Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 120 (всего у книги 123 страниц)

_{63. Jayasinghe WJ, Harding RH, Anderson JA, et al.: An electromyographic investigation of postural fatigue in low back pain – a preliminary study. Electromyo Clin Neurophysiol 18:191–198, 1978.}

_{64. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 203, 204).}

_{65. Jonsson B: Morphology, innervation, and electromyographic study of the erector spinae. Arch Phys Med Rehabil 50:638–641, 1969.}

_{66. Jonsson B: Topography of the lumbar part of the erector spinae muscle. Z Anat Entwickl Gesch 130:177–191, 1970.}

_{67 Jonsson B: Electromyography of the erector spinae muscle. In: Medicine and Sport, Vol. 8: Biomechanics III. Edited by Jold E. Karger, Basel, 1973.}

_{68. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 181, 185, 186; Figs. 3, 5, 9).}

_{69. Kellgren JH: The anatomical source of back pain. Rheumatol Rehabil 16:3—12, 1977 (p. 7, Fig. 3; and p. 9, Fig. 4).}

_{70. Kelly M: Pain in the chest: observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944 (pp. 5, 6, Case 4).}

_{71. Korr IM, Wright HM, Chace JA: Cutaneous patterns of sympathetic activity in clinical abnormalities of the musculoskeletal system. Acta Neurovegetativa 25:489–606, 1964.}

_{72. Korr 1M, Wright HM, Thomas PE: Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man. Acta Neurovegetativa 23:329–355, 1962.}

_{73. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 83, 98, 105, 106).}

_{74. Lange M: Die Muskelhdrten (Myogelosen); lhre Entstehung und Heilung. J. F. Lehmanns, Monchen, 1931(pp. 30, 91, 137, 138, 152, 158).}

_{75. Letts RM, Quanbury AO: Paraspinal muscle activity. Phys Sportsmed 6(9):80–90, 1978.}

_{76. Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 1:47–71, 1939.}

_{77. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{78. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 205–207).}

_{79. Lindstedt F: Zur Kenntnis der Aetiologie und Pathogenese der Lumbago and ahnlicher Ruckenschmerzen. Acta Med Scand 55:248–280, 1921.}

_{80. Lindstedt F: Ober die Nature der muskelrheumatischen (myalgischen) Schmerzsymptome. Acta Med Scand 30(Suppl):1—180, 1929.}

_{81. Livingston WK: Pain Mechanisms, A Physiologic Interpretation of Causalgia and Its Related States. Macmillan, New York, 1943, reprinted by Plenum Press, New York, 1976 (pp. 134, 135).}

_{82. Llewellyn LJ, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 39).}

_{83. Lundervold A: Electromyographic investigations during sedentary work, especially typing. Br J Phys Med 14:32–36, 1951.}

_{84. Lynn P: Personal communication, 1995.}

_{85. Macintosh JE, Bogduk N: The biomechanics of the lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 1:205–213, 1986.}

_{86. Macintosh JE, Valencia F, Bogduk N, et al.: The morphology of the human lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 7:196–204, 1986.}

_{87. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Approach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 480–502).}

_{88. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 96).}

_{89. Ibid. (p. 95).}

_{90. Mennell JM: Back Pain. Little, Brown & Company, Boston, 1960.}

_{91. Morris JM, Banner G, Lucas DB: An electromyographic study of the intrinsic muscles of the back in man. J Anat (Lond) 96:509–520, 1962.}

_{92. Morris JM, Lucas DB, Bresler B: Role of the trunk in stability of the spine. J Bone Joint Surg 43A:327–351, 1961.}

_{93. Nachemson A, Lindh M: Measurement of abdominal and back muscle strength with and without low back pain. Scand J Rehabil Med 1:60–65, 1969.}

_{94. №meth G: On hip and lumbar biomechanics. A study of joint load and muscular activity. Scand J Rehabil Med 10(Suppl):1—35, 1984.}

_{95. Nichols PJ: Short-leg syndrome. Br Med J 1:1863–1865, 1960.}

_{96. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures. J Human Ergol 1:75–93, 1972.}

