Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 41 (всего у книги 123 страниц)

Логическое обоснование коррекции переднего положения головы

Восстановление нормальной позы, или осанки, особенно правильного положения головы, является главным первоначальным шагом в лечении почти всех хронических состояний, сопровождающихся головной и шейной мышечной болью. Это объясняется тем, что миофасциальные триггерные точки почти всегда играют значительную роль в этих состояниях, а зачастую становятся их причинным фактором, переднее же положение головы способствует длительному существованию миофасциальных ТТ.

Физические упражнения для достижения хорошей осанки. Чтобы физические упражнения оказались максимально эффективными в становлении нормальной осанки, их следует выполнять многократно в течение всего дня. Желательно делать это через каждые 1–2 ч, но не менее 6 раз в день. Лучше выполнять одно физическое упражнение на коррекцию осанки 6 раз в день, чем 6 раз повторить это упражнение во время одного цикла занятий. Не имеет смысла выполнять 6 физических упражнений на улучшение осанки утром, а затем весь день ходить ссутулившись.

В комплекс физических упражнений для улучшения осанки входят упражнения для удержания в нормальном положении верхнего плечевого пояса и головы. Основная цель этих упражнений – помочь восстановить нормальное положение верхнего плечевого пояса, устранить грудной кифоз, а также придать нормальное положение голове. Для наибольшей эффективности во время занятий требуется соблюдение координированного дыхания.

Положение верхнего плечевого пояса. Эти упражнения основаны на отведении и приведении плеч, вращении ими вперед и назад, смещении вниз во время растягивания грудных мышц и укреплении верхней части спины (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Физические упражнения для плечевых суставов. Выполняются в комбинации с физическими упражнениями, направленными на улучшение положения головы (см. рис. 5.15).

_{1. Встать прямо, стопы расставить на расстояние 10 см; большие пальцы кистей повернуты кпереди.}

_{2. Сильно сжать ягодицы, чтобы стабилизировать поясничный отдел позвоночника.}

_{3. Повернуть большие пальцы кистей, руки, плечевые сустава кнаружи и назад во время вдоха, лопатки привести к задней стенке грудной клетки.}

_{4. Удерживать эту позицию, опустить плечевые суставы и выдохнуть.}

_{5. Удерживать эту позицию во время нормального дыхания и коррекции положения головы (см. рис. 5.15).}

• Встать прямо, стопы поставить на расстоянии 10 см друг от друга, руки располагаются по бокам туловища, пальцы направлены вперед.

• Напрячь ягодичные мышцы, чтобы стабилизировать нижнюю часть спины.

• Развернуть кнаружи плечи и плечевые суставы, затем вернуть их назад, за спину. Большие пальцы рук во время вдоха направлены назад, лопатки сведены.

• Удерживать это положение во время движения плеч вниз и во время выдоха.

• Удерживать это положение при нормальном дыхании и коррекции положения головы, которое будет описано в тексте ниже.

Другие растягивающие физические упражнения для укрепления грудных мышц будут показаны на рис. 42.9.

Положение головы. Это упражнение предназначено, чтобы контролировать переднее положение головы, и обязательно должно выполняться в сочетании с описанными выше физическими упражнениями для плечевого пояса. Как только положение плеч исправлено, следует произвести осторожные движения головой в направлении кзади, чтобы уши находились на одной линии с плечами (положение, также известное как аксиальное растяжение). Это упражнение нужно выполнять так, чтобы кончик носа не двигался вверх и вниз, а рот был закрыт (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Физические упражнения, направленные на улучшение положения головы. Они предназначаются для исправления переднего положения головы и обязательно должны выполняться вместе с упражнениями для улучшения положения плечевых суставов (см. рис. 5.14). Как только положение плечевых суставов будет исправлено, больной должен нежно откинуть голову назад, чтобы ушные раковины находились на линии плечевых суставов (это упражнение известно как аксиальное разгибание). Упражнение следует выполнять, не меняя положения кончика носа (не опуская и не поднимая его) и не раскрывая рта.

Правильную постуральную осанку необходимо удерживать по крайней мере в течение 6 с при нормальном дыхании. Затем следует расслабиться, но оставаться в нормальной позе, сохраняя хорошую осанку. Нельзя возвращаться к плохой исходной осанке. Если пациент некомфортно чувствует себя, находясь в этой позе («по-военному»), можно сместить массу тела с пяток на блок таранной кости. При этом голова смещается кзади над проекцией плеч как противовес и выпрямляется линия весовой нагрузки (см. рис. 41.4).

