Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 33 (всего у книги 123 страниц)
Различают несколько стадий недостаточности железа:
(1) истощение запасов железа в тканях, что определяется по уровню ферритина в сыворотке крови;
(2) истощение основных запасов железа, ассоциированное с метаболической и ферментативной активностью;
(3) нарушение эритропоэза, приводящее к железодефицитной анемии [278]. Определить недостаточное содержание железа еще до развития выраженной анемии крайне важно, потому что снижение работоспособности и нарушение энергетического метаболизма, способные привести к общему зарождающемуся «энергетическому кризису» в организме, который предрасполагает к зарождению миофасциальных триггерных точек, на ранних стадиях могут быть скорригированы.
Главным складом железа в организме являются гемопротеины – протеины, вовлекаемые в транспортировку кислорода по организму человека, «негемные» протеины и зависимые от железа ферменты. Второстепенные накопления железа, первично образуемые ферритином, мобилизуются для пополнения главных складов железа в организме человека. Истощение железа в тканях отражается снижением содержания ферритина в сыворотке крови, поскольку первыми истощаются второстепенные запасы железа.
Железодефицитная анемия сочетается с нарушением терморегуляции или способности поддерживать температуру тела, нарушением реакции трийодтиронина на холодовый стресс, а также с нарушением реакции катехоламина на понижение температуры окружающей среды [23–25, 71]. 1 Повышение содержания катехоламина может отражать попытки живого организма увеличивать внутреннюю температуру тела [71]. У молодых женщин железодефицитная анемия обусловливала нарушение способности поддерживать постоянную температуру тела при умеренном понижении температуры окружающей среды [25]. У них также снижалось содержание в плазме трийодтиронина и тироксина.
У пациентов с хронической болью нарушений терморегуляции не отмечали. Однако, по данным одного исследования, ощущение озноба или чувство охлаждения наблюдали у 57 % пациентов, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, а у 65 % из них выявлено истощение запасов железа в тканях [96]. У женщин с нехваткой в организме железа была заметно снижена работоспособность [140]. Причина снижения работоспособности и повышения утомляемости может объясняться нарушением метаболизма кислорода в митохондриях скелетных мышц в сочетании со снижением в компонентах цепей, содержащих электронный транспортный потенциал железа, что было показано в опыте на животных с недостатком железа в организме [173]. У животных с железодефицитом в результате нарушения гликолиза накапливается молочная кислота, что также может служить причиной снижения общей физической активности [87]. Воздействие железа на энергетический метаболизм представляет особый интерес, поскольку существует гипотеза, гласящая, что миофасциальные триггерные точки представляют собой строго ограниченные зоны «энергетического кризиса», следствием которого является нарушение метаболизма мышцы вследствие какого-либо мощного стресса.
Лабораторные тесты. Оценку тканевых запасов железа проводят путем определения содержания ферритина в сыворотке крови [122]. В норме уровень ферритина составляет 300 нг/мл. Уровень 30–50 нг/мл свидетельствует о потере железа без адекватного возмещения. Истощение тканевых накоплений «дополнительного» железа возникает тогда, когда содержание ферритина в сыворотке достигает 20 нг/мл [113]. Для содержания сывороточного железа характерны двукратные суточные колебания, и оно менее чувствительно к состоянию накоплений железа в тканях, чем содержание ферритина.
Потребность. Потребность организма в железе определяется ежедневной его потерей, которая составляет примерно 0,8–1 мг/сут, за исключением женщин в период менструации, когда потеря может достигать 1,4–2,4 мг/сут. Абсорбируется около 10 % употребляемого с пищей железа, у больных с анемией максимальное количество составляет 4–5 мг/сут [38]. Уменьшающееся накопление железа должно обязательно восполняться у лиц с недостаточностью в организме этого элемента, хотя сделать это с помощью добавок довольно трудно из-за раздражения слизистой оболочки желудка, запора или поноса, которые почти всегда наблюдаются примерно у половины пациентов, употребляющих препараты, содержащие железо.
