Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 106 (всего у книги 123 страниц)
У каждого кресла обязательно должны быть подлокотники соответствующей высоты, чтобы они поддерживали локти и/или позволяли плечам расслабляться в нейтральном или чуть приподнятом положении. Если кресло не снабжено подлокотниками или они слишком низкие, человек, сидящий в нем (особенно в течение продолжительного периода времени), скрещивает руки на груди. В таком положении усугубляется поза «округлых плеч» и укорачиваются грудные и другие мышцы передней стенки грудной клетки. Это способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек и вызывает слабость межлопаточных мышц. Если возникает необходимость длительное время сидеть в кресле, это не должно быть кресло без подлокотников. Если подлокотники установлены чересчур низко, это можно компенсировать, подложив под локти и предплечья соответствующие подушечки.
Во время работы за приборной доской компьютера или на печатной машинке правильный выбор кресла обязателен, и работник должен иметь возможность часто двигаться или перемещаться. Специальный мяч (соответствующего размера) может использоваться для непроизвольного изменения положения туловища в кресле при сидении. Канцелярскому работнику, который вынужден помногу писать, может потребоваться наклонная доска (см. рис. 16.4, г). Если приборная доска или рабочий стол неудобные или не соответствуют росту или комплекции индивида, может использоваться доска на коленях, заменяющая стол. Эту доску можно положить на подушку или подлокотники кресла.
Излишнее напряжения мышц обязательно следует снимать. Чтобы достичь релаксации, пациент обязательно должен сознательно сосредоточиться на ощущении опоры, обеспеченной разными частями кресла (подлокотники, сиденье, спинка и, может быть, подголовник). Такой же метод релаксации можно практиковать и лежа в постели во время ночного отдыха, когда индивид сосредоточивается на определенных свойствах текстуры простыни и матраца.
Двигательная активность
F. Matthias Alexander представил принцип подвижности, основанный на использовании сознания для изменения подсознательной работы мышц [1, 2]. Во время своих клинических наблюдений в начале XX в. он установил, что вместо того, чтобы сконцентрироваться на необходимости «сделать что-то», он должен предотвращать поступки, вошедшие в его привычки и повседневную жизнь (например, он не должен совершать привычных движений, способных вызывать физическое или эмоциональное стрессовое состояние). Так, на собственном опыте он убедился, что вместо того, чтобы посредством напряжения и укорочения задних мышц шеи откинуть голову кзади и вниз, сжимая позвоночник, ему необходимо расслабить эти мышцы и позволить голове двигаться вверх, когда она перемещается вперед (удлинение позвоночника вместо изгибания его) во время повседневной физической двигательной активности, например вставая, чтобы начать движение. (Это базисная подвижность с вовлечением затылка с незначительной передней ротацией его в верхнем отделе позвоночника.) Jones [22] утверждал, что важный аспект этого способа состоит не в позе, а движении; подвижность вызывает кинетический эффект облегчения.
Несмотря на то что метод Alexander представляет собой обучающий процесс, – который желательно начинать с первых лет жизни с чувствительного представления о привычных типах подвижности, никогда не поздно применять его сознательно, чтобы овладеть такими механизмами подвижности, которые бы обеспечили максимальное равновесие и координацию с минимальной затратой энергии.
Ходьба вверх по лестнице. На рис. 41.6 показаны неудобный (часть а) и менее стрессовый и эффективный методы (часть б) подъема по лестнице. На рис. 41.6, а изображен индивид, который перемещает массу тела кпереди от стопы, а затем с большим усилием разгибает нижнюю конечность, чтобы поднимать массу тела на следующую ступеньку. Затылок при этом повернут кзади, голова находится в переднем положении, грудные мышцы укорочены, грудная клетка сжата. На рис. 41.6, б показан более эффективный способ подъема: индивид смещает и легко устанавливает стопу вперед на ступеньку и свободно держит затылок, позволяя голове разгибаться, смотрит вверх и вперед, при этом постепенно разгибает ногу. Этот способ подъема по лестнице обеспечивает хорошее положение головы и тела и подъем грудной клетки, а также равномерный перенос массы тела без лишних энергетических затрат.
