Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 78 (всего у книги 123 страниц)

Мы не согласны с опубликованными ранее данными [45] и не рекомендуем производить обкалывания у больного, находящегося в положении сидя; процедуру выполняют только в положении пациента лежа, чтобы уменьшить вероятность обморока и падения больного, если это случится.

Один из врачей описал д-ру Travell инцидент, когда во время обкалывания подостной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек у больного произошел пневмоторакс. Игла прошла через лопатку и фиброзную мембрану в том месте, где врач ожидал встретиться с костной основой лопатки. В области подостной ямки лопатка может быть тонкой, как лист бумаги. Нужно знать об этом и тонко чувствовать сопротивление, неожиданно встречаемое кончиком иглы при прохождении в глубину тканей.

Если после обкалывания объем подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста остается в значительной степени ограниченным, нужно обследовать больного на наличие миофасциальных триггерных точек в супинаторе – мышце задней области предплечья, так как этот тест может сдерживаться, когда предплечье не полностью пронируется.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 22.6)

Рис. 22.6. Положение, позволяющее избавиться от боли, и положение, в котором боль во сне усиливается, если в правой подостной мышце есть активные триггерные точки:

_{а – нейтральное положение для избавления от боли, вызванной триггерными точками, при котором больная рука покоится на подушке;}

_{б – положение сильного приведения в плечевом суставе; при этом подостная мышца болезненно растягивается, что может нарушать сон пациента.}

Больной должен избегать привычного напряжения или многократно повторяющихся движений верхних конечностей, обусловливающих перегрузку подостной мышцы, например накручивания волос на бигуди или попытки достать что-либо со стоящей сбоку от кровати тумбочки. Прикроватная тумбочка должна быть придвинута близко к кровати. Перед отходом ко сну к пораженной области желательно на 15–20 мин приложить грелку-подушку; это поможет в значительной степени уменьшить возбудимость миофасциальных триггерных точек. Грелку-подушку разрешается использовать только на низкой регулировке. Устанавливать грелку-подушку на высокую регулировку не следует, поскольку в случае засыпания можно получить ожог.

Если пациент лежит на здоровом боку, под пораженную руку целесообразно подложить подушку (см. рис. 22.6, а). Это поможет избежать чрезмерного растягивания больной подостной мышцы, которое спровоцирует появление отраженной боли (см. рис. 22.6, б) и нарушение сна.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце, можно «выжимать» и инактивировать, используя их компрессию. Этого можно достичь, если лечь на теннисный мяч, положенный непосредственно под болезненный участок мышцы; масса тела обеспечивает повышенное давление на миофасциальную триггерную точку в течение 1–2 мин (см. гл. 18, рис. 18.4). Лечение при помощи теннисного мяча является одной из разновидностей способа лечения путем надавливания на триггерную точку. Его выполняют ежедневно или через день, пока болезненность не исчезнет. Вместо теннисного мяча можно использовать теракон (Theracane ®).

Некоторые пациенты предпочитают растягивать мышцу, находясь под теплым душем (в положении сидя). Пораженную руку помешают поперек груди спереди (см. рис. 22.4, б) или сзади (см. рис. 22.4, а). Струи теплой воды направляют на пораженную подостную мышцу и на соседние мышцы.

Эффективным способом саморастягивания является постизометрическая релаксация (нарастающее сокращение и расслабление) с углубленным дыханием. Больного учат, как лежать на спине, располагая больную руку так, чтобы локтевой сустав был разогнутым над краем процедурного стола, кровати, софы или согнутым под углом 90° (27–29). Когда пациент медленно и глубоко дышит и расслабляется во время выдоха, сила тяжести способствует медиальной ротации руки внутрь и обеспечивает полное расслабление латеральных ротаторов верхней конечности в плечевом суставе. Добиться дополнительного освобождения подостной мышцы от мощного напряжения можно, если поворачивать руку внутрь, что позволит дополнительно растянуть мышцу в пределах комфортного объема через это увеличение посредством реципрокного угнетения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