Источники. В пищевых продуктах железо представлено в виде хорошо абсорбируемого железа в составе гема или плохо абсорбируемого «негемного» железа. Абсорбция «негемного» железа повышается стимуляторами абсорбции, наиболее мощным из которых является аскорбиновая кислота, или витамин С [56]. К ингибиторам абсорбции «негемного» железа относятся соли фитиновой кислоты и кальций [38]. Кальций, содержащийся в молоке, сыре или принимаемый в качестве добавки, может снижать абсорбцию «негемного» железа на 50 %, а также значительно снижает абсорбцию железа в составе гема [108]. Добавки кальция не должны приниматься вместе с добавками железа. Фитиновая кислота входит в состав зародышей злаков, 1–2 % ее содержится во многих зерновых культурах, орехах и бобах. Они образуют хелатные соединения с тяжелыми металлами и являются потенциальными ингибиторами абсорбции железа, но присутствие фитиновой кислоты в орехах и соевых бобах компенсируется благодаря высокому содержанию железа в этих продуктах. Такой сильный стимулятор абсорбции железа, каким является аскорбиновая кислота, может в значительной степени преодолевать эффект пищевых ингибиторов.
Причины недостаточности и отсутствия железа. Недостаточное употребление с пищей железа, необходимого для восполнения его потери во время менструаций, повышает риск развития либо недостаточности, либо полного отсутствия железа в организме женщин репродуктивного возраста. Недостаточность железа у мужчин обычно свидетельствует о наличии особого заболевания, например раковой опухоли, и это надо учитывать. Раздражение слизистой оболочки желудка микроскопическими дозами изливающейся крови может возникать как у мужчин, так и у женщин, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Недостаточное содержание железа в организме человека ассоциируется с пернициозной анемией и наблюдается у 43 % лиц, которым был поставлен этот диагноз [51]. Умеренные физические упражнения также обусловливают уменьшение запасов железа, что установлено при измерении содержания железа в сыворотке крови [186, 198, 213, 269]. С другой стороны, умеренные физические нагрузки повышают абсорбцию железа [234].
ЛЕЧЕНИЕ: практическое руководство. Подозрение на недостаточность железа возникает тогда, когда, несмотря на проводимое лечение, миофасциальные триггерные точки остаются активными, когда быстрая утомляемость и чувство озноба выступают на передний план, когда регулярно принимаются болеутоляющие НСПВП; в группу риска попадают женщины в период менструаций, особенно если последние чрезмерно обильны. Уменьшение объема эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в эритроцитах являются показателями истощения железа в организме человека.
Определяют уровень накопления железа с помощью теста на сывороточный ферритин. Содержание последнего 20 нг/мл и менее свидетельствует о значительном истощении запасов железа. Если уровень составляет 30–50 нг/мл, это означает, что запасы железа в организме необходимо пополнять.
Лечение назначают при уровне содержания ферритина 30 нг/мл и менее и даже при уровне выше 40 нг/мл. Чтобы предотвратить истощение, требуется коррекция. При уровнях ферритина 30 нг/мл и менее показаны добавки, содержащие 150 мг железа (эквивалентно 50 мг элементарного железа), 2 раза в день, если больные хорошо переносят препараты, или 1 раз в день, если необходимо предотвратить запор или раздражение слизистой оболочки желудка. Их не следует употреблять вместе с добавками кальция или во время еды. Однако прием их вместе с витамином С способствует абсорбции железа. Фолиевая кислота, назначаемая в дозе 1 мг вместе с железом, уменьшает выраженность симптомов раздражения желудка. Добавки можно применять со слабительными средствами; они существуют в самых разных формах, поэтому каждый больной может найти приемлемый препарат железа для повседневного употребления. Как только содержание ферритина достигнет 30–40 нг/мл, достаточно 12–15 мг железа, чтобы поддерживать его запасы в организме. В такой дозе железо содержится в большинстве мультивитаминных препаратов с минеральными веществами.
Предупреждение: потребление железа должно тщательно контролироваться, чтобы избежать избыточного его накопления и гемохроматоза. Содержание ферритина в сыворотке крови необходимо определять каждые 3 мес при приеме железа в высоких дозах и каждые 6 мес при применении его в низких дозах. Лечение препаратами железа не следует назначать до тех пор, пока путем определения содержания ферритина в сыворотке крови не будет установлена недостаточность этого элемента, поскольку перегрузка железом может привести к гемохроматозу, ишемическому заболеванию сердечной мышцы и к худшему исходу после апоплексии головного мозга [65].