Бег трусцой. На рис. 41.7 показаны изменения, которые происходят тогда, когда во время бега трусцой голова запрокинута вверх (затылок опушен) и вперед, а тело «следует за головой». На рис. 41.7, а видно, что плечи бегуна сгорблены и напряжены, а задние мышцы шеи также напряжены из-за заднего положения затылка. Такой стиль бега трусцой может обусловить активирование и длительное существование миофасциальных триггерных точек в подзатылочных, ременных мышцах, в мышцах, поднимающих лопатки, и трапециевидных мышцах. На рис. 41.7, б показано, что тело как бы вытянуто благодаря покачиванию головы вверх и вниз при полном расслаблении мышц туловища и верхних конечностей.
На рис. 41.4, е показана выпрямленная сбалансированная осанка при быстрой ходьбе. Д-р Janet Travell рекомендовала этот метод, назвав его «Indian Lope» (индийский бег вприпрыжку). Таз и тазобедренные суставы смешаются кпереди, нагрузка на выпуклость таранной кости возрастает, наблюдается эквинусная установка стопы, чтобы удержаться от падения вперед. Стопа следует за телом, при каждом шаге возникает сильный толчок со стороны икроножных мышц, делая его эффективным и давая возможность покрывать в течение короткого периода времени большое расстояние.
Смещая голову вверх по продольной длине оси тела до перемещения массы тела, мы имеем возможность передвигаться с меньшим мышечным усилием.
Вращение, подъем, отбивание мяча, отталкивание, поднимание – выполнение всех этих видов физической двигательной активности, необходимых в повседневной жизни человека, можно облегчить, если при осуществлении движения или физической активности применять на практике базисный принцип «делай себя выше», т. е. держать голову вверх и слегка вперед (предотвращая задний наклон головы).
Конечно, нельзя забывать и о других хорошо известных принципах биомеханики тела. Вставая с кресла, следует смещать тазобедренные суставы кпереди от переднего края сиденья кресла и расставлять стопы так, чтобы одна устанавливалась кзади (увеличивая опору), наклонять тело вперед на уровне тазобедренных суставов, чтобы сместить центр тяжести над центром основания опоры и позволить голове смещаться вверх, тело при этом следует за головой (вверх по линии перемещения вперед тела, но не вверх в отношении вертикали).
При альтернативном способе вставания с кресла последовательность действий такая же, как описана выше, но тело поворачивается в одну сторону, а не устанавливается прямо и вперед. Этот метод полезен, если одна нога ослаблена или болит. Более сильная или безболезненная конечность должна располагаться ближе к креслу, чтобы обеспечивать более сильную опору.
Спортсмены, занимающиеся бросками или толканием ядра, должны иметь широкое основание опоры ради сохранения равновесия, поэтому они широко расставляют стопы по линии направления силы. Эта сила должна прилагаться как можно ближе к линии центра тяжести объекта. При подъеме тяжестей следует (помимо сбалансированной остановки движения) удерживать предмет ближе к телу и избегать подъема тяжести над плечевыми суставами.
На рис. 41.8, б показано положение тела и головы по рекомендациям Bragger [9]. Разогнув один тазобедренный сустав и смещая одну стопу кзади по отношению к другой, можно избежать сутулости с уплощением сглаженности поясничного отдела позвоночника и заднего положения затылка, что видно в части а этого рисунка.
Особые ситуации
О правилах посадки в автомобиль и сидения за приборной доской (привычная поза в автомобиле или за приборной доской компьютера), а также для дополнительного ознакомления с биомеханикой тела рекомендуем читателю обратиться к гл. 48, разд. 14 и гл. 5, разд. В данного тома, а также к работе Khalil и соавт. [26].
В общем следует иметь в виду следующие важные обстоятельства.
• Находясь в положении сидя, необходимо сохранять симметрию и поддерживать нормальную кривизну позвоночника, особенно шейного и поясничного лордоза, с минимальной затратой мышечной энергии.
• Кресло должно быть подобрано индивидуально для каждого субъекта. Нет такого кресла, в котором было бы удобно всем, как нет и такого, в котором одному человеку было бы удобно в любой ситуации.
• Стопы должны прочно располагаться на плоскости опоры или на специальных подставках, но ни в коем случае не свисать и не раскачиваться.
• Очень важны упругость и комфорт. Индивид, находясь на рабочем месте, должен иметь возможность изменить в случае необходимости позу, чтобы обеспечить адекватное кровообращение и питание каждой части тела и конечностей.
• Лицам, тратящим много времени на разного рода разговоры (в том числе и телефонные), желательно иметь кресло с подголовником.
