Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 26 (всего у книги 123 страниц)
В этой дискриминационной стадии врач должен помогать пациенту принимать решение, какие движения не являются необходимыми и должны обязательно исключаться (например, не сле дует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движений нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополнительного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функционально активным в допустимом диапазоне мышечной активности.
Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не поднимать и не передвигать тяжелые предметы с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобедренные суставы, удерживая спину разогнутой и выпрямленной. В равной степени никогда не вставать или не садиться в кресло во время поворота туловища, что может стать причиной возникновения боли в поясничном отделе.
Чтобы определить, какого рода физическая активность вызывает боль, в первую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождаются перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триггерных точек. Больного просят сообщить во время следующего визита к врачу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внимание на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку пораженных мышц.
Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот дверной ручки для открывания двери, является необходимой, тогда больному следует рекомендовать альтернативный способ совершения того или иного действия (например, открывать дверь другой рукой, осуществлять поворот плечевых суставов, а не предплечий, смазать защелкивающий механизм дверного замка).
Некоторым людям свойственно выполнять быстрые, отрывистые движения. Такие движения плохо координированы и могут вызывать дополнительные рефлекторные ответы мышц и ненужные стрессы. Несколько замедленные, осторожные, хорошо координированные движения более полезны таким пациентам, и именно они должны стать привычными. Поверхностное электромиографическое исследование как фон может быть полезным для достижения поставленной цели.
У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных, передней зубчатой мышцах или квадратной мышце поясницы (прикрепляющихся к ребрам), чиханье или кашель могут быть остро болезненными и усугубляющими миофасциальные триггерные точки. Чиханье можно сдержать быстрым поколачиванием над верхней губой или плотно сжав губы и зажав ноздри, чтобы вызвать растягивающую боль в области полостей носа. Однако такие болезненные стимулы эффективны, только если выполнить эти действия перед началом чиханья. В противном случае больной может научиться удерживать открытой голосовую щель во время чиханья, чтобы преодолеть повышенное внутригрудное давление и перегрузку, а при закрытой голосовой щели заставляет напрягаться дополнительные дыхательные мышцы.
Во время чтения мы кладем книгу на гладкую поверхность стола или на пол, при этом сгибаем голову и шею вперед. Это требует постоянного напряжения и сокращения задних мышц шеи, чтобы удерживать довольно тяжелую голову в таком положении. Растяжения мышц шеи можно избежать, если установить книгу на подставку, подперев ее другой книгой так, чтобы текст находился на уровне глаз. Наклоненную под должным углом книгу читать легче, потому что голова удерживается прямо и не происходит грубого растяжения мышц шеи.
Цели физической активности
Важно не только, что делать, но и как это делать. При выполнении заданной работы больной должен учиться удерживать мобилизованную мышцу, не держать ее в состоянии сокращения. Мышечные волокна нуждаются как в сокращении, так и в расслаблении, чтобы обеспечить приток крови и восполнить свои энергетические потребности. В норме при использовании способа тренировки двигательной единицы по Basmajian [9] даже двигательные единицы типа I не поддерживают минимального мышечного сокращения бесконечно; они будут выбывать и заменяться другими двигательными единицами. Вместе с тем во время мощного мышечного сокращения, в котором задействовано большое число двигательных единиц и постоянно требуются высокие энергетические затраты, короткие периоды отдыха, обеспечиваемые чередованием двигательных единиц, недостаточны для пополнения энергетических запасов.
Напряженность усилий. Больной обязан избегать работы мышц на уровне максимальных физических нагрузок, когда они находятся в состоянии, близком к полному растяжению. Не следует поднимать значительный вес, делать рывки, толчки, метание или броски при максимальном растягивании мышц; всегда надо оставлять некоторый резерв, особенно в случае повышенной чувствительности мышц к миофасциальным триггерным точкам.
Хроническая перегрузка передних и наружных мышц шеи из-за парадоксального дыхания обязательно должна корригироваться синхронными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц (координируя брюшное и грудное дыхание) (см. гл. 20 и 45, разд. 14).
