Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 89 (всего у книги 123 страниц)
Поскольку миофасциальные триггерные точки, расположенные в двуглавой мышце плеча, могут отражать боль или болезненность при прикосновении в плече, эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления ревматического заболевания плечевого сустава; правильный диагноз может быть поставлен только после исследования двуглавой мышцы плеча на миофасциальные триггерные точки [34]. Однако оба эти состояния могут и сосуществовать.
Болезненная нестабильность сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируется по наличию прощупываемого болезненного щелчка, при соскальзывании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы над малым бугорком плечевой кости, когда руку осторожно поворачивают внутрь и кзади в положении наружной ротации (во время полного ее отведения и некоторой наружной ротации) [10]. Нестабильность сухожилия двуглавой мышцы, по всей видимости, не связана с миофасциальными триггерными точками, расположенными в двуглавой мышце плеча.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Вторичные миофасциальные триггерные точки обычно развиваются в синергичных плечевой мышце и мышце-супинаторе, а также в антагонисте – трехглавой мышце плеча. В конечном итоге в течение нескольких недель передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца и верхняя часть двуглавой мышцы не выдерживают энергичного стресса, приходящегося на остальные мышцы, которые вместе с двуглавой мышцей плеча образуют ее функциональную единицу. В последнюю очередь вторичные миофасциальные ТТ появляются в клювовидно-плечевой мышце.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.5)
Рис. 30.5. Положение больного при выполнении растягивания и охлаждения (тонкие стрелки). С целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в двуглавой мышце плеча, струю хладагента направляют в сторону головы больного. Руку пациента отводят до угла 90° и смещают кзади, повернув кнаружи, разогнув локтевой сустав, в положении пронации предплечья. Врач прочно удерживает захватом локтевой сустав, чтобы фиксировать его в положении почти полного разгибания, когда руку перемещают в положение горизонтального разгибания (горизонтальное отведение) для полного расслабления мышцы:
а – вид спереди; б – вид сзади.
В этом разделе главы подробно изложены способ освобождения от миофасциальных триггерных точек с помощью охлаждения и растягивания (см. также гл. 3, разд. 12), используемых либо вместе, либо по отдельности, способ освобождения путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку, использование реципрокного торможения, иные косвенные способы, а также постизометрическая релаксация (нарастающие сокращение и расслабление). В дополнение к общему описанию постизометрической релаксации, данному в главе 3, подробные инструкции и иллюстрации по изометрической релаксации, рекомендуемой для освобождения от миофасциальных триггерных точек в длинной головке двуглавой мышцы плеча, представил Lewit [26].
Для того чтобы осуществить инактивацию миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, используя указанную методику охлаждения и растягивания, больной должен сидеть в кресле, откинувшись назад и расслабившись, опираясь спиной о спинку кресла (для стабилизации грудной клетки) (см. рис. 30.5). Предплечье больного частично разгибают в локтевом суставе. После наружной ротации верхней конечности и отведения ее под углом 90° предплечье пронируют. В таком положении длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча полностью растягиваются. Вместе с тем очень трудно удерживать верхнюю конечность в таком положении, поскольку при пронации предплечья возможно освобождение (ослабление) наружной ротации в плечевом суставе. Поэтому врачу необходимо стаблизировать своей рукой локтевой сустав пациента (см. рис. 30.5, а). Хладагент наносят тонкой струей, обрабатывая пораженную мышцу от локтевого сустава в направлении головы пациента по передней поверхности плеча (см. рис. 30.5, а), а далее параллельные полосы наносятся над верхней частью трапециевидной мышцы, чтобы включить в процесс охлаждения всю болезненную референтную зону (см. рис. 30, б). Врач увеличивает расслабление, которое развивается в двуглавой мышце плеча, удерживая ее в полном разгибании и совершая движения назад и в горизонтальном отведении (горизонтальное разгибание), как показано на рис. 30.5, а. Теперь врач может прервать цикл постизометрической релаксации, попросив пациента надавливать вверх и вперед очень осторожно, преодолевая сопротивление со стороны кисти оператора и медленно вдыхая. При выдохе пациент расслабляется, а врач добивается еще большего расслабления двуглавой мышцы плеча. Циклы охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации чередуют. При распылении хладагента нужно следить, чтобы препарат не попал в верхние дыхательные пути. Дополнительно хладагент направленными вниз движениями руки начинают распылять над миофасциальными триггерными точками и продолжают в дистальном направлении, чтобы обработать переднюю поверхность локтевого сустава и верхней части предплечья, если в этой области существует резко выраженная непереносимая болезненность.