Д-р Travell представила истории болезней некоторых пациентов с миофасциальными триггерными точками [45, 30].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387 Figs. 6-40, 6-41).}

_{2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 273–276).}

_{4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958 (see p. 949).}

_{5. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 149–152)}

_{6. Clemente CD: Gray S Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524, Figs. 6-46).}

_{7. Ibid. (p. 1209).}

_{8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23)}

_{9. Ibid. (Fig. 24).}

_{10. Ibid. (Fig. 33).}

_{11. Ibid (Figs. 523, 524).}

_{12. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 64).}

_{13. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 31–35).}

_{14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{15. Henlin JL, Rousselot JP, Monnier G, et al.: (Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid notch). Rev Neurol (Paris) 148(5):362–367, 1992.}

_{16. Hong CZ: Myofascial trigger point injection. Crit Rev Phys Med Rehabil 5:203–217, 1993.}

_{17. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{18. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (Fig. 25, p. 23).}

_{19. lto N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{20. Jerosch J, Hille E, Schulitz KP: [Selective paralysis of the infraspinatus muscle, caused by compression of the infraspinatus branch of the supraspinatus muscle (sic)|. Sportverletz Sportschaden 1(4):231–233, 1987.}

_{21. Judovjch B, Bates W: Pain Syndromes: Treatment by Paravertebral Nerve Block. Ed. 3 F. A. Davis. Philadelphia, 1949 (Fig. 6, pp. 127, 128).}

_{22. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 179, 184, Fig. 7).}

_{23. Kelly M: The nature of fibrositis 1. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheum Dis 5:1–7, 1945.}

_{24. Kelly M-Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (Table I)}

_{25. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).}

_{26. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (Fig. 40B, p. 129).}

_{27. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).}

_{28. Lewit K: Role of manipulation in spinal rehabilitation. Chapter II. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (p. 208).}

_{29. Liebenson C: Manual resistance techniques and self-stretches for improving flexibility/ mobility. Chapter 13. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner's Guide, Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, pp. 253–292 (see pp. 282–283).}

_{30. Long C, 11: Myofascial Pain Syndromes: Part II – Syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22–28, 1956 (p. 26).}

_{31. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Approach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (p. 371).}

_{32. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.}

_{33. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975 (Fig. 3, p. 110).}

_{34. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).}

_{35. Ibid. (Figs. 44, 60).}

_{36. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points, Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES, Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (see pp. 322–325).}

_{38. Reynolds M D: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables I and 2).}

_{39. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981.}

_{40. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980–984, 1955.}

_{41. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590. 1955.}

_{42. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. J Neurol 6:91–95, 1956 (pp. 93, 94, Fig. 2).}

_{43. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).}

_{44. Takagishi K, Maeda K, Ikeda T, et al.: Ganglion causing paralysis of the suprascapular nerve. Diagnosis by MRI and ultrasonography. Acta Orthop Scand 62(4):391–393, 1991.}

_{45 Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:13–22, 1949 (Figs. 2 and 3, Case 3, pp. 17 and 18).}

_{46. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952 (p. 293).}

_{47. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by C. Ragan. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 91, 93).}

_{48. Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of referred somatic pain on structures in the reference zone. Fed Proc 149, 1944.}

_{49 Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (Fig. 2B)}

_{50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Fig. I, Cases 1 and 3).}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{52. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (Fig, 28).}

_{53. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).}

Глава 23
Малая круглая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Малая круглая мышца (m. teres minor) работает как «младший брат» подостной мышцы. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, нередко является остаточной болью после инактивации триггерных точек подостной мышцы. Эта боль сосредоточивается в области сухожильно-мышечного прикрепления. Может произойти отраженное нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти. Анатомия: мышца прикрепляется в непосредственной близости к месту прикрепления подостной мышцы, но несколько ниже. Иннервация малой круглой мышцы осуществляется подмышечным нервом (n.axillaris), в то время как иннервация подостной мышцы осуществляется надлопаточным нервом. Функция малой круглой мышцы почти идентична таковой подостной мышцы; она помогает в стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке лопатки при движениях руки в плечевом суставе; кроме того, она обеспечивает латеральную ротацию руки в плечевом суставе. Симптомы включают главным образом боль по задней поверхности плеча и нарушения болевой чувствительности в IV и V пальцах кисти. Симптомы появляются или усиливаются при подъеме рук вверх или отведении их назад. Активация миофасциальных триггерных точек происходит вследствие перегрузки мышцы при подъеме рук вверх или попытке достать что-либо из-за спины.

