Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 20 (всего у книги 123 страниц)
Распыление хладагента, например фтормстана, самим больным может быть полезным во время переходного периода, когда длительно существующие вредные факторы уже выявлены и устранены. Этот способ может использоваться с успехом и теми больными, у которых наблюдается повторная активация миофасциальных триггерных точек, требующих немедленного устранения самими больными. Больные легко обучаются тому, как с помощью способа распыления хладагента следует обрабатывать, например, жевательные или икроножные мышцы. Вместе с тем, чтобы самому эффективно распылять препарат и растягивать мышцы в области верхнего плечевого пояса, надплечья и шеи, от больного требуется искусно вызывать избирательную релаксацию. К счастью, существуют эффективные альтернативные способы самолечения, которые можно рекомендовать тем больным, которые еще не умеют самостоятельно пользоваться охлаждающими аэрозолями.
Нанесение полос охлаждения (поглаживание) льдом. Чувствительные и рефлекторные эффекты реактивного струйного жидкостного охлаждения (например, фторметаном) могут вызываться также при нанесении полос (поглаживании) льдом. Замерзшую воду в пластиковом или бумажном стаканчике удобно прикладывать к телу больного. Палочка, оставленная в стаканчике до замораживания жидкости, представляет собой ручку для удерживания льда. Можно использовать также пластиковую чашку. Край льда прикладывают к коже и как бы поглаживают им тело больного параллельными движениями в одном направлении так, как это делается при нанесении охлаждающего аэрозоля). Рука движется медленно, за I с обрабатывается примерно 10 см поверхности кожи (как и в случае распыления охлаждающего аэрозоля). Контакт острого края льда с кожей напоминает попадание на кожу струи охлаждающей жидкости. Врач должен держать в руке маленькую простыню, чтобы промокать кожу и не допускать се обильного смачивания при расплавлении кусочка льда.
Кожа должна оставаться сухой, потому что влага уменьшает величину изменения кожной температуры, вызываемого поглаживанием кусочком льда, а кроме того, удлиняется и диффузно распределяется охлаждающий эффект, что препятствует повторному разогреву кожи. Кусок льда можно использовать до тех пор, пока край, создающий полосу охлаждения, остается тонким и острым. Врач обязан избегать охлаждения подлежащей мышцы, когда наносит полосы охлаждения куском льда, также как и при использовании охлаждающего аэрозоля.
Логическое обоснование использования льда и хладагентов. При правильном применении оба описанных выше способа охлаждения: распыление хладагента или поглаживание льдом – быстро вызывают понижение температуры кожи и оказывают физическое воздействие, которое продуцирует дополнительную тактильную стимуляцию. Продолжительное движение струи хладагента создает барьер тревожным сигналам в спинной мозг. Такая схема оказывает сдерживающий эффект на местную генерированную боль, как это было продемонстрировано эффективным обезболивающим эффектом воздействия охлаждающего аэрозоля при растяжениях в области голеностопного сустава, ожогах и ишемических сокращениях мышц предплечья и как схематически показано на рис. 3.14.
Рис. 3.14. Схематическое представление проводящих путей, отвечающих за эффективность обработки хладагентом кожи над активными миофасциальными триггерными точками (красный цвет).
Триггерная точка ограничивает объем подвижности мышцы, а попытка удлинить мышцу за пределы ее ограниченного объема вызывает боль. Эта боль при растягивании может вызывать произвольное сокращение мышцы, чтобы возвратить ей прежнюю «удобную» длину: кроме того, возрастает активность симпатической нервной системы, которая стимулирует механизм триггерной точки. Следовательно, боль предотвращает дальнейшее удлинение мышцы. Внезапное охлаждение и тактильная стимуляция хладагентом сдерживают проявления боли и рефлекторных двигательного и вегетативного ответов в центральной нервной системе (черный прямоугольник). Это подавление боли теперь может позволить добиться более эффективной релаксации и осторожного удлинения болезненной мышцы. Кроме того, охлаждающий аэрозоль, распыляемый над триггерными точками в местах прикрепления мышцы, по-видимому, может снижать их чувствительную болевую раздражимость.
