Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 123 страниц)

Способ Hong. Hong [68] представил два способа обкалывания: первый – безопасный путь удержания шприца, второй – выполнение обкалывания триггерной точки.

Удержание шприца. Если при обкалывании миофасциальных триггерных точек возникает опасение, что больной может совершить неожиданное внезапное движение, например, при испуге или страхе, сморкании или кашле, Hong [66, 68] рекомендует более безопасный способ удержания шприца, чем обычный способ. Его предложение гарантирует, что шприц будет двигаться вместе с больным, игла случайно не попадет в другую ткань, а палец, надавливающий на поршень шприца, будет двигаться вместе со шприцем, что предотвратит случайный укол. Кисть руки, которая удерживает шприц, должна прочно покоиться на теле больного (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Обкалывание триггерных точек, используя такой способ удержания шприца в руке, снижает риск случайного проникновения иглы дальше, чем это необходимо, если больной внезапно совершит неожиданное рефлекторное движение. Рисунок с оригинальной фотографии, любезно предоставленной John Hong, М. D., впервые описавшим этот способ.

_{(Из Hong С. Z. Myofascial trigger point injection. Crin. Rev. Phys. Med. Rehabil. 5:203–217,1993.)}

Шприц удерживается между большим и остальными пальцами кисти врача, а поршень надавливается указательным пальцем. Этот способ является особенно ценным, когда производят обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части тела, например над проекцией легких, или в том случае, если кончик иглы направляют в сторону крупной артерии или нерва.

Быстрый способ. Hong [68] описал свой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки (способ «быстрого введения и быстрого выведения иглы»), которая была точно выявлена с помощью пальпации. Так, пальпирующий палец должен устанавливаться над уплотненным пучком, чтобы направить кончик иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку. Шприц должен удерживаться кистью другой руки. Тонкой (27-го калибра) иглой, достаточно длинной, чтобы проникнуть в глубину подкожной ткани, проверяют мышечные волокна триггерной точки посредством многократных уколов.

Инъекционную иглу следует продвигать быстро как «внутрь», так и «наружу». Hong усовершенствовал технику выполнения предложенного способа проведения инъекционной иглы и наглядно ее описал. В настоящее время интервал между введениями иглы составляет у него не более 2–3 с [70]. Пауза после каждого введения позволяет проанализировать текстуру тканей, через которые следует инъекционная игла и где она меняет направление, выявить локальную судорожную реакцию и немедленно инъецировать местноанестезирующий препарат по ходу движения иглы при ее обнаружении.

Иглу вставляют достаточно глубоко, чтобы проколоть уплотненный пучок (вместе с миофасциальной триггерной точкой) в искомом районе, а затем смещают назад в слой подкожной жировой клетчатки (ткани), но не выводят из кожи. Каплю 0,5 % раствора новокаина (или лидокаина) вводят внутрь уплотненного пучка после возникновения каждой локальной судорожной реакции, которая определяется по движению кончика инъекционной иглы (в сторону от кисти, удерживающей шприц). Далее «включают» сокращение мышцы с помощью пальпации уплотненного пучка и следят за распространением возникшего судорожного движения. Местноанестезирующее вещество следует вводить лишь в том случае, если при введении иглы возникает локальная судорожная реакция.

Этот быстрый способ позволяет избежать повреждения мышечных волокон в месте, откуда исходит локальная судорожная реакция. При проведении научных исследований сложилось четкое впечатление о том, что локальная судорожная реакция чаще возникает при очень быстром перемещении инъекционной иглы по сравнению с ее медленным введением и продвижением. Если вводить инъекционную иглу быстро, то создаваемый ею под кожей канал всегда прямой и игла реже искривляется при наталкивании ее конца на плотный сокращенный узел. Поэтому при выполнении способа с быстрым введением и быстрым извлечением инъекционной иглы удобно использовать тонкие акупунктурные иглы. Для того чтобы освоить технику быстрого введения и быстрого удаления инъекционной иглы при проведении обкалывания триггерных точек, врачу может потребоваться довольно длительное время [68].

«Сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки. Как было отмечено выше, получены убедительные экспериментальные свидетельства того, что «сухое» прокалывание триггерной точки столь же эффективно позволяет инактивировать ТТ и освободиться от боли, как и обкалывание с применением местноанестезирующих препаратов (например, лидокаина). Однако больные, перенесшие «сухое» прокалывание, чаще испытывают болезненность после проведения такой процедуры; кроме того, эта болезненность гораздо сильнее и ощущается в течение более продолжительного периода времени [67].

Многие практикующие врачи, свободно владеющие обоими методами: акупунктурой и обнаружением миофасциальных триггерных точек, – полагают, что акупунктурные иглы весьма эффективны для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Некоторые специалисты в случае необходимости прибегают к высокочастотной гальванической стимуляции в качестве дополнительной формы терапии [60].

Gunn [61] рекомендует определять миофасциальные триггерные точки по пятнистой болезненности в области прощупываемого уплотненного пучка, а затем применять акупунктурный способ. Он первым идентифицировал миофасциальную триггерную точку как участок болезненности при надавливании в зоне уплотненного пучка мышечных волокон, а затем установил истинное месторасположение болезненной точки кожи, через которую следует выполнять проведение акупунктурной иглы, используя дермометр (искатель точек, или детектор кожного сопротивления). После этого он ввел иглу через ту точку на коже и подвел ее к болезненной миофасциальной триггерной точке, при проколе которой он ощутил на кончике иглы некий «захват», обычно сопровождающийся появлением ноющей боли в момент проникновения иглы в ТТ. Как правило, возникает и локальная судорожная реакция. Такой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки Gunn назвал «внутримышечной стимуляцией» [61].

Особые предосторожности

Противопоказания к обкалыванию миофасциальных триггерных точек.

1. Больные получают антикоагуляционную терапию. 2. Больной принимал аспирин за 3 дня до обкалывания. 3. Курильщикам обкалывание выполняют лишь в том случае, если они прекратили курение и получали по крайней мере по 500 мг витамина С хотя бы в течение 3 дней до проведения обкалывания. 4. Больные испытывают страх перед уколами.

Предупреждение. 1. Никогда не нацеливайте кончик иглы на межреберные промежутки во избежание такого серьезного осложнения, как пневмоторакс. Исключение составляет обкалывание межреберных мышц, что необходимо выполнять с предельной осторожностью! Больной может чихнуть, непроизвольно дернуться, а врач сам при этом может испугаться. Д-р Travell рассказывала своим ученикам, что при проколе плевры больной ощущает соленый вкус во рту. Когда прокалывается висцеральная плевра легкого и в плевральную полость начинает поступать воздух, появляются классические симптомы пневмоторакса: внезапно начавшаяся одышка, кашель, сильная боль в груди, а иногда и коллапс.

2. Инъекционная игла может деформироваться и даже сломаться в том месте, где она присоединяется к втулке шприца. Иглу не следует слишком плотно насаживать на втулку, чтобы в чрезвычайной ситуации она не отломилась от втулки и не исчезла под кожей. Удаление иглы в подобных случаях – длительный процесс, нарушающий ход процедуры обкалывания. Необходимо использовать достаточно длинную иглу, кожу в месте прокола следует максимально растягивать – так, чтобы часть иглы выступала над поверхностью кожи. Способ растяжения кожи путем смешения подкожной жировой клетчатки между кончиками пальцев и с обеих сторон от проекции тела иглы показан на рис. 3.17.

3. При определении месторасположения кончика иглы при обкалывании миофасциальной триггерной точки можно ошибиться, если используется тонкая и длинная инъекционная игла. Поэтому важно вводить иглу прямо, избегая любого надавливания сбоку, чтобы тело иглы не изгибалось. В противном случае может произойти смешение иглы на несколько миллиметров в сторону, что затруднит попадание иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку.