Кроме физических упражнений на коррекцию осанки и позы, описанных выше, следует уделить внимание положению языка. Если язык занимает правильное положение и не соприкасается с зубами, мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, расслабляются, и стискивания зубов не происходит.

Положение языка. Язык следует располагать на крыше полости рта, как, например, при произнесении звука «N» или слова «Boston». При этом язык устанавливается на крыше неба позади верхних зубов, но не соприкасается с ними. Если возможно, больной должен держать зубы замкнутыми и дышать через нос.

Биомеханика тела

Биомеханикой тела называют «применение принципов кинезиологии (физиология движения) с целью улучшения положения и функции тела при повседневной активности и во время выполнения физических нагрузок и профилактики нормального удержания позы при разрешении проблем, относящихся к осанке или позе» [17]. Ежедневно мы сталкиваемся с многочисленными ситуациями, когда необходимо придать телу правильную позу, а суставам и мышцам соответствующее положение, в котором они могли бы наилучшим образом растягиваться и выполнять необходимую работу. Хороший пример переднего положения головы описан выше.

Но такое положение головы возникает не только тогда, когда человек стоит, при езде в автомашине, во время длительной работы сидя за приборной доской компьютера, за обеденным столом или перед экраном телевизора. Некоторые привычки, например положение во время сна или телефонного разговора, заслуживают особого внимания и изучения как возможные источники появления и усугубления головной боли и боли в шее у отдельных пациентов при наличии у них миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи (хотя у некоторых индивидов миофасциальных ТГ в этих мышцах может и не быть).

Уже во время первоначальной беседы с больным врач должен получить основную информацию об особенностях биомеханики тела пациента, которые могут усугублять суставную или мышечную боль. Больного следует спросить о том, сколько времени ему приходится заниматься монотонным, однообразным физическим трудом, поскольку чем дольше тело находится в неудобном положении, тем больше проблем может возникнуть у пациента.

Положение во время сна. Анамнез. Следует спросить у пациента, какую позу он занимает во время сна – лежа на спине, в положении на боку или животе; какую подушку он подкладывает под голову – большую или маленькую, толстую или уплощенную, перьевую или из синтетических материалов, тугую или мягкую; спит ли он на жестком матрасе или на мягкой перине.

Клиническое значение. Наилучшее положение человека во время сна – лежа на спине, на жестком матрасе, с адекватной опорой под областью шеи (шейного лордоза). Если постель слишком мягкая, у спящего человека происходит растягивание всех мышц и связок, поэтому лучше использовать тугой матрас или тюфяк. Между пружинами кровати и матрасом можно положить лист клееной фанеры, размер которого соответствует размеру кровати. В качестве альтернативы листу фанеры может быть использовано несколько отдельных досок толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см. Длина досок должна быть не менее ³/₄ длины матраса. Укладывать доски следует вдоль кровати, а не поперек, что позволит избежать чашеобразного утолщения или провисания мягкой кровати. Поддержку шеи во время сна в положении на боку можно обеспечить при помощи мягкой и пластичной подушки, подкладываемой под шею и голову; два угла подушки располагают над плечевыми суставами (см. рис. 7.7, а).

Не следует спать в положении на животе, когда голова повернута в одну сторону. Это обусловливает неправильное положение шейных позвонков и растягивание связок и мышц шеи. Если, несмотря на предупреждения, пациент предпочитает спать в положении на животе, подушку следует подкладывать под грудную клетку, чтобы уменьшить ротацию головы. Отвыкнуть от этой привычки можно, если обвязывать поясницу простыней, делая узел на животе. Больные с нарушением функционального состояния поясничных межпозвоночных дисков, которым необходимо лежать на животе (в соответствии с лечебной программой, должны подкладывать подушку под область груди, чтобы уменьшить возможность ротации шеи и головы, и маленькую подушку под лобную область, чтобы удерживать голову в заданном положении.

