Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 104 (всего у книги 123 страниц)
Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек мышцы несколько ослаблены, особенно если их тестируют в удлиненном положении. Тестирование силы межкостных мышц хорошо описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [29].
Узелки Гебердена обнаруживают у большинства пациентов с миофасциальными триггерными точками в межкостных мышцах. Узелок пальпируется как нарост по тыльному краю дистальной фаланги или на дистальном конце и по бокам средней фаланги, всегда рядом с дистальным межфаланговым суставом (см. рис. 40.2, г). Узелок Гебердена может появиться также на большом пальце кисти, обычно по локтевой стороне, в сочетании с миофасциальными триггерными болевыми точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец. Идиопатические узелки Гебердена часто встречаются в указательном и среднем пальцах [26]. Они появляются на той стороне пальца, к которой прикрепляется пораженная ТТ межкостная мышца.
Механизм, благодаря которому миофасциальные триггерные точки, находящиеся в межкостных мышцах, могут привести к образованию узелков Гебердена, неоднозначен. В области миофасциальных триггерных точек формируются уплотненные пучки мышечных волокон, которые могли бы вызывать увеличение напряжения в сухожилии мышцы. Возникает вопрос: почему, если травма является значительным отягощающим фактором, страдают дистальные суставы пальцев кистей, но не пальцев стоп [9]? Ответ может быть только один: тонкое манипулирование пальцами кисти очень сильно перегружает межкостные мышцы, тогда как пальцами стоп такой тонкой работы мы не выполняем. Идиопатическая форма может обусловливаться генетической предрасположенностью индивида. Рентгенологически на ранних стадиях формирования идиопатические узелки Гебердена выглядят маленькими островками отложения кальция в сухожилиях разгибателей, рядом с дистальной фалангой, и лишь позднее начинают определяться клинически [52].
Идиопатические узелки Гебердена иногда, но не всегда, наследуются по аутосомному типу, это сцепленный с полом признак, доминантный у женщин и рецессивный у мужчин, при этом женщины болеют в 10 раз чаше, чем мужчины [23, 41]. Для развития узелков Гебердена требуется нормальное нервное обеспечение. Идиопатические узелки тесно взаимосвязаны с менопаузой; у половины из 99 обследованных женщин их впервые заметили в течение 3 лет после последнего менструального цикла [52].
Узелки Гебердена могут развиваться вторично в ответ на трофические изменения, вызванные сдавлением нерва (разд. 10) или, что более вероятно, могут быть автономным компонентом внутри референтной зоны расположения миофасциальной болевой триггерной точки в соответствующей межкостной мышце.
Чтобы определить взаимосвязь между миофасциальными триггерными точками и узелками Гебердена, нужны четко спланированные научные исследования.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Как правило, активные миофасциальные триггерные точки одновременно присутствуют только в одной или в двух межкостных мышцах; в других могут находиться латентные триггерные точки. Миофасциальные ТТ в этих мышцах очень трудно пальпировать. Если широко развести пальцы веером (при этом раздвигаются пястные кости), то можно выполнить пинцетную пальпацию между костными структурами пальцев. При пальпации мышцы необходимо оказывать противодавление на ладонь. При надавливании (прикосновении) можно локализовать глубокую болезненность в межкостных и червеобразных мышцах, однако, за исключением первой тыльной межкостной мышцы, отраженную боль и локальную судорожную реакцию удается вызвать только при прокалывании миофасциальной триггерной точки кончиком иглы.
Если узелки Гебердена присутствуют, они могут служить ориентиром при поиске миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах. Они обнаруживаются как узлы, располагающиеся над дистальными межфаланговыми суставами (см. рис. 40.1 и 40.2, г) [34]. Узелки Гебердена развиваются на той стороне кости, к которой прикрепляется межкостная мышца.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
По той стороне пальца, на которой пациент ощущает онемение, если в соответствующей межкостной мышце присутствует триггерная точка, можно также наблюдать снижение болевой чувствительности. Данный явный неврологический дефицит исчезает после инактивации миофасциальной триггерной точки, это позволяет предположить, что срединный и локтевой нервы страдают вследствие повышенного сдавления поврежденной межкостной мышцей. Вместе с тем это могло быть следствием чувствительного торможения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой. Подтвердить сдавление нерва может электродиагностическое исследование.