При обследовании больного выявляют незначительное ограничение внутренней ротации в плечевом суставе при выполнении кистеплечелопаточного теста. Дифференциальная диагностика включает синдром четырехстороннего пространства (quadrilateral space syndrom), повреждение манжетки ротаторов, локтевую невропатию, радикулопатию С₈ и миофасциальные триггерные точки подостной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, и пораженная рука заведена поверх и позади головы. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении вверх над мышцей, с учетом зоны распределения отраженной боли. Прежде чем выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, необходимо точно определить их местонахождение между пальцами кисти. Обкалывание выполняется после достижения полного активного объема подвижности, обусловленного восстановлением функциональной способности мышцы. Корригирующие действия включают устранение механического стресса, коррекцию положения больного во время сна, освобождение от проявления миофасциального синдрома путем надавливания на болезненные триггерные точки и растягивания мышцы при выполнении специально разработанной программы физических упражнений.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 23.1)

Рис. 23.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемой триггерной точкой (X) в малой круглой мышце. Нередко триггерную точку можно обнаружить также несколько медиальнее ТТ (знак X), описанной в разделе «Обкалывание».

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце жалуется на «болезненную сумку» величиной со сливу, которая располагается глубоко в области задней части дельтовидной мышцы в непосредственной близости к месту прикрепления малой круглой мышцы к плечевой кости (см. рис. 23.1). Эта округлая болезненная зона находится проксимальнее прикрепления дельтовидной мышцы к дельтовидному бугорку плечевой кости. Участок болезненности четко определяется ниже подакромиальной синовиальной сумки, но благодаря четко очерченной локализации и глубокому залеганию патологического очага ощущается больным как «бурсит». Если пациент предъявляет жалобы на широко распространяющуюся продолжительную тупую боль в руки и по задней поверхности плеча, то очевидно, что ее редко вызывают миофасциальные триггерные точки только в малой круглой мышце. Bonica и Sola показали широкое распределение боли в область заднего аспекта дельтовидной мышцы [4].

В одном сообщении о четырех больных [11] показано, что отраженное нарушение чувствительности (онемение, покалывание) в IV и V пальцах кисти встречается так же часто, как и отраженная боль в плече, обусловливаемая активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце.

2. АНАТОМИЯ (рис. 23.2)

Рис. 23.2. Точки прикрепления малой круглой мышцы. Показаны расположение и направление мышечных волокон.

Медиально малая круглая мышца прикрепляется к верхним ²/₃ третям задней поверхности лопатки в непосредственной близости к ее подмышечному краю и апоневрозу, отделяющему малую круглую мышцу от подостной и большой круглой мышцы. Латерально мышца прикрепляется к самой нижней фасетке, расположенной на большом бугорке плечевой кости (см. рис. 23.2) [5]; ее сухожилие тесно соприкасается с задней поверхностью капсулы плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Малая круглая мышца показана сзади [1, 5, 6, 15, 17, 22], сбоку [7], на поперечном срезе [10, 18] и на сагиттальном срезе [2].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Малая круглая мышца иннервируется подмышечным нервом (n.axillaris), начинающимся из заднего ствола, образованного спинномозговыми нервами С₅—С₆. Ее иннервация отличается от таковой подостной мышцы сверху (иннервируется надлопаточным нервом) и большой круглой мышцы снизу (иннервируется подлопаточным нервом). Однако все три мышцы, по крайней мере частично, иннервируются спинномозговыми нервами С₅ и С₆.

