Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 88 (всего у книги 123 страниц)
13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).
14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 267).
15. Kim SM, Goodrich JA: Isolated proximal musculocutaneous nerve palsy: case re port. Arch Phys Med Rehabil 65:735–736, 1984.
16. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 206).
17. MacDonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).
18. Mastaglia FL: Musculocutaneous neuropathy after strenuous physical activity. Med J Aust 145(3–4):153–154, 1986.
19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).
20. Ibid. (p. 127).
21. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
22. Peçina M, Bojani? I: Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 17(4):232–234, 1993.
23. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 60, 61).
24. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 330–333).
25. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (P. 123).
26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 165, 166).
27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321).
28. Ibid. (p. 753).
29. Wardner JM, Geiringer SR, Leonard JA: Coracobrachialis muscle injury (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:783, 1988.
Глава 30
Двуглавая мышца плеча
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) проецируется главным образом вверх, по передней поверхности плеча, а разлитая болевая зона захватывает надлопаточную область и область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Анатомия: проксимально длинная головка мышцы прикрепляется к верхнему краю суставной ямки лопатки, а короткая – к клювовидному отростку лопатки. Дистально мышца прикрепляется к бугристости лучевой кости. Двуглавая мышца плеча работает на уровне плеча (плечевой сустав) и локтя (плечелоктевой и плечелучевой суставы и проксимальный лучелоктевой сустав, находящийся в капсуле локтевого сустава). Функция: эта мышца обладает двумя головками и обслуживает многосуставной комплекс Двуглавая мышца плеча сгибает предплечье в локтевом суставе, помогает сгибанию в плечевом суставе и соучаствует в отведении повернутой кнаружи руки. Она активно помогает супинации предплечья при его неполном разгибании в локтевом суставе. Симптомы выражаются ограничением подвижности, появлением ноющей боли по передней поверхности плеча и иногда болезненностью при надавливании над сухожилием двуглавой мышцы плеча в области прикрепления его к лопатке. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым перенапряжением или повторным растяжением двуглавой мышцы (сателлитные миофасциальные триггерные точки) или длительным фиксированным обездвиживанием верхней конечности, например во время проведения хирургической операции. Тенсиновит сухожилия двуглавой мышцы плеча может развиваться вторично в ответ на проявления миофасциальных триггерных точек в брюшке длинной головки этой мышцы. При обследовании больного (тестирование на величину подвижности сустава) можно впасть в заблуждение, если двуглавая мышца не удлиняется одновременно на уровне всех пересекаемых ею суставов. Поэтому полезен тест на разгибание мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют при помощи пинцетной пальпации с оптимальным регулированием степени напряжения двуглавой мышцы. При дифференциальной диагностике учитывают состояния, имитирующие проявления миофасциальной триггерной точки двуглавой мышцы плеча, например тендинит двуглавой мышцы сухожилий, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатию на уровне С5, бурсит двуглавой мышцы и артрит плечевого сустава. Родственные миофасциальные триггерные точки могут появиться в плечевой мышце, мышце-супинаторе, клювовидно-плечевой мышце и трехглавой мышце плеча. Освобождение от миофасциальных триггерных точек может достигаться при помощи различных мануальных методов. Использование хладагента и растягивание двуглавой мышцы необходимо для того, чтобы мышцу можно было пассивно растянуть путем отведения руки до угла 90°, путем разгибания ее при заведении за спину в положении наружной ротации в плечевом суставе и разгибании локтевого сустава во время пронации предплечья. Полосы хладагента наносят, направляя струю в сторону головы над двуглавой мышцей, захватывая зону распространения отраженной боли. Обкалывание миофасциальных триггерных точек инактивирует миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча, но истинный тендосиновит может сохраняться. Обкалывание области сухожилия может избавить больного от симптомов поражения двуглавой мышцы плеча миофасциальными триггерными точками. Корригирующие действия включают правильную технику подъема тяжестей (только на предплечьях в положении пронации, чтобы не нагружать двуглавую мышцу плеча); физические упражнения в дверном проеме (с углублением дыхания) способствуют эффективному растягиванию мышцы, что крайне важно для инактивирования миофасциальных триггерных точек в двуглавой мышце плеча и профилактики рецидивов их появления.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 30.1.)