Мобильность. При длительном пребывании в положении лежа, когда мышцы находятся в укороченном состоянии, активность миофасциальных триггерных точек может усиливаться. Вставая и приступая к выполнению умеренной физической активности, нужно помочь мобилизовать мышцы и снизить активность миофасциальных триггерных точек. Чтобы избежать развития упругости и уменьшения объема подвижности, мышцы необходимо растягивать до их полного диапазона подвижности ежедневно. Мышца намного лучше работает, когда растягивание производят с легкой нагрузкой. Больной должен научиться работать мышцами в течение всего рабочего дня таким образом, чтобы обеспечивать нежное и полное растягивание всех мышечных групп, особенно тех мышц, которые наиболее подвержены появлению в них миофасциальных триггерных точек. Растягивание всегда нужно совершать в диапазоне лимитов появления боли, и никогда оно не должно вызывать длительно существующую острую боль после его завершения.
Travell [168, 169] следующим образом описала использование этих принципов при выполнении работы по дому.
1. Изменяйте и разнообразьте свои повседневные дела так, чтобы не перегружать одну группу мышц при повторных рабочих циклах, например глаженье в течение нескольких часов до появления симптомов растягивания. Особенно важно подолгу не стоять и не сутулиться, чтобы чрезмерно не нагружать поясничные мышцы. Чтобы разнообразить движения, меняйте виды деятельности при выполнении домашней работы.
2. Ваша походка во время работы должна быть мед ленной и не суетливой, не быстрее, чем могут себе позволить Ваши мышцы. Усталость некоторых мышц является предупреждающим сигналом – учитесь на это обращать свое внимание!
3. Вырабатывайте свой ритм движения: это предохраняет от продолжительного фиксированного сокращения мышц, которое их утомляет. Делайте паузы, во время которых рабочие мышцы набираются сил благодаря притоку новой порции крови и свежего горючего материала, необходимого для их деятельности. Выполняйте домашнюю работу, как будто вы танцуете: музыка помогает.
4. Чаще устраивайте себе короткий отдых. После каждого часа работы постарайтесь прилечь на пару минут, например, на пол. Мышцы шеи и спины, которые удерживают туловище в выпрямленном вертикальном положении, не полностью расслабляются до тех пор, пока Ваше тело не примет горизонтального положения.
5. Не сидите очень долго в одном положении. При просмотре телепрограмм, когда Вы едете в автомашине или сидите в театре, пожалуйста, ерзайте в кресле. Изредка поворачивайте голову из стороны в сторону, двигайте лопатками. В случае поездки на большие расстояния останавливайтесь каждый час и обходите вокруг своей машины 2–3 раза. Это не займет много времени. Дома можете посидеть не много в кресле-качалке. Электромиографические исследования свидетельствуют, что такое изменение положения тела поможет предохранить отдыхающие мышцы (электрически молчаливые) от нарастающего напряжения (электрическая активность), которое неизбежно возникает тогда, когда Вы без движения сидите в течение нескольких минут или стоите в течение получаса [107].
6. Старайтесь не поднимать очень тяжелые предметы, мебель или носить очень большие и неудобные вещи, длина которых превышает рычаговую длину верхних конечностей. Этот рычаг увеличивает вес, передаваемый на мышцы спины. Держите груз ближе к телу, и перед тем, как поднять его, поднимите голову и смотрите вверх. Это будет способствовать напряжению длинных мышц спины и подготовит Вашу спину к поднятию тяжести.
Релаксация. Лучше всего отдохнуть и расслабить мышцы в положении сидя можно в удобном, хорошо сконструированном кресле с адекватной высотой подлокотников (см. гл. 41, разд. Г).
