Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 30 (всего у книги 123 страниц)

Функции. Активная форма витамина В₁ в организме человека представлена тиамина пирофосфатом. Тиамин почти не изучали с точки зрения его влияния на миофасциальные болевые синдромы, однако считали потенциально важным, поскольку он играет основную роль в окислении глюкозы, ведущем к образованию пирувата. Пируват в свою очередь превращается в ацетил-КоА, включенный в цикл Кребса благодаря другой зависимой от тиамина пирофосфата ТРР-реакции. ТРР необходим для другой реакции цикла Кребса, а также для анаэробного гликолитического пути в качестве кофермента для транскетолазы. Поэтому ТРР является основой нормальной продукции энергии внутри клетки и может играть определенную роль в энергетических кризисах, составляющих часть патофизиологии миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Более того, витамин В, необходим для нормального функционирования нервов. Нейропатия может вносить значимый вклад в развитие миофасциальных ТТ [59, 60]. Эти утверждения нуждаются в подтверждении в ходе хорошо спланированного научного исследования.

Недостаточность витамина В₁. Мы наблюдали много больных с недостаточностью в организме витамина В₁, установленной по низкому или крайне низкому содержанию его в сыворотке крови. Мышцы у таких больных отличались повышенной чувствительностью к миофасциальным ТТ, резистентным к проводимой терапии до тех пор, пока содержание витамина В, не достигало нормальной величины или несколько превосходило ее. При клиническом обследовании недостаточность витамина В₁ проявлялась неврологическими признаками, например периферической нейропатией, характеризующейся уменьшением температурной чувствительности кожи нижних конечностей, включая стопы, и выраженной потерей вибрационного чувства. Сухожильные рефлексы, вызываемые с ахилловых сухожилий, могут также снижаться или полностью исчезать, но в случае слабовыраженной чувствительной невропатии это наблюдается не всегда.

Недостаточность витамина В₁ приводит к постуральным судорогам икроножных мышц, к слабовыраженному отеку, запору, быстрой утомляемости и снижению вибрационного чувства в зависимости от длины нервных волокон. При назначении витамина В, парентерально у пациентов быстро снижается масса тела благодаря усиленному диурезу, уменьшается отек тканей, улучшается консистенция стула, исчезают постуральные судороги икроножных мышц.

В противоположность болезненным судорогам икроножных мышц, иногда обусловленных недостаточностью витамина В₁, безболезненные сокращения мышц кистей или других групп мышц могут возникать вследствие недостаточности пантотеновой кислоты и исчезать после приема этого препарата внутрь. Звон в ушах может быть устранен назначением витамина В, и ниацина, но ни в коем случае не одного витамина, особенно если уровень обоих веществ в принципе низок.

Авитаминоз В₁. Злоупотребление алкоголем может привести к проявлениям трех заболеваний: алкоголизма, недостаточности витамина В₁ и нарушения функции печени. Следует заметить, что не только нарушение питания у больных алкоголизмом может привести к снижению содержания витамина В₁, но и постоянное потребление этилового спирта обусловливает нарушение всасывания этого витамина из желудочно-кишечного тракта, независимо от того, поражена печень [20] или нет [265]. Само заболевание печени может серьезно ухудшить превращение принятого витамина В, в активную его форму, усугубляя его недостаточность в организме [239]. Так, 74 % из 43 больных алкоголизмом с заметно сниженной функцией энзимов из-за нехватки содержания витамина В, также страдали нарушением зрения и походки; у других таких симптомов заболевания не было [153].

Лабораторные тесты. Тесты на содержание витамина В₁ включают выполнение химических реакций, микробиологический анализ, определение активности эритроцитарной транскетолазы, содержание в крови α-кетоглутарата и пирувата. Фотометрическое исследование на трихром наиболее часто используют при химическом тестировании на витамин В, но его результаты могут искажаться посторонними субстанциями. Lactobacillus viridescens широко используют для микробиологического анализа, но зооспора Ochromonas danica, по-видимому, является более чувствительным индикатором авитаминоза В₁, особенно при наличии тяжелых заболеваний печени [19].

Активность эритроцитарной транскетолазы (ЭТК) снижается при авитаминозе В₁ и хорошо коррелирует с клиническими симптомами заболевания [34, 165]; она должна превышать 800 мкг гексозы в 1 мл в 1 ч [283]. Дополнительную информацию можно получить, добавив in vitro тиамина пирофосфат, чтобы измерить его стимулирующий эффект на активность транскетолазы. Возрастание активности ЭТК благодаря добавке витамина В₁ свидетельствует либо о недостаточности витамина В₁, либо об увеличении доли молодых эритроцитов [267].