Кальций. Оптимальное потребление кальция определяется как 1200–1500 мг/сут для подростков и лиц молодого возраста; 1000 мг/сут для женщин в возрасте 25–50 лет и получающих заместительную терапию эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в период менопаузы, не получающих заместительной терапии эстрогенами, и 1000 мг/сут для взрослых мужчин. Рекомендуемое ежедневное потребление кальция всеми лицами старше 65 лет составляет 1500 мг/сут. Витамин D играет главную роль в оптимальной абсорбции кальция. У здоровых индивидов поступление кальция в дозе 2500 мг/сут не вызывает гиперкапьциемии [12].
Исследований по изучению взаимосвязи нарушения метаболизма кальция с миофасциальными болевыми синдромами не проводилось. На основании личного опыта одного из авторов (R. D. G.), можно утверждать, что нарушение содержания кальция в сыворотке крови не характерно для пациентов с хроническими миофасциальными синдромами, вызываемыми триггерными точками. Вместе с тем значение кальция при миофасциальных болевых триггерно-точечных болевых синдромах особенно интересно (см. гл. 2), поскольку его роль в сокращении мышцы, модулировании болевых ответов на уровне рефлекторных клеточных рецепторов через кальциевые каналы, на уровне триады, где саркоплазматический ретикулум соединяется с Т-образной трубочкой, и в заднем роге спинного мозга чрезвычайно велика.
Нормальное содержание общего кальция в сыворотке крови еще не гарантирует адекватного поступления его в организм. Физиологические эффекты кальция зависят от наличия в тканях свободного ионизированного кальция; общий кальций, большая часть которого связана с белками, напрямую не коррелирует с концентрацией ионизированного кальция в сыворотке крови [12].
Простой путь восполнять потребность в пищевом кальции – съедать по крайней мере по две порции продуктов молочного происхождения в день. Не следует употреблять повышенные количества насыщенных жиров, поэтому мы рекомендуем молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные. Тем, кто не может употреблять в пишу молоко из-за аллергии к нему или непереносимости лактозы, можно посоветовать съедать 30 г сыра, йогурта или две чашки прессованного творожного сыра, чего вполне достаточно для удовлетворения потребности в кальции. Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется пить молоко, предварительно обработанное ферментом β-галактозидаза, продаваемым под названием Lactase [4] 4
Lactase, таблетки по 25 мг, Rugby Laboratories, Inc., Rockville Centre, NY 11 570.
[Закрыть] ; он гидролизует некоторое количество лактозы, которая, не будучи переваренной, может вызывать понос. Обезжиренное сухое молоко целесообразно добавлять в качестве сухого ингредиента в приготовленную пишу. Облиственные овощи, бобы, консервированная лососина, съедобные моллюски, устрицы, сухофрукты и соевые молоко или творог также могут служить хорошим источником кальция.
Если больной по тем или иным причинам не может потреблять пищевые продукты, богатые кальцием, ему необходима добавка кальция фосфата или кальция карбоната, например Os-Cal, получаемая из раковин устриц; препарат содержит также витамин D. Принимать рекомендуется по 3 таблетки (каждая по 250 мг) ежедневно, что обеспечивает поступление в организм 750 мг элементарного кальция и 375 ЕД витамина D. Большие таблетки по 500 мг не содержат витамина D. Для адекватной абсорбции кальция требуется достаточное количество витамина D. Не исключено и то, что фтор, фосфор, магний и иногда эстрогены также важны для абсорбции и утилизации этого элемента. Добавки кальция обладают такой же биодоступностью, как и кальций молока [181].
В настоящее время установлено, что кальций необходим для нормального функционирования мембран. Долгое время кальций был известен как элемент, участвующий в передаче потенциала действия через нервно-мышечный синапс для нормального возбуждения и сокращения миофиламентов в мышце [4].