Находясь в положении стоя или при ходьбе нужно сосредоточиться на поверхности пола, стараясь при каждом шаге прочувствовать структуру и прочность покрытия, например ковролина, линолеума или ковровой дорожки. Это позволяет освободиться от ненужного напряжения мышц. Во время отдыха ощущение должно сосредоточиваться на постели, которая поддерживает лежащее тело, на текстуре простыни и на поддерживающей выстилающей поверхности. Такая сосредоточенность на подлежащей опоре побуждает к релаксации.
Мышцы расслабляются сразу же после нежного сокращения. Если лечь в постель и расслабиться, то сразу же чувствуется разница в напряжении мышц до сокращения отдельных мышечных групп и после этого. Релаксация является активным процессом, который требует сосредоточенного внимания. Концентрация внимания на релаксации помогает освежить мысли перед сном.
Тренировка биологической обратной связи и концентрации мышления, на пример, в медицине может помочь обучиться тому, как расслаблять свои мышцы.
Между циклами выполнения физических упражнений используемая пауза для нескольких глубоких вдохов в значительной степени помогает расслаблению мышц, позволяет восстановить кровообращение и уменьшить хроническое напряжение мышц.
Использование тепла
Переохлаждение на уровне плечевых суставов способствует активации миофасциальных триггерных точек. Ношение свитера дома в течение дня или использование электрического одеяла ночью помогут Вам понять разницу между ощущением комфорта и болью.
Холод, прикладываемый к поверхности кожных покровов, быстро проникает в глубину тканей вследствие сокращения кровеносных сосудов. Однако поверхностное тепло не уходит в глубину; избыток тепла быстро отводится через расширенные кровеносные сосуды. Длительное охлаждение тканей, расположенных над миофасциальной триггерной точкой, способствует ее активированию, однако длительное охлаждение над зоной отраженной боли может уменьшить дискомфорт благодаря местному частичному обезболиванию чувствительных нервов.
Вне зависимости от того, какая из мышц подверглась охлаждению, особенно после выполнения физических упражнений, теплый душ или ванна согревают и расслабляют их. Спортсмены-профессионалы сразу же после соревнований направляются под теплый душ.
Особенно полезно для болезненных мышц влажное, а не сухое тепло. Это может быть либо влажное теплое полотенце, либо защищенная от промокания согревающая подушечка, на которую сверху накладывают влажную ткань. Влажное тепло прикладывают над миофасциальной триггерной точкой, если известно ее месторасположение. На вопрос пациента, страдающего от боли, куда лучше приложить влажное тепло, можно дать такой ответ: прикладывать в разные места и подождать около 5 мин, чтобы понять, согревание какого места позволяет быстрее и надежнее избавиться от боли. Ежедневное прикладывание влажного тепла к активным миофасциальным триггерным точкам может способствовать «затиханию» их активности.
Поза и положение тела
Активная поза. Правильная поза позволяет избегать постоянного сокращения и длительно существуюшего укорочения мышц. Растяжение верхней части трапециевидной мышцы можно снизить, положив руки на подлокотники, удерживающие в правильном положении локти. Подлокотники необходимы во время пребывания в положении сидя, при чтении и просмотре передач по телевидению, а также во время езды в автомобиле или длительных путешествиях сидя. Рабочее место должно быть оборудовано на таком уровне, чтобы плечи не приподнимались во время работы (т. е. над приборной доской); это очень важно.
Правильная поза во время положения стоя или сидя. Критерии правильной позы и способы улучшения и поддержания ее представлены в главе 41, разделе В.
Положение во время чтения. Наклон в плоскости читающих глаз (очков) должен быть по нижнему краю глазниц и напротив щек, что позволяет читать, направляя глаза вниз, а не сгибая шею вперед (см. также гл. 16, разд. 7 и рис. 16.4).
Во время чтения осветительные приборы должны устанавливаться так, чтобы книга была достаточно освещена, если удерживать ее прямо перед лицом читателя, который не должен никуда поворачивать голову. При чтении в постели свет должен направляться со стороны лба на книгу, которую следует либо подвешивать на специальных клипсах, либо на кронштейне, установленном на стене или потолке, как это повсеместно рекомендуют (см. рис. 7.3,а).
