины возникновения авитаминоза С, что и было продемонстрировано на морских свинках, помешавшихся в среду курящих 2 раза в день на 10 мин [85]. Спустя 28 дней и у «курильщиков», и у свинок контрольной группы содержание витамина С в печени и яичках было одинаковым, но концентрация его в надпочечниках у «курильщиков» была на 29 % ниже, чем в контрольной группе; масса тела у «курильщиков» также была на 30 % меньше, чем у морских свинок контрольной группы [85].
При изучении 17 добровольцев, выкуривавших по 20 сигарет в день, установлено, что для поддержания равновесного состояния уровней витамина С им требовалось 140 м г аскорбиновой кислоты, тогда как у некурящих (контрольных) добровольцев эта потребность составляла 100 мг [137]. Другие исследования показали, что курильщики нуждались в дополнительном приеме 65 мг витамина С в день, чтобы содержание его в сыворотке их крови соответствовало таковому у некурящих [249].
Аскорбиновая кислота очень быстро окисляется в воде до дегидроаскорбиновой кислоты, которая обладает лишь 80 % биологической активности аскорбиновой кислоты. Последующее окисление инактивирует ее. Окисление в растворе ускоряется при нагревании, под влиянием прямого света, если продукт находится в железной или медной посуде.
Лечение. При назначении аскорбиновой кислоты следует основываться на современных рекомендациях, согласно которым суточная потребность составляет 200 мг [157]. Если разовая доза равна 500 мг или больше, процент абсорбированного витамина С заметно снижается. Абсорбция полная при дозе 200 мг, но менее 50 % при дозе 1250 мг. Содержание витамина С в плазме достигает плато при величине поглощенной дозы 200 мг/сут без каких-либо побочных эффектов, а максимального значения – при дозе 400 мг/сут.
Повышать суточную дозу витамина С в 400 мг нецелесообразно. При назначении 1000 мг витамина С в день увеличивается экскреция оксалатов и уратов, повышается риск образования камней в почках. Поэтому безопасные дозы витамина должны быть меньше 1000 мг/сут. Кроме того, нерационально назначать мегадозы витамина С здоровым лицам. Сопоставимых данных для оценки метаболизма аскорбиновой кислоты у лиц с плохим здоровьем еще нет. Физиологические дозы по 400 мг/сут гарантируют сохранение нормального метаболического запаса аскорбиновой кислоты [98].
Оптимальное потребление витамина С в зависимости от потребностей определяется вариабельностью стрессовых воздействий на организм человека. Во время болезни существует большая устойчивость к приему витамина С, чем в здоровом состоянии; это позволяет предположить, что назначать мегадозы витамина С можно с терапевтической целью, когда «подводит» здоровье [144]. Потребность в витамине С у женщин, получающих эстроген или пероральные противозачаточные средства, может увеличиваться в 3-10 раз по сравнению с нормальной ежедневной дозой, достигая 500 мг и больше витамина С в сутки [235]. Симптомы цинги могут внезапно появиться у лиц, резко прекративших прием мегадоз витамина С. Интересно отметить, что симптомы цинги могут появиться сразу же после рождения у новорожденных, матери которых до этого получали мегадозы витамина [289].
Аскорбиновая кислота обеспечивает ряд взаимодействий с другими витаминами. Это очень важно при абсорбции фолиевой кислоты и ее превращении в коферментную форму, так что авитаминоз С у младенцев между 6 и 12 мес жизни может проявляться с гематологическими признаками авитаминоза фолиевой кислоты. Цинготная анемия может быть микроцитарной вследствие сочетанной недостаточности железа, вызываемой значительной потерей крови, или макроцитарной в результате сочетания с авитаминозом фолиевой кислоты [235].