Следуя по ладони к пальцам, срединный и локтевой нервы проходят рядом с червеобразной и ладонной межкостной мышцами. Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва прободает мышцу, противопоставляющую мизинец, и лишь затем иннервирует все межкостные мышцы, третью и четвертую червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти [16]. Именно активные миофасциальные триггерные точки в мышце, противопоставляющей мизинец, могут быть ответственными за возникновение слабости в этих мышцах, иннервируемых локтевым нервом, и, если эта слабость существует, мышцу, противопоставляющую мизинец, необходимо исследовать на наличие миофасциальных триггерных точек.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При диагностике миофасциальных триггерных точек межкостных мышц следует иметь в виду такие состояния, как радикулопатия на уровне С6, невропатия локтевого нерва, радикулопатия на уровне С8или Т1, если миофасциальные триггерные точки находятся в мышце, отводящей мизинец кисти, грудной выходной синдром. Редко боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в одной из тыльных межкостных мышц, ошибочно диагностируют как изолированное сдавление нерва того или иного пальца. Когда миофасциальная триггерная точка инактивируется, такая боль полностью исчезает. Боль в пальце и онемение могут также возникать вследствие сдавления нерва, исходящего из плечевого сплетения, напряженными лестничными мышцами, или сдавления, происходящего там, где сплетение проходит под лопаточным прикреплением напряженной малой грудной мышцы (см. рис. 43.4, б).
Нарушение функции сустава, включая потерю суставной игры, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками межкостных мышц, может произойти либо на уровне запястно-пястного сустава, либо на уровне запястно-фалангового сустава. Любое нарушение функции суставов необходимо корригировать параллельно с лечением, направленным на устранение миофасциальных триггерных точек в межкостных мышцах.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Когда поражены межкостные мышцы кисти, следует иметь в виду возможность существования сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных во внутренних мышцах большого пальца кисти. Отражать миофасциальную боль в пальцы могут также длинные сгибатели и разгибатели пальцев, широчайшая мышца спины, большая грудная мышца, лестничные мышцы и либо латеральная, либо медиальная головка трехглавой мышцы плеча.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 40.3)
Рис. 40.3. Положение больного во время растягивания мышц пальцев и кисти и направление распыления хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки (X), расположенной в первой тыльной межкостной мышце. Охлаждению должна подвергнуться и ладонная поверхность кисти.
За исключением первой тыльной межкостной мышцы, охлаждение и растягивание мышц в общем не эффективны для лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, так как адекватно растянуть эти мышцы очень трудно. От некоторых миофасциальных триггерных точек можно освободиться путем надавливания на них кончиком пальца или посредством массажа, а от некоторых нет. По нашему опыту, обкалывание миофасциальных триггерных точек, как правило, обеспечивает быстрое устранение симптомов и излечение.
Первую тыльную межкостную мышцу растягивают и охлаждают, отводя большой палец и приводя указательный палец до точки сопротивления, нанося при этом вверх и вниз параллельные полосы хладагента (см. рис. 40.3). Затем следуют три цикла медленных движений с полным активным объемом подвижности.
Распыление хладагента и растягивание мышц кисти могут быть достаточно эффективными, если миофасциальные триггерные точки располагаются поверхностно (тыльные межкостные мышцы), если пальцы (и их пястные кости) могут быть широко расставлены и если хладагентом можно обработать как пораженные мышцы кисти, так и референтную болевую зону (см. рис. 40.1, а). Кроме того, охлаждение и растягивание мышц осуществляют сразу же после обкалывания соответствующих миофасциальных триггерных точек.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 40.4 и 40.5)
Рис. 40.4. Обкалывание триггерных точек, заложенных во внутренних мышцах кисти:
а – доступ к первой тыльной межкостной мышце с тыльной поверхности кисти; б – доступ к мышце, отводящей мизинец, с локтевой стороны кисти.