Рис. 30.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из центральных триггерных точек (X), расположенных в средней части правой двуглавой мышцы плеча
В двуглавой мышце плеча миофасциальные триггерные точки чаше обнаруживаются в средней части мышцы. Они отражают боль вверх над мышцей и по передней поверхности плеча [15], иногда боль захватывает подлопаточную область (см. рис. 30.1). Центральные миофасциальные триггерные точки могут имитировать боль умеренной степени выраженности, распространяющуюся вниз в пространство, находящееся кпереди от локтевого сустава.
Экспериментальное обкалывание 6 % раствором хлорида натрия в сухожилие двуглавой мышцы в передней локтевой ямке у 10 здоровых испытуемых вызывало боль, которая отражалась местно, а также проксимально над двуглавой мышцей в одном случае (включая акромион лопатки). Другие симптомы (отражавшиеся дистально в некоторые части передней поверхности предплечья), включали глубокую болезненность при прикосновении, эритему, парестезию, побледнение и ощущение слабости [37].
2. АНАТОМИЯ (рис. 30.2)
Рис. 30.2. Показано раздельное проксимальное прикрепление двух головок двуглавой мышцы плеча (красный цвет), которая покрывает почти всю плечевую мышцу. Обе головки двуглавой мышцы плеча дистально соединяются, чтобы прикрепиться к бугристости лучевой кости. Предплечье полностью супинировано, что видно на рисунке. Сухожилие двуглавой мышцы окружает почти половину лучевой кости в положении пронации. Плечевая мышца отсечена.
Двуглавая мышца плеча перекрывает плечевой, локтевой и проксимальный лучелоктевой суставы (см. рис. 30.2).
Проксимально длинная головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхнему краю губы суставной ямки лопатки (см. рис. 30.2). Ее сухожилие располагается на межбугорковой борозде плечевой кости, проходит через пространство плечевого сустава непосредственно над головкой плечевой кости и прикрепляется к бугорку губы и верхнему краю суставной ямки плечевого сустава. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы можно прощупать напротив головки плечевой кости только в положении наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Другими словами, оно прикрыто акромионом лопатки. Межкапсулярная часть сухожилия хорошо просматривается во время выполнения артроскопии плечевого сустава. Короткая головка двуглавой мышцы плеча прикрепляется проксимально к клювовидному отростку лопатки после того, как она покинет капсулу плечевого сустава.
Дистально общее сухожилие обеих головок двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости. Это сухожильное прикрепление обращено к локтевой кости во время супинации предплечья [7], однако в положении пронации сухожилие закручивается вокруг лучевой кости более чем наполовину [33].
Срединный и лучевой нервы соответственно проходят вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].
При вскрытии мертворожденного младенца было установлено, что концевые двигательные пластинки, расположенные в двуглавой мышце плеча, формируют определенный пучок, проходящий через среднюю часть обеих головок двуглавой мышцы [6]. В зрелой двуглавой мышце концевые пластинки отчасти формируют «V»-образный пучок, проходящий через середину обеих головок двуглавой мышцы плеча [2]. Посмертное исследование иннервации и соответствующего распределения концевых двигательных пластинок, проведенное на шести двуглавых мышцах, показало, что каждая головка двуглавой мышцы плеча разделена на три отдельных продольных отдела [35]. Зона концевой пластинки длинной головки располагается несколько проксимальнее таковой у короткой головки из-за разного расположения волокон их сухожилий. Функциональная значимость этих отделов двуглавой мышцы до настоящего времени еще не определена.
Число медленно включающихся волокон типа 1 по сравнению с числом быстро включающихся волокон типа 2 в здоровой двуглавой мышце плеча почти одинаково, составляя соответственно 52 % для типа I, по данным одного исследования [22], и 55 % для типа 2, по данным другого исследования [12].
Двуглавая мышца плеча редко имеет аномалии развития. Так, третья головка может прикрепляться в начальной части клювовидно-плечевой мышцы к клювовидному отростку менее чем в I % случаев (2/476) [25].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Взаиморасположение двух головок двуглавой мышцы плеча в отношении других мышц области плечевого сустава показано в [8, 36], детали взаиморасположения сухожилий в плечевом суставе и сухожильных прикреплений к лучевой кости показаны в [1, 8], отношение двуглавой мышцы к плечевой кости – в [8].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Двуглавая мышца плеча иннервируется мышечно-кожным нервом через наружный ствол плечевого сплетения и спинномозговые корешки С5 и С6 [7].