4. Иглы с заусенцами на кончике использовать нельзя. При наталкивании такой иглы на кость кончик скручивается в виде «рыболовного крючка» и начинает травмировать окружающие ткани, вызывая кровотечение. Испорченную иглу следует немедленно заменить! Особенно внимательно к выбору иглы следует подходить при выполнении обкалывания триггерных точек, например, в лестничной мышце, в непосредственной близости от которой пролегают важные нервные стволы.

Сколько обкалываний можно выполнить?

Обратите внимание на определение «одной инъекции», данное в начале раздела 13. Число мест, в которых могут располагаться миофасциальные триггерные точки, нуждающиеся в обкалывании во время одного визита к врачу, и число визитов зависят от состояния больного и от искусства выполнения врачом данной манипуляции. В настоящее время нет такой медицинской специальности, которая была бы адаптирована к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных. Такая официальная часть программы овладения искусством освобождения пациента от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, включает не только особенности стандартов тренировочных занятий и практики, которые были предназначены для этого заболевания. Международная ассоциация по изучению боли опубликовала рекомендуемые стандарты для обучения и тренировки медицинского персонала по обнаружению миофасциальных триггерных точек [45].

Поскольку некоторые практикующие врачи требуют от пациента оплатить нереально большое число обкалываний триггерных точек, а у больных отсутствуют какие-либо гарантии компетентности отдельных практиков, около ¹/₃ плательщиков пытаются в арбитражном порядке ограничить число инъекций у каждого больного. К сожалению, в то время диагностические процедуры были недостаточно точными для того, чтобы определить, является ли большое число инъекций свидетельством недостатка тренированности и неопытности врача, следствием необычных потребностей пациента или объясняется тем, что не было точно определено, что же такое «одно обкалывание».

В настоящий момент активированные (острые) миофасциальные триггерные точки, которые не усугубляются длительно действующими вредными факторами или не сопровождаются механическим повреждением тканей (т. е. неосложненные миофасциальные триггерные точки), должны устраняться при помощи одного или двух обкалываний. Это особенно верно, если после обкалывания больной выполняет физические упражнения, чтобы поддерживать полный объем подвижности поврежденных мышц. При существовании центральных ТТ и ТТ в местах прикреплений мышц (рис. 3.19) обкалыванию должны подвергаться миофасциальные триггерные точки обоих видов, и рассматривать эту процедуру следует как отдельную.

Рис. 3.19. Схематическое изображение участка мышцы до обкалывания (светлые круги) и мест обкалывания (темные круги) местным обезболивающим раствором по отношению к триггерной точке (большая пунктирная окружность). Уплотненный пучок показан точечным пунктиром. На схеме представлено отличие центральной триггерной точки, расположенной внутри пунктирной окружности, от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода и прикрепления сухожилия к кости. Каждый из этих районов триггерных точек может быть идентифицирован по их собственной болезненной при надавливании зоне и анатомическому местонахождению. Нет смысла обкалывать часть уплотненного пучка, лежащую между центральной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (темные круги под номерами 7-10).

_{(Из Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain myofascial pain-update in diagnosis and treatment. Phys. Med. Clin. North. Am., 1997, 8(1), 153–169, с разрешения.)}

Замечено, что если первичная терапия миофасциальных ТТ откладывается на некоторый срок, а симптомы не затухают со временем, то чем позже начато лечение, тем большее число обкалываний и более длительное время потребуются для инактивации миофасциальных триггерных точек [73]. Для устранения хронических миофасциальных триггерных точек могут потребоваться дюжины инъекций и месяцы лечения. В такой ситуации первостепенная задача состоит в том, чтобы период освобождения от боли и нарушения функции, вызываемые миофасциальной триггерной точкой, становился все более продолжительным после каждого успешного обкалывания.