Этот неврологический механизм помогает больному поддерживать релаксацию мышц при различных степенях растягивания, что является достаточным для появления дискомфорта, выражающегося непроизвольным защитным сокращением мышц во избежание последующего их удлинения. Как было сказано в главе 2, разделе В, вегетативная нервная система оказывает значительное влияние на интенсивность активности механизма действия миофасциальной триггерной точки на уровне двигательной концевой пластинки. Воздействие охлаждающей жидкости на кожу больного может сдерживать вегетативную активацию разных уровней спинного мозга, что убедительно демонстрируется на рис. 3.14.
Кроме того, существуют заметающие стимулы, которые также могут вызывать эффекты, возникающие в момент нанесения на кожу соответствующих полос охлаждающей жидкости. Под этим подразумевают поглаживание кусочком льда или серию проколов по линии нанесения хладагента.
Рефлекторные взаимоотношения, существующие между чувствительностью кожи и функциональной способностью подлежащих мышц, были наглядно показаны при изучении на человеке рефлекса отдергивания в ответ на раздражение кожи туловища и нижних конечностей. Электромиографические записи слабых произвольных постоянных сокращений многих мышц в области измерения показали, как увеличивалась или снижалась ЭМГ-активность, индуцированная шоковым стимулированием кожи. В то же время активность мышц ниже места кожной стимуляции была пониженной, а активность других мышц была угнетена [63, 95]. При этом определялись ранние и поздние ответы. Ранние ответы, по-видимому, могли вызывать подвижность, которая ограничивала весовую нагрузку на конечность, и оставались постоянными вне зависимости от изменений месторасположения этих стимулов. Поздние ответы были в состоянии изменяться, и после нескольких попыток они адаптировались и «уводили» конечность от воздействия раздражающих стимулов [63]. Кожные рефлексы спины и живота также индуцировали движение в направлении от стимулов [95].
Направление распыления охлаждающего аэрозоля поперек мышцы и всей зоне отраженной боли было первоначально субъективно тестировано на больных, которыми занималась Travell.
Она отследила предпочитаемые больными направления распыления аэрозоля и тс направления, при которых наступаю максимальное избавление от мышечного напряжения и боли. Распыление охлаждающего аэрозоля было наиболее эффективным при воздействии на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц, а растягивание могло стать наиболее целесообразным при избавлении от центральных миофасциальных триггерных точек. Ценность комбинации охлаждения и растягивания заключается в том, что воздействие оказывают как на активные, так и на латентные миофасциальные триггерные точки. Очевидно, что эффективность растягивания повышается, если удается уменьшить чувствительность рефлекторных болевых рецепторов в местах прикрепления мышц, где находятся миофасциальные триггерные точки. Подобные соображения нуждаются в дополнительных экспериментальных исследованиях, которые затрагивают проблему выявления различий, существующих между центральными миофасциальными триггерными точками и теми, что располагаются в местах прикрепления мышц, и относительной чувствительности триггерных точек у каждого больного.
Другое использование охлаждающих препаратов. Хлорэтил первоначально использовался при растяжении суставов [123]; фторметан также эффективен для этих целей. Чем быстрее после растяжения применяется охлаждающее средство, тем более полным будет избавление от боли и отека, позволяя тем самым быстро восстановить нормальную функцию. В случае повреждения (разрыва) мягких тканей грубого растягивания следует всячески избегать, однако объем подвижности суставов необходимо прогрессивно восстанавливать настолько быстро, насколько это возможно.