Содержание пирувата в крови натощак у больных с авитаминозом В₁ превышает 1 мг/дл (10 мг/л) [283]. После приема глюкозы содержание пирувата в сыворотке крови достигает своего пика спустя 1 ч вследствие нарушения глюкогенеза; этот тест является более специфичным индикатором авитаминоза В₁, чем увеличение сывороточной концентрации а-кетоглутарата [43].

Потребность и источники. Потребность в витамине В₁ непосредственно связана с поступлением калорий тогда, когда возникает необходимость в значительных энергетических затратах. Рекомендуемая ежедневная норма витамина В₁ для взрослого населения, разработанная Национальной академией наук США [189], составляет 0,5 мг/1000 ккал затрачиваемой энергии при минимальной дозе 1 мг/сут для лиц пожилого возраста вне зависимости от уровня их физической активности. Большинство взрослых людей ежедневно растрачивают 1500–2500 ккал, что могло бы потребовать 0,7–1,25 мг/сут витамина В₁. Рекомендуемую ежедневную норму приема витамина В₁ увеличивают для беременных и кормящих женщин [189]. Нормальные резервы витамина В₁ в организме человека обычно обеспечивают защиту от значительной потери этого витамина по крайней мере в течение 5 нед [292].

Витамин В₁ содержится в пищевых продуктах как животного, так и растительного происхождения, причем некоторые пищевые продукты исключительно богаты им. Нежирная свинина, фасоль, бобы, орехи и злаки определенных сортов являются наиболее доступными источниками витамина В₁ почки, печень, мясо, яйца и рыба также содержат большое количество витамина В₁ [101]. В зернах хлебных злаков этот витамин содержится почти исключительно в зародыше и отрубях. Поскольку они теряются при помоле или очистке, следует восполнять потерю витамина В₁, добавляя его в муку и крупы [7].

Причины недостаточности витамина В₁. Витамин В₁ разрушается при кипячении или нагревании пищи выше 100 °C. Он быстро выщелачивается из пищи во время промывания водой или варки [7]. Он устойчив к деструкции в кислых растворах при температуре, приближающейся к температуре кипения, но легко разрушается при жарке, во время варки в специальной посуде под давлением (более высокая температура) и в щелочной среде.

В консервированных овощах, как правило, остается не более 30 % первоначального содержания витамина В₁. В заранее приготовленном мясе сохраняется 40–85 % витамина В₁. Повышение температуры при жарке говядины и свинины приводит к снижению содержания витамина В, на 62–51 % от первоначального количества. При пастеризации коровьего молока разрушается от 3 до 10 % витамина В₁, в то время как дополнительный подогрев его в процессе сгущения обусловливает еще большее снижение содержания этого витамина в готовом продукте (до 30 %) [7].

Помимо неадекватного приема витамина В₁, множество дополнительных факторов может увеличивать потребность в нем. Абсорбция витамина В₁ может нарушаться при злоупотреблении алкоголем [265], при нарушении функции печени [20], при недостатке магния [264], вследствие присутствия танина в чае [285], а также при воздействии на пищу веществ, нейтрализующих кислую среду. Отсюда следует, что необходимо избегать частого употребления чая и щелочных гастрономических продуктов, а также алкоголя. Витамин В₁ разрушается тиаминазой, которая обнаружена в рыбной продукции и в орляке обыкновенном (вид папоротника), произрастающем на пастбищах и наносящем вред организму животных [190]. Потеря витамина В₁ усиливается при приеме диуретиков [100, 286] и, вероятно, в результате поглощения значительного количества жидкости, что увеличивает диурез.

Конверсия пищевого и синтетического витамина В₁ в тиамина пирофосфат, активную физиологическую форму, серьезно нарушается при заболеваниях печени, доступность тиамина снижается, что еще более усугубляет поражение печени. Перегрузка тканей глюкозой может привести к стремительно развивающейся недостаточности витамина В, если его уровень до этого был явно ниже нормы [100].