Рис. 40.5. Обкалывание межкостных мышц:
а (шприц, изображенный полностью) – обкалывание триггерной точки, расположенной во второй тыльной межкостной мышце; показан соответствующий узелок Гебердена. Шприцем, изображенным не полностью, обкалывают первую ладонную межкостную мышцу, которой достигают, когда кончик иглы проникает глубже второй пястной кости;
б – на поперечном срезе показано отношение игл к обкалываемым мышцам (см. также рис. 40.2, в). Красным цветом обозначены тыльные межкостные мышцы, розовым цветом – ладонные межкостные мышцы.
Поскольку пальпацией локализовать миофасциальные триггерные точки в ладонных межкостных и червеобразных мышцах достаточно трудно, необходимо исследовать данную область при помощи иглы размера 25 длиной 2,5 см.
Межкостные мышцы
Если активная миофасциальная триггерная точка находится в первой тыльной межкостной мышце, врач удерживает указательный палец пациента между указательным и средним пальцами своей руки (см. рис. 40.4, а), средним пальцем надавливает на межпальцевое пространство снизу первой тыльной межкостной мышцы так, чтобы прочно фиксировать ее пинцетным захватом; это позволяет выявить и обколоть миофасциальные триггерные точки (см. рис. 40.4, в).
Тыльные межкостные мышцы имеют две головки. Та, что расположена ближе к среднему пальцу кисти – перистой структуры, мышечные волокна другой ориентированы параллельно. Головка, расположенная ближе к среднему пальцу, обладает более длинной зоной концевой пластинки, достигающей длины всей мышцы. Зона концевой пластинки другой головки располагается более поперечно, на уровне середины мышцы. На наличие миофасциальных триггерных точек необходимо обследовать обе половины: например, чтобы обколоть вторую тыльную межкостную мышцу, иглу направляют в сторону боковой поверхности III пястной кости во втором межпальцевом промежутке и вводят в центр болезненной области (см. рис. 40.5). Если некоторая болезненность сохраняется, иглу направляют ко II пястной кости на другую сторону межпальцевого промежутка, а другую головку мышцы зондируют с целью выявления миофасциальных триггерных точек.
Для обкалывания первой ладонной межкостной мышцы (см. рис. 40.5, а) иглу направляют в сторону от третьей пястной кости, чтобы достичь мышцы, которая располагается под локтевой стороной II пястной кости (см. рис. 40.5, б).
После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в межкостных мышцах, болезненность в соответствующем дистальном межфаланговом суставе и тугоподвижность сустава исчезают. Болезненность в узелке Гебердена обычно исчезает немедленно, а сам узелок со временем уменьшается в размерах.
Bieber [8] описал больного, которому пришлось проводить обкалывание миофасциальных триггерных точек в первой тыльной межкостной мышце, чтобы освободить его от симптомов болезни.
Червеобразные мышцы
Четыре червеобразные мышцы в отличие от межкостных мышц обкалывают с ладонной стороны кисти, поскольку между ними и кожей ладони нет никаких структур. Каждая червеобразная мышца обнаруживается по лучевой стороне соответствующих пястных костей, в тесной взаимосвязи с сухожилием глубокого сгибателя пальцев (см. рис. 40.2, в).
Мышца, отводящая мизинец кисти
Миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей мизинец, можно выявить при помощи либо поверхностной, либо пинцетной пальпации. Чтобы обкалывать ТТ в этой мышце, пациент поворачивает кисть локтевой стороной вверх и укладывает ее на подушку (см. рис. 40.4, б). Выявляют прощупываемый мышечный пучок и миофасциальную триггерную точку и осуществляют обкалывание, используя при этом пинцетный захват.
14. КОРРИГИРУЮЩИЙ ДЕЙСТВИЯ (рис. 40.6)
Рис. 40.6. Физические упражнения на растягивание межкостных мышц кисти. Эффективны оба положения кисти. Предплечья удерживаются по прямой линии, руки отведены.