Охлаждающий аэрозоль эффективен для охлаждения кожи, он вызывает чувство онемения, что необходимо при выполнении безболезненного обкалывания миофасциальных триггерных точек [186], избавляет от ощущения боли и предотвращает образование пузырей при термических ожогах. Он способствует уменьшению вторичной гипералгезии, эритемы и отека [167, 173]. Ожоги II степени тяжести, повторно обработанные охлаждающим аэрозолем (с целью обезболивания), не сопровождались образованием пузырей, тогда как у пациентов контрольной группы, ожоги у которых не обрабатывались охлаждающим аэрозолем, появлялись пузыри. Таким образом, охлаждающий аэрозоль используют для обработки пораженной области как можно быстрее после ожога (желательно в течение 5—10 с) до тех пор, пока не прекратится ощущение жжения. Баллон с охлаждающим аэрозолем целесообразно хранить на кухне рядом с сушилкой или плитой. Охлаждение следует немедленно повторить, как только снова появляется ощущение жжения. Число обработок зависит от степени тяжести ожога. При небольших ожогах I степени достаточно однократного использования препарата. Это позволит полностью снять болевые ощущения.
Аэрозоль, используемый для охлаждения болезненных областей при остром инфаркте миокарда, может быть эффективным средством для освобождения от боли. При этом нет необходимости прерывать терапевтические мероприятия по поводу сердечной патологии [137, 162]. Несколько повторных циклов охлаждения может иногда полностью заменить морфий или его аналоги.
Распыление охлаждающего аэрозоля избавляло или отсрочивало появление боли во время экспериментального ишемического сокращения мышц предплечья [174]. Тот же механизм может быть использован, чтобы снять болезненность при прикосновении в области триггерной точки, расположенной в местах прикрепления мышц. Охлаждение аэрозолем избавляет пациентов от боли, вызываемой пчелиными укусами [123], а также помогает контролировать боль при невралгии, вызываемой герпесом [157].
Некоторые ветеринарные врачи и дрессировщики используют охлаждающий аэрозоль для освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая очаговую болезненность в мышцах лошадей [123] и собак [83, 84]. Поскольку некоторые животные довольно бурно реагируют на охлаждение аэрозолем, то некоторые ветеринарные врачи просто успокаивают животное и используют ручное надавливание на миофасциальную триггерную точку, чтобы освободить животное от боли, и технику растягивания, чтобы инактивировать эти миофасциальные триггерные точки. Travell и Simons нашли, что охлаждение и растягивание мышц, где располагались миофасциальные триггерные точки, очень эффективны у собак и кошек, если применить адекватную технику охлаждения и должным образом успокоить животное. Доктор Frank [45], ветеринарный врач, в своей докторской диссертации показал эффективность освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и восстановления полностью утерянной функции у серьезно пострадавших собак.
Техника удлинения (растягиваиия). Любой метод, позволяющий бережно растянуть (удлинить) мышцу, в которой находятся миофасциальные триггерные точки, и увеличить ее безболезненный объем подвижности, является выигрышным. В контролированном эксперименте [81] показано, что способ охлаждения и растягивания позволяет уменьшить интенсивность отраженной боли и чувствительность миофасциальных триггерных точек, подвергшихся обработке. Вместе с тем быстрое и форсированное растягивание мышц само по себе вызывает боль, защитное сокращение мышцы и ее рефлекторный спазм, что усугубляет состояние больного и препятствует дальнейшему удлинению мышцы. Поэтому для освобождения от напряжения мышц в области расположения миофасциальной точки необходимо подавить эти реакции. Следует избегать быстрого и «сильного» растягивания, поскольку при этом происходит раздражение миофасциальных триггерных точек, но не избавление от них. Иногда вновь активизированную или умеренно раздраженную миофасциальную триггерную точку можно быстро инактивировать путем простого пассивного, медленного растягивания мышцы, но без обработки охлаждающим аэрозолем. Однако избавление от триггерной точки без обработки охлаждающим аэрозолем может ускорить или сделать процедуру менее неприятной для пациента, если растягивание сочетать с такими простыми приемами, как координированный выдох, постизометрическая релаксация, сокращение и расслабление и реципрокное торможение. Было бы очень показательно попытаться немедленно применить данный способ на самом себе, когда Вы в следующий раз сами активируете миофасциальную триггерную точку.