_{97. Orr LM, Mathers F, Butt T: Somatic pain due to fibrolipomatous nodules, simulating ureterorenal disease: a preliminary report. J Urol 59:1061–1069, 1948.}

_{98. Osier W: The Principles and Practice of Medicine. D. Appleton and Co., New York, 1912 (p. 1131).}

_{99. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162–166, 1948 (Cases 2 and 3).}

_{100. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises, I – some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223–234, 1966.}

_{101. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).}

_{102. Ibid. (p. 35).}

_{103. Price JP, Clare MN, Ewerhardt FH: Studies in low backache with persistent muscle spasm. Arch Phys Rehabil Med 29:703–709, 1948.}

_{104. Rachlin ES; Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 203).}

_{105. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{106. Richter HR: Fettgewebe «Hemien.» In: Der Weichteilrheumatismus. Vol. 1. Fortbildungskunde Rheumatol. Karger, Basel, 1971 (pp. 49–59).}

_{107. Richter HR: Einklemmungsneuropathien der Rami Dorsales als Ursache von akuten und chronischen Rueckenschmerzen. Ther Umsch 34:435–438, 1977.}

_{108. Rosomoff HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):114–118, 1990.}

_{109. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981 (p. 110).}

_{110. Samberg HH: The trigger point syndromes. GP 35:115–117, 1967.}

_{111. Schneider MJ: The traction methods of Cox and Leander; the neglected role of the multifidus muscle in low back pain. Chiropract Techn 3(3):109–115, 1991.}

_{112. Schwartz RG, Gall NG, Grant AE: Abdominal pain in quadriparesis: myofascial syndrome as unsuspected cause. Arch Phys Med Rehabil 65:44–46, 1984.}

_{113. Sicuranza BJ, Richards J, Tisdall L: The short leg syndrome in obstetrics & gynecology. Am J Obstet Gynecol 107:217–219, 1970.}

_{114. Sihvonen T, Partanen J, Hanninen O, et al.: Electric behavior of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Arch Phys Med Rehabil 72:1080–1087, 1991.}

_{115. Simmons EE: Referred low back pain. J Omaha Mid-West Clin Soc 1:3–6, 1954.}

_{116. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.}

_{117. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 309).}

_{118. Ibid. (p. 311).}

_{119. Ibid. (р. 312).}

_{120. Ibid. (р. 313).}

_{121. Stimson ВВ: The low back problem. Psychosom Med 9:210–212, 1947.}

_{122. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle activity in the leg, hip, and torso associated with anomalous fifth lumbar conditions. J Am Osteopath Assoc 67:1039–1041, 1968.}

_{123. Swezey RL: Non-fibrositic lumbar subcutaneous nodules: prevalence and clinical significance. Br J Rheumatol 30(5):376–378, 1991.}

_{124. Tichauer ER: Ergonomics: the state of the art. Am Ind Hyg Assoc J 28:105–116, 1967.}

_{125. Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng 19:96—104, 1968.}

_{126. Tichauer ER: A pilot study of the biomechanics of lifting in simulated industrial work situations. J Safety Res 3:98—115, 1971.}

_{127. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 268, 269).}

_{128. Ibid. (p. 270).}

_{129. Ibid. (p. 271).}

_{130. Ibid. (p. 272).}

_{131. Ibid. (p. 343).}

_{132. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949 (pp. 19, 20; Case 4).}

_{133. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:128–136, (p. 135) 1957.}

_{134. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{135. Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phys Med Rehabil 27:537–547, 1946 (pp. 544, 545; Case 3).}

_{136. Williams PC: Low Back and Neck Pain, Causes and Conservative Treatment. Charles С Thomas, Springfield, III., 1974 (Fig. 19, Panel 3).}