При возбуждении и сокращении скелетной мышцы деполяризация мембраны Т-трубочки приводит к раскрытию кальциевых канальцев саркоплазматического ретикулума. В реакции на нервную стимуляцию внутриклеточный ионизированный кальций играет значительно бóльшую роль, чем внеклеточный ионизированный кальций. Удаление ионизированного кальция подавляет судорожное напряжение, и поэтому существует зависимость между сокращением мышцы и концентрацией внеклеточного ионизированного кальция [167]. Внеклеточная концентрация кальция или блокада поступления ионизированного кальция могут модулировать сократительные ответы (см. гл. 2 для более подробного ознакомления с ролью кальция в мышечном сокращении).
Гипокальциемия, развивающаяся в результате нехватки магния, исчезает только в случае назначения магния и кальция вместе [242]. Пониженное содержание кальция в сыворотке крови при этом нормализуется в течение недели после начала применения магния в виде антацидных или слабительных препаратов, содержащих соли магния [242].
Калий. Рекомендуемая ежедневная доза калия составляет по крайней мере по 2 г (50 мЭкв), однако его требуется значительно больше, если существуют «необычные» потери [188]. В норме концентрация калия в сыворотке крови равна 3,5–5,0 мэкв/л. Общее количество калия в организме человека снижается при гипотиреозе и повышается при гипертиреозе. Помимо клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что при гипокалиемии обостряются проявления миофасциальных триггерных точек, дефицит калия в организме человека обусловливает резкое нарушение функции гладкой мускулатуры и сердечной мышцы, как это убедительно показано на электрокардиограмме [214]. Становится очевидным, что в настоящее время нужны новые научные исследования, чтобы критически изучить клиническое воздействие гипокалиемии на активность миофасциальных триггерных точек.
Полноценное питание у здоровых людей обеспечивает высокое содержание калия при сниженном содержании натрия. Однако это не относится к тем лицам, которые страдают от недостаточности функции надпочечников. Особенно богаты калием бананы, цитрусовые, помидоры, облиственные овощи, зародыши пшеницы, бобы, чечевица, орехи, финики и чернослив. Чашечка отвара из овощей обязательно поможет восполнить запасы калия в организме человека.
Пища, богатая жирами, рафинированным сахаром, пересоленная, содержит много натрия и мало калия, что в конце концов может привести к недостаточности калия в организме человека [206]. При поносе, приеме слабительных препаратов и определенного рода мочегонных средств потери калия из организма усиливаются.
У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, периодическим гипокалиемическим параличом время от времени отмечают понижение содержания калия в сыворотке крови и нарушение функции натриевых и калиевых канальцев. Во время эпизодов периодического гипокалиемического паралича раздражимость мышечной мембраны в значительной степени увеличивается, что становится очевидным благодаря множеству фибриллярных потенциалов и остроконечных волн. Снижение числа, амплитуды и продолжительности потенциалов действия двигательной единицы согласуется с нарушением нейромышечной передачи в концевой пластинке. В тщательно выполненном научном исследовании продемонстрировано снижение активности концевой пластинки (уменьшение амплитуды и трудности обнаружения) [78]. Это свидетельствует о пониженном выделении ацетилхолина в активных локусах миофасциальных триггерных точек, но не вносит ясности, почему миофасциальные триггерные точки обостряются у здоровых индивидов вследствие снижения содержания калия в организме. Уменьшение высвобождения ацетилхолина должно снижать, но не повышать раздражимость триггерной точки. Изучение влияния уровней содержания калия в сыворотке крови на экспериментальные миофасциальные триггерные точки у животных с нормальными натриевыми и калиевыми канальцами должно внести ясность в этот спорный вопрос.
Магний. Существовал некий интерес к фибромиалгии на почве недостаточности в организме магния. Romano и Stiller [220] установили низкие уровни содержания магния в эритроцитах. Однако один из авторов данного «Руководства» (R. D. G.) не смог воспроизвести эти низкие уровни, которые, как говорят, наблюдаются при футлярных миофасциальных синдромах (неопубликованные данные). Этот же автор рассматривал уровни содержания магния при фибромиалгических синдромах, но не обнаружил снижения содержания магния в эритроцитах или в сыворотке крови больных. Вместе с тем Romano выявил очень низкое содержание магния в эритроцитах у пациентов с миофасциальной болью [219].