• Чтобы избежать «скручивания» тела при необходимости рассмотреть что-либо, находящееся сбоку, или при длительном разговоре, если собеседник сидит по одну сторону стола, следует поворачиваться к нему всем телом, а не повернуть только голову.
• При необходимости перепечатать что-либо копируемый документ должен находиться по возможности по центру линии взора.
• Очень важно избегать скручивающих моментов во время сгибания вперед, особенно при поднятии тяжести, отталкивании или броске.
• Во время работы нужно регулярно делать перерывы, пройти несколько шагов или на некоторое время сменить род деятельности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Alexander FM: Man's Supreme Inheritance. Reissued, Centerline Press, Long Beach, 1988.
2. Alexander FM: The Use of Self. Methuen Co. Ltd, Great Britain, 1932. Reprinted, Victor Gollancz, London, 1996.
3. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation: Academy declines to endorse guideline for low back pain. Arch Phys Med Rehabil 76:294, 1995.
4. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.
5. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2:537–541, 1980.
6. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerey H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).
7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.
8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 1490–1498).
9. BrQgger A: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980.
10. de Girolamo G: Epidemiology and social costs of low back pain and fibromyalgia. CHn J Pain 7(Suppl. 1):S1-S7, 1991.
11. Dejung B: Manuelle Triggerpunktbehandlung bei chronischer Lumbosakralgie. Schweiz Med Wochenschr 124(Suppl 62):82–87, 1994.
12. Dejung B: Die Behandlung des akuten Hexenschusses. Der informierte An)-Gazette Medicate 9:619–622, 1996.
13. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. The MIT Press, Cambridge, Mass., 1974.
14. Franson RC, Saal JS, Saal JA: Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 17 (6 Suppl.):S129—S132, 1992.
15. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761–784, 1991.
16. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain [Abstract]. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.
17. Gillette RG, Kiamis RC, Roberts WJ: Characterization of spinal somatosensory neurons having receptive fields in lumbar tissues of cats. Pain 54:85–98, 1993.
18. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood-Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Reprinted by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.
19. Horn V, Vlach O, Messner P: Enthesopathy in the vertebral disc region. Arch Orthop Traum Surg 110(4):187–189, 1991.
20. Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX: 1988 Volvo award in clinical sciences. Facet joint injection in low-back pain. A prospective statistical study. Spine 13(9):966–971, 1988.
21. Jefferson JR, McGrath PJ: Back pain and peripheral joint pain in an industrial setting. Arch Phys Med Rehabil 77:385–390, 1996.
22. Jones FP: Body Awareness in Action: A Study of the Alexander Technique. Schocken Books, New York, 1976.
23. Joseph J: Man’s Posture. Charles С Thomas, Springfield, 1960.
24. Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 349–361).
25. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA-Posture and Pain. Williams & Wilkins, Baltimore, 1952. Reprinted by Robert E. Krieger, Melbourne, FL, 1971.
26. Khalil TM, Abdel-Moty E, Steele-RosomofF R, et al.: The role of ergonomics in the prevention and treatment of myofascial pain. Chapter 16. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487–523.
27. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 22(2):181–187, 1991.
28. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.
29. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili tation of the Locomotor System. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1991.
30. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441–446, 1979.
31. Mense S, Simons DG: Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis, and Treatment. Williams & Wilkins, Baltimore, in press.
32. Miller DJ: Comparison of electromyographic activity in the lumbar paraspinal muscles of subjects with and without chronic low back pain. Phys Ther 65(9):1347–1354, 1985.
33. Murray MP, Seireg AA, Sepic SB: Normal Postural Stability and Steadiness: Quantitative Assessment. J Bone Joint Surg 57A:510–516, 1975.
34. Rosen NB: The myofascial pain syndromes. Pnys Med Rehabil Clin North Am 4(Feb):41–63, 1993.
35. RosomofF HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):114–118, 1990.
36. Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA; Lumbar muscle fatigue and chronic lower back pain. Spine 14(9):992-1001, 1989.
37. Saal JA: Dynamic muscular stabilization in the non-operative treatment of lumbar pain syndromes. Orthop Rev 19(8:)691—700, 1990.
38. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ: The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non-operatively. Spine 15(7):683–686, 1990.
39. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al.: High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations. Spine 15(7):674–676, 1990.
40. Seidel H, Beyer H, Brauer D: Electromyographic evaluation of back muscle fatigue with repeated sustained contractions of different strengths. Eur J Appl Physiol 56:592–602, 1987.
41. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.
42. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful (Oct):190–193, 1955.
43. Twomey LT, Taylor JR: Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone, New York, 1987.
Глава 42
Большая грудная мышца (и подключичная мышца)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы (m.pectoralis major), может появляться в форме загрудинной боли, захватывая переднюю стенку грудной клетки и спускаясь вниз по локтевой поверхности верхней конечности, достигая IV и V пальцев кисти. Реберная боль на уровне расположения большой грудной мышцы может носить характер соматической висцеральной боли из-за существования миофасциальной триггерной точки, располагающейся медиально на правой стороне грудной клетки. После инактивации этой миофасциальной триггерной точки прекращается сердечная аритмия. Если миофасциальная ТТ располагается слева, то отраженная боль распространяется таким образом, что имитирует боль при стенокардии. Анатомия большой грудной мышцы сложная. Врачи редко обращают внимание на то, что у человека эта мышца состоит из многочисленных перекрывающихся пластин по типу карточной колоды. Мышца делится на ключичную, грудинную, реберную и брюшную части. Латеральный край мышцы окружен каудально расположенными пластинами. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, обусловливаются стрессовой перегрузкой мышцы или отраженными феноменами, сочетанными с инфарктом миокарда. При обследовании больного выявляют укорочение мышцы из-за существования активных или латентных миофасциальных триггерных точек, которые часто вызывают смещение плечевых суставов кпереди, в результате чего появляются сутулость, осанка «округлых плеч» и переднее положение головы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой грудной мышцы с целью выявления болезненных узлов, располагающихся внутри уплотненных пучков мышечных пучков волокон, которые при пальпации часто дают заметные и мощные локальные судорожные реакции. Освобождение от миофасциальных триггерных точек достигается охлаждением и растягиванием мышцы во время отведения и сгибания верхней конечности в плечевом суставе. Охлаждение этой анатомической области выполняют нанесением параллельных полос хладагента сначала по направлению к голове, над растягиваемыми мышечными волокнами, затем дистально – по локтевой стороне верхней конечности до кончиков пальцев (мизинца и безымянного). Эффективны и другие мануальные способы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует особого подхода, если ТТ располагаются в глубине большой грудной мышцы над стенкой грудной клетки. Всякий раз с успехом используется пинцетная пальпация. Корригирующие действия начинают с попытки убедить больного в том, что миофасциальная боль – это мышечная боль и устранить ее гораздо легче, чем кардиальную боль. Коррекция осанки в положении сидя или стоя, избежание механической нагрузки на большую грудную мышцу и выполнение в домашних условиях физических упражнений на растягивание большой грудной мышцы – все это помогает обеспечивать длительное освобождение от боли путем устранения ее триггерно-точечных источников.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 42.1 и 42.2)
Рис. 42.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и триггерные точки (X) в левой большой грудной мышце. Сплошным красным цветом указаны эссенциальные болевые зоны, красными точками – разлитые болевые зоны.
а – ключичная часть;
б – расположение трех центральных триггерных точек в промежуточной грудинной части мышцы;
в – расположение двух центральных триггерных точек в наружном свободном крае большой грудной мышцы, включающем волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, которые образуют переднюю подмышечную складку.
Рис. 42.2. Правая большая грудная мышца с триггерными точками.
а – перекрывание отраженной боли (красный цвет) в области двух окологрудинных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (X), расположенных в медиальной грудинной части мышцы;
б – триггерная точка (X), вызывающая «сердечные аритмии», находится под нижнем краем V ребра на вертикальной линии, проходящей по середине расстояния между грудинным краем и линей соска. На этой линии VI ребро располагается на уровне верхушки мечевидного отростка грудины (стрелка).