а – делается попытка прочно противопоставить ладонные аспекты головок пястных костей и пальцы, в то время как пальцы, в том числе и большие, расставлены в стороны;
б – соприкасаются только подушечки пальцев каждой кисти, в то время как пальцы, в том числе и большие, широко расставлены; при этом здоровые пальцы участвуют в растягивании пораженных межкостных мышц.
Пациенту следует рекомендовать не злоупотреблять деятельностью, требующей длительного захвата пальцами мелких предметов, чтобы меньше растягивать межкостные мышцы. Вместо шариковой авторучки целесообразно пользоваться фломастером, поскольку при этом не требуется очень сильного нажима на бумагу.
Если профессиональная деятельность пациента связана с тонкой работой пальцами, необходимо регулярно делать перерывы и выполнять физические упражнения на расслабление (см. рис. 35.9) и растягивание мышц кисти и пальцев (см. рис. 35.8 и 38.7).
Дома больной ежедневно должен выполнять физические упражнения на растягивание межкостных мышц, как это показано на рис. 40.6. При выполнении этих физических упражнений очень важно, чтобы предплечья находились на прямой линии. Когда активные миофасциальные триггерные точки выявлены в первой тыльной межкостной мышце, нужно регулярно проводить физические упражнения на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Это поможет ускорить выздоровление и поддерживать состояние длительной ремиссии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129A).
2. Ibid. p.424 (Fig. 6.99).
3. Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).
4. Ibid. p. 420 (Fig. 6.91).
5. Ibid. p. 438 (Fig. 6.119B).
6. Bardeen CR; The musculature. Sect. S. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 444).
7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. S. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 291, 292).
8. Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil 8(1):197–205, 1997 (p. 203).
9. Boyle JA, Buchanan WW: Clinical Rheumatology. F. A. Davis, Philadelphia, 1971 (pp. 5, 27, 32–34).
10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 60–63).
11. Ibid. (Sects. 59–62).
12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 554–556, Fig. 6-66).
13. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).
14. Ibid. (p. 539, Figs. 6-56, 6-65).
15. Ibid. (p. 553, Fig. 6-64).
16. Ibid. (pp. 1215–1219).
17. Ibid. (Fig. 6-51).
18. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 121).
19. Ibid. (Figs. 79, 103).
20. Ibid. (Figs. 107, 108).
21. Ibid. (Figs. 115, 116).
22. Ibid. (Fig. 112).
23. Ibid. (Fig. 104).
24. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (Fig. 25; pp. 128–130, 134–136, 153–154).
25. Heberden W: Digitorum nodi. Chapter 28. In: Commentaries on the History and Cure of Diseases, facsimile of the London 1802 Edition. Hafner, New York, 1962 (pp. 148–149).
26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 167, 168).
27. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Ski 3:175–190, 1938 (p. 183).
28. Kellgren JH, Moore R: Generalized osteoarthritis and Heberden’s nodes. Br Med J 1:181–187, 1952.
29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 248–251).
30. Ibid. (p. 252).
31. Kraft GH, Johnson EW, LeBan MM: The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155–162, 1968.
32. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Medical Anatomy. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 253).
33. Long C, Conrad PW, Hall EW, et al.: Intrinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853–867, 1970.
34. Mannik M, Gilliland BC: Degenerative joint disease. Chapter 361. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. 7. Edited by Wintrobe MM, et al. McGraw-Hill Book Co., New York, 1974 (p. 2006).
35. Marks JS, Stuart IM, Hardinge K: Primary osteoarthrosis of the hip and Heberden's nodes. Ann Rheum Dis 38:107–111, 1979.
36. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 35D, 147D).
37. Ibid. (pp. 140A, 142A).
38. Ibid. (p. 144B).
39. Ibid. (p. 150B).
40. Ibid. (p. 151C).
41. Moskowitz RW: Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. Chapter 56. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8 Edited by Hollander JL, McCarty DJ. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1034, 1037, 1045).
42. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. 85).
43. Ibid. (p. 87).
44. Ibid. (p. 92).
45. Ibid. (p. 90).
46. Radin EL, Parker HG, Paul 1L: Pattern of degenerative arthritis, preferential involvement of distal finger-joints. Lancet 1:377–379, 1971.
47. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.
48. Sokoloff L: The pathology and pathogenesis of osteoarthritis. Chapter 55. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JL, McCarty DJ. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1018, 1019).
49. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 340).
50. Ibid. (p. 341).
51. Ibid. (p. 334).
52. Stecher RM, Hersh AH, Hauser H; Heberden’s nodes. Am J Hum Genet 5:46–60, 1953
53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 335, 336).
54. Ibid. (p. 334).
55. Ibid. (pp. 330, 331).
56. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).
57. Wright V, Goddard R, Dawson D, et al.: Articular gelling in osteoarthrosis-a bioengineering study. Ann Rheum Dis 29:339, 1970.
58. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).
Часть V
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ТУЛОВИЩА
Глава 41
Краткий обзор области туловища
ВВЕДЕНИЕ
В части 5 тома 1 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» рассматриваются расположенные в области груди, живота и спины, за исключением мышц, которые прикрепляются к лопатке и перекрывают плечевой сустав, поскольку они обсуждались ранее. Эта глава делится на три важных раздела:
А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ
В разд. А перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, изображенных на рис. 41.1.
Рис. 41.1. Области туловища, в которых ощущается боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек.
Мышцы, обсуждаемые в томе 2 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» выделены курсивом. В томе 2 содержатся сведения о мышцах, которые имеют некоторое отношение к возникновению поясничной боли, поэтому очень важно, чтобы эти мышцы не были забыты в качестве возможных источников возникновения жалоб на боль. Отраженная боль из этих мышц распространяется в области, перечисленные ниже под соответствующим анатомическим названием. На рисунке нужно найти название пораженной области, а затем, пользуясь «Путеводителем», определить, какие мышцы вероятнее всего вызывают боль, и ознакомиться с соответствующими главами «Руководства» (номер главы указан в скобках).
В общем мышцы перечислены соответственно частоте, с которой они вызывают боль в данной анатомической области. Такой порядок, конечно, является приблизительным, однако это поможет врачу определиться с выбором пораженной мышцы. Жирный шрифт показывает, что мышца отражает боль в эссенциальную болевую зону. Прямым шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в разлитую болевую рану.
ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В ТОМЕ 1
• Боль в нижней части грудной клетки сзади
Подвздошно-реберная мышца груди (48)
Многораздельная мышца (48)
Прямая мышца живота (49)
Нижняя задняя зубчатая мышца (47)
Межреберные мышцы (45)
Широчайшая мышца спины (24)
• Боль в области поясницы
Длиннейшая мышца груди (48)
Подвздошно-реберная мышца поясницы (48)
Подвздошно-реберная мышца груди (48)
Многораздельные мышцы (48)
Прямая мышца живота (49)
• Боль в области крестца и ягодиц
Длиннейшая мышца груди (48)
Подвздошно-реберная мышца поясницы (48)
Многраздельные мышцы (48)
• Боль по боковой поверхности грудной клетки
Передняя зубчатая мышца (46)
Межреберные мышцы (43)
Широчайшая мышца спины (24)
Диафрагма (45)
• Боль по передней поверхности грудной клетки
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Лестничные мышцы (20)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца (грудинная часть) (7)
Грудинная мышца (44)
Межреберные мышцы (45)
Подвздошно-реберная мышца шеи (48)
Подключичная мышца (42)
Наружная косая мышца живота (49)
Диафрагма (45)
• Боль в области живота
Прямая мышца живота (49)
Косые мышцы живота (49)
Поперечная мышца живота (49)
Подвздошно-реберная мышца груди (48)
Многораздельные мышцы (48)
Пирамидальная мышца (49)
ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В ТОМЕ 2
• Боль в области нижней части грудной клетки сзади
Подвздошно-поясничная мышца (5)
• Боль в области поясницы
Подвздошно-поясничная мышца (5)
Средняя ягодичная мышца (8)
• Боль в области крестца и ягодиц
Квадратная мышца поясницы (4)
Грушевидная мышца (10)
Средняя ягодичная мышца (8)
Большая ягодичная мышца (7)
Мышца, поднимающая задний проход (6)
Внутренняя запирательная мышца (6)
Малая ягодичная мышца (9)
Сфинктер заднего прохода (6)
Копчиковая мышца (6)
Камбаловидная мышца (22)
• Боль по боковой поверхности грудной клетки
Боль по передней поверхности грудной клетки
Боль в области живота
Квадратная мышца поясницы (4)
Б. ЗАГАДКА «ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ» (рис. 41.2 и 41.3)
Рис. 41.2. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «сумму» боли (красный цвет), ощущаемой пациентом («сумма» отраженной боли из триггерных точек, располагающихся в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового позвонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.