Определение содержания магния в связи с мышечной функцией представляется ошибочным [229] и затрудняет интерпретацию результатов исследования концентрации магния при заболеваниях скелетно-мышечной системы, т. е. при фибромиалгическом миофасциальном синдроме и при миофасциальном триггерно-точечном болевом синдроме. Используя магнитно-ядерную спектроскопию с 31Р для замеров уровней ионизированного магния в скелетной мышце, Ryschon и соавт. [229] не обнаружили корреляции между содержанием магния в эритроцитах и мононуклеарных клетках и мышечного ионизированного магния. Между содержанием магния в сыворотке и уровнем ионизированного магния в мышцах существует отрицательная корреляция. Следовательно, могут понадобиться дальнейшие научные исследования с применением магнитноядерной спектроскопии, чтобы точно определить содержание магния в скелетных мышцах при фибромиалгическом и миофасциальном болевом триггерно-точечном синдромах.
Магний является вторым по количеству катионом во внутриклеточной жидкости и кофактором для более чем 300 клеточных ферментов, преимущественно имеющих отношение к энергетическому метаболизму [229]. Около 50–60 % магния находится в костях, большая часть оставшегося количества магния локализуется внутриклеточно, и только 1 % – внеклеточно. Равновесие магния поддерживается в первую очередь посредством почечной экскреции и реабсорбции. Избыток магния встречается редко, но его нехватка сопровождает некоторые клинические состояния [185]. Причиной недостатка магния, скорее всего, служат нарушения его абсорбции, потери жидкости или электролитов, нарушение функции почек или неправильный режим и плохое качество питания. У больных алкоголизмом [75] гипомагниемия проявляется чрезмерной нейромышечной чувствительностью, выявляемой с помощью симптомов Хвосте ка и Труссо, и судорожными припадками на фоне слабости и фасцикуляции (непроизвольное сокращение мышечных волокон). Дефицит магния часто осложняется вторичной гипокалиемией, которая усугубляет мышечную слабость. Подобным же образом гипомагниемии (от умеренной до резко выраженной) часто сопутствует гипокальциемия. Ни гипокалиемия, ни гипокальциемия не могут быть скорригированы до тех пор, пока не нормализуется содержание магния в организме.
Dreosti [75] пересмотрел роль магния при физических нагрузках. Полагали, что потеря магния наблюдается после мощного физического напряжения или чрезмерной физической нагрузки и может сохраняться в течение месяцев. У животных с недостаточностью магния в организме снижалась работоспособность. Исследования влияния добавок магния на переносимость физических нагрузок свидетельствуют о том, что первые повышают эффективность аэробных метаболических путей и улучшают сердечно-легочную функцию.
Рекомендуемое ежедневное потребление магния с пищей составляет 4,5 мг на 1 кг массы тела, или около 250–350 мг/ сут для взрослого человека. Многие лица пожилого возраста не могут достичь такого уровня содержания магния; кроме того, они еще получают добавки кальция. Поэтому оптимального соотношения Ca/Mg, равного 2:1, у них получить не удается; это может снизить эффективность абсорбции магния, усилить воздействие низких уровней эстрогена, в результате чего снизится поступление магния в кости и повысится риск развития у больного остеопороза.
Терапевтический подход к устранению дефицита питательных веществ
Больные с хронической миофасциальной болью составляют группу, в которой, по нашему опыту, чрезвычайно широко распространены витаминная недостаточность и авитаминоз. Когда лечение миофасциальных болевых синдромов неэффективно или дает только временное освобождение от боли, необходимо исключить недостаточность витаминов как главный фактор, обусловливающий длительное существование патологического состояния, а если авитаминоз (или гиповитаминоз) уже имеется, направить все усилия на его коррекцию.
Нельзя начинать лечение авитаминоза фолиевой кислоты или витамина В12 без предварительного определения содержания того или иного витамина в организме больного; симптомы недостаточности или авитаминоза того или иного витамина настолько перекрывают друг друга, а все витамины могут столь сильно вмешиваться в функцию друг друга, что лечение по поводу недостаточности одного витамина может маскировать недостаточность другого или даже, что еще хуже, вызывать авитаминоз других витаминов [119].