Лечение. Витамин В₁ выпускается в таблетках по 10, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 1 мл под названием Betalin S0, во флаконах по 10 и 30 мл, в концентрации 100 мг/мл тиамина. Терапевтическая доза для приема внутрь составляет 10 мг ежедневно в течение нескольких недель или до тех пор, пока не устранятся все признаки витаминной недостаточности. Увеличение дозы до 50 мг ежедневно не причиняет никакого вреда и будет гарантировать лечебный эффект больным с необычной потребностью в витамине В₁. Витаминная добавка В-50 содержит 50 мг витамина В₁, и этой дозы достаточно, чтобы при ежедневном применении предохранить человека от недостаточности тиамина. Препарат является безопасным и сравнительно недорогостоящим средством защиты здоровья.

При приеме чрезмерных доз витамина В₁ его излишек выделяется с мочой, и не было сообщений о его токсичности при передозировке для человека. Непереносимость витамина В₁ при употреблении его внутрь встречается исключительно редко; ежедневный прием 500 мг препарата в течение 1 мес не вызывал каких-либо побочных эффектов [7]. Вместе с тем в редких случаях при внутривенном введении витамин В₁ вызывал фатальную аллергическую реакцию в виде анафилактического шока. Большинство из этих реакций возникало у больных, которые ранее парентерально получали большие дозы витамина В₁ [190]. Вполне возможно, что у них развилась повышенная чувствительность к добавкам в растворы для инъекций.

По личным наблюдениям автора, абсорбция витамина В₁, получаемого внутрь, может оказаться неадекватной даже при дозе 100 мг 3 раза в день. Поскольку токсичности витамина В₁ не выявлено, противопоказаний к такому уровню дозирования данного препарата нет. В одном исследовании [265] было показано, что при значительном увеличении дозы препарата внутрь (более 10 мг витамина В₁) ни его содержание в крови, ни количество, выведенное с мочой, не возрастали. Это подтверждает предположение, что абсорбция препарата в кишечнике ограничивает избыточное поступление его в организм.

Инъекция витамина В, позволяет обойти проблему его нарушенного всасывания, однако и при парентеральном введении в тканях организма удерживается только часть препарата. Внутримышечное введение витамина В₁ 2 раза в неделю по 100 мг в течение 3–4 нед позволяет увеличить концентрацию его в сыворотке крови до оптимального уровня, хотя могут быть эффективными и меньшие дозы. Такое лечение с помощью внутримышечного введения витамина В, также может использоваться; особенно оно рекомендовано тем больным, у которых нарушена абсорбция препарата в желудочно-кишечном тракте или есть необычная потребность в этом витамине.

Витамин В₁, по-видимому, усиливает действие тиреоидного гормона. Оба этих вещества важны для обмена энергии (энергетический метаболизм). По нашему опыту, когда больные с низким уровнем содержания витамина В₁ на фоне сниженной функции гормона щитовидной железы получают витамин В₁, у них исчезают симптомы сниженной функции щитовидной железы, а лабораторные тесты улучшаются даже без назначения специфического лечения. У больных, получающих гормон щитовидной железы и достаточное количество витамина В₁, для коррекции авитаминоза В₁ могут развиться симптомы избытка продукции тиреоидного гормона, поэтому его доза должна быть снижена.

И наоборот, при недостаточности витамина В₁, даже минимальные дозы гормона щитовидной железы могут ускорять появление симптомов острой недостаточности витамина В₁, которая в некоторых отношениях может принимать окраску тиреотоксикоза и неправильно интерпретироваться как толерантность к тиреоидной терапии. После коррекции недостаточности витамина В₁ и малые, и большие дозы тиреоидного гормона хорошо переносятся больными.

Пиридоксин (витамин B₆)

Пиридоксин (витамин В₆) рассматривается как важный элемент при возникновении миофасциальных болевых синдромов из-за своей исключительной роли в энергетическом обмене веществ и функции нервов. Он необходим для синтеза и/или обмена веществ почти всех нейротрансмиттеров, включая норадреналин и серотонин, которые значительно воздействуют на рефлекторные болевые рецепторы. Однако научных исследований по изучению роли недостаточности пиридоксина в длительном сохранении миофасциальных триггерных точек до сих пор не проводилось.