Если пациент предпочитает спать на боку, ему необходимо подобрать соответствующую подушку, поддерживающую голову; подушку укладывают между головой и шеей, но не под плечи (см. рис. 7.7, г), а тело должно находиться в нейтральном положении. Некоторым пациентам не рекомендуется использовать тугую подушку, набитую вспененным материалом, поскольку ее пружинящий эффект усиливает активацию миофасциальных триггерных точек, особенно в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

Поза в салоне автомашины. Анамнез. Очень важен вопрос, сколько времени пациент может проводить за рулем автомобиля в течение одного дня. При этом следует спросить его о том, какое приспособление используется для поддержки поясницы (т. е. устанавливается между спиной водителя и сиденьем автомашины). К сожалению, как правило, такое приспособление либо вовсе отсутствует, либо обеспечивает недостаточную или неправильную поддержку спины.

Клиническое значение. Неадекватная поддержка поясничной области водителя автомашины приводит к потере поясничного лордоза, что вызывает коллапс грудной клетки, сутулость и переразгибание головы в переднем положении (см. рис. 41.4). К сожалению, сиденья большинства автомашин не имеют надежной поддержки под поясничную область или она недостаточна. А поскольку многие водители ежедневно много часов проводят за рулем, следя за показателями приборной доски, постоянно смотря вперед, устанавливая голову в переднее положение, происходят переразгибание головы и растягивание мышц шеи и капсульно-связочного аппарата задней области шеи (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Положение водителя автомобиля:

 _{а – неправильная поддержка в области поясницы, что часто бывает конструктивным недостатком спинки кресла и приводит к полному выравниванию спины в поясничном отделе позвоночника. Это влечет за собой коллапс грудной клетки, поворот кпереди плечевых суставов и разгибание головы в переднем положении;}

_{б – при использовании поддерживающих приспособлений под поясничную область вышеуказанная ситуация устраняется.}

Использование различного рода поясничной поддержки крайне важно, особенно во время продолжительных поездок, независимо от того, идет ли речь о сиденье водителя или пассажира. Такое приспособление для поддержки поясницы может быть встроенным в спинку сиденья, может быть надувным, что часто используется в современных автомобилях, может представлять собой туго скрученное полотенце, поясничный валик Mac Kenzie, Sacro-Ease или Accu-Back. Если используются валик из полотенца или валик Mac Kenzie, они не должны нарушать конфигурацию спинки сиденья, а спина водителя не должна проваливаться вглубь!

Тугой валик обеспечивает желаемую комбинацию прочности и эластичности, необходимую для постоянной поддержки поясничного отдела спины. Ширина валика должна быть около 31 см, диаметр – 8-10 см, он обязательно должен располагаться на спинке сиденья, на уровне нормального месторасположения пояса (см. рис. 16.4, г и 41.4). Очень важно, чтобы размер такого валика соответствовал конфигурации поясничного отдела спины каждого использующего его индивида. Для поддержки спины во время езды в автомашине или в положении сидя за рабочим столом можно использовать скрученное полотенце, не забывая, однако, поворачивать узел внутрь и следя за тем, чтобы он не соскальзывал с сиденья; для этого достаточно прочно привязать его. Это облегчит применение жгута из полотенца и позволит избежать осложнений.

Привычное положение в рабочем кабинете. Анамнез. Сколько часов в течение рабочего дня пациент проводит за столом, приборной доской компьютера, за письменным столом, читая или печатая на пишущей машинке или клавиатуре компьютера? Какова конструкция рабочего кресла? Опираются ли стопы об пол и какую-либо подставку для ног? Располагается монитор компьютера на уровне глаз или нет? Не возникает ли ослепление или не появляются ли блики со стороны экрана монитора? На какой высоте расположена клавиатура компьютера?

Клиническое значение. И в этом случае неадекватная поддержка под поясничной областью спины может спровоцировать появление феномена переднего положения головы. В одном широкомасштабном научном исследовании конструкции кресла, которое помогло бы максимально снизить нагрузку на мышцы спины, состояние мышц сидящего работника оценивали с использованием ЭМГ. Lundervold [67] установил, что каждое кресло должно обладать следующими характеристиками: удобным наклоном спинки, удобной вогнутостью сиденья, соответствующим образом подобранными подлокотниками. Высота кресла должна быть такой, чтобы стопы полностью соприкасались с поверхностью пола, и при этом не происходило сдавления краем сиденья задней поверхности бедренных областей. В случае необходимости следует использовать специальную подножку или подставку для ног. Нижний край спинки кресла обязательно должен поддерживать поясницу в той части, которая наиболее сильно изогнута при наклоне вперед, а высота спинки должна быть такой, чтобы поддерживать по крайней мере нижние углы лопаток.