Полная оценка витаминного статуса у больного является чрезвычайно сложной из-за многочисленных переплетений и неспецифических симптомов и признаков проявления авитаминозов, разнообразных индивидуальных вариаций ежедневной потребности в витаминах, порой необъяснимых причин возникновения неадекватности их действия на организм и дороговизны оплаты лабораторных исследований. Некоторые лаборатории с успехом применяют специальные наборы для проведения соответствующих исследований. Вместе с тем очень высокие требования предъявляются к методам лабораторного исследования на содержание витаминов в организме человека на каждом этапе их проведения, чтобы гарантировать достоверные результаты, которые действительно отражали бы состояние обеспечения организма больного всеми необходимыми витаминами.
Если провести полноценное исследование содержания витаминов в организме невозможно, мы рекомендуем прием сбалансированных поливитаминных добавок, что является безопасной и, как правило, эффективной альтернативой. Williams [290] считает, что целесообразно применять несколько рекомендуемых суточных доз водорастворимых витаминов, не доходя, однако, до нижних границ токсичности. При этом не следует забывать о том, что нельзя перегружать организм жирорастворимыми витаминами, особенно витамином А. Желательно, чтобы в поливитаминный комплекс были включены рекомендуемые суточные дозы основных минералов. Это позволит без больших материальных затрат поддержать здоровье. Рекомендуемые дозы витаминов и минералов безвредны, если применяются как дополнительные источники и гарантируют сохранение запасов витаминов в организме и защиту от неадекватного употребления их с пищей.
Если клиническая картина свидетельствует об отсутствии или некоторой недостаточности того или иного витамина в организме больного, что подтверждается результатами исследования крови, то в случае необходимости немедленной коррекции этого состояния может потребоваться внутримышечное введение витаминов вместе с приемом их внутрь. Внутримышечно можно вводить смесь витаминов: например, по 100 мг витаминов В1 и В6, 5 мг фолиевой кислоты, 1 мг витамина В12 и 2 мг новокаина. Фолиевую кислоту иногда не включают, так как в случае слабо или умеренно выраженной недостаточности она хорошо усваивается при пероральном приеме. Четырех или пяти инъекций достаточно, чтобы быстро восстановить очень тяжелую недостаточность этих витаминов и добиться функционально адекватного уровня содержания витаминов в организме больного.
Сбалансированная смесь витаминов группы В является наиболее предпочтительной и простой добавкой, состоящей из одного или двух витаминов; именно недостаточность витаминов этой группы наиболее часто встречается в повседневной практике врачей. Кроме того, реципрокные взаимодействия многих витаминов группы В вследствие переплетения их метаболических функций могут блокировать недостаток не поступающих с добавками витаминов [119]. С этой целью смесь витаминов группы В, например Plebex[5]5
Plebex Injection Wyeth Laboratories, P. О. Box 8299, Philadelphia, PA 19 101.
[Закрыть], может войти в состав препарата для внутримышечных инъекций.
Не менее важен для поддержания здоровья и адекватный уровень витамина С. Этот витамин плохо сохраняется в организме, а его потребление с пищей, как правило, бывает неадекватным. Мы рекомендуем обогащать пищу 500 мг витамина С, чтобы пополнить его запасы в организме. Такая программа «дополнительной поставки» также представляет собой эффективную форму защиты здоровья населения. Значение витамина С повышается у лиц пожилого и старческого возраста.
Г. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ И ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
С клинической точки зрения, любое нарушение энергетического метаболизма может усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и способствовать их длительному существованию. Анемию мы рассмотрели в главах данного тома. Мы уделим большое внимание пониженному обмену веществ, поскольку при этом заметно уменьшается эффективность специальной терапии по поводу миофасциальных болевых синдромов и улучшения результатов лечения не удается получить до тех пор, пока не будет восстановлен нормальный метаболизм; этот длительно существующий вредный фактор не является чем-то необычным. Гипогликемия представляет собой другой вредный длительно существующий фактор, обусловливающий нарушение энергетического метаболизма. Последний из представителей этой группы – предрасположенность к подагре, нарушение обмена веществ, не имеющее прямого отношения к энергетическому метаболизму.