_{ОТКРЫТИЕ}

_{Szent Gy6rgyi в 1934 г. обнаружил пищевой фактор, который предотвращал акродинию, дерматит хвоста, ушей, отечность вокруг рта и зева и шелушение кожи у крыс. Несколько позже он назвал его витамином В6 [208]. Витамин В6 представляет собой комплекс, состоящий из трех химических разных компонентов: пиридоксаля (спирт), пиридоксаля (альдегид) и пиридоксамина (амии). Они являются пищевыми предшественниками активных форм кофермента. Такие предшественники фосфорилируются в организме, главным образом в печени, благодаря пирилоксалькиназе, чтобы стать активными коферментами – пиридоксальфосфатом и пиридоксаминфосфатом [155, 230]. Активность пиридоксалькиназы возрастает при снижении концентрации пиридоксальфосфата и находится под контролем механизма неспецифической обратной связи [268].}

_{Значение этого витамина для человека установили, когда в начале 50-х годов XX века были зарегистрированы многочисленные случаи судорог у младенцев, вскармливавшихся питательными смесями, в состав которых пиридоксин не вошел; вылечить детей удалось инъекциями пиридоксина [62, 230]. В 1968 г. Национальная академия наук США установила важную роль витамина В6 в пищевом рационе человека, определив ежедневную потребность в нем [169].}

Функция. Полагают, что пиридоксальфосфат играет ключевую роль в жировом метаболизме, потому что его недостаточность вызывает дегенерацию миелина у человека [62, 230]. Авитаминоз В₆ также характеризуется анемией и нарушением гормонального равновесия, выраженного задержкой роста [79]. При авитаминозе В₆ активность глутамат-оксалоацетаттрансаминазы и глутамат-пируваттрансаминазы в крови и ее компонентах заметно снижается [230].

Авитаминоз В₆ сказывается и на других витаминах. Его недостаточное содержание в организме человека вызывает снижение абсорбции и накопления кобаламина, приводит к значительному выведению из организма витамина С и блокирует синтез никотиновой кислоты (ниацин). Витамин В₆ действует синергично с витамином Е, контролируя метаболизм ненасыщенных жиров, и вместе с витамином С регулирует метаболизм тирозина [79].

_{У человека известно более 100 пиридоксальфосфатзависимых ферментов. Многие из наиболее важных функций этого витамина касаются аминокислотного метаболизма. Для выполнения этих функций пиридоксин обеспечивает главные коферментные реакции, включая трансаминацию (обратимая передача α-аминогруппы между аминокислотой и α-кетокислотой), окислительное дезаминирование аминокислоты в альдегид, взаимное превращение L– и D-изомеров аминокислот, декарбоксилирование, взаимное превращение глицина и серина и превращение гомоцистина и цистатиона в цистеин. Нарушение обмена метионина приводит к гомоцистеинурии. Нарушение превращения цистатиона приводит к цистатионурии. Пиридоксальфосфат играет ключевую роль в превращении триптофана в витамин РР (никотиновая кислота). Следовательно, при отсутствии адекватной экзогенному источнику поступления в организм человека никотиновой кислоты авитаминоз В6 усиливает и недостаточность никотиновой кислоты [62].}

Несмотря на то что витамин В₆ не оказывает первичного воздействия на обмен веществ, его недостаточность в организме косвенно влияет на анаэробный и аэробный метаболизм. Пиридоксальфосфат играет важную конформационную и структурную роль для фермента фосфорилазы, которая является главным инструментом в освобождении из гликогена глюкозы, необходимой для анаэробного метаболизма; пируват в норме является главным субстратом для окислительного процесса в мышце [155].

_{Витамин В6 содействует аэробному метаболизму через расщепление по крайней мере 11 аминокислот, создавая соответствующий α-кетокислотный аналог аминокислоты, способный включиться в энерговысвобождающий цикл трикарбоновых кислот. При авитаминозе В6 серьезно нарушаются распределение использованных аминокислот и их реконфигурация для синтеза новых аминокислот [155].}

_{Практически все соединения, определяемые как нейротрансмиттеры головного мозга, синтезируются и/или метаболизируются при помощи пиридоксальфосфата: допамин, норадреналин, серотонин, тиамин, триптамин, таурин, гистамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и косвенно – ацетилхолин [79]. Серотонин образуется при помощи пиридоксальфосфата из 5-гидрокситриптофана. Декарбоксилаза глутаминовой кислоты благодаря пиридоксальфосфату катализирует образование ГАМК, которая является ингибитором центральной нервной системы, полученным из глутаминовой кислоты [79].}