4. ФУНКЦИЯ

Малая круглая мышца является составной частью манжетки ротаторов (см. рис. 21.2, а). Многие авторы [3, 9, 13, 14] склоняются к мысли об идентичности функции малой круглой и подостной мышц, поскольку они вместе поворачивают руку в плечевом суставе кнаружи вне зависимости от того, отведена, согнута или разогнута рука [9], помогая стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях верхней конечности (см. гл. 22, разд. 4). В подтверждение этой точки зрения исследование обеих мышц показало сходное, почти линейное увеличение ЭМГ-активности при отведении руки в плечевом суставе и во время ее сгибания; эта активность достигает пика при сгибании до 120° [12]. Эти же авторы [12] элекгромиографически подтвердили содействие малой круглой мышцы наружной ротации верхней конечности.

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [5] отмечается слабое приведение в результате действия одной малой круглой мышцы, Basmajian и De Luca [3] не учитывали ЭМГ-свидетельств этого действия, a Duchenne не подтвердил клинически, что приведение руки является функцией этой мышцы.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая круглая мышца функционирует параллельно подостной мышце, как «младший брат», обладающий одинаковыми точками прикрепления, но иннервируемый другими нервами. Обе мышцы помогают другим мышцам манжетки ротаторов, надостной и подлопаточной мышцам стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движений верхней конечности. Малая круглая мышца является синергистом задних волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца функционирует как антагонист подлопаточной, большой грудной мышц и передней порции дельтовидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы в основном на боль по задней поверхности плеча (см. рис. 23.1), а не на ограничение подвижности. Если пациент обращается по поводу глубокой болезненности в области передней поверхности плеча, тогда, скорее, следует подумать о существовании миофасциальных триггерных точек в подостной мышце лопатки, чем в малой круглой мышце. После окончания лечения, избавившись от болезненности по передней поверхности плеча и восстановив нормальную длину подостной мышцы, пациент начинает осознавать, что болезненной является и задняя поверхность плеча, а эта боль порождается именно миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой круглой мышце. В данной ситуации доминирует отраженная боль из подостной мышцы, и после освобождения ее от напряжения пациент начинает ощущать боль «второго эшелона», исходящую из уплотненной малой круглой мышцы.

Escobar и Ballesteros [11] сообщили о четырех больных с изолированными миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце. Первичные жалобы пациентов касались онемения и/или чувства покалывания в IV и V пальцах кисти пораженной верхней конечности, усиливающегося при движениях плечевого сустава, например при попытке достать что-либо расположенное выше уровня плеч или позади них. Эти движения также вызывали боль у трех наблюдавшихся ими больных.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Малая круглая мышца обычно не поражается миофасциальными ТТ изолированно от других мышц. Ее миофасциальные ТТ активируются в результате тех же перегрузок, которые обусловливают активирование миофасциальных ТТ в подостной мышце – при попытках слишком сильно вытянуть руки вверх или завести их за спину (см. гл. 22). Пациенты должны знать, что к активированию остро возникающих миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце приводит следующее: дорожно-транспортные происшествия (особенно если пострадавший при этом сидит, вцепившись во что-либо, например в рулевое колесо руками); при потере равновесия во время подъема тяжелого предмета над головой; во время работы в тесном помещении с высоко поднятыми руками; во время игры в волейбол [11].

Длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, способствуют хронические перегрузки во время подъема рук вверх и заведения их за спину или воздействие системных вредных факторов (см. гл. 4).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Малая круглая мышца является одной из наименее поражаемых мышц области плеча. Лишь у 7 % пациентов с жалобами на миофасциальную боль в плече в малой круглой мышце были обнаружены миофасциальные триггерные точки [20]; и только у 3 % здоровых молодых людей имелись латентные триггерные точки в малой круглой или большой круглой мышцах [21].

Комплекс, составляющий плечевой сустав, необходимо тщательно обследовать прежде всего на ограничение подвижности. Если обнаружено ограничение объема подвижности в плечевом суставе, следует искать причины ограничения дополнительной подвижности, называемой суставной игрой [16]. Обязательному обследованию подлежат в первую очередь плечевой акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы (два последних сустава – если имело место дорожно-транспортное происшествие). Подвижность лопатки по стенке грудной клетки также должна быть исследована на ограничение или сопротивление.