4. ФУНКЦИЯ
Действительно, двуглавая мышца обладает двумя головками, которые перекрывают три сустава, что может помочь в объяснении комплексности ее функции. В общем двуглавая мышца (1) мало помогает сгибанию руки в плечевом суставе, давая лишь 7 % мощности [10]; (2) помогает в отведении руки в плечевом суставе, когда она находится в положении наружной ротации; (3) сгибает руку в локтевом суставе и наиболее сильно в положении супинации предплечья (ладонью вверх); (4) сильно супинирует предплечье из положения пронации, когда локтевой сустав по крайней мере частично сгибается, но не тогда, когда он разогнут; (5) длинная головка двуглавой мышцы плеча помогает удерживать головку плечевой кости в суставной ямке лопатки при свисании руки во время удержания кистью значительных тяжестей и (6) короткая головка помогает выполнить горизонтальное приведение руки на уровне передней стенки грудной клетки.
Анатомически двуглавая мышца плеча работает на уровне плечевого, локтевого (плечелоктевой и плечелучевой) и проксимального лучелоктевого (лежащего внутри капсулы локтевого сустава) суставов. Мышца сгибает руку в плечевом суставе [7, 10], сгибает предплечье в локтевом суставе [3, 7, 10, 11, 20, 33] и более выраженно помогает форсированной супинации предплечья, когда локтевой сустав согнут под углом 90°, чем тогда, когда оно разогнуто [10, 40]. Длинная головка двуглавой мышцы смещает головку плечевой кости вверх и внутрь в полость плечевого сустава [7, 20, 33]. Двуглавая мышца находится в таком положении, чтобы помогать сгибанию в плечевом суставе, когда верхняя конечность поворачивается в медиальном направлении, и чтобы помогать отведению руки, когда она разворачивается в латеральном направлении [20].
Когда дистальное прикрепление (предплечье) строго фиксировано, двуглавая мышца плеча сгибает локтевой сустав путем смещения плечевой кости к предплечью, как при выполнении подъема или подтягивании на перекладине [24].
Двуглавая мышца плеча очень часто выполняет удлиняющие (эксцентричные) сокращения, например при необходимости положить груз, лежащий на уровне туловища, на пол.
Функциональные исследования
В исследованиях с электростимуляцией всей двуглавой мышцы установлено, что она сильно супинирует и сгибает предплечье [11]. Супинация заметно ослаблялась, если локтевой сустав был полностью разогнут или стимуляции подвергалась только длинная головка двуглавой мышцы. Эффект потери функции двуглавой мышцы плеча был показан у больных с селективной атрофией данной мышцы. Форсированное сгибание предплечья в локтевом суставе было получено благодаря функционированию плечевой и плечелучевой мышц. Однако попытка поднять тяжелый груз привела к болезненному подвывиху головки плечевой кости из суставной впадины, поскольку отсутствовала дополнительная поддержка двуглавой мышцы [11]. При состояниях, когда нужно поднимать значительный вес, двуглавая мышца плеча удерживает головку плечевой кости в суставной ямке лопатки.
Нагрузка, приходящаяся на предплечье при сгибании, распределяется две головки двуглавой мышцы, плечевую и плечелучевую мышцы неравномерно и непредсказуемо [3]. Когда локтевой сустав согнут, активность двигательной единицы двуглавой мышцы плеча проявляется во время оказания сопротивления супинации предплечья, но она обычно исчезает, когда предплечье полностью разгибается в локтевом суставе [3]. Электрическая активность в двуглавой мышце крайне высока во время сгибания в локтевом суставе, когда предплечье супинировано, но заметно угнетена во время его пронации [3, 39]. Двуглавая мышца плеча является дополнительной мышцей, которая быстро усиливает супинацию или форсированную супинацию с сопротивлением [40]. Двигательные единицы в длинной головке двуглавой мышцы плеча активны во время отведения в плечевом суставе [33], но только тогда, когда руку удерживают в наружной ротации в положении супинации предплечья [3]. Во время сгибания в плечевом суставе длинная головка двуглавой мышцы плеча более активна, чем короткая ее головка [3].
Исследование активности
Устойчивость к утомлению проверяли исследованием отведения и сгибания руки в плечевом суставе под углом 90° у 7 здоровых добровольцев [17]; свидетельство значительной утомляемости чаше появлялось в положении сгибания, чем отведения, когда рука была поднята на 90°.
Занятия различными видами спорта, которые связаны с толканием, бросанием или метанием, способствуют активированию двуглавой мышцы плеча. Необычно выраженный ответ со стороны двигательной единицы двуглавой мышцы плеча также возникает, например, почти в конце броска теннисного мяча, во время прыжка баскетболиста на одной ноге, чтобы заблокировать мяч, или прыжка при броске одной рукой во время игры в баскетбол, когда отскок мяча происходит почти под корзиной. Активность двигательной единицы минимальна во время удара по теннисному мячу справа; в плоскости удара бейсбольной битой или плоского удара с клюшкой для гольфа [4].