При существовании множества активных миофасциальных триггерных точек в функционально родственных мышцах имеется определенная возможность устранить их именно как всю группу. Следовательно, 5-10 обкалываний за один визит к врачу-оператору может быть вполне приемлемо. Так как тщательно выполненное и эффективное обкалывание вызывает появление локальной судорожной реакции, зачастую довольно болезненной, врачи стараются несколько ограничивать число обкалываний за один визит вне зависимости от уровня эмоционального и вегетативного дистресса, отмечаемого у пациента.

Существование нераспознанных вредных факторов (см. гл. 4) обусловливает необходимость выполнять большое число ненужных обкалываний. Если у больного, помимо всего, нарушена функция суставов и требуется выполнение определенных манипуляций, то это может ухудшать реакцию ТТ на обкалывание и быстро вызывать рецидив их активности. После соответствующей коррекции нарушенной функции суставов одно-два обкалывания обязательно должны разрешить эту проблему. Наличие сопутствующей фибромиалгии также будет способствовать увеличению числа требуемых обкалываний; повторные обкалывания могут быть необходимы больному через каждые 6–8 нед до тех пор, пока не будет устранена фибромиалгия, которая в данном случае рассматривается в качестве длительно существующего вредного фактора. Инактивация этих миофасциальных триггерных точек может обеспечивать эффективное избавление от боли большинства таких пациентов.

Растяжение связок

Как уже упоминалось выше, боль при растяжении связок голеностопного и лучезапястного суставов, как правило, должна устраняться при помощи обкалывания миофасциальных триггерных точек новокаином с добавлением [127] или без добавления [115, 161, 163] адреналина. Эффективен как 0,5 % [161], так и 1 % [115] раствор новокаина. Наилучшие результаты были получены, когда все болезненные участки в растянутых суставах подверглись обкалыванию настолько быстро, насколько возможно (менее чем в течение 12 ч) после травмы. Боль в суставе должна обязательно пройти после обкалывания, что сразу же обеспечивает больному возможность движений в суставе, включая и медленную ходьбу. Движения должны производиться исключительно бережно и осторожно, не допуская появления боли, сустав следует поддержать эластичной повязкой, чтобы оградить больного от повторной травмы.

Постинъекционные процедуры

Растягивание после выполненного обкалывания миофасциальных триггерных точек является интегральной частью комплексного устранения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Zohn и Mennell [193] утверждали, что неудача с растягиванием тканей после обкалывания может привести к полной катастрофе всего лечения. Kraus [93] подчеркнул особое значение предложенных им лечебных инструкций, предназначенных для растягивания и усиления физическими упражнениями, выполняемыми больным после обкалывания миофасциальных точек, функционального состояния сустава.

Сразу же после обкалывания (до того, как закончится действие местного анестетика) больной должен совершить три цикла движений (в полном объеме подвижности) каждой мышцей, подвергшейся обкалыванию, достигая полного удлинения и полного укорочения мышцы в каждом цикле. Как правило, мышца ощущается как упругая при полном растягивании в первом цикле, как менее упругая во втором цикле, в третьем же цикле движений появляется ощущение комфортного состояния в результате достижения полного объема подвижности. При этом очень важно, чтобы больной совершал движения пораженной мышцей в замедленном темпе, представляя себе полный окончательный объем подвижности в конце тренировочного цикла, не прибегая к дополнительным мерам.

Этот процесс облегчается, если врач применяет охлаждение аэрозолем, распыляемым параллельными линиям над каждой больной мышцей и в зоне отраженной боли, появившейся при первом растягивании. После использования хладагента обработанные им области тела должны быть согреты путем горячего обертывания или прикладывания подушечки. Влажное тепло может помочь снизить болезненность, возникающую после обкалывания миофасциальной триггерной точки.

После завершения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки очень важным является выполнение растягивания больной мышцы, потому что это способствует выравниванию длины саркомеров по ходу всех пораженных мышечных волокон, освобождаемых от патологического напряжения, и, кроме того, позволяет устранять пальпируемые уплотненные пучки. Произвольное движение снимает остаточную упругость мышцы при достижении полного объема подвижности, помогает больному оценить достигнутый полный объем подвижности, дает возможность растянуть тугую мышцу соответственно разработанной программе самолечения на дому. Кроме того, восстановление объема двигательной активности позволяет больному осознать, какова функция мышцы в норме. Для этого необходимы ежедневные тренировки мышц с достижением полного объема их подвижности.