_{В синтезе гемоглобина пиридоксальфосфат играет главную роль в качестве кофактора, участвующего в синтезе порфирина, являющегося частью молекулы гемоглобина [230]. У взрослых лиц с доказанной нехваткой в организме пиридоксина диагностируют микроцитарную гипохромную анемию, не отвечающую на лечение препаратами железа, однако после введения даже малых доз пиридоксина состояние больных резко улучшается [62].}

Недостаточность и авитаминоз В₆. В настоящее время далеко еще не изученными остаются особые ферментные функции витамина В₆, которые могут проявляться повышенной возбудимостью и раздражимостью миофасциальных триггерных точек, сохраняющихся в течение продолжительного периода времени. Четко очерченные симптомы недостаточности в организме витамина В₆ встречаются нечасто. Авитаминоз В₆ редко проявляется отдельно: чаще он сочетается с недостаточностью других витаминов группы В. Более слабые и нечеткие симптомы могут проявиться вследствие потребления с пищей недостаточного количества витамина. Группу риска по недостаточности пиридоксина составляют лица пожилого возраста и женщины, употребляющие пероральные противозачаточные средства [221].

_{Первоначально у пациентов, страдающих недостатком питания, отмечали синдромы неблагополучного состояния центральной нервной системы, включая нарушение сна, нервозность и раздражительность, нарушение походки, потерю «чувства ответственности» и нарушения на энцефалограмме. Эти изменения исчезали уже в течение первых суток с момента назначения пиридоксина, тогда как скорригировать их другими витаминами группы В не удавалось.}

_{Данные о роли недостаточности пиридоксина в развитии запястного синдрома и возможность его использования в качестве лечебного средства остаются противоречивыми. В одном научном исследовании было установлено, что добавки витамина В6 в течение 12 нед оказались эффективными при лечении запястного синдрома по сравнению с плацебо [82]. Однако в последующих научных исследованиях подтвердить это не удалось [94]. В некоторых случаях нехватка в организме витамина В6 могла бы повышать чувствительность периферической нервной системы к ущемлению, достаточному для того, чтобы вызвать запястный синдром.}

_{В группе из 154 больных, госпитализированных в психиатрическое отделение общего госпиталя [53], у лиц с авитаминозом В6 депрессии наблюдали чаше, чем у психически больных, не страдающих такой нехваткой витамина В6 [163]. Депрессия и недостаточность витамина В6 часто встречаются и у пациентов с хронической миофасциальной болью. Содержание витамина В6 в организме пациентов с хронически существующими миофасциальными триггерными точками, подверженных депрессии, заслуживает дальнейшего изучения.}

_{Больные, страдающие сахарным диабетом, предъявляли жалобы на судороги в икроножных мышцах, отеки кистей и нарушение тактильной чувствительности. После приема ими витамина В6 в дозе 50 мг/сут внутрь все указанные нарушения исчезли.}

_{Поскольку витамин В6 необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), кожные пеллагрические изменения (авитаминоз РР) могут возникать вторично из-за авитаминоза В6, давая клиническую картину комбинации симптомов авитаминоза В6 и авитаминоза РР [62].}

Зависимость от пиродоксина. Необходимость в значительных дозах пиридоксина (витамин В₆) возникает тогда, когда одна из специфических ферментных систем, которой он требуется, является неполноценной от рождения. Мегадозы (в 10 раз превышающие ежедневную потребность) витамина В₆ частично компенсируют эту метаболическую аномалию. Метаболическая зависимость от витамина В₆ подтверждается клинически, когда симптомы и характерные аномальные промежуточные продукты метаболизма рецидивируют после возвращения к употреблению пищи без добавок.

Следует обязательно помнить об индивидуальных различиях в потребности в витамине В₆ [290]. Больным с хронической миофасциальной триггерной болью, как правило, свойственна витаминная недостаточность. Многие из этих больных чувствуют себя вполне хорошо в ответ на мощные витаминные добавки. Одним из объяснений такой частичной зависимости от уровня содержания в организме витамина В₆ определенного числа больных, возможно, заключается в генетической недостаточности фермента, описанной здесь. Такое состояние могло бы быть аналогичным различной степени пенетрантности симптомов, часто наблюдаемой среди разных членов семей с врожденными миопатиями или невропатиями [42].