У больного с заметно выраженной активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце, отмечают некоторое ограничение объема подвижности при выполнении кистеплечелопаточного теста (см. рис. 22.3) даже после того, как была проведена инактивация миофасциальных болевых триггерных точек в подостной мышце. Охватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) также может быть ограничен. Боль смешалась из области передней поверхности плеча (в случае существования миофасциальных триггерных точек в подостной мышце) на заднюю его поверхность (распределение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой круглой мышце), а пальпация позволяла подтвердить наличие активной триггерной точки в малой круглой мышце.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.3)

Рис. 23.3. Анатомические взаимоотношения между малой круглой мышцей (темно-красный цвет) и другими дорсальными мышцами лопатки (розовый цвет). Наружный край лопатки обычно прощупывается как главный ориентир и при пинцетной пальпации может быть обнаружен в пространстве между малой и большой круглыми мышцами. Длинная головка трехглавой мышцы плеча также проходит через это пространство и вместе с большой и малой круглыми мышцами и плечевой костью формирует четырехстороннее пространство (for. quadrilatemm).

Больного укладывают на здоровый бок, пораженную верхнюю конечность помещают на подушку, положенную перед грудью. Оператор пальпирует мышцы вдоль латерального края лопатки, между подостной мышцей вверху и малой круглой мышцей внизу, чтобы выявлять активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в параллельных волокнах малой круглой мышцы. На рис. 23.3 представлены анатомические взаимоотношения; на рис. 25.3 показано, как следует пальпировать большую круглую мышцу. Малая круглая мышца располагается непосредственно выше большой круглой мышцы, но несколько поперечнее и кзади и прикрепляется к большому бугорку, расположенному на задней поверхности плечевой кости, ближе к месту присоединения широчайшей мышцы спины, чтобы далее прикрепиться к передней поверхности плечевой кости так, как прикрепляется большая круглая мышца (см. рис. 23.3). Длинная головка трехглавой мышцы плеча проходит между ними, и эти мышцы формируют три стороны этого четырехстороннего пространства (for. quadrilaterum) (см. рис. 23.3) [1].

Малую круглую мышцу локализуют пальпацией, когда больной попеременно ротирует руку наружу и внутрь, преодолевая некоторое минимальное противодействие. Она сокращается при наружной ротации и расслабляется при внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов, вызываемых мышечным напряжением вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Поскольку малая круглая мышца является членом мышечной семьи, образующей единую манжетку ротаторов плеча, повреждений последней необходимо избегать (см. гл. 21). Пациенты с миофасциальными триггерными точками в малой круглой мышце, как правило, не предъявляют жалоб на малый объем или малую дугу подвижности или болезненность в плечевом суставе; напротив, болезненность возникает только при движениях или в конце движения руки в плечевом суставе.

Синдром четырехстороннего пространства характеризуется болью в плече и селективной атрофией малой круглой мышцы вследствие сдавления подмышечного нерва фиброзными пучками, когда этот нерв проходит через четырехстороннее пространство. Это было четко показано у трех больных при помощи магнитно-ядерной томографии [15].

Как ярко продемонстрировано Escobar и Ballesteros [11] на примере четырех больных, нарушение болевой чувствительности IV и V пальцев кисти, возникшее вследствие существования миофасциальных триггерных точек в малой круглой мышце, может быть с легкостью ошибочно принято за локтевую невропатию или радикулопатию на уровне С₈. Исключить эти состояния можно при электромиографии.

Основываясь на локализации боли или болезненности при надавливании, отражаемых из миофасциальных триггерных точек, врач не должен брать на себя ответственность, утверждая, что эти симптомы вызываются воспалением подцельтовидной синовиальной сумки, но обязан обследовать малую круглую мышцу на миофасциальные триггерные точки, которые и могут служить причиной появления этих симптомов.