_{137. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943.}

_{138. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).}

Глава 49
Мышцы живота

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, демонстрируют сильные реципрокные сомато-висцеральные и висцеро-соматические взаимоотношения и обычно проявляются ложной висцеральной болью, которую можно диагностировать очень обманчиво. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышц живота, может появляться в том же квадранте стенки живота или в другом квадранте, иррадиируя в спину. Помимо болезненного ощущения, эти миофасциальные триггерные точки нередко вызывают соматовисцеральные реакции, включая бурную рвоту, тошноту, потерю аппетита, кишечную колику, жидкий стул, спазм мочевого пузыря и сфинктеров, а также нарушение менструального цикла. Когда такие висцеральные симптомы сопровождаются болью в животе или болезненностью при прикосновении, это очень напоминает острое заболевание внутренних органов, особенно аппендицит и холецистит. Анатомия: три мышцы наружной стенки живота (внутренняя и наружная косые мышцы и поперечная мышца живота) характеризуются сложным расположением мышечных волокон: пучки волокон проходят в различных направлениях, пересекаясь под углом 90°. Волокна двух медиальных мышц живота, т. е. прямой мышцы живота и ее лобковый придаток, называемый пирамидной мышцей, располагаются только вертикально. Функция мышц живота главным образом направлена на то, чтобы увеличивать внутрибрюшное давление и сгибать и ротировать позвоночник. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, находящихся в мускулатуре брюшных стенок вторично в ответ на заболевания внутренних органов, представляют собой висцеросоматические реакции. К заболеваниям, которые могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек, относятся язвенная болезнь желудка, парез кишечника, дизентерия, язвенный колит, дивертикулы и заболевания желчных путей. Как только эти миофасциальные ТТ активируются, они сохраняются надолго под влиянием эмоционального стресса, профессионального растяжения мышц живота, пароксизмального дыхания, нарушений осанки и чрезмерного увлечения физическими упражнениями. При дифференциальной диагностике, помимо перечисленных выше патологических факторов, необходимо учитывать заболевания суставов, фибромиалгию и ошибочно диагностированный аппендицит. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота, осуществляют посредством охлаждения и растягивания, помогает разогнуть тазобедренный сустав При обкалывании миофасциальных триггерных точек осуществляют пинцетный захват, если это окажется возможным, и очень точно прокалывают триггерную точку кончиком иглы. Корригирующие действия включают самостоятельное выполнение больным надавливания на миофасциальную триггерную точку; обучение правильному координированному брюшному дыханию, выполнение физических упражнений и, наконец, смех как универсальное лечебное средство.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 49.1 и 49.2)

Рис. 49.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и висцеральные симптомы, вызываемые триггерными точками (X), локализующимися в косой (и, возможно, в поперечной) мышцах живота:

_{а – «отрыжка», обусловливаемая ТТ в месте прикрепления наружной косой мышцы, прикрывающей переднюю стенку грудной клетки;}

_{б – «взрывная» рвота и отрыжка, обусловливаемые ТТ, которая обычно залегает в самой задней части стенки живота или в соединительной ткани и может располагаться на любой стороне;}

_{в – боль в паху и/или в яичке, а также главным образом в нижнем квадранте живота, отражающаяся из центральных ТТ, находящихся в нижней латеральной части стенки живота с любой стороны;}

_{г – расположение ТТ, вызывающих понос.}

Рис. 49.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и висцеральных симптомов, исходящих из триггерных точек (X), расположенных в прямой мышце живота:

_{а – двусторонняя боль поперек спины, прекордиальная боль и/или чувство переполнения желудка, тошнота и рвота могут вызываться триггерной точкой (1), расположенной в правой (изображена) или левой верхней частях прямой мышцы живота. Сходный паттерн двусторонней поясничной боли отражается из ТТ в месте прикрепления мышцы (2), например, в каудальном конце прямой мышцы живота на любой ее стороне;}

_{б – боль в нижнем квадранте живота и болезненность при прикосновении могут возникать в области точки Мак-Бернея из-за соседней триггерной точки, расположенной в наружном крае прямой мышцы живота.}

Рис. 49.2. Продолжение.