Если монитор компьютера располагается слишком высоко или низко, если он отражает световые зайчики прямо в глаза оператора, оператор вынужден неправильно располагать голову в шейном отделе позвоночника, для того чтобы разглядеть изображение на экране монитора. Пациента следует проинструктировать и помочь устранить возникшие проблемы и сделать рабочее место более удобным. Если монитор компьютера установлен низко, под него можно подложить, например, телефонную книгу; если же он расположен слишком высоко, на сиденье кресла следует положить подушку. Специальный защитный экран поможет устранить блики с экрана монитора компьютера.

Во время работы на компьютере следует максимально удобно расположить клавиатурную доску. Если нет специального столика, то клавиатуру лучше устанавливать на коленях. Если пациенту приходится печатать на компьютере, то клавиатурную доску следует располагать на уровне колен так, чтобы не возникало необходимости постоянно удерживать плечи и руки в приподнятом положении при касании кончиками пальцев клавиатуры.

Во время письменной работы или чтения кресло обязательно должно быть максимально приближено к столу, а бумага или книга – к телу. При этом следует опускать не голову, а только взгляд, как это показано на рис. 16.4. Наклонная поверхность стола или специальная подставка для книг позволит создать и поддерживать правильное положение туловища и головы во время работы за письменным столом.

Привычки при чтении книг и просмотре передач по телевизору. Анамнез. Пациента следует спросить, как много времени ежедневно он проводит перед экраном телевизора или за чтением книг. Какое положение он занимает при этом: сидит на стуле или в кресле, лежит на мягкой или твердой софе, в постели или на полу и т. д.? Как расположена голова при просматривании телепередач: прямо или повернута в сторону? Как часто и в какую сторону поворачивает голову?

Клиническое значение. Помимо характеристик кресла, перечисленных выше, следует остановиться на важных особенностях конструкции кресел, предназначенных для сидения во время чтения, повседневного общения или просмотра телепрограмм (но не во время приема пищи).

1. Спинка кресла должна быть отклонена на 25–30° назад от вертикальной линии так, чтобы тазобедренные суставы не нужно было сдвигать несколько вперед для достижения комфортного состояния.

2. Кресло должно быть снабжено подлокотниками, достаточно высокими, чтобы обеспечивать опору для локтей без необходимости приподнимать плечи. Если у кресла нет подлокотников, возникает желание скрестить руки на груди для достижения комфортной осанки. Это вызывает укорочение мышц и закругление плеч кпереди.

Телефонный разговор. Анамнез. Больного следует спросить о том, к какому уху: правому или левому – он прикладывает телефонную трубку во время телефонного разговора, какой рукой удерживает ее и какой рукой набирает номер. Как часто и сколько часов в день он проводит за телефонными разговорами? Удерживает ли он телефонную трубку между ухом и плечом в случае необходимости записывать что-либо во время телефонного разговора?

Клиническое значение. Если телефонные разговоры являются неотъемлемой частью деятельности пациента, телефонный аппарат должен располагаться в непосредственной близости к абоненту, чтобы ему не приходилось по много раз в день подходить к телефону. Разговаривая, абонент должен держать телефонную трубку в руке и ни в коем случае не укладывать ее между ушной раковиной и плечом; это предохраняет мышцы от укорочения и часто повторяющейся длительной компрессии суставов шейного отдела позвоночника. Громкая связь и головной телефон очень удобны в тех случаях, когда пациенту большую часть рабочего времени приходится проводить в телефонных разговорах.

В главе 41, разделе В данного «Руководства» представлена дополнительная информация по биомеханике тела в движении и при изменении позы.