Двуглавая мышца плеча умеренно активируется при письме или печатании, причем чем выше скорость печатания, тем больше амплитуда электрической активности двуглавой мышцы [27].
Во время симулированного вождения автомобиля по сельской дороге электрическая активность возникала в правой двуглавой мышце плеча главным образом тогда, когда водитель делал левые повороты, и в левой двуглавой мышце при правых поворотах. Иногда кратковременная электрическая активность взрывного характера наблюдалась во время симулирований езды по главной дороге [3, 21].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Двуглавая мышца функционирует синергично с плечевой и плечелучевой мышцами при сгибании предплечья в локтевом суставе; с мышцей-супинатором в случае супинирования премированного предплечья; с передней частью дельтовидной мышцы для сгибания руки и вместе со средней частью дельтовидной мышцы и надостной мышцей при отведении руки в плечевом суставе. Клювовидно-плечевая мышца и ключичная головка большой грудной мышцы помогают короткой головке выполнять приведение в плечевом суставе.
Главным антагонистом двуглавой мышцы плеча служит трехглавая мышца плеча.
6. СИМПТОМЫ
Когда двуглавая мышца плеча поражена активными миофасциальными триггерными точками, основной жалобой пациента является поверхностная боль в плече, но не глубокая боль в плечевом суставе и не в средней части дельтовидной мышцы. Боль возникает во время подъема руки выше уровня плечевого сустава при ее сгибании и отведении [16]. Другие симптомы миофасциальных триггерных точек характеризуются болезненностью при надавливании на сухожилие двуглавой мышцы плеча, диффузной ноющей болью по передней поверхности верхней конечности (хотя боль очень редко захватывает пространство кпереди от локтевого сустава); болью при поднимании руки над головой; щелкающими, крепитирующими звука ми из уплотненных сухожильных частей длинной головки двуглавой мышцы плеча при отведении руки; и достаточно часто, сочетанной ноющей болью и болезненностью в верхней части трапециевидной мышцы.
Если пациент ощущает внезапную резкую болезненность в плече во время отведения руки при легком разгибании под углом 15–20°, тщательное обследование может выявить признаки болезненности (энтезопатия) в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на суставной губе лопатки. У таких пациентов боль появляется, когда во время подъема руки область болезненности вследствие энтезопатии сдавливается напротив акромиона лопатки; некоторые специалисты называют такую боль синдромом сдавления. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке двуглавой мышцы и ответственных за проявление энтезопатии, освобождает ткани от постоянного напряжения, из-за которого и возникает раздражение, при этом наступает спонтанное разрешение и восстанавливается свободная, в полном объеме подвижность в суставах.
В отличие от больных с поражением подостной мышцы больные с миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы могут лежать на пораженной стороне, не ощущая особого дискомфорта, и могут безболезненно доставать до талии, заведя руку за спину.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Боль в двуглавой мышце плеча часто провоцируется и сохраняется длительное время вследствие избыточного стресса во время физической работы или занятий спортом, например при сильном ударе во время маха руки назад, выполняемого с разгибанием локтевого сустава и супинацией предплечья, чтобы ударить ракеткой по мячу при подаче.
Поднимая тяжелые предметы рукой, ладонь которой смотрит вверх (супина ция предплечья), можно перегрузить двуглавую мышцу плеча. К другим видам физической активности и стрессорным факторам относятся внезапный подъем веса на выпрямленных руках (попытки приподнять капот автомобиля или ящика, длина стенок которого равна длине всей руки); эпизодические нагрузки на руки при согнутых локтевых суставах (использование электрических кусачек при обрезке живой изгороди); непривычная часто повторяемая супинация предплечья (вращение тугой дверной ручки или отвертки); чрезмерное напряжение (сгребание снега) и внезапная перегрузка мышцы (защита от падения на заведенную за спину руку при ходьбе по лестнице, держась за перила при разогнутом локтевом суставе).
Кроме того, способствовать активированию и длительному существованию миофасциальных триггерных точек может игра на скрипке или альте или профессиональные занятия теннисом.
Сателлитные миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце плеча могут быть индуцированы ключевыми триггерными точками подостной мышцы [18]. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек в подостной мышце является главным, и нередко единственным условием продолжительного освобождения двуглавой мышцы от боли.