Лабораторные тесты. В экспериментальных исследованиях, определив содержание витамина В₆ в сыворотке крови, можно выявить его недостаточность еще до того, как появятся биохимические и клинические признаки авитаминоза В₆. Снижение уровня витамина В₆ является самым ранним предупреждающим сигналом острой недостаточности, подтверждаемой клиническими признаками. При нерезко выраженной хронической недостаточности витамина В₆ тяжесть симптомов может во многом зависеть от дополнительных сопутствующих проявлений вторичной недостаточности, так же как и от уровня содержания витамина В₆ в крови.

Информативный биохимический тест на выявление витамина В₆ требует определенного количества времени и/или особого исследования [111]. Тест-микроорганизмами чаще всего служат дрожжи, Saccharomyces carbbergenes, поскольку они легко реагируют на присутствие пиридоксаля и пиридоксамина. В отличие от многих других тест-микроорганизмов они не в состоянии использовать D-аланин, чтобы удовлетворять свои потребности в витамине В₆. Поэтому S. carlsbergensis удобны для тестирования крови человека на содержание витамина В₆. Концентрация пирндоксальфосфата в плазме (PLP) определяется радиоактивным тирозином и лабораторным исследованием на аподекарбоксилазу и реально отражает содержание витамина В₆ в организме человека.

Потребность и источники. Витамин В₆ достаточно долго сохраняется в организме человека. Выведение витамина В₆ и его метаболитов быстро реагирует на любые изменения его поступления. Потребность в витамине В₆ увеличивается пропорционально усвоению белка [48, 162] и с возрастом [189]. Национальный научно-исследовательский совет (Великобритания) в 1989 г. установил суточную необходимую дозу приема витамина В₆ как 1,6 мг для женщин и 1,4 мг для мужчин [93], в то время как Национальная академия наук (США) придерживается таких величин: 1,4 мг для женщин и 2 мг – для мужчин. В настоящее время ежедневная суточная доза витамина В₆ составляет 2 мг/сут и считается необходимой для поддержания минимума здоровья у нормального взрослого человека (без учета исключительных нужд).

Витамин В₆ широко распространен в природе, однако в небольших количествах. Наиболее важными источниками его существования являются печень, почки, белое куриное мясо, палтус и тунец. Он также содержится в грецких орехах, соевых бобах, обычных бобах, бананах и авокадо. Полезными источниками витамина В₆ являются дрожжи, постное мясо, яичный желток, пшеничные зерна и молоко [61, 230].

Свежее молоко содержит 0,6 мг витамина В₆ на 1 л. Он довольно устойчив при кипячении молока, однако разрушается под воздействием (даже кратковременном) солнечного света.

Обычная синтетическая форма витамина В₆ – это пиридоксина гидрохлорид, устойчивый в кислом растворе, но быстро разрушающийся на солнечном свету, когда он находится в нейтральном или щелочном растворе [230]. Устойчив к нагреванию. Витамин В₆ из источников животного происхождения менее чувствителен к нагреванию и в меньшей степени разрушается при приготовлении и хранении пищи, чем витамин В₆ растительного происхождения [62].

Большая часть витамина В₆, принятого внутрь, хорошо абсорбируется в верхней части кишечника при пассивной транспортировке, где относительно высокие значение pH облегчают абсорбцию. После всасывания все три формы витамина В₆ превращаются в пиридоксальфосфат.

Запасы пиридоксальфосфата составляют 0,60 мг (0,55-0,66 мг) на 0,45 кг массы тела. Для человека массой 82 кг общая величина могла бы составить 108 мг пиридоксина. Наибольшее его количество накапливается в двух тканевых отделах. Около 90 % находится в медленном круговороте с периодом полураспада почти 33 дня, представляя собой компактно связанные тканевые запасы. Остальные 10 % приходится на быстрый круговорот с периодом полураспада около 16 ч. В течение этого времени экзогенный витамин В₆ либо полностью выводится из организма, либо запасается. Накапливается витамин В₆ главным образом в мышечной ткани, печени и крови [237].

Причина авитаминоза В₆. Помимо недостаточного поступления витамина В₆ с пищей, тропические афты и алкоголь нарушают его абсорбцию. Несколько обстоятельств увеличивает потребность в витамине В₆, включая прием пероральных противозачаточных средств, беременность и кормление грудью, чрезмерное употребление алкоголя, применение противотуберкулезных препаратов, кортикостероидов, гипертиреоз и уремию.