Lewit [98] отметил боль в мышце, возникающую после «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки, а также после обкалывания ее местноанестезирующим препаратом, однако он не принял во внимание применение тепла как части комплексной терапии миофасциальных болевых синдромов. Болезненность после обкалывания по существу не является столь уж неблаго приятным явлением, если устранен соответствующий паттерн отраженной боли. Однако целесообразно позволить мышце полностью восстановиться от болезненности после обкалывания миофасциальных триггерных точек, которая, как правило, длится 3–4 дня, прежде чем приступить к следующей процедуре обкалывания. Болезненность может также быть следствием прокалывания близлежащих тканей, а не миофасциальных триггерных точек. Для уменьшения постинъекционной болезненности можно рекомендовать парацетамол, который столь же эффективен, как и аспирин, но меньше раздражает слизистую оболочку желудка. На приеме врач обязан научить пациента выполнять в домашних условиях те физические упражнения (в комплекс которых включается и растягивание пораженных мышц), которые только что были выполнены больным под контролем врача.

Если после выполнения двух или трех курсов лечения инактивировать миофасциальные триггерные точки не удалось, тогда повторные обкалывания вряд ли будут целесообразны. В подобных случаях необходимо выявлять и устранять длительно существующие вредные факторы, которые поддерживают миофасциальные триггерные точки в состоянии раздражения.

Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек

1. За исключением тех случаев, когда диагноз установлен неправильно, причиной неудачного лечения служат длительно существующие факторы.

2. Обкалывание латентной, а не активной триггерной точки.

3. Обкалывание области отраженной боли и местной болезненности при надавливании, но не самой миофасциальной триггерной точки [193], что обеспечивает только временное облегчение.

4. Прокалывание тканей, прилегающих к миофасциальной триггерной точке, включая уплотненный пучок, но не самой триггерной точки.

5. Использование слишком тонкой иглы для обкалывания (менее 25-го: калибра). При этом кончик иглы может отклониться в сторону от тугих сократившихся узлов, которые представляют собой сердцевину миофасциальной триггерной точки и должны быть разрушены для достижения максимальной эффективности.

6. Обкалывание растворами, в состав которых входят раздражающие или аллергенные бактериостатические консерванты, например бисульфит натрия; гипосульфит натрия является менее раздражающим.

7. Неадекватный гемостаз, вызывающий раздражение миофасциальной триггерной точкой вследствие местного кровотечения [193].

8. Могут остаться незамеченными другие активные миофасциальные триггерные точки, способствующие возникновению боли.

9. Врач забыл проинструктировать пациента о необходимости выполнения движений мышцей в полном объеме сразу же после обкалывания.

10. Пациент не выполняет регулярно пассивные растягивающие физические упражнения, которые могли бы поддерживать способность мышцы растягиваться на полную длину и подавлять активность миофасциальных триггерных точек.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

В этом разделе главы мы расскажем о том, что должен пациент делать или чего он должен избегать, чтобы достигнуть выздоровления; в главе 4 рассмотрен перечень длительно существующих вредных факторов, которые врач обязан находить и устранять. Кроме того, мы направляем практического врача к главе 5, разделу Г для ознакомления с общими принципами лечения хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, значительную роль в возникновении которой играют миофасциальные триггерные точки.

Пациент должен научиться уважать свои мышцы. Они предназначены для того, чтобы сокращаться, расслабляться, оставаться мобильными и сохранять полный объем подвижности. Они не предназначены продолжительное время! удерживаться в сокращенном состоянии или фиксированном положении, особенно при полном укорочении. Большинство пациентов нуждаются в осуществлении тех или иных лечебных процедур по поводу миофасциальной триггерно-точечной боли на дому, например в применении влажного тепла, выполнении физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, и в освобождении от боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (как показано на рис. 3.20). Необходима также постоянная тренировка, направленная на коррекцию позы в момент движения, что предотвращает исключительно выраженную мышечную напряженность и стресс (см. гл. 41, разд. В).