Пониженный обмен веществ
Термином «пониженный обмен веществ, или недостаточность щитовидной железы» определяют состояние пациента, у которого сывороточные уровни гормонов щитовидной железы снижены при нормально функционирующей щитовидной железе или ниже «нормальных» на два стандартных отклонения. Уровень тиреотропного гормона может быть повышен или находиться в пределах нормы. У больных с истинным снижением функции щитовидной железы содержание гормона щитовидной железы ниже нормы, а уровень тиреотропного гормона повышен [133]. Пациенты, направленные к нам с миофасциальными болевыми синдромами, часто не по лучали никакого лечения по поводу слабой функции щитовидной железы, поскольку симптомы гипотиреоза были выражены нерезко, а полученные во время тестирования функции щитовидной железы результаты находились на нижней границе нормы или были ниже нормы. Опыт показал, что эти больные более чувствительны к возникновению и развитию миофасциальных ТТ [275]; после проведения специфической терапии по поводу миофасциальных триггерных точек они испытывали только временное облегчение. Повышенная раздражимость мышц уменьшалась, а эффективность лечения значительно повышалась после назначения им гормона щитовидной железы, однако лишь в том случае, если не существовало какого-либо другого, более сильного длительно действующего вредного фактора [275]. При гипертиреозе активные триггерные точки встречаются исключительно редко и очень хорошо реагируют на лечение. Dr. Travell не смогла припомнить ни одного больного с гипертиреозом, который не реагировал бы на специальную миофасциальную терапию.
Мышечная болезненность, упругость, судороги и боль во время выполнения физических упражнений являются наиболее часто встречающимися проявлениями гипотиреоза [136, 168, 226, 260]. В исследованиях, посвященных нарушению функции щитовидной железы у больных с фибромиалгией, подчеркивается особо трудно определяемая природа возникновения заболевания, лабораторным свидетельством нарушения функции щитовидной железы при котором является аномальная реакция на введение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). В некоторых случаях это было следствием первичного гипотиреоза, например, при тиреоидите.
В других случаях причиной служило нарушение взаимоотношений между гипоталамусом, гипофизом и щитовидной железой или аномалия в регуляции гормона щитовидной железы, как это было показано на примере ответа на введение ТРГ. Neeck и Riedel [191] показали, что у больных с фибромиалгическим синдромом содержание гормона щитовидной железы было ниже, за исключением свободного левотироксина (Т4), у них не наблюдается нормального увеличения свободного 3,5,3’-трийодтиронина (Т3) или свободного Т4 в ответ на стимуляцию ТРГ, а также не увеличен уровень тиреотропина.
Наконец, третий дефект был идентифицирован как периферическая сопротивляемость гормону щитовидной железы.
Роль пониженного обмена веществ при миофасциальной боли. Поскольку у многих больных с фибромиалгическими синдромами (ФМС) обнаруживают длительно существующие или рецидивирующие триггерные точки [95] и ни один из исследователей не исключал миофасциальные триггерные точки из числа причин болезненности при надавливании, находки, сделанные при ФМС, вполне вероятно, можно отнести на счет хронической миофасциальной боли. Несмотря на эти сообщения, взаимоотношения между гипотиреозом и широко распространенной мышечной болью, фибромиалгической или миофасциальной, оцениваются крайне неоднозначно и признаются не всеми эндокринологами. Действительно, это может иметь особое значение, поскольку до последнего времени причины возникновения и развития этих двух состояний не были убедительно установлены.
Gerwin [95] диагностировал гипотиреоз у 10 % пациентов с хронической миофасциальной болью, использовав в качестве доказательства данные клинической симптоматологии и определение величин Т5, Т4, FT4, тиреотропина или результатов стимуляционного теста с ТРГ. У этих больных наблюдалось широкое распространение миофасциальных триггерных точек (Gerwim, неопубликованные данные).
Rosen сообщил о возникновении отека мышц в ответ на обкалывание миофасциальных триггерных точек [222], который он приписывал повышенной чувствительности их к гистамину. Однако хорошо известно, что отек мышцы часто встречается при гипотиреозе, хотя он также наблюдается при других заболеваниях, например неправильном или недостаточном питании. Rosen предложил обследовать этих больных на гипотиреоз.