Чтобы растянуть и охладить двуглавую мышцу плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, рука пациента, ротированная кнаружи, должна свешиваться с края процедурного стола, на который подложена подушка для опоры, предплечье при этом находится в положении пронации. Предплечье и руку разгибают, а хладагент наносят параллельными полосами от локтевого сустава вверх, над всей поверхностью пораженной двуглавой мышцей плеча и над зоной отраженной боли так, как это показано на рис. 30.5, а, б. Чтобы удержать верхнюю конечность в положении наружной ротации в плечевом суставе во время пронации предплечья, требуется стабилизация локтевого сустава.
Перед окончанием лечения синергист – плечевую мышцу – также обрабатывают хладагентом и растягивают в положении разгибания в локтевом суставе, захватывая при этом всю мышцу и распыляя препарат по волярной поверхности предплечья строго вниз, так, как это показано в главе 31. Судорожное реактивное мышечное сокращение антагониста – трехглавой мышцы плеча – предотвращают также путем охлаждения и растягивания ее, особенно в том случае, если при пальпации в ней обнаруживались болезненные миофасциальные триггерные точки (см. гл. 32).
После выполнения охлаждения и растягивания кожу немедленно согревают с использованием влажного тепла. Затем больного просят совершить активные движения в плечевом, локтевом и лучелоктевом суставах через их комплексный объем подвижности. Это позволяет полностью растянуть двуглавую и трехглавую мышцы плеча.
Успешная инактивация миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча зачастую позволяет избавить пациента от боли и болезненности при прикосновении, которые могут быть следствием тендинита сухожилия двуглавой мышцы плеча.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 30.6)
Рис. 30.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в двуглавой мышце, в положении больного сидя. Триггерные точки, скорее всего, располагаются вблизи средней части мышцы.
Если охлаждение и растягивание мышцы, выполненные в комбинации с другими способами освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая способ надавливания на них, оказались неэффективными, что подтверждается наличием остаточной болезненности и отраженной боли, возникает необходимость в обкалывании оставшихся активных миофасциальных триггерных точек раствором новокаина.
Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки локоть больного, лежащего на спине, сгибают до угла около 45°, находят миофасциальные триггерные точки и прочно удерживают их сильным пиниетным захватом. Обкалывания триггерных точек обычно проводят 0,5 % раствором новокаина, а участок мышцы в пинцетном захвате стараются прозондировать, чтобы гарантировать пенетрацию все имеющихся активных локусов миофасциальных триггерных точек, которые могут продуцировать локальные судорожные реакции [19]. Кончик иглы должен быть направлен по касательной к плечевой кости или строго перпендикулярно ее продольной оси, избегая медиального и латерального краев мышцы. При обкалывании двуглавой мышцы плеча очень удобен способ «быстрого введения и быстрого извлечения» иглы при множественных проколах, как это было показано Hong [18].
Миофасциальные триггерные точки также можно выявлять при помощи поверхностной пальпации, прочно захватывая их двумя пальцами свободной кисти. Миофасциальные ТТ прижимают против плечевой мышцы так, как это показано на рис. 30.6. Чтобы достичь сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, может потребоваться глубокое обкалывание (см. гл. 31). При выполнении обкалывания врач не должен повредить срединный и лучевой нервы, которые располагаются соответственно вдоль внутреннего и наружного краев дистальной части двуглавой и плечевой мышц [9, 30].
За обкалыванием миофасциальных триггерных точек следует полное пассивное растягивание мышц с охлаждением; завершает процедуру горячее укутывание или согревание обработанного участка при помощи грелки. Весь процесс лечения миофасциальных триггерных точек заканчивается активным чередующимся удлинением и укорочением двуглавой мышцы плеча.
Rachlin [32] описал и проиллюстрировал способ обкалывания миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча в соответствующей части этой мышцы.
Дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит двуглавой мышцы (теносиновит), частично могут возникать в ответ на миофасциальную боль и болезненность при прикосновении, отражающихся в первую очередь из мышечных триггерных точек, а частично быть следствием теносиновита от напряжения (энтезопатия), вторично вызываемого этими миофасциальными ТТ, обусловливающими постоянное напряжение соединительнотканных структур в точках прикрепления мышц. Fassbender [13] показал, что в соединительнотканных структурах, ассоциирующихся с мышцами, демонстрирующими симптомы внесуставного ревматизма (описание которого сравнимо с таковым при поражении миофасциальными триггерными точками), при гистологическом исследовании выявляли признаки дегенеративных изменений [13], которые могли бы рассматриваться как чувствительные болевые рецепторы, расположенные в этих тканях.