Рис. 3.20. Способ освобождения от боли путем надавливания пальцами на триггерные точки, расположенные в правом коротком лучевом разгибателе кисти. Давление постепенно усиливают до тех пор, пока палец не натолкнется на барьер повышенного сопротивления. Давление поддерживают до возникновения ощущения некоторого освобождения, а палец нежно продвигается (вслед за возрастанием напряжения тканей) до следующего барьера. Эта процедура обязательно должна вызывать умеренный дискомфорт (в худшем случае), но не боль.

Степень согласия пациента с предписанным режимом

Больные могут потерпеть неудачу в выполнении корригирующих эффективных действий вследствие чрезмерного энтузиазма, недопонимания или недостаточности интереса и мотивации.

Чрезмерный энтузиазм. Некоторые больные трудноуправляемы, чрезмерно активны, живут в соответствии с философией, что одно – это хорошо, два – лучше, а три – еще лучше. Они предпочитают спартанский образ жизни и, превозмогая себя, стараются выполнять тяжелые физические упражнения, вне зависимости от состояния организма или наличия боли. Такие пациенты жестоко обращаются со своими мышцами, перегружая их сверх нормальных лимитов.

Недопонимание. Пациент не понимает устных, а иногда даже написанных и переданных ему в руки инструкций. Врач должен продемонстрировать пациенту все физические упражнения при обращении его в лечебное учреждение и указать, что именно так он будет выполнять их дома. Врач учит больного в соответствии со следующим планом:

(1) какое упражнение больной должен делать в настоящее время;

(2) каким образом больной собирается его выполнять и

(3) насколько можно улучшить нарушенную функцию.

Причина недостаточного освобождения от боли часто становится очевидной, если посмотреть, как больной собирается выполнить физическое упражнение на растягивание мышц. Это также дает возможность врачу обсудить с пациентом смысл каждого физического упражнения, акцентируя внимание на пораженной мышце (или мышцах). Большинство пациентов выигрывают, осознав, какую награду они получат за честное регулярное выполнение физических упражнений.

Пытаясь установить, какие медикаменты и пищевые добавки получал пациент, врач должен обратить особое внимание на существующее различие между тем, что пациенту предписывали принимать и что действительно он принимал. Спрашивая пациента: «Когда Вы принимали фолиевую кислоту в последний раз?» или «Когда Вы обычно принимаете ее?», врач может выявить, принимает ли больной препарат регулярно или время от времени. Пластиковые коробочки для пилюль с семью отделениями, каждое из которых маркировано по дням недели, помогает больным принимать медикаменты точно по предписанию.

Сниженный интерес и мотивация. Пациенты с хронической миофасциальной болью не будут действовать правильно до тех пор, пока не поймут, что это их мышечная проблема, а врач лишь должен помочь больному и научить его, как эффективно выполнять физическое упражнение и как правильно работать своими мышцами. Подбадривая больного и добиваясь появления у него осознанного стремления к восстановлению физического состояния при выполнении физических упражнений по специально разработанной программе обучения на дому, врач должен четко объяснить, в чем состоит разница между нагрузкой мышц и их перегрузкой. Это является основной частью организации лечения пациентов с миофасциальными болевыми синдромами.

Как правило, больные посещают многих врачей, ставящих самые разнообразные диагнозы, получают различное лечение, но не достигают значительного улучшения. И пациент теряет веру в то, что каждый последующий врач сделает что-то лучше, чем все предыдущие. Таких больных нужно убедить в том, что боль возникает именно в мышцах, а не в костях, нервах или голове и что после избавления от миофасциальных триггерных точек их состояние может заметно улучшиться.