Edeiken и Wolferth [19] в 1936 г. определили «триггерную зону» как сверхчувствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответственной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке [19, 52]. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой грудной мышце («пекторальная миалгия») [30], которые отражали боль в грудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточности у лиц без анамнестических данных и свидетельств предшествующего заболевания сердца [31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиальную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагностике миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конечности исходит из большой грудной мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти областях большой грудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распространения по телу. Боль и болезненность при прикосновении отражаются унилатерально.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над передней частью дельтовидной мышцы и место – в ключичную часть самой большой грудной мышцы.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в промежуточной грудинной части большой грудной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную область, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верхней конечности. Боль в верхней конечности «стреляет» в медиальный надмыщелок плечевой кости. Если миофасциальные триггерные точки чрезмерно активны, они могут отражать боль по ладонной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти. Эта боль распространяется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и половину мизинца (т. е. больше одного пальца и половины другого пальца, иннервируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих грудинных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей большой грудной мышцы и лежащей под ней малой грудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней области обеих частей большой и малой грудных мышц, а сами миофасциальные триггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три центрально расположенные миофасциальные триггерные точки изображены на рис. 42.1, б для грудинной части большой грудной мышцы; это показывает, что центральные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться повсеместно в зоне концевой пластинки в средней части мышцы от одной стороны мышцы до другой.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в медиальной грудинной части большой грудной мышцы, отражают боль местно и над грудиной, не пересекая среднюю линию [40, 63, 92] (см. рис. 42.2). Иногда при обкалывании триггерных точек, локализующихся над грудиной, т. е. в области грудинной мышцы (см. гл. 44), можно неожиданно обнаружить триггерные точки во втором, более глубоком слое мышцы, на глубине 1,5–2 см под кожей. Эти триггерные точки, вероятно, располагаются в волокнах большой грудной мышцы в непосредственной близости к мышечно-сухожильным соединениям, иногда под грудинной мышцей.
В реберной и брюшной частях большой грудной мышцы миофасциальные триггерные точки появляются в двух районах. Один из них располагается вдоль латерального края мышцы. Эти краевые миофасциальные триггерные точки (см. рис. 42.1, в) вызывают болезненность молочной железы с чрезмерной чувствительностью соска при прикосновении (нередко становится невыносимым даже прикосновение к нему белья или платья) и часто – боль в груди [89]. Жалобы на наличие такого стрессового синдрома предъявляют как мужчины, так и женщины, но все же чаще представительницы прекрасного пола.
Более медиально расположенная миофасциальная триггерная точка, ассоциируемая с соматической висцеральной сердечной аритмией [90], располагается на правой стороне тела, между V и VI ребрами, сразу ниже того места, где нижний край V ребра перекрещивает вертикальную линию, проведенную между краем грудины и соском (см. рис. 42.2, б). Эта триггерная точка встречается только на правой стороне тела, за исключением случаев situs inversus. Участок болезненности, расположенный в области миофасциальной триггерной точки, ассоциируется с эктопическим сердечным ритмом, но не с болью. В этой области (над соседними ребрами или между ними) могут находиться другие болезненные точки, не имеющие отношения к сердечной аритмии.
Подключичная мышца (рис. 42.3)
В подключичной мышце (m.subclavius) могут возникать активные миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в верхнюю конечность на этой же стороне (см. рис. 42.3). Боль охватывает переднюю часть плечевого сустава, распространяется вниз по передней поверхности и вдоль лучевой стороны предплечья, «перескакивает» локтевой сустав и запястье, чтобы снова появиться по лучевой стороне кисти. Кроме того, могут пострадать тыльная и ладонная поверхности большого, указательного и среднего пальцев.
Рис. 42.3. Подключичная мышца:
а – точки прикрепления мышцы (красный цвет) и расположение триггерной точки (X) в этой мышце;
б – распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерной точки подключичной мышцы (X).
2. АНАТОМИЯ (рис. 42.4 и 42.5)
Рис. 42.4. Точки прикрепления большой грудной мышцы (красный цвет), вид спереди (вентральный). Волокна самой верхней ключичной части большой грудной мышцы перекрывают волокна грудинной части, формируя часть вентрального слоя на уровне плечевого прикрепления. Реберные волокна закручиваются вокруг латерального края (передняя подмышечная складка), формируя тыльный слой на уровне плечевой кости. Мышечные волокна брюшной части мышцы не показаны (см. рис. 42.5).
Рис. 42.5. Полусхематичные рисунки строения мышечных волокон большой грудной мышцы.
а – обычный вентральный вид;
б – вентральный вид с поверхностными тыльными мышечными волокнами в состоянии растягивания, чтобы показать редко наблюдаемую пластинку вентрального слоя (розовый цвет);
в – мышца отвернута кнаружи, чтобы показать редко наблюдаемую дорсальную поверхность, глубокая пластинка вентрального слоя имеет вид колоды карт. Тыльный слой (красный цвет) обкручивается вокруг других мышечных волокон и прикрепляется к плечевой кости позади них.
(Из Ashley G. Т.: The Manner of insertion of the pectoralis maior muscle in man Anat. Rec. 113: 301–307,1952, адаптировано.)