Положение во время сна. Во время сна мышцы должны отдыхать в нейтральном или слегка растянутом положении, но никогда не должны удерживаться в состоянии полного укорочения. Сгибание во сне коленных и тазобедренных суставов, когда икроножные мышцы укорочены, может способствовать возникновению судорог.
Когда Вы лежите в постели, плечи не должны доставать ушных раковин. Правильного положения можно достичь, если подложить углы подушки между подбородком и плечами с обеих сторон. Во время сна или отдыха в постели на боку следует смещать угол подушки между самой нижней частью плечевого сустава и подбородком, чтобы избежать укорочения расположенных по фронту шеи мышц и поддерживать нижнюю челюсть. Подушка должна быть удобной, подкладывать ее нужно под голову (но не под плечи), чтобы удерживать голову и шею в нейтральном положении, когда Вы лежите на спине. Наклон всей рамы кровати, осуществляемый приподниманием ее головного конца на 7-10 см с помощью блоков под ножками, создает полезную тракцию за шею, что удлиняет лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
Как правило, положение на боку почти всегда является комфортным; в то же время лежание на животе в положении полного разгибания головы и шеи с изгибами в ту или иную сторону неблагоприятно, поскольку при этом усугубляется состояние миофасциальных триггерных точек. Большинство людей с синдромом лестничных мышц на почве существования миофасциальных триггерных точек предпочитают лежать на пораженной стороне, если мышцы плечевого пояса остаются толерантными к постоянному давлению массы тела.
Подушка должна быть заполнена непружинящим материалом, например пером или измельченным дакроном, но не вспененной резиной. Разработаны специальные типы подушек, предназначенных для удержания головы в нормальном положении по отношению к шее, позволяющие удерживать умеренный шейный лордоз (Cervipillo и сконструированные Ruth Jackson [78], Wal-Pil-O, Lionel Walpin [182] и другими).
Локтевые и лучезапястные суставы во время сна не должны быть согнутыми под острым углом. Пациентам с миофасциальными триггерными синдромами можно рекомендовать укладывать в подмышечную ямку, т. е. между стенкой грудной клетки и верхней конечностью, подушечку, что поможет предотвратить появление болезненных ощущений и укорочение мышц, например подлопаточной, большой грудной, широчайшей мышцы спины, а также трехглавой мышцы плеча, подостной, большой и малой круглых мышц лопатки. Подгладываемая под стопы подушечка удлиняет икроножную и камбаловидную мышцы и предотвращает длительное подошвенное сгибание стопы.
Физические упражнения
Физические упражнения должны разрабатываться в первую очередь для удлинения, укрепления и улучшения состояния мышц. Упражнения на удлинение пораженных мышц являются ключом для продолжительного освобождения от миофасциальной боли. Улучшение состояния (упражнения на выносливость и стойкость) и увеличение силы мышц благодаря физической тренировке способствуют снижению вероятности появления и развития миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем у многих больных с активными триггерными точками физические упражнения на увеличение силы и выносливости могут активировать миофасциальные триггерные точки, способствовать замене другими мышцами и усугублять симптомы. С другой стороны, при правильном выполнении такие физические упражнения оказывают воздействие на латентные миофасциальные триггерные точки, делая их менее склонными к реактивации.
Выбор физических упражнений, предписываемых конкретному пациенту в конкретной ситуации, зависит от возбудимости миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение мышечной боли. Если пациент ощущает боль в состоянии покоя в течение продолжительного периода времени, миофасциальные триггерные точки сверхактивны и редко положительно реагируют на любое воздействие, за исключением избавления от боли и влажного тепла. На этой стадии показаны движения в теплой воде с ритмичными и нежными, активными и пассивными растягиваниями. Целью является разгрузить мышцы и восстановить нормальный объем подвижности ранее чрезмерно нагруженных и болезненных мышечных групп. Выполнять активные физические упражнения, которые нагружают уже сократившуюся мышцу, в этой стадии не рекомендуется.