Иногда случайно можно выявить первичный тендинит двуглавой мышцы плеча. Он диагностируется по болезненности ее сухожилия при пальпации [38] и положительному тесту Yecgason, при котором боль ощущается над межбугорковой бороздой плечевой кости, когда предплечье форсированно супинируют с некоторым сопротивлением во время сгибания локтевого сустава [5, 38]. Когда признаки и симптомы тендинита сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча, синовиальное пространство вокруг сухожилия двуглавой мышцы можно обколоть кортикостероидными препаратами краткого действия по методу Steinbrocker и Neustadt [38].
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 30.7 и 30.8)
Рис. 30.7. Упражнение в дверном проеме. Это упражнение является разновидностью пассивного растягивания двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевой мышцы. Пациент постепенно поворачивает туловище (стрелка), чтобы пассивно растянуть эти мышцы. Медленный выдох во время фазы растягивания усиливает эффективность упражнения. Чтобы достичь полного растягивания двуглавой мышцы плеча, предплечье необходимо разогнуть и пронировать, большой палец кисти должен быть направлен вниз, а рука поворачиваться кнаружи в плечевом суставе так, чтобы передняя локтевая ямка обращалась кпереди и вверх настолько, насколько это возможно.
Рис. 30.8. Правильное положение больного во время сна (если в левой двуглавой мышце плеча существуют активные триггерные точки). Подушка должна ограничить сгибание в локтевом суставе.
После мероприятий по инактивации миофасциальных триггерных точек двуглавой мышцы плеча пациент должен ежедневно пассивно и осторожно растягивать обе головки двуглавой мышцы плеча так, как это показано на рис. 30.7.
Чтобы выполнить это упражнение, больной поворачивает руку в плечевом суставе кнаружи и пронирует предплечье, чтобы согнуть пальцы, направив большой палец вниз; рука находится несколько выше уровня плечевого сустава. Пациент поворачивает туловище в сторону от пораженной руки, оказывая незначительное растягивание при разгибании локтевого сустава так, как это показано на рис. 30.7. Это делается для того, чтобы вызвать устойчивое пассивное растягивание двуглавой мышцы плеча, не совершая при этом резкого движения. Медленный выдох усиливает релаксацию и освобождает мышцу от напряжения во время фазы растягивания.
Больной с проблемами на почве существования в двуглавой мышце плеч миофасциальных триггерных точек должен научиться правильно поднимать и переносить тяжелые предметы или грузы в положении пронации предплечья так, чтобы перераспределять нагрузку с двуглавой мышцы плеча на клювовидно-плечевую мышцу и мышцы – супинаторы предплечья (см. рис. 36.3, в).
Нежелателен сон в положении устойчивого сгибания руки в локтевом суставе. Чтобы избежать этого, в изгиб локтевого сустава помешают небольшую подушку (см. рис. 30.8). Это предотвращает пролонгированное укорочение мышцы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Лечение больного с атипичным поражением двуглавой мышцы описано Kelly [23].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:408 (Fig. 6.75A).
2. Aquilonius SM, Askmark H, Gillberg PG, el al.: Topographical localization of motor endplates in cryosections of whole human muscles. Muscle Nerve 7:287–293, 1984.
3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 268, 269, 277–279).
4. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills. Charles С Thomas, Springfield, III. 1967.
5. Callliet R: Shoulder Pain. F A. Davis, Philadelphia, 1966 (p. 73).
6. Christensen E: Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959.
7. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 527, 528).
8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 29, 31, 49, 53, 55, 61).
9. Ibid. (Figs. 67, 68).
10. Curtis AS, Snyder SJ: Evaluation and treatment of biceps tendon pathology. Orthop Clin North Am 24(1)33-43, 1993.
11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 88, 98, 106).
12. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions within human muscles. J Appl Physiol 53(6):1473–1480, 1982.
13 Fassbender HG: Non-articular rheumatism. Chapter 13. In: Pathology of Rheumatic Diseases, translated by G. Loewi. Springer-Verlag, New York, 1975 (pp. 307–310).
14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
15. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321,1938 (Cases I and 2; Figs. 1, 2; p. 308).
16. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (Case 1, p. 49).
17. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue In two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121. 1981.
18. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
19 Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.
20. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. III).
21. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, I–III.
Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–387).
22. Jdzsa L, Demel S, Refly A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs morph Jahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.
23. Kelly M: Interstitial neuritis and the neural theory of fibrositis. Ann Rheum Dis 7:89–96, 1948 (Case 10, p. 94).
24. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).