В учебниках по анатомии представлены довольно противоречивые описания построения самых нижних волокон большой грудной мышцы. Но все сходятся в единодушном мнении о том, что волокна мышцы медиально прикрепляются четырьмя отдельными частями: (1) ключичные волокна (см. рис. 42.4) прикрепляются к ключице; (2) грудинные волокна прикрепляются к грудине; (3) реберные волокна прикрепляются к хрящам ребер от II до VI/VII; (4) брюшные волокна (см. рис. 42.5) прикрепляются к поверхностному апоневрозу наружной косой мышцы живота и иногда – к прямой мышце живота [3, 10, 20, 22, 39, 45, 62, 63, 81].
Все эти части мышцы были показаны авторами почти во всех анатомических атласах [1, 20, 22, 39, 45,62, 73, 81, 85]. Абдоминальную часть большой грудной мышцы чаще всего не рассматривают, а иногда она не развивается вообще [1,3].
Анатомы, за исключением Eisler [20], который выявил три слоя, согласны с тем, что латеральное окончание мышцы на плечевой кости также состоит из двух слоев, вентрального и дорсального. Оба прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (вдоль латеральной губы канавки для сухожилия двуглавой мышцы) [3, 10, 22, 39, 62, 69, 81, 85].
В 1912 г. Eisler [20] описал брюшко мышцы как длинную узкую полоску, состоящую из волокон, перекрывающих друг друга. Hollinshead [39] четко описал взаимоотношения между ключичной и грудной частями большой грудной мышцы. Некоторые другие авторы также сообщали о перекрывании этих частей грудной мышцы [3, 10, 39, 62, 76, 81]. На многих иллюстрациях видна различная степень такого перекрывания [1, 3, 39, 62, 66, 73, 81, 85], на других – нет [1, 10, 22].
Eisler [20] описал нижние грудино-реберные волокна и брюшные волокна большой грудной мышцы как особые мышечные валики, направленные по концам ее латерального отдела; и эти наиболее низко расположенные валики прикреплялись к проксимальной части плечевой кости. Hollinshead [39] также описал и изобразил на рисунках эту складчатость мышцы [39]. На некоторых изображениях большая грудная мышца представлена также [1, 10, 20, 22, 39, 62, 69, 81, 85], на других – иначе [1, 3, 73]. Изображения грудной мышцы со складчатостью и без нее иногда появляются в одном и том же издании.
Чтобы внести ясность в этот вопрос, Ashley [2] описал 60 трупов взрослых индивидов и 8 плодов. Он представил четкие схемы своих находок. Строение больших грудных мышц в большинстве случаев можно четко рассмотреть только [14] с тыльной стороны грудной мышцы, изображения которой нет ни в одном учебнике. Рис. 42.5 выполнен в четком соответствии с рисунками Ashley, на которых схематично представлено расположение мышечных волокон большой грудной мышцы. Однако его терминология была усовершенствована, чтобы сделать описание более четким.
Ashley [2] обнаружил, что латеральное сухожильное прикрепление большой грудной мышцы к плечевой кости имеет два слоя (см. рис. 42.5), каждый из которых образует свою фиброзную пластинку. Вентральный слой (названный по его прикреплению на плечевой кости) был описан Eisler [20], он состоит из шести или более перекрывающихся пластин, как колода карт. Медиально эти шесть пластинок прикрепляются к ключице, грудине и ребрам. Нижние грудинные и реберные пластины этого (поверхностного) слоя на уровне плечевой кости прикрепляются медиально как подлежащие, не складчатые, глубоко расположенные сухожильно-мышечные волокна.
Когда большую грудную мышцу рассматривают с вентральной поверхности, эти глубоко заложенные пластины скрыты более поверхностной пластинкой нижних грудинных, реберных и брюшных волокон, которые образуют складки вокруг каудального конца более глубоких пластин, чтобы прикрепиться к плечевой кости и охватить большую часть дорсального (глубокий) слоя на этом уровне. В результате складчатости расположение этих волокон меняется. Они укутывают со всех сторон прямые, нескладчатые пластины, которые обычно прикрепляются к VI ребру, иногда к V и VII ребрам. Такая осевая фасциальная пластинка соединяется со складчатой пластинкой, образуя дорсальный слой прикрепления над IX–X ребрами. Во время отдыха реберная фасциальная пластина примыкает к вентральному слою, а складчатая пластина формирует весь дорсальный слой [2].