Г. ОБЩИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ПОДХОД К УСТРАНЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА, ШЕИ И ПЛЕЧА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ МИОФАСЦИАЛЬНЫМИ ТРИГГЕРНЫМИ ТОЧКАМИ

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы. Миофасциальная боль, обусловленная триггер ной точкой, представляет собой региональный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуациях с четко определяемой этиологической причиной, например травмой или инфекцией. Отдельные острые миофасциальные болевые синдромы часто спонтанно исчезают, но безболезненные латентные триггерные точки могут сохраняться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации. Как правило, при своевременном распознавании единичные миофасциальные триггерные точки могут быть с успехом устранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют. Если при первом возникновении миофасциальной триггерной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создается возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-синергистах или антагонистах, что в значительной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггерных точек и затрудняет избавление от них. Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно миофасциальных триггерных точек, расположенных в отдельных мышцах, включая особенности отраженной боли, симптомы, факторы, способствующие активации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы дифференциальной диагностики и лечения, приведена в данном томе в главах, посвященных отдельным мышцам; нижней части туловища, тазу, нижним конечностям посвящен том И. Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасциальных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ, лечение, направленное на отдельные мышечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо разрабатывать подходы к лечению хронических миофасциальных болевых триггерно-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками. Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, характеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофасциального триггерно-точечного компонента [28]. Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы. Следует продемонстрировать пациенту эффективность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат органические причины и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонентами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного времени. Они должны научиться жить с такими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе лечебной программы роль врача не сводится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях. Зачастую при первичном обращении больного к врачу подробное объяснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики помогает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мышцах.

Представленная лечебная программа предназначается специально для терапевта или стоматолога, а также других специалистов, способных внести свой вклад в выполнение различных мероприятий оздоровительного плана с целью восстановления утраченной функции и физической способности больных. Пациенты с комплексными жалобами на боль и длительно существующими вредными факторами нуждаются в более углубленном и расширенном обследовании, чем это может сделать только один врач, чтобы правильно дать соответствующие рекомендации по устранению отдельных причин болезни или суммы компонентов и длительно существующих вредных факторов, способствующих появлению миофасциальной боли на почве существования триггерных точек. Так, например, при наличии физиологических длительно существующих вредных факторов, таких как разной степени выраженности беспокойство и депрессия, может возникнуть необходимость в консультации психолога или психиатра; а в том случае, если выявлены такие длительно существующие вредные факторы, как болезненные внутренние нарушения строения, например ВНЧС, стискивание зубов или бруксизм, пациенту потребуются консультация стоматолога, знакомого с проблемой боли в области лица, и применение соответствующих ортопедических аппаратов.

Количественное определение боли

Так как боль вне зависимости от причины является субъективным ощущением больного, о котором мы узнаем только с его слов или по его поведению, количественное измерение боли представляет собой значительную трудность. В отличие от измерения давления крови, температуры тела и скорости оседания эритроцитов количественно определить интенсивность боли у лица, ощущающего ее, довольно трудно. Существует множество физиологических и психологических факторов, оказывающих влияние на интенсивность боли, ощущаемой больными и здоровыми людьми. Определенные когнитивные, поведенческие и приспособительные факторы будут влиять на наши попытки узнать, какую боль испытывает тот или иной индивид.

Вместе с тем количественное измерение боли очень важно не только для изучения болевых ощущений и их механизмов в лабораторных условиях, но также и при оценке исхода лечения. С этой целью было разработано и протестировано большое число инструментов, предназначенных для наиболее достоверного измерения интенсивности боли у человека. Врачам следует воспользоваться одним или обоими представленными ниже способами измерения боли до лечения, во время него и после выполнения шестинедельной лечебной программы, чтобы лучше оценить достигнутый результат. Различного рода оценочные схемы и шкалы, например увеличение объема подвижности шеи, раскрывания и закрывания ротовой полости или уменьшение болезненности при пальпации в области триггерной точки, измеренной с применением специального прессового алгезиметра были разработаны и предложены в качестве дополнения к мониторингу объективных измерений при физикальном осмотре больного (см. главу 2, разд. Б).

Визуальные аналоговые шкалы. Визуальная аналоговая шкала – это немаркированная линия, на которой представлены интенсивность и продолжительность боли, ощущаемой пациентом. Длина линии чаще всего составляет 10 см; она может быть как вертикальной, так и горизонтальной, с перпендикулярными отметками на концах. Концы линии отмечены словами «Нет боли» и «Очень сильная боль» (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Визуальная аналоговая шкала. Может быть ориентирована горизонтально или вертикально. Обратите внимание на отсутствие цифровых обозначений.