25. Khaledpour VC: Anomalies of the biceps brachii muscle. AnatAnz 159:79–85, 1985.
26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 202–203).
27. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24:(Suppl. 84), 1951 (pp. 66–67, 80–81, 94).
28. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).
29. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
30. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 72, p. 83).
31. Prasanna A: Myofascial pain as postoperative complication (Letter). J Pain Symptom Manage 8(7):450–451, 1993.
32. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 328–330).
33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 188, 189).
34. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table 1).
35. Segal RL: Neuromuscular compartments in the human biceps brachii muscle. Neurosci Lett 140:98-102, 1992.
36. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 319).
37. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al.: Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045–1051, 1953 (Fig. 3, p. 1049).
38. Steinbrocker O, Neustadt DH: Aspiration and Injection Therapy in Arthritis and Musculoskeletal Disorders. Harper & Row, Hagerstown, 1972 (pp. 44, 46; Fig. 5–6).
39. Sullivan WE. Mortensen OA, Miles M, et al.: Electromyographic studies of m. biceps brachii during normal voluntary movement at the elbow. Anat Rec 107:243–251, 1950.
40. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557–560, 1961.
Глава 31
Плечевая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы (m. brachialis) проецируется главным образом в основание большого пальца и часто в переднюю локтевую ямку. Анатомия: проксимально плечевая мышца прикрепляется к плечевой кости – дистально к локтевой кости. Функция этой «рабочей лошадки» сгибателей локтевого сустава состоит в сгибании предплечья к плечевой кости. Вместе с тем во время прочной фиксации предплечья, когда эта мышца сгибает предплечье в локтевом суставе, она поворачивает плечевую кость в сторону предплечья так, как это происходит при подтягивании на турнике, когда подбородок касается перекладины. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются главным образом активными или часто повторяющимися стрессами, вызывающими перегрузку мышцы. При обследовании больного выявляют усиление отраженной боли в большом пальце кисти в ответ на полное пассивное разгибание конечности в локтевом суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы требует, чтобы брюшко двуглавой мышцы было смещено кнаружи. Ущемление/сдавление чувствительной ветви лучевого нерва может провоцироваться активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Дифференциальная диагностика: родственные миофасциальные триггерные точки, по-видимому, могут быть обнаружены в клювовидно-плечевой мышце, мышце-супинаторе или приводящей мышце большого пальца кисти. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляется при помощи охлаждения и растягивания во время разгибания предплечья в локтевом суставе (струи хладагента направляют сверху вниз) с последующей постизометрической релаксацией и углублением дыхания. Чтобы обкалывание миофасциальных триггерных точек было успешным, требуется правильно оценить толщину мышцы. Корригирующие действия направлены на избавление плечевой мышцы от перегрузки. Пациенты должны научиться самостоятельно освобождаться от миофасциальных ТТ в плечевой мышце.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 31.1)
Рис. 31.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерных точек (X), расположенных в правой плечевой мышце. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с триггерными точками в середине мышцы, могут вызывать сдавление лучевого нерва. Дистально расположенная триггерно-точечная область (триггерная точка в месте прикрепления мышцы) на этом рисунке, вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к триггерным точкам, заложенным в середине мышечных волокон.
Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы обычно распространяется до тыльной поверхности запястно-пястного сустава в основании большого пальца и тыльной поверхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти (см. рис. 31.1), как это было замечено также Kelly [16]. Наиболее дистально расположенная триггерно-точечная область или триггерная точка в месте прикрепления мышцы локализуется в нескольких сантиметрах выше передней локтевой ямки (см. рис. 31.1) и, вполне вероятно, представляет собой энтезопатию, вторичную по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон. Разлитая болевая зона, порождаемая этими ТТ, может захватывать область, находящуюся кпереди от локтевого сустава. Боль, которая иногда распространяется вверх над дельтовидной мышцей, скорее всего, исходит из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.
Экспериментальное внутримышечное введение гипертонического раствора хлорида натрия вызывало отраженную боль в области локтевого сустава и по лучевой поверхности предплечья. Такая боль сочеталась с отраженной болезненностью при надавливании, которая по распределению, продолжительности и степени интенсивности соответствовала боли [15].
2. АНАТОМИЯ (рис. 31.2)
Рис. 31.2. Точки прикрепления правой плечевой мышцы к плечевой (вверху) и локтевой костям (внизу). Внизу показан отсеченный конец лежащего сверху сухожилия двуглавой мышцы. Дельтовидная мышца иссечена.