_{в – нарушение менструального цикла может усугубляться ТТ, расположенными в нижнем конце прямой мышцы живота;}

_{г – отраженная боль из пирамидальной мышцы.}

Миофасциальные триггерные точки в мышцах живота заставляют страдать не только от отраженной боли, но и от многочисленных индуцированных функциональных нарушений внутренних органов. Симптомы поражения внутренних органов, вызванные миофасциальными ТТ, часто затрудняют диагностику. Болевые паттерны ТТ, локализованных в различных мышцах живота, особенно в косых, у разных больных различаются более, чем паттерны ТТ в большинстве других мышц. Абдоминальная боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, редко появляется по средней линии живота; односторонние миофасциальные ТТ часто вызывают боль с обеих сторон живота. Gutstein [53] сообщил, что пациенты часто предъявляют жалобы на «жжение» в животе, «переполнение», «распирание», «вздувание», «отек» или «заполнение живота газами», тогда как объективных свидетельств подобных симптомов не наблюдалось. Болевые паттерны, о которых идет речь, неоднократно наблюдались авторами данной главы и другими исследователями. Каждая мышца живота будет обсуждена отдельно.

Косые мышцы живота (см. рис. 49.1)

Болевые паттерны миофасциальных триггерных точек косой мышцы живота крайне разнообразны; отраженная боль может достигать грудной клетки, поднимаясь вверх или по диагонали, но может и распространяться книзу. До сих пор остается неясным, отражает ли вариабельность поведения боли разные характеристики чувствительности более глубоких слоев мышц или это проявление отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота. Следует очень тщательно прощупать стенки живота в поисках миофасциальных триггерных точек, являющихся потенциально ответственными за возникновение симптомов органического заболевания внутренних органов брюшной полости.

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в верхней части наружной косой мышцы живота, лежащей кпереди от ребер, вызывают «изжогу» (см. рис. 49.1, а) и другие симптомы, часто ассоциируемые с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [94]. «Реберные» и «подреберные» миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, также могут вызывать глубокую боль в эпигастральной области, иногда распространяющуюся в другие отделы брюшной полости [95]. Bonica и соавт. [14] наблюдали сходные висцеральные симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, расположенных в наружной косой мышце живота.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в одном из трех слоев мышц нижнебокового отдела стенки живота, отражают боль в пах и яички и могут проецировать ее в другие области живота (см. рис. 49.1, в). При экспериментальном введении гипертонического раствора хлорида натрия в наружную косую мышцу живота в непосредственной близости от передней верхней оси подвздошной кости отраженная боль возникала в нижнем квадранте живота, вдоль паховой связки и в яичке [69]. Миофасциальная ТТ в левой наружной косой мышце живота у 10-летнего мальчика отражала очень сильную боль в левый квадрант живота и в левую паховую область [1].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль верхнего выступа лобка и латеральной паховой складки, могут находиться в нижней внутренней косой мышце живота и, вполне вероятно, в нижней части прямой мышцы живота. Эти ТТ могут вызывать повышенную раздражимость и спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к учащенному мочеиспусканию, задержке мочи и боли в паху [47, 92, 117]; у детей старшего возраста появляется недержание мочи. При пенетрации таких миофасциальных ТТ отраженная боль возникает в области мочевого пузыря. Bonica и соавт. [14] наблюдали такие же симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах нижнебоковой стенки живота.

Melnick [94, 95] выявил в мышцах нижней части живота миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление хронического поноса (см. рис. 49.1, г). По нашим наблюдениям, миофасциальные триггерные точки, вызывающие этот симптом, располагаются в поверхностном слое мышечной стенки живота.

Поперечная мышца живота

Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в краниальной части поперечной мышцы живота, вызывают отраженную боль, распространяющуюся по верхней области живота между передними краями ребер. Иногда мучительная боль сосредоточивается в зоне расположения мечевидного отростка. Миофасциальные триггерные точки поперечной мышцы живота располагаются в волокнах, прикрепляющихся к хрящам нижних ребер, и, вероятно, вызывают энтезит вдоль нижнего реберного края. Это болезненное ощущение усиливается во время кашля.