У большинства женщин, употребляющих нероральные противозачаточные препараты, нарушен обмен веществ, включая метаболизм триптофана, что характерно для авитаминоза В₆; очевидно, ответственность за это несет эстрогенный компонент противозачаточной пилюли [221], хотя свидетельств нарушения абсорбции нет [200]. В настоящее время нет известных противопоказаний для регулярной добавки витамина В₆ в пищу (5-10 мг ежедневно) женщинам, принимающим пероральные противозачаточные средства. Прием внутрь но крайней мере 10 мг витамина В₆ ежедневно настоятельно рекомендуется лицам, пользующимся нероральными противозачаточными средствами.

Во время беременности и кормления грудью потребность в витамине В₆ заметно возрастает. Увеличения базисной дозы витамина с 2 мг/сут до 2,5 мг – 4,5 мг/сут недостаточно, чтобы повысить уровень витамина В₆ в крови беременных женщин; метаболический базис такой повышенной потребности и необходимости в витамина В₆ еще недостаточно изучен [68]. Акушеры уже давно применяют витамин В₆ в борьбе с тошнотой и рвотой, наблюдаемыми в ранние сроки беременности [81, 230]. Dr. Travell обнаружила, что 1–2 внутримышечных инъекций 100 мг витамина В₆ могли быстро положить конец этим общим стрессовым симптомам в ранний период беременности. Лечение витамином В₆ также обладает профилактическим эффектом против заболевания двигательной системы у небеременных женщин любого возраста.

Четкая взаимосвязь авитаминоза В₆ с чрезмерным потреблением алкоголя широко известна [62, 160, 230]. У лиц, страдающих алкоголизмом, авитаминоз В₆ усиливается вследствие (1) снижения употребления его с пищей, поскольку алкоголь принимается вместо пищевых продуктов, (2) нарушения абсорбции натуральных форм витамина В₆, (3) нарушения превращения витамина В₆ в активную фосфорилированную форму в результате заболевания печени. Ацетальдегид, окисленный продукт винного спирта, вмешивается в метаболизм витамина В₆ путем ускорения деградации пиридоксальфосфата [240].

Два противотуберкулезных средства: изониазид и циклосерин – являются потенциальными антагонистами витамина В₆ [254]. Симптомы авитаминоза В₆ вследствие взаимодействия с изониазидом можно предотвратить, если назначить 50 мг/сут витамина В₆ внутрь [254], в более высоких дозах витамин, вполне вероятно, способен нейтрализовать эффективность изониазида.

В случае приема кортикостероидов потребность в витамине В₆ увеличивается, как у больных гипертиреозом [102, 230].

Авитаминоз В₆ часто возникает при уремии, независимо от того, подвергался больной диализу или нет.

Лечение. Витамин В₆ продается без рецепта в таблетках по 10, 25, 50 мг, однако на большее его количество необходимо выписывать рецепт. Для парентерального введения витамин В₆ продается в ампулах по 10 и 30 мл в концентрации 100 мг/мл. Однократная внутримышечная инъекция 100 мг пиридоксина эффективно повышает уровень содержания витамина в сыворотке крови.

Адекватные добавки пиридоксина необходимы лицам, страдающим недостатком питания, потребляющим большое количество белков; беременным и кормящим грудью женщинам и женщинам, принимающим пероральные противозачаточные средства. Следует учитывать взаимодействие с другими лекарственными веществами. Фармакологические дозы витамина В₆ (в пределах 10-100 мг/сут или более), рекомендуемые при авитаминозе В₆, нетоксичны. Препарат В-50 содержит 50 мг пиридоксина, и однократного приема достаточно для профилактики недостаточности витамина В₆ и сохранения здоровья.

Длительное (6 мес и дольше) применение пиридоксина в дозе 500 мг/сут привело к появлению периферической сенсорной невропатии и атаксии [233]. Превышать 100-миллиграммовую ежедневную дозу нецелесообразно. Даже 200 мг/сут пирикдосина могут вызвать сенсорную невропатию [262].

Цианокобаламин (витамин В₁₂) и фолиевая кислота

Цианокобаламин и фолиевая кислота обсуждаются вместе, поскольку их метаболизм и функции тесно взаимосвязаны. Эти два независимых главных кофактора ферментов (в основном из-за того, что их достаточное количество должно обеспечиваться экзогенными источниками, поскольку они не синтезируются в организме человека) необходимы для синтеза ДНК в эритроцитах и быстро делящихся клетках, например клетках желудочно-кишечного тракта, а также для синтеза жирных кислот, незаменимых при формировании миелина в нервных стволах.