Рекомендуемый пациенту комплекс физических упражнений должен рассматриваться им как предписание врача наравне с рецептом на какие-либо лекарственные средства. Как и при назначении лекарственных средств, указываются конкретный вид физического упражнения, интенсивность и время его выполнения, число повторов. Врач должен показать пациенту, как следует выполнять то или иное предписанное физическое упражнение, а пациент должен затем повторить его. Врачу нужно убедиться, что пациент правильно понял данные ему инструкции. Должны быть специально оговорены скорость, число повторов, репетиций, частота выполнения физических упражнений в течение дня, а также состояние пациента (нельзя выполнять упражнения, если мышца утомлена или охлаждена). Между каждым упражнения (будь то упражнение на растягивание или укрепление мышц) нужно делать паузу, необходимую для расслабления и улучшения дыхания. Продолжительность паузы должна равняться числу движений, соответственно требованиям предписания.
Когда миофасциальные триггерные точки инактивируются, а боль в покое затухает, тщательно адаптированная программа физических упражнений необходима, чтобы улучшить состояние и выносливость мышц и организма больного в целом. Эта программа должна начинаться с удлиняющего, а не укорачивающего физического упражнения.
Больные должны избегать такой физической активности, которая приводит к чрезмерной перегрузке мышц, например разгребания снега, сгребания опавших листьев, работы с пылесосом, рисования на стенах, стирки белья и уборки помещения. Если же такую работу все же приходится выполнять, то желательно периодически менять темп и интенсивность движений, чередуя нагрузку с одной половины тела на другую и по возможности нагружать контралатеральные мышечные группы. Не следует делать более 7–8 повторов какого-либо движения. Надо выдержать паузу, чтобы мышца могла отдохнуть.
Физические упражнения на растягивание мышц. В настоящем «Руководстве» удлиняющие мышцу физические упражнения описаны и проиллюстрированы детально, потому что они являются крайне важными для восстановления мышц с нарушением функции на почве существования активных миофасциальных триггерных точек. Кроме того, зачастую это единственный вид упражнений на выносливость, которые могут выполняться пациентами с чрезмерно возбудимыми миофасциальными триггерными точками. Ежедневно выполняемые пациентом в домашних условиях физические упражнения, предусматривающие пассивное растягивание пораженных мышц, помогут достичь полного объема подвижности мышцы и обеспечат длительное избавление от миофасциальной боли и страдания. Очень важно, чтобы пациент объективно оценивал полный объем подвижности.
Физические упражнения на растягивание мышц должны начинаться в соответствии с ежедневным расписанием. Следует подчеркнуть, что движения должны быть разнообразными. В комплекс упражнений включена постизометрическая релаксация и другие усиливающие способы увеличения их, повышающие эффективность лечебной физкультуры. Физические упражнения, которые вызывают обострение отраженной боли во время занятия или вскоре после его завершения, следует исключить или выполнять их менее интенсивно.
Постизометрическая релаксация. Релаксация после изометрических физических упражнений и комбинация ее с реципрокным торможением наиболее предпочтительны для занятий дома. Преодоление силы тяжести предпочтительно для полного расслабления мышцы. Эти физические упражнения могут причинять некоторый дискомфорт, когда больной ощущает, что мышцы расслабились, но они не должны быть болезненными. Некоторые пациенты, ведущие спартанский образ жизни, полагают, что «чем больше боли, тем лучше», и скорее усугубляют состояние миофасциальных триггерных точек, чем инактивируют их.
Лицам, у которых имеется склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек, нужно стремиться подражать примеру кошки, которая, проснувшись, сначала растягивает мышцы своих лап, а затем уже делает первый шаг. Такое активное растягивание мышц нужно выполнять медленно и плавно, избегая прерывистых, судорожных движений.