В одном исследовании было показано, как миофасциальные триггерные точки двуглавой мышцы плеча активировались, когда пациента укладывали на спину для проведения уретеролитотомии (при этом двуглавая мышца плеча в течение продолжительного периода времени находилась в положении растягивания. Миофасциальные триггерные точки были инактивированы глубоким массажем и пассивным растягиванием [31].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 30.3)
Рис. 30.3. Тест на разгибание предплечья в локтевом суставе для выявления укорочения двуглавой мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками:
а – первоначальное положение с пронацией предплечья, разгибанием локтевого сустава и отведением руки до угла 45°;
б – положение здоровой конечности при выполнении теста обозначено сплошной черной линией. Красной пунктирной линией показано ограниченное разгибание в локтевом суставе. Когда рука опущена и отведена, локтевой сустав слегка сгибают, чтобы ослабить напряжение двуглавой мышцы плеча.
После сбора анамнеза и уточнения событий, приведших к появлению жалоб, врач должен составить детальную диаграмму распространения боли (со слов пациента) (см. рис. 3.2–3.4).
Ограничение подвижности в плечевом и локтевом суставах, обусловленное миофасциальными триггерными точками в двуглавой мышце плеча, столь очевидно, поскольку мышца перекрывает три крупных сустава верхней конечности и должна удлиняться через все три сустава одновременно, чтобы можно было выполнить тестирование на аномальное напряжение ее мышечных волокон. Ограничение способности к растягиванию в длину головки мышцы определяют при помощи теста на разгибание верхней конечности за счет двуглавой мышцы плеча (см. рис. 30.3). Больного усаживают в кресло с низкой спинкой, отклоняют его кзади, чтобы стабилизировать лопатку, просят прижаться спиной к спинке кресла и отводят руку почти на 45°. Затем полностью разгибают локтевой сустав и пронируют предплечье, чтобы растянуть мышцу через область локтевого сустава (см. рис. 30.3, а). Наконец, не позволяя больному, поворачивать руку в плечевом суставе внутрь, ее заводят назад за спину в положении полного разгибания. В норме рука будет разгибаться в том положении, которое изображено сплошной черной линией (см. рис. 30.3, б). Если мышца укорочена под влиянием миофасциальных триггерных точек, то по мере увеличения растягивания через плечевой сустав локтевой сустав сгибается, чтобы освободить мышцу от анормального напряжения, и рука находится в положении, изображенном пунктирной линией красного цвета (см. рис. 30.3, б). Такое компенсаторное сгибание локтевого сустава свидетельствует об укорочении двуглавой мышцы плеча. Нами было подтверждено сообщение Macdonald [28], что растягивание пораженной двуглавой мышцы пассивным разгибанием предплечья вызывает боль, аналогичную возникающей при нагрузке на мышцу вследствие активного сопротивления сгибанию предплечья в локтевом суставе.
Слабость двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы можно выявить тестированием силы сгибания локтевого сустава в положении супинации предпле чья, а затем пронации, во время которых локтевой сустав разгибается. Такое изменение положения верхней конечности не влияет на силу плечевой мышцы, поскольку она прикрепляется к локтевой кости, тогда как двуглавая мышца плеча ослабляется во время пронации предплечья, если уже находится в положении удлинения.
Плечевой, локтевой и лучелоктевой суставы должны быть исследованы на нормальную суставную игру; если она ограничена, ее следует восстановить [29]. Условием свободной подвижности всего плечевого комплекса является также нормальная суставная игра в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.
Чтобы дифференцировать ограничение разгибания локтевого сустава вследствие контрактуры суставной соединительнотканной структуры от ограничения, вызванного повышенным напряжением мышцы или уменьшением растяжимости двуглавой мышцы плеча, локтевой сустав необходимо разгибать, когда предплечье пронировано, а потом его нужно пассивно супинировать, освобождая двуглавую мышцу от напряжения. Если двуглавая мышца плеча ограничивает подвижность, локтевой сустав может быть разогнут несколько больше. Если подвижность ограничивают суставные структуры, тогда супинация невозможна.
Тестирование на объем подвижности двуглавой мышцы (как это описано выше в этом разделе) позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон с активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Во время выполнения пассивных движений руки и предплечья врач спрашивает больного, где он (или она) ощущает напряжение и затем пальпирует это место с целью обнаружения уплотненного мышечного пучка, который мог бы ограничивать объем подвижности и, следовательно, приводить к нарушению функции.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.4)
Рис. 30.4. Исследование двуглавой мышцы плеча на наличие триггерных точек в положении больного сидя.