При заболевании печени абсорбция фолиевой кислоты увеличивается благодаря пероральным добавкам витамина С [28]. Полагали, что аскорбиновая кислота разрушает витамин В12 в пище, но в настоящее время считается, что это не так [174]. Увеличенная абсорбция ионов некоторых металлов вследствие дополнительного приема витамина С желательна при нехватке железа и не желательна в случае увеличения адсорбции ртути. При добавках аскорбиновой кислоты увеличивается количество варфарина, необходимого для поддержания аналогичного эффекта на свертываемость крови [233]. Дополнительный прием витамина С обусловливает снижение протромбинового времени у больных, получающих лечение варфарином [72]. Ежедневная мегалоза может спровоцировать водянистый понос [72], который неправильно диагностируют как спастический колит, и вызвать неспецифический уретрит, вынуждая больных проходить обширное исследование на венерическое заболевание [89].
Повышенная экскреция с мочой витамина С у мужчин вследствие высокого содержания его в плазме крови вызывает слабовыраженный эффект выведения мочевой кислоты, возможно, из-за конкуренции с мочевой кислотой за почечный тубулярный реабсорбционный транспорт [28].
Больных нужно всячески уговаривать прекратить курение по многим причинам; снижение содержания витамина С в организме – одна из них. При этом лица, прекратившие курение табака, должны занять чем-то руки, например вязать, штопать или вышивать. Можно перебирать четки, скользя по ним пальцами, когда соблазн закурить становится велик. Жевательные резинки также полезны: они помогают освободиться от привычки держать сигарету во рту. Однако любое из перечисленных действий, способствующих отказу от курения, если выполнять его с чрезмерным усердием, может привести к перегрузке мышц и активации в них миофасциальных триггерных точек.
Пищевые минералы и микроэлементы
Некоторые минералы, особенно железо, кальций, калий, магний, необходимы для нормального функционирования мышц. Клинические наблюдения показывают, что нехватка трех названных выше главных элементов может привести к возрастанию чувствительности или раздражимости миофасциальных триггерных точек. Железо является основной составной частью молекул гемоглобина и миоглобина, доставляющих кислород в каждое мышечное волокно. Кальций играет главную роль в высвобождении в мышцах ацетилхолина на уровне нервного окончания и в осуществлении механизма возбуждения – сокращения филаментов, актина и миозина. Калий необходим для немедленной реполяризации нервных и мышечных клеточных мембран вслед за потенциалом действия. Магний требуется для сократительного механизма миофиламентов.
Важными для жизнедеятельности организма, но не главными с точки зрения сокращения мышц и чувствительности миофасциальных триггерных точек являются другие элементы: цинк, йод, медь, марганец, хром, селен и молибден. У некоторых пациентов имеется тесная взаимосвязь между снижением содержания магния, кальция и калия в крови.
Железо. Отношение железа к мышечной боли имеет несколько аспектов. Одной из главных ролей железа являются обеспечение энергией и оксигенация, которые влияют на способность мышц удовлетворять ее энергетические потребности. Этот энергетический фактор имеет прямое отношение к механизму действия миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Другое важное значение железа заключается в регуляции гормональной функции, например гормона щитовидной железы, который также играет немаловажную роль в энергетическом метаболизме, а клинически является важным при хронических миофасциальных болевых синдромах. Наконец, определенная роль железа состоит в регуляции температуры тела и в восприятии холода, что часто ощущают больные с хронической миофасциальной болью.
Функция. Значение железа для транспортировки кислорода хорошо известно. Оно требуется для функционирования ферментов, обеспечивающих дыхание тканей, окисление фосфора (цитохромные окислительные реакции, которые зависят от содержания железа), для метаболизма порфирина, синтеза коллагена, а также синтеза и катаболизма нейротрансмиттеров [29].
Недостаточность и отсутствие железе. В США нехватка железа выявляется у 9-11 % девушек и женщин детородного возраста США [166]. По всему миру недостаточность железа распространена более широко и отмечается у 15 % населения [67]. Проявления недостаточности содержания железа в организме человека, не считая анемии, представляющей особый интерес для врачей, занимающихся проблемами хронической боли, выявляют, снижение работоспособности, нарушение терморегуляции и метаболизма катехоламина.