Применяется два способа удлинения мышцы: благодаря подвижности сустава (суставов), который перекрывает данная мышца, или удлинение ее путем мануального растягивания, прилагаемого к данной мышце. Пассивная подвижность сустава (суставов), перекрещиваемого мышцей, о которой шла речь в первом издании данного тома, может использоваться больным в качестве самолечения. Во втором издании тома также рассматривается способ прямой тракции и, кроме того, приводятся многочисленные методы, пригодные для увеличения растягивания и применяемые, помимо охлаждения аэрозолем. К ним относятся постизометрическая релаксация, реципрокное торможение, медленный выдох, направленные движения глаз, сокращения и расслабления мышц. Эти терапевтические способы могут использоваться в самых различных комбинациях, объединяясь с методами, которые усиливали бы растягивание мышц.
Эффективность почти всех способов удлинения мышцы и восстановления ее до полной длины может объясняться с помощью интегрированной гипотезы (см. гл. 2, раздел Г). Стойкое сокращение саркомеров в сократившихся узлах, находящихся в местах расположения миофасциальных триггерных точек, обязательно должно устраняться каким-либо эффективным путем. Удлинение стойко сократившихся саркомеров, расположенных в таких узлах, с помощью медленного и постоя ною растягивания и применение увеличивающих длину мышцы способов, очевидно, обусловливает постепенное восстановление нормального взаимодействия на границе между молекулами актина и миозина и способствует снижению энергетических затрат. Когда саркомеры достигают своей полной длины при растягивании, наблюдаются минимальное их перекрытие и значительное уменьшение энергетических затрат. При этом прерывается порочный энергетический круг. Длительно существующее увеличенное напряжение саркомеров, находящихся в состоянии стойкого сокращения, может вызвать разрыв актиновых связей с линиями Z [44]. Если этот разрыв будет полным, могут появиться сегменты с пустой сарколеммой, видимые при световой микроскопии среди мышечных волокон в биопсийном материале, взятом на уровне месторасположения миофасциальной триггерной точки у собак [153] и у больных с миогелезом [136].
Способ охлаждения и растягивания. Ключевым моментом при лечении миофасциальных триггерных точек является удлинение мышечных волокон, укорачивающихся под влиянием механизма функционирования миофасциальной триггерной точки. После публикации первого издания данного тома форсированное пассивное растягивание иногда сочетали с применением охлаждения специальным аэрозолем (хладагент). Во втором издании тома I особо подчеркивается эффективность намного более осторожного растягивания мышцы, основной термин «расслабляй» («take up the slack») используется для того, чтобы определить силу, достаточную для удлинения мышцы до следующего барьера (до начала противодействия, или сопротивления, последующему удлинению).
Сначала необходимо медленно растягивать, т. е. удлинять мышцу, пока не будет достигнут барьер (быстрое возрастание сопротивления мышцы продолжающемуся движению), а затем удерживать мышцу в таком напряжении. Эта степень растягивания мышцы должна оставаться безболезненной для пациента, хотя он будет ощущать определенное мышечное напряжение. Во время неповреждающей, ритмичной, перемежающейся обработки пораженной зоны охлаждающим аэрозолем продолжают осторожно надавливать на растянутую мышцу, чтобы поддержать ее на уровне барьера сопротивления. Сохраняя полное расслабление уже растянутой мышцы, врач может сосредоточиться на попытке установления контакта с больным, подбодрить и успокоить его. Когда мышца освободится от напряжения, желательно осторожно добиться ее полного расслабления, чтобы перестроить новую позицию ее растягивания, которое снова заставляет мышцу преодолевать барьер сопротивления.
Эффективность способа охлаждения и растягивания возрастает, если чередовать охлаждение аэрозолем с постизометрической релаксацией и координированными циклами дыхательных движений. После каждого периода сокращения и релаксации мышцу несколько сдвигают, чтобы преодолевать новый ограничивающий подвижность барьер.
Судорожного подергивания мышцы или ее внезапной нагрузки со стороны больного необходимо избегать как во время растягивания мышцы, так и после; этого. Достижение полной нормальной длины мышцы является основным условием полной реактивации ее миофасциальных триггерных точек и избавления от отраженной боли, а достижение окончательных степеней растягивания может стать необходимым, решающим, критическим.