«Кнопка отрыжки»

«Кнопка отрыжки» представляет собой необычную миофасциальную триггерную точку. Она может располагаться в любой мышце. Это может быть дорсальная миофасциальная ТТ, залегающая в заднем крае мышцы наружной стенки живота, например наружной косой мышцы живота, или фасциальная триггерная точка, расположенная в пояснично-спинной фасиии. Больной предъявляет жалобы на «проблемы с животом», связанные с отрыжкой газами. По нашим наблюдениям, эту триггерную точку обнаруживают либо слева, либо справа, сразу же на уровне XII ребра или ниже его угла. При надавливании на нее против подлежащего ребра (см. рис. 49.1, б) у больного появляется отрыжка. Когда эта «кнопка отрыжки» очень активна, она может быть причиной спонтанно возникающей отрыжки или, в очень тяжелых случаях, даже мучительной рвоты, представляющей собой серьезное послеоперационное осложнение. Alvarez [7] сообщал о начале отрыжки при каждом прикосновении врача к триггерной области на спине. Gutstein [53] описал 7 больных, у которых отрыжка появилась после обкалывания фиброзных участков (интерпретированных нами как миофасциальные триггерные точки), расположенных в мышцах живота, и больных, у которых отрыжка возникала при надавливании на болезненные участки брюшной стенки.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.2)

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в прямой мышце живота, крайне разнообразны, однако в значительной степени зависят от уровня локализации ТТ: вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в верхней части прямой мышцы живота (выше области пупка); вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными вокруг пупка; вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в нижней части прямой мышцы живота.

Верхняя часть прямой мышцы живота. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные на этом уровне мышцы с любой стороны, могут отражать боль в среднюю часть спины, которую пациенты описывают как опоясывающую грудопоясничный отдел позвоночника (см. рис. 49.2) [109]. Gutstein [53] также обратил внимание на то, что лечение, облегчающее болезненность в определенных участках мышечной стенки живота, освобождало от боли в спине. Однако чаще глубокая ноющая боль в этой области спины является следствием миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины.

Помимо боли в спине, миофасциальные ТТ, располагающиеся в верхней части прямой мышцы живота, могут также отражать боль в область мечевидного отростка, как и миофасциальные ТТ верхней части поперечной мышцы живота.

Некоторые авторы описали симптомы «переполнения живота», изжогу, диспепсию, тошноту и даже приступы рвоты, вызванные ТТ вокруг мечевидного отростка, т. е. в верхней части прямой мышцы живота [47, 92, 94, 95]. По нашим наблюдениям, тошнота и проблемы с желудком более характерны для ТТ, локализующихся слева, чем справа. Эти миофасциальные ТТ также могут отражать боль по всей ширине верхней части живота, между реберными краями грудной клетки.

Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота примерно на 2,5 см выше пука вызывала кратковременную боль, распространяющуюся в том же квадранте живота и на той же стороне спины [69]. Локализующиеся слева миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут вызывать прекордиальную боль [48, 73, 92]. Когда было установлено, что боль в груди может иметь миофасциальное происхождение, а не отражать патологию сердца, причиной этой боли сразу же объявили миофасциальные ТТ, расположенные в грудных или грудинной мышцах; прямая мышца живота как источник боли всерьез не рассматривалась.

Миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут имитировать и усиливать симптомы холецистита, гинекологических заболеваний и язвенной болезни желудка [46, 74, 92, 95].

Околопупочный отдел прямой мышцы живота. При локализации миофасциальных ТТ в этой области нередки схваткообразные «колики» [94, 95]. При этом больной сгибается вперед для облегчения страдания. Нередко у детей и особенно новорожденных, беспокойство и крик связаны с околопупочными миофасциальными триггерными точками, и для снятия боли достаточно оросить кожу живота хладагентом [11]. Латеральные околопупочные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут вызывать диффузную боль по всему животу [47, 74, 75, 76], усиливающуюся при движениях.