Рис. 41.3. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «суммарную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной боли из триггерных точек в глубоких мышечных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ2) в большой ягодичной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.
В данном разделе главы рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «поясничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночника будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.
Проблема
В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в области поясницы) – явление очень распространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. Например, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в поясничном отделе позвоночника. De Girolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном отделе позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли составляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он считал боль в поясничном отделе позвоночника важнейшей проблемой здравоохранения США.
Kendall и соавт. [24] так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающихся болезненных состояний остается туманной. Поясничная боль, которая является одним из наиболее часто встречаемых состояний у взрослого населения страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диагностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, которому никогда не придают значения.
Kendall и соавт. представили 11-страничный беглый обзор диагнозов, которые они в данном случае рассматривали как наиболее подходящие. Однако они не высказали и намека на то, что определенный вклад в эту проблему могут вносить миофасциальные триггерные точки.
В другой уважаемой книге по физиотерапии [43], предназначенной для специалистов по лечению боли в нижней части спины, представлены выдающийся обзор по анатомии мышц спины (гл. 4) и классическая глава о функциональном равновесии мышц и нарушении подвижности (гл. 10) суставов и мышц. И опять же авторы не рассматривали миофасциальные триггерные точки в качестве одной из возможных причин появления поясничной боли и сочетанных нарушений функции суставов. В литературе, посвященной поясничной боли, забвение роли миофасциальных триггерных точек есть правило, а не исключение.
Излишне говорить, что среди специалистов, занимающихся лечением поясничной боли, существуют многочисленные противоречия. В настоящее время American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation склоняется к поощрению и одобрению руководства по лечению поясничной боли, разработанного Agency for Health Саге Policy and Research [3].
Часть проблемы заключается в общепринятой позиции, которой придерживаются многие врачи: если органическая причина заболевания не может быть определена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тестом, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характеристики: они не могут диагностироваться современными доступными лабораторными исследованиями и визуализирующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов исследования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследовать больных, чтобы найти желаемое.
Другой источник путаницы представляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с помощью поверхностных электродов, являющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было широко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мышечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педантичным образом исследовали ошибочность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм. Клинические научные исследования и нейромышечная физиология показали несостоятельность этого предположения.
Специалисты в области головной боли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Исследование Мiller [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночника у больных с постоянной болью в пояснице в сравнении со здоровыми добровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс – спазм не существовал и не был причиной возникновения поясничной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к выводу о том, что при помощи наилучшего современного ЭМГ-оснащения и оборудования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоровых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов исследования.
Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным повышением мышечного тонуса и мышечным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мышечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потенциалами действия двигательной единицы, возникающими в центральной нервной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или игольчатой ЭМГ-техникой регистрации потенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электромиографии определяет мышечную усталость [40]. Основным источником мышечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контрактура, вызываемая миофасциальными триггерными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии. Поэтому поверхностная электромиография неспособна определить главный источник мышечного напряжения, сочетанного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить неполную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.
Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложения были пересмотрены.
Вероятные ответы
Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникновения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серьезная и заслуживает пристального внимания квалифицированных клиницистов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в появлении боли в области поясницы.
Миофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной боли на почве существования миофасциальных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отраженной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1 перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе «Руководства по триггерным точкам» представлена глава, содержащая детальное описание каждой отдельной мышцы и ее миофасциальных триггерных точек.