Искусство, овладеть которым быстро удастся, к сожалению, не всем врачам, состоит в том, чтобы почувствовать скованность мышц больного и точно найти барьер сопротивления, который появляется в определенном положении мышцы. С некоторыми мышцами, особенно с большими и сильными, на уровне барьера сопротивления необходимо действовать мягко и осторожно, чтобы дать им возможность освободиться от напряжения, тогда как применение чрезмерной внешней физической силы может повредить пациенту, вызывая болезненные ощущения после лечения и повышая раздражимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышечных волокон. Врач обязан предупредить пациента, что, если процедура станет болезненной, тот немедленно должен сообщить об этом, а не терпеть физические страдания. Концепция «нет боли – нет выигрыша» не может быть использована в данной ситуации.
После полного завершения процесса растягивания возвращение к длине мышцы в состоянии покоя должно быть осторожным и постепенным, а пациент не должен перегружать мышцу, внезапно перенеся на нее часть массы тела.
Если мышца выглядит полностью расслабленной вскоре после достижения полного объема подвижности мышцы, вместо повторения процедуры охлаждения и растягивания можно применить один из множества модифицированных альтернативных способов, а именно:
(1) охлаждать аэрозолем функционально параллельные или соседние мышцы, которые также могут быть укорочены вследствие наличия в них латентных миофасциальных триггерных точек;
(2) просить пациента осторожно растянуть мышцу путем сокращения ее антагонистов (однако если больной действует излишне старательно, что приводит к сокращению поврежденной мышцы, то желательный эффект достигнут не будет);
(3) провести несколько циклов постизометрического расслабления, сопровождая его направленным движением глаз и координированным выдохом, при этом особое внимание следует уделять координированному брюшному (диафрагмальному) дыханию;
(4) освобождение от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее;
(5) выполнение больным нескольких циклов движений в полном объеме, возможном для этой мышцы, а затем применение способа охлаждения и растягивания.
Прямой способ избавления от триггерных точек путем растягивания мышцы. Прямое растягивание пораженной мышцы с использованием мануальных усилий нашло свое место в данном томе «Руководства» под названием «Освобождение от триггерных точек путем растягивания мышцы». Кисти обеих рук врача располагаются рядом с точками прикрепления мышц, осторожно отделяя друг от друга до тех пор, пока не появится ощущение тканевого барьера. Такое мышечное напряжение вызывает удлинение мышцы и окружающих ее соединительнотканных образований. Этот способ освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания пораженной мышцы выполняется после предварительного охлаждения ее либо поглаживанием куском льда, либо обработкой охлаждающим аэрозолем, что помогает освободить мышцы от напряжения.
Авторы, которые пишут о миофасциальном рилизе, используют тот же способ освобождения от мышечного напряжения, но редко связывают его эффективность с инактивацией миофасциальных триггерных точек; кроме того, они не используют перемежающие охлаждения. Они пользуются общей терминологией и придают большее значение освобождению миофасциальных тканей, чем избавлению от мышечного напряжения. Лучше всего освобождать от напряжения ткани обоих видов (мышцы и фасция).
Перкуссия и растягивание. Этот способ освобождения от мышечного напряжения начинают с пассивного удлинения мышцы до возникновения сопротивления. Врач или пациент твердой резиновой колотушкой или перкуссионным молотком ударяет не менее 10 раз по месту, где находится миофасциальная триггерная точка. Делать это нужно медленно, не чаще одного удара в секунду, но не реже одного удара за 5 с; более размеренное поколачивание (но скорость нанесения ударов по миофасциальной триггерной точке должна находиться в этом диапазоне), по-видимому, более эффективно. Эта процедура может усилить или заменить перемежающееся охлаждение с растягиванием. Доктор Travell считала, что ее особенно целесообразно применять при самолечении квадратной мышцы спины, а также для воздействия на плечелучевую мышцу, длинные разгибатели пальцев кисти и короткую и длинную малоберцовые мышцы. Процедуру не следует применять для воздействия на мышцы переднего и заднего отделов голени из-за возможности развития синдрома сдавления миофасциальных футляров, если возникнут внутримышечные кровотечения и отек.