Lewis и Kellgren [82] в эксперименте показали, что верхняя часть прямой мышцы живота может вызывать боль по типу кишечной колики. Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота усиливала коликообразную боль, интенсивнее выраженную спереди, чем сзади, т. е. в области спины, диффузно распространяющуюся над несколькими сегментами по передней поверхности живота [69].

Нижняя часть прямой мышцы живота. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части прямой мышцы живота, примерно на половине расстояния между пупком и лобковым симфизом (или в покрывающей ее коже), может избавить больную от нарушений менструального цикла [117, 118] (см. рис. 49.2, в). Заслуживает внимание эксперимент, выполненный Theobald (см. разд. 6). Миофасциальные ТТ, расположенные в самой нижней части живота, могут вызывать отраженную боль по обеим сторонам в область подвздошно-крестцового сочленения и в поясничную область [109]. Эта боль (см. рис. 49.2, а) отлична от таковой при поражении подвздошно-реберной мышцы груди или других поверхностных околопозвоночных мышц.

Некоторые авторы обратили особое внимание на то, что миофасциальная ТТ, расположенная в наружном крае прямой мышцы живота, т. е. в точке Мак-Бернея на середине расстояния между передней верхней осью подвздошной кости и пупком (см. рис. 49.2, б), имитирует симптомы острого аппендицита [47, 48, 88, 92]. Наиболее часто это бывает у больных при усталости, беспокойстве или перед менструацией [47]. В одном случае миалгическая боль при «ложном аппендиците» локализовалась в прямой мышце живота, чуть выше уровня пупка [48]. Другие авторы указывали на возможность миофасциальной ТТ в точке Мак-Бернея отражать боль в правый нижний квадрант живота [46, 88], по всему животу [93] и в правый верхний квадрант [74]. Эти ТТ, кроме того, могут отражать острую боль в подвздошную ямку и в половой член [47] и имитируют почечную колику [92]. Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в правой прямой нижней мышце живота, может вызывать понос [47, 95] и симптомы, напоминающие дивертикулез или гинекологические заболевания [92]. Миофасциальная ТТ, расположенная над лобком, может вызывать спазм детрузора и мышц сфинктера мочеиспускательного канала.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца отражает боль по средней линии, между симфизом и пупком (см. рис. 49.2, г).

2. АНАТОМИЯ (рис. 49.3-49.6)

Рис. 49.3. Способ запоминания направления мышечных волокон косых мышц живота. Пациент помещает кисть одной руки (правой на данном рисунке) на нижнюю часть живота с противоположной стороны; пальцы указывают направление волокон внутренней косой мышцы живота (левой на данном рисунке) Затем кистью другой руки прикрывают кисть первой, пальцы верхней кисти указывают направление волокон более поверхностно расположенной наружной косой мышцы живота Этот прием позволяет заполнить также направление волокон межреберных мышц (см. рис. 48.4).

Волокна наружных и внутренних косых мышц живота, подобно волокнам наружных и внутренних межреберных мышц, располагаются по диагонали крест-накрест, и обе группы мышц имеют свою собственную ориентацию. Иногда важно знать, в каком направлении ориентирован каждый слой. На рис. 49.3 изображено мнемоническое правило определения расположения мышечных волокон. Пальцы правой кисти, расположенные на левой стороне живота, указывают направление волокон левой внутренней косой мышцы живота (и межреберных мышц), в то время как пальцы левой кисти определяют направление волокон левой наружной косой мышцы живота (межреберных мышц). Волокна поперечной мышцы живота располагаются поперек, почему мышца и получила такое название.