Многие пациенты вполне обоснованно испытывают недоверие к врачам, не способным выявить причину их инвалидизирующей боли и назначить соответствующее лечение. Медицинское заключение, основанное на данных рентгенографии, о том, что пациент страдает «ущемлением нервов» или «спондилоартрозом», заставляет предположить, что это и есть причина страдания от боли, боли без надежды на избавление; боли, утихающей только после приемов обезболивающих пилюль, а его трудоспособность уже никогда не восстановится.

Лица, ожидающие решения о назначении компенсации в связи с утратой трудоспособности, вполне вероятно, подсознательно испытывают двойственное отношение к вопросу избавления их от боли. Один способ решения этой проблемы такой двойственности в понимании случившегося заключается в том, чтобы дать больному возможность переориентировать свою жизнь в направлении активной физической функции, но не беспомощности или неработоспособности. Необходимы определенное время и усилия, чтобы осознать миофасциальный базис возникновения боли, а затем ознакомить больного с ее природой и вероятным ответом на лечение. Первостепенной целью становится восстановление функции с осторожной надеждой на избавление от боли.

Наиболее важно для пациента решить, чего же он действительно хочет: получить компенсацию или постараться возвратить полную функциональную способность. В случае судебного разбирательства очень важно обратить особое внимание на то, что адвокат особое значение придает боли и физической неполноценности, в то время как врач старается избавить пациента от боли или по крайней мере смягчить симптомы заболевания и увеличить физические возможности пациента. Эти два стремления всегда находятся в конфликте.

Когда лечение было успешным, миофасциальные болевые триггерные точки инактивированы и нормальная функция восстановлена, жалобы на боль уходят на второй план [47]. Нужно обязательно устранять как миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, так и хроническую боль, появления которой можно было бы избежать, если своевременно выявить и устранить миофасциальные причины боли.

Выбор подходящих видов физической активности

После сеансов лечебных процедур больной должен четко осознать, какая физическая активность и в каком объеме доступна ему, и постараться устранить или модифицировать вредные привычки, поддерживающие длительное существование миофасциальных триггерных точек.

Физическая активность после лечения. Тяжелой физической работы следует избегать по крайней мере в течение 2–3 дней, пока пациент ощущает болезненность в местах обкалывания, но желательно не нагружать мышцы хотя бы неделю. Не рекомендуется играть в теннис, работать в огороде, передвигать ме бель, путешествовать или принимать участие в продолжительных собраниях или заседаниях. С другой стороны, больных следует поощрять за попытки выполнять осторожные движения, добиваясь полного объема подвижности мышцы. Они должны избегать иммобилизации мышц в фиксированном, укороченном положении в течение продолжительного периода времени.

Больной должен приспосабливаться к разным направлениям подвижности, не перегружая, однако, мышцы, которые подвергались обкалыванию. Например, вставая с постели, больной, который только что перенес обкалывание в грудино-ключично-сосцевидной мышце с одной стороны, может повернуться так, чтобы в удержание головы включились) противоположная, необколотая мышца и другие мышцы туловища.

Длительно существующие моменты. Когда миофасциальные триггерные точки чрезмерно раздражены, их активность может поистине «захлестнуть» мышцы и боль будет ощущаться постоянно, даже во время отдыха; тогда всякая физическая нагрузка усугубляет положение. Однако, когда мышца здоровая, любая физическая активность переносится легко. Далее, когда пациент делает что-то неправильно, появляется болезненность, и он начинает понимать, какую физическую активность он может себе позволить и какая вызывает боль [172]. Это является дискриминационной фазой, когда пациент учится распознавать чрезмерную нагрузку на мышцу и начинает понимать, как этого следует избегать. Любая физическая активность, которая вызывает боль в течение нескольких секунд после попытки выполнить то или иное движение, недопустима [122]. Когда все миофасциальные триггерные точки инактивированы, достигнуто полное восстановление мышц, больной получает возможность совершать все нормальные движения, которые до этого были болезненными, но не более того; даже теперь все же не стоит поднимать пианино!