Процедуры после растягивания. Наиболее важной процедурой (после проведения растягивания мышцы или обкалывания миофасциальных триггерных точек) является активное выполнение больным трех полных циклов движений для увеличения объема подвижности, в результате которых каждая обработанная таким образом мышца полностью удлинится. Это позволит нормализовать функцию саркомеров и восстановить координацию этой мышцы с другими мышцами своей функциональной единицы, а также даст пациенту возможность использовать пораженную мышцу в нормальном объеме ее подвижности при выполнении повседневной физической работы. В это же время врач обязан обучить пациента выполнению этих движений в домашних условиях.
Программа физических упражнений на дому с целью растягивания мышц особенно важна тогда, когда поражаются мышцы туловища, поддерживающие осанку, и мышцы нижних конечностей. Очень хорошо, если сразу же после выполнения процедуры охлаждения и растягивания какой-либо группы мышц конечностей или туловища пациент, находящийся дома, может принять теплую ванну. При этом необходимо избегать значительной силовой мышечной нагрузки, и потому не следует совершать продолжительных путешествий или прогулок или ходить по магазинам сразу же после окончания процедур; мышцам нужны отдых и восстановление нормальной функции. Больного заранее следует предупредить об ограничении физической активности после лечения. Полезны умеренные занятия плаванием в бассейне с подогревом воды; при этом необходимо выполнять движения, способствующие растягиванию мышц и увеличению объема подвижности, не вызывающие ощущения дискомфорта и боли. Следовательно, «ленивое» растягивание во время плавания или удержания тела в воле является наилучшим средством лечения. Специальные комплексы физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, предназначенные для выполнения их в домашних условиях, являются необходимой частью программы реабилитации пациентов. Они помогают больному поддерживать объем подвижности, достигнутый более радикальным лечением, и увеличивать его.
Несмотря на отсутствие контролируемых экспериментальных исследований по воздействию тепла после терапии миофасциальных триггерных точек, доктор Travell утверждала, что сухое тепло менее эффективно по сравнению с влажным теплом и что болезненность в мышцах после воздействия, оказанного на триггерные точки, заметно снижается благодаря кратковременному (на несколько минут) горячему обертыванию после охлаждения аэрозолем и растягивания мышцы (или обкалывания). Тепловая обработка способствует разогреванию кожи для последующего повторного охлаждения либо аэрозолем, либо льдом этой же области, если в этом возникает необходимость. Тепловая процедура по завершении лечения позволяет больному ощущать себя согретым и успокоенным, а также уменьшить мышечное напряжение в будущем благодаря расслаблению. Искусство медицинских воздействий со временем может оказаться не менее важным, чем медицинская наука.
В настоящем «Руководстве», в котором важное место предоставлено влажному теплу, речь идет об использовании Hydrocollator Steam Pack, или горячего обертывания. Удобной альтернативой для домашнего использования является водонепроницаемая подушка с электроподогревом, покрытая фланелью. Кусочек пластикового материала, который прикрывает открытую поверхность подушки, поможет защитить белье, одежду и волосы от выступающей влаги.
Пациента следует проинструктировать, как использовать электрически подогреваемую подушку в домашних условиях; следует настроить переключатель на минимальную величину электрического тока, чтобы избежать ожога или электротравмы, если пациент случайно заснет с включенным прибором. Смачивать фланель, покрывающую поверхность электрической подушки, можно из ручного пульверизатора. В качестве источника влажного тепла можно использовать также старомодную горячую грелку, завернутую в тонкое влажное полотенце.
Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов
Все эти методы основаны на некотором активном сокращении мышц, за которым следует релаксация. Снижение тугоподвижности или напряжения мышцы после ее сокращения обеспечивает увеличение величины объема подвижности во время релаксации. Этот метод представляет собой основу наиболее простых в выполнении, удобных, популярных и эффективных способов инактивации миофасциальных триггерных точек. К ним относятся, например, такие методы, как сокращение и расслабление, постизометрическая релаксация, комбинация постизометричсской релаксации и реципрокного торможения, сокращение и расслабление и мышечные энергетические способы.
Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек дает логическое обоснование эффективности этого способа. Так как в основе первичной патологии лежит наличие сокращенного узла в двигательной концевой пластинке с нарушенной функцией, осторожные перемежающиеся сокращения мышц помогут нормализовать длину саркомеров пораженных мышечных волокон. Пиковые потенциалы, возникающие из произвольной попытки совершить движение, вызывают сокращение удлиненных саркомеров но обеим сторонам сократившегося узла. Как только этот процесс начинает сепарировать молекулы актина и миозина в сокращенных саркомерах, эти саркомеры затрачивают меньшую долю энергии, потому что меньше миозиновых головок взаимодействует с актином. При этом разрешается энергетический кризис, который мог бы привести к снижению количества освобожденного эксцессивного ацетилхолина. Если этот анализ является точным, он должен благотворно сказываться во время каждого периода релаксации, чтобы поддерживать расслабление мышцы. В главе 2, разделе Г дано подробное объяснение возникновения такого механизма.
Постизометрическая релаксация. Постизометрическая релаксация, представленная способом Karel Lewit [99], является модифицированным способом сокращения и расслабления, который для многих мышц включает координированное дыхание и движения глаз. Этот метод разработан Lewit [101] в качестве средства для лечения миофасциальных триггерных точек. Автор дал подробные инструкции по применению способа для отдельных мышц.
Базисная концепция постизометрической релаксации основывается на сокращении изометрически напряженной мышцы с сопротивлением, а затем на удлинении пораженной мышцы в период полного произвольного расслабления. Всякий раз, когда это возможно, используют силу тяжести, чтобы снять напряжение мышцы и полностью ее расслабить. Чтобы сделать постизометрическую релаксацию наиболее эффективной, больной должен полностью расслабиться, а его тело должно покоиться на прочной опоре. Больную мышцу пассивно и осторожно растягивают до точки полного расслабления (преодолевая барьер или точку первоначального сопротивления). Если первоначальное положение вызывает боль, это происходит либо вследствие превышения объема подвижности, либо в результате активного сопротивления больного такому движению.
Постизометрическая релаксация начинается с того, что больной выполняет изометрическое сокращение напряженной мышцы при ее максимальной длине, не вызывая при этом боли, в то же время врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мышцы. Сокращение должно быть легким (10–25 % от произвольного максимального сокращения) [100]. Мышцу удерживают сокращенной в течение 3-10 с, больному рекомендуют полностью расслабить тело. Во время этой фазы релаксации врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, обращая внимание на увеличение объема подвижности. Не следует забывать удерживать мышцу в растянутом состоянии и не позволять ей возвращаться в нейтральное положение во время выполнения последовательных циклов изометрического сокращения и релаксации [101].
Комбинированная постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением [100, 101] значительно эффективнее. Усиление подразумевает использование таких методов, как координированное дыхание и движения глаз, о чем будет написано несколько позже; реципрокное торможение поможет усиливать освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в напряженных мышцах; эффективность способа сокращения и расслабления, использованного во время постизометрической релаксации, продемонстрировали экспериментально в качестве постизометрического сокращения [110]. Эти два разных термина по существу определяют один и тот же метод. В своем контролируемом исследовании авторы [110] продемонстрировали, что растягивание мышц-сгибателей голени ограничивалось резко возрастающей болью (р < 0.01), возникавшей после 6-секундного произвольного сокращения. Авторы были поставлены в тупик тем фактом, что ЭМГ-запись принципиально не изменялась до растягивания во время всех состояний мышц и после этого, потому что они руководствовались общим положением о том, что увеличенное сопротивление растягиванию является следствием активности двигательной единицы. Их результаты позволяют предположить, что в основе выраженной тугоподвижности болезненных мышц лежат эластические свойства мышцы, находящиеся под значительным влиянием напряжения уплотненных пучков мышечных волокон, индуцированных миофасциальными триггерными точками [151а].