При наличии остаточной посттравматической боли в плече (особенно после ДТП, когда пострадавший сидел, вцепившись в колесо рулевого управления, или выбрасывал руку вперед для зашиты) следует обязательно исключить нарушение целостности акромиально-ключичного сочленения.

Подостная мышца является первичным синергистом малой круглой мышцы и, по нашему опыту, почти всегда повреждается миофасциальными триггерными точками вместе с ней. Другие мышцы, которые также, вероятно, вовлекаются в патологический процесс, обсуждаются в главе 22, разделе 11.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.4)

Рис. 23.4. Положение больного во время растягивания и охлаждения (стрелки) для устранения триггерной точки (X), расположенной в малой грудной мышце. Руку медленно поднимают, а затем заводят позади головы, чтобы полностью расслабить мышцу На рис. 22.4, а, в представлены другие позиции растягивания, которые могут использоваться для удлинения малой круглой мышцы.

Подвижность лопатки и суставная игра [16] должны быть восстановлены до нормы.

Если предполагают разрыв манжетки ротаторов, показана консервативная терапия без растягивания (см. гл. 21, разд. 12). Кроме того, см. также главу 21, раздел 11 для обсуждения повреждений или разрывов этого мышечного комплекса плечевого сустава.

Если удлинение больной мышцы не противопоказано, процедуру охлаждения и освобождения проводят следующим образом. Больного укладывают на здоровый бок. Врач наносит несколько параллельных полос хладагента над больной мышцей (рука при этом согнута), чтобы установить ее в положении над головой и несколько кзади и расслабить мышцу. Благодаря охлаждению врач постепенно освобождает мышцу путем низведения руки позади головы и в направлении к полу (см. рис. 23.4). Параллельные полосы хладагента наносят вдоль линии направления мышечных волокон и над болезненной референтной зоной. Затем подвергнувшуюся лечению зону обогревают при помощи горячего укутывания или грелки-подушки. Освобождение от напряжения малой круглой мышцы облегчается постизометрической релаксацией и/или реципрокным торможением (см. гл. 3). На рис. 22.4, а показано другое положение больного, в котором можно осуществлять удлинение малой круглой мышцы.

Помимо этого способа лечения или вместо него, методам освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них можно обучить членов семьи больного. Пациент может практиковать и самолечение при помощи теннисного мяча (см. гл. 18): нужно лечь на теннисный мяч таким образом, чтобы миофасциальная ТТ оказалась как раз над мячом, и оказывать осторожное надавливание на ТТ во время расслабления мышц пораженной верхней конечности, возникающего при выдохе.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.5)

Рис. 23.5. Способ обкалывания триггерной точки, расположенной в малой круглой мышце. Больной укладывается на здоровый бок, полностью расслабляет мышцы верхней конечности. Кончик указательного пальца кисти врача обозначает наружный край лопатки между большой и малой круглыми мышцами

Больного укладывают на здоровый бок, пораженная рука располагается на подушке, положенной перед грудью. Больной может также лежать на животе, при этом больную верхнюю конечность поворачивает внутрь (ладонью вверх) и отводит ее почти до угла 45° или несколько меньше, чтобы расслабить мышцу. Миофасциальные триггерные точки круглой мышцы обычно располагаются на поверхности мышцы и залегают между большой круглой мышцей и подостной мышцей, рядом с наружным краем лопатки. Для выполнения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между указательным и средним пальцами кисти (см. рис. 23.5), используя такой же способ, который был описан для подостной мышцы (см. гл. 22). Иглу направляют в сторону лопатки. После выполнения обкалывания больной выполняет кистеплечелопаточный тест, чтобы растянуть пораженную мышцу, в то же время врач наносит хладагентом несколько параллельных полос на кожу, покрывающую мышцу.

Наложение грелки-подушки и выполнение активных движений в плечевом суставе завершают этот лечебно-восстановительный процесс.

Анатомические взаимоотношения этой мышцы с окружающими структурами и наиболее типичное расположение миофасциальных триггерных точек также описаны и проиллюстрированы Rachlin [19].