Физические упражнения с вращением головы во всех направлениях и при полном объеме подвижности в шее не рекомендуются. Внезапная перегрузка напряженных укороченных мышц способствует активированию миофасциальных триггерных точек.
Укрепляющие физические упражнения. Чтобы укрепить те или иные мышечные группы, необходимо удерживать мышцы в состоянии максимального сокращения в течение 5-10 с и 1 раз в день. Укрепляющие физические упражнения могут быть изотоническими или изометрическими. Во время выполнения изотонических физических упражнений мышца двигается против приложенной постоянной силы. Во время выполнения изометрических физических упражнений мышца вырабатывает различную силу, находясь в фиксированном положении. Когда дело касается функционального состояния мышц, в которых есть миофасциальные триггерные точки, движение, сочетанное с изотоническим физическим упражнением, более предпочтительно, чем фиксированное положение изометрического физического упражнения.
Мышца обладает значительно большей силовой мощью и эффективностью во время выполнения удлиняющего мышцу сокращения, чем во время укорачивающего сокращения. Обычно мышца укорачивается при работе; она сокращается и становится короче. Удлиняющее сокращение происходит тогда, когда мышца перегружена большей силовой нагрузкой, чем та, которую она вырабатывает; сила ее сокращения контролирует удлинение (сопротивление) мышцы (например, четырехглавая мышца при спуске с горы). Для того чтобы встать с кресла из положения «сидя» или «приподняться» (см. рис. 49.13,в), требуется укорачивающее сокращение мышц живота, а при «откидывании назад» (см. рис. 49.13,а) – удлиняющее сокращение этих мышц. Удлиняющее сокращение создает намного большую силу, но с меньшими энергетическими затратами, чем укорачивающее сокращение. И пациентам следует рекомендовать сначала выполнить разгрузочное удлиняющее физическое упражнение, а не упражнение, в результате которого мышцы укорачиваются. Каждая мышца испытывает необходимость в выполнении наименьшей работы, и удлиняющие сокращения могут помочь уравнять длину саркомеров в мышечных волокнах.
Hill [65] сконструировал специальный велоэргометр, на котором два субъекта производили одну и ту же работу (или преодолевали одно и то же расстояние) в противоположных направлениях. При очень значительной скорости вращения педалей поглощение кислорода испытуемым, выполнявшим укорачивающие сокращения мышц, было в 6 раз больше, чем у того, кто совершал удлиняющие сокращения мышц. Это согласуется с субъективными впечатлениями о затрачиваемой работе.
Примером удлиняющего физического упражнения для двуглавой мышцы плеча и других мышц верхней конечности может служить движение «подбородком вниз», противоположное движению «подбородком вверх». Вместо выталкивания тела вверх, чтобы коснуться подбородком планки снаряда, как это делается во время выполнения движения «подбородком вверх», пациент встает на ящик, позволяет рукам контролировать диапазон движений, при которых подбородок может опускаться от этой перекладины. Упражнением для удлинения четырехглавой мышцы могло бы служить движение «спуститься вниз» по лестнице, тогда как укорачивающее сокращение достигается при восхождении вверх по лестнице или в гору.
Когда больной сможет довольно просто и легко выполнять 10 удлиняющих сокращений, это упражнение можно заменить на одно укорачивающее сокращение, число которых постепенно увеличивается в последующие дни. Благодаря этому способу уменьшается риск перегрузки или стрессорного воздействия на слабую или уставшую мышцу, в которой есть миофасциальные триггерные точки. Это восстанавливает нормальную функцию мышцы намного быстрее, чем программа укорачивающих сокращений.
Если физическое упражнение вызывает боль, которая продолжается после его завершения, его следует выполнять менее интенсивно (более медленно). Если незначительная болезненность исчезает после первого дня занятий, физическое упражнение можно повторить на следующий день. Если болезненность ощущается и на второй день после занятий, следует отложить выполнение следующего цикла физических упражнений до третьего дня и уменьшить нагрузку. Если мышца остается болезненной и на третий день, это физическое упражнение следует заменить другим. Если больной, выполняющий упражнения дома, предъявляет жалобы на раздражающую (но не мешающую работоспособности) болезненность мышц вследствие занятий, его следует предупредить, что при разумном ограничении активности и применении влажного тепла после физической нагрузки болезненность – и тугоподвижность мышц не продлятся более 72 ч.