Цифры вдоль линии не должны наноситься, чтобы можно было гарантировать менее пристрастное распределение диапазона боли; в противном случае будет выбираться непропорционально высокая частота – 5 и 10 с [99]. Пациента следует попросить поставить метку по ходу линии, чтобы показать интенсивность боли в настоящий момент. Для оценки интенсивности боли используют миллиметровую линейку, которой производят замеры вдоль линии, и получают цифровые показания величины интенсивности боли. Как правило, пациенты быстро понимают такую шкалу и достаточно легко оценивают интенсивность своей боли. Дети моложе 5 лет также способны использовать эту шкалу [98]. Достоверность и ценность измерения интенсивности боли уже были продемонстрированы [48, 88].

Пациенту необходимо четко объяснить правила использования оценочной шкалы. Для оценки исхода лечения используют шкалу «избавления» от боли (на концах шкалы имеются знаки «Нет облегчения боли» и «Полное избавление от боли»), которая может иметь большое значение при опросе больных по поводу абсолютной интенсивности боли [49]. Кроме того, если используется аналоговая шкала, предназначенная для визуального измерения интенсивности боли, пациенты будут более аккуратными, если им разрешают видеть предшествующие значения и сравнивать их с теми, которые получены слепым методом [100]. Советуем быть осторожными с фотокопиями, поскольку при этом линия обычно удлиняется, что порождает ошибки.

Вопросник McGill о боли. Вопросник McGill о боли (табл. 5.5) – это вербальная шкала боли, в которой используется множество слов, характеризующих болевое ощущение.

Разные типы боли, разные болезни и разные нарушения имеют разные параметры качественной оценки болевого ощущения. Именно эти параметры и предоставляют главный и важный ключ к выяснению возможной причины появления жалоб на хроническую боль. Поэтому качественное описание чувствительности крайне важно с точки зрения постановки правильного диагноза. Все пациенты используют разные слова для описания эмоционального компонента своей боли. Чтобы унифицировать характеристики боли, Melzack и Torgerson создали классификацию, состоящую из множества словесных описаний по классам или подклассам, предназначенных для оценки разных аспектов ощущения боли. Кроме слов, описывающих качества собственно боли, включены эмоциональные характеристики, например такие понятия, как страх и тревога, и оценочные слова, описывающие весь опыт ощущения интенсивности боли [74].

Слова сгруппированы по 20 категориям (см. табл. 5.5). Они выстроены в порядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объединены соответственно определенному качеству самой боли. Пациента просят отметить только один показатель в каждой категории, если он там имеется.

Первые 10 категорий представляют собой различные описания болевой чувствительности, охватывающие временные, пространственные, температурные и некоторые другие качественные показатели боли. Следующие 5 категорий – это эмоциональное описание боли; категория 16 – оценочная (т. е. какова интенсивность ощущаемой боли); и последние 4 категории являются смешанными, гибридными.

Чтобы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каждому слову в каждой категории дается соответствующее числовое значение. Общее число баллов (первое слово в каждой категории – 1, второе – 2 и т. д.), набранных в чувствительной, эмоциональной, оценочной и смешанной группах, подсчитывается, затем подсчитывают общее число слов, выбранных в качестве специфических. Благодаря использованию такого вопросника становится возможным получать характеристику (количество и качество) боли как особой жалобы (категории 1-10), устанавливать ее интенсивность (категория 16), а также величины эмоционального или психопатического перекрытия, сопровождающего боль (категории 11–15). Изменения в ощущении боли самим пациентом можно регистрировать, если проводить опрос несколько раз в процессе лечения, а также в отдаленные сроки по его окончании.

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестинедельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической головной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триггерными точками; наличие ТТ подтверждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение определено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вторична роль этих точек в этиологии боли. Лечение показано больным с любым диагнозом, описанным в разделе Б этой главы, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обусловленными миофасциальными триггерными точками. Данную лечебную программу целесообразно комбинировать с лечебными мероприятиями, назначаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответствующих глав данного «Руководства». Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном исследовании 25 пациентов с хроническими миофасциальными головными болями или болями в области шеи [37]. Если удавалось достичь доверительных взаимоотношений с пациентом, то интенсивность боли и употребление обезболивающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения. Поскольку программа предусматривала самоконтроль со стороны пациентов и изменения в поведении, многим из них удавалось значительно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.