Наружная косая мышца живота (см. рис. 49.4, а)

Волокна наружной косой мышцы живота проходят косо сверху вниз и в медиальном направлении, чтобы соединиться с апоневрозом живота, который прикрепляется спереди к белой линии живота (см. рис. 49.4, а). Латерально и краниально мышечные волокна прикрепляются к наружной поверхности и нижним краям нижних восьми ребер, причем три нижних вплетаются своими разветвлениями в широчайшую мышцу спины, в то время как пять верхних вплетаются в переднюю зубчатую мышцу. Хотя в учебниках по анатомии эти три мышцы характеризуются как отдельные, установлено, что наружная косая мышца с другими двумя формирует неразрывный листок этой мышцы. Мышечные волоконца, отходящие от двух самых нижних ребер, располагаются почти вертикально, т. е. ориентированы параллельно и проходят в непосредственной близости к волокнам квадратной мышцы спины, которая также прикрепляется к хребту подвздошной кости и XII ребру [19].

Внутренняя косая мышца живота (см. рис. 49.4, б)

В положении больного стоя направление волокон веерообразной внутренней косой мышцы живота может варьироваться от почти вертикального кзади, косого вверх и медиального (в средней части) до почти горизонтального в каудальных отделах (см. рис. 49.4,6). Латерально все волокна ее сходятся в наружной половине паховой связки, передней ²/₃ гребня подвздошной кости и в нижней части поясничного апоневроза. Вверху почти все вертикальные волокна прикрепляются к хрящам последних 3–4 ребер. Выше и медиально диагональные волокна прикрепляются к белой линии живота через передний и задний листки прямого апоневроза мышцы живота. Медиально мышечные волокна, выходящие из паховой складки, прикрепляются к лонной дуге единым сухожилием, которое образуется вместе с поперечной мышцей живота.

Рис. 49.4. Точки прикрепления двух наружных мышц стенки живота:

_{а – наружная косая мышца живота (розовый цвет);}

_{б – внутренняя косая мышца живота (темно-красный цвет), наружная косая мышца живота (розовый цвет) (иссечена).}

Поперечная мышца живота (см. рис. 49.5)

Мышечные волокна поперечной мышцы живота проходят почти горизонтально поперек живота и прикрепляются спереди к средней части белой линии живота через листок, отходящий от прямой мышцы живота (см. рис. 49.5), апоневроз которой окружает прямую мышцу живота несколько выше аркадной линии и прикрепляется далее к лобку объединенным сухожилием. Ниже этой мышцы апоневротический листок соприкасается спереди только с прямой мышцей живота. Латерально поперечная мышца живота прикрепляется снаружи к ¹/₃ паховой связки, к передним ³²/₄ гребня подвздошной кости, к пояснично-грудной фасции и к внутренней поверхности хрящей последующих шести ребер, где она переплетается с волокнами диафрагмы [21].

Рис. 49.5. Точки прикрепления поперечной мышцы живота (красный цвет), залегающий глубже косых мышц.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.6)

Рис. 49.6. Точки прикрепления прямой мышцы живота (розовый цвет), соединяющей переднюю часть грудной клетки с лобковой костью в непосредственной близости к симфизу, и точки прикрепления пирамидальной мышцы (темно-красный цвет), располагающейся над лобковым симфизом внутри переднего листка прямой мышцы живота.

Прямая мышца живота прикрепляется внизу вдоль гребня лобковой кости (см. рис. 49.6). Волокна парных прямых мышц живота переплетаются между собой на уровне симфиза. Сверху эта мышца прикрепляется к хрящам V, VI, VII ребер.

Мышечные волокна прямой мышцы живота обычно прерываются тремя-четырьмя поперечными сухожильными перегородками. Из трех наиболее постоянных перегородок одна находится рядом с вершиной мечевидного отростка, вторая – на уровне пупка и третья – по середине между ними. Иногда также существуют 1–2 частично сформированные перемычки, расположенные ниже пупка [22]. При вскрытии 115 трупов установлено, что число таких перегородок в прямой мышце живота колебалось от 1 до 4 [98].

Брюшная часть большой грудной мышцы (см. рис. 42.5) может перекрывать волокна верхней части прямой мышцы живота, что может, согласно некоторым публикациям, вызывать боль, распространяющуюся в переднюю часть грудной клетки, вызванную миофасциальными ТТ на этом участке.