Физические упражнения на улучшение состояния организма больного. В отношении сердечно-сосудистой системы следует сказать, что физические упражнения продолжают выполнять на уровне субмаксимальной силы и до точки появления усталости. Плавание, велосипедный спорт, теннис, третбан («бегущая дорожка»), ходьба и бег трусцой, перетягивание каната являются примерами физических упражнений для улучшения общего состояния организма человека. Несмотря на то что нет еще физического упражнения на преодоление активности миофасциальных триггерных точек, регулярные посильные занятия спортом по крайней мере 2 раза в неделю или через день будут способствовать сохранению и улучшению здоровья, помогут заметно снизить риск реактивации миофасциальных триггерных точек.
Плавание в теплой воде бассейна является прекрасной тренировкой для разных мышечных групп. Занятия велосипедным спортом менее травмирующие, чем бег трусцой или игры с перетягиванием каната. Наименее травмирующие упражнения при занятиях на велотренажере, выполняемые на снаряде, в котором педали двигаются сзади, тогда как больной находится в положении полулежа. При езде на вертикальном стационарном велосипеде пациент не должен держаться за руль, сидеть строго вертикально и время от времени размахивать руками. Туловище наклоняется вперед, голова поднята вверх – это обычная поза велосипедиста, и наиболее значительная перегрузка приходится на задние мышцы шеи. Какое бы физическое упражнение ни выполнялось, первые попытки должны переноситься пациентом легко, и в начале занятий надо скорее недооценить свои силы, чем переоценить их. При тренировках на велотренажере или третбане важно помнить, что интенсивность и число физических упражнений должны увеличиваться постепенно. Чрезмерное старание выполнить упражнение пациентом, находящимся в плохой физической форме, может привести к обратному эффекту. Лицам, занимающимся бегом трусцой, нужно так составить маршрут, чтобы в случае необходимости иметь возможность кратчайшим путем добраться до дому и избежать переутомления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abeles М, Gaijian Р: Do spray coolant anesthetics contaminate an aseptic field? [Letter]. Arth Rheum 29:576, 1986.
2. Acquadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin [letter]. Anesthesiology 80(3): 705–706, 1994.
3. Agnew LR, Aviado DM, Brody JI, et al.: Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Ed. 24. W. B. Saunders, Philadelphia, 1965.
4. Baker B: Personal Communication, 1981.
5. Baker DM: Changes in the corium and subcutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 14:385–391, 1955.
6. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921.
7. Bargmann W, Batrawi AM, Beau A, et al.: Nomina Anatomica. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam, 1966.
8. Barnes J: Myofascial Release: the Search for Excellence. Self-published, 1990.
9. Basmajian JV: Muscles Alive. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (pp. 103–114, 115–129).
10. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.
11. Beard G, Wood EC: Massage: Principles and Techniques. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 38–45, 51).
12. Bell WH: Nonsurgical management of (he pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969.
13. Benoit PW: Effects of local anesthetics on skeletal muscle. Anat Rec 169:276–277, 1971.
14. Benoit PW: Reversible skeletal muscle damage after administration of local anesthetics with and without epinephrine. J Oral Surg 36:198–201, 1978.
15. Benoit PW: Microscarring in skeletal muscle after repeated exposures to lidocaine with epinephrine. J Oral Surg 36:530–533, 1978.
16. Benoit PW, Belt WD: Some effects of local anesthetic agents on skeletal muscle. Exp Neurol 34:264–278, 1972.
17. Beiges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161–168, 1973.
18. Boeve M: Personal communication, 1990.
19. Bogduk N. Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter. 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerdy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam. 1993 (pp. 267–273).