а – поверхностная пальпация. Кончики пальцев скользят поперек мышечных волокон;
б – пинцетная пальпация, позволяющая дифференцировать триггерные точки двуглавой мышцы плеча от триггерных точек подлежащей плечевой мышцы.
Пациент лежит на спине, прижавшись лопатками к процедурному столу, или сидит, опираясь локтями на подлокотники или на туго набитые подушки и облокотившись на спинку кресла. Что бы слегка расслабить двуглавую мышцу, локоть сгибают под углом 15°, а предплечье супинируют. Поверхностную пальпацию выполняют так, чтобы обследовать каждую головку двуглавой мышцы плеча для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон, несущих миофасциальные ТТ, и особенно тех пучков, которые простираются до дистальной части мышцы (см. рис. 30.4, а). Очень глубокая пальпация может выявлять дополнительные миофасциальные триггерные точки в подлежащей плечевой мышце; они, вполне вероятно, являются источниками отраженной боли в большой палец кисти.
При выполнении пинцетной пальпации локтевой сустав сгибают еще на 15°, что обеспечивает дальнейшее прогрессирующее расслабление двуглавой мышцы плеча. Обе головки двуглавой мышцы затем приподнимают с подлежащей плечевой мышцы и сдвигают в сторону на уровне ее средней части, а напряжение в мышце регулируют путем изменения степени сгибания локтевого сустава, чтобы проще было выявлять отличие уплотненного мышечного пучка от окружающих нормальных мышц. Затем волокна двуглавой мышцы «прокручивают» между большим и остальными пальцами кисти врача, чтобы точно локализовать уплотненные пучки, узлы на месте миофасциальной триггерной точки и болезненность в месте ее локализации. Поиск миофасциальной триггерной точки осуществляют надавливанием на уплотненный мышечный пучок по всей его длине: миофасциальная ТТ локализуется в зоне наивысшей болезненности и уплотнения. Пинцетная пальпация (см. рис. 30.4, б), выполняемая сильными щипковыми движениями поперек волокон уплотненного пучка в месте максимально выраженной болезненности, вероятно, вызовет видимую или прощупываемую локальную судорожную реакцию (ЛСР).
Gerwin и соавт. [14] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность, характерное проявление отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Существует определенное разногласие по поводу возможности вызвать ЛСР в некоторых мышцах, однако в том, что это удается сделать в широчайшей мышце спины, сомнений нет. Двуглавая мышца плеча также доступна для тестирования на возможность вызвать ЛСР.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Случаев сдавления или ущемления мышечно-кожного, срединного или лучевого нервов, вызванного миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча, не отмечено.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Отраженная боль и глубокая отраженная болезненность, характерные для миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, могут имитировать множество состояний, одно из которых вполне может наблюдаться у пациента с длительно существующими миофасциальными триггерными точками двуглавой мышцы плеча. К таким состояниям относятся тендинит двуглавой мышцы плеча, воспаление поддельтовидной синовиальной сумки, радикулопатия на уровне С5, бурсит двуглавой мышцы плеча и артрит плечевого сустава.
Глубокая болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне отраженной из миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча боли может быть ошибочно диагностирована как тендинит двуглавой мышцы плеча или воспаление поддельтовидной синовиальной сумки. Положительный симптом Yergason (боль, отражаемая в проксимальный аспект межбугорковой борозды плечевой кости, когда больной супинирует предплечье с некоторым сопротивлением) обычно интерпретируется как признак тевдинита двуглавой мышцы [10], но это также может быть боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек. Аналогично болезненность, возникающая при глубокой пальпации области дельтовидной мышцы, но отраженная от миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы, может быть ошибочно диагностирована как воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.
Отраженная боль из двуглавой мышцы плеча напоминает радикулонатию на уровне C5, но при боли миофасциального происхождения у пациентов не наблюдается неврологических дефицитов во время проведения физикального обследования или электродиагностического тестирования и есть очевидные миофасциальные триггерные точки.
Боль, ощущаемая в проксимальной части предплечья тогда, когда оно сгибается в локтевом суставе в положении супинации, но не во время сгибания предплечья в положении пронации, может свидетельствовать о воспалении сумки двуглавой мышцы, расположенной на уровне точки прикрепления ее к лучевой кости. По нашему опыту, подобная боль, скорее всего, вызывается активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча или супинаторе предплечья, хотя иногда больной может также страдать и бурситом.