Проксимально плечевая мышца прикрепляется к дистальной половине тела плечевой кости спереди и к медиальной и латеральной межмышечым перегородкам плеча. Это проксимальное прикрепление мышцы достигает дистального прикрепления дельтовидной мышцы (см. рис. 31.1). Дистально плечевая мышца прикрепляется к венечному отростку, находящемуся на проксимальном конце локтевой кости. Лежащая сверху двуглавая мышца плеча прикрепляется к лучевой кости более дистально (см. рис. 31.2) (5).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Плечевая мышца показана спереди [3, 7, 27], с внутренней стороны (8), с внутренней стороны вместе с нервами и сосудами [9, 19, 23], снаружи [1, 6, 18, 23] и на поперечном срезе [2, 12, 21].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Плечевая мышца иннервируется мышечно-кожным нервом через наружный (латеральный) ствол С5 и корешков С6 [5].
4. ФУНКЦИЯ
Поскольку плечевая мышца прикрепляется скорее к локтевой, чем к лучевой кости, она выполняет только одну функцию: сгибание в локтевом суставе [4, 11, 13, 17, 26]. Ее называют «рабочей лошадкой» сгибателей локтевого сустава. Подобно дельтовидной мышце, она не проявляет активности, когда опущенная рука тяжело нагружена [4]. Существует тонкое взаимодействие между двуглавой мышцей плеча, плечевой и клювовидно-плечевой мышцами во время сгибания предплечья против сопротивления. Это взаимодействие характеризуется поразительной вариабельностью при осуществлении повторных попыток к действию.
Когда проксимальное прикрепление (плечевая кость) фиксирована, плечевая мышца перемещает предплечье в сторону плечевой кости. Если фиксировано дистальное прикрепление (локтевая кость), мышца смещает плечевую кость в направлении предплечья, как при подтягивании на турнике, когда спортсмен касается подбородком перекладины [17]. Часто плечевая мышца сокращается эксцентрично, чтобы контролировать (уменьшить) скорость опускания тяжелого груза.
При тестировании во время вождения автомобиля плечевая мышца демонстрирует низкий, относительно постоянный уровень электрической активности, лишь иногда дающей кратковременные взрывы более выраженной интенсивности [14].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Плечевая мышца является синергистом двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы и части мышцы-супинатора, которая функционирует как сгибатель предплечья в локтевом суставе.
Плечевая мышца функционирует как антагонист трехглавой мышцы плеча.
6. СИМПТОМЫ
Симптомы поражения плечевой мышцы характеризуются отраженной болью или болезненностью при надавливании, исходящей из миофасциальных триггерных точек или появляющейся вторично вследствие сдавления лучевого нерва. Отраженная боль ощущается в основании большого пальца кисти в покое, а также часто при движениях большого пальца. Диффузное болезненное ощущение в большом пальце характеризует отраженную болезненность. Боль, отражаемая над передней поверхностью дельтовидной области, исходящая только из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, не вызывает ухудшения подвижности плечевого сустава.
Симптомы, обусловливаемые сдавлением плечевой мышцей поверхностной чувствительной (кожной) ветви лучевого нерва, характеризуются признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти. Ноющая боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, и симптомы сдавления ощущаются в большом пальце кисти и могут быть устранены инактивацией миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгибания предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами таких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инструментов, ношение тяжелых торговых лотков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супинации, а двуглавая мышца плеча находится в укороченном положении. При синдроме теннисного локтя плечевая мышца поражается вместе с двуглавой мышцей плеча, и способствует этому первичная активация миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце – супинаторе предплечья (см. гл. 36).
Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распределения отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).
Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, проявляется при пассивном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды разгибания локтевого сустава ограничивается в незначительной степени (на несколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающему после лечения. Можно только удивляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локтевого сустава не страдает.
Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положения предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мышца находится в положении удлинения.
Компрессия лучевого нерва выявляется по ощущению покалывания в большом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной области, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно оказать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовидной мышцей.
Локтевой сустав необходимо обследовать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена [20].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.3)
Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смещения двуглавой мышцы в сторону в медиальном направлении, чтобы проникнуть под нее. Двуглавая мышца плеча дополнительно расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показано на рисунке.
Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30–45°, а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощупать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двуглавая мышца плеча ослаблена сильнее, если предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофасицальные триггерные точки могут обнаруживаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отраженной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локтевого сустава. Одна из этих миофасциальных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные – по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой мышцей плеча. Более проксимально расположенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чувствительности и дизестезией (отличающейся от обычной глубокой ноющей отраженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыльной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпальцевой складки. Такое ущемление чувствительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагающейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формирование уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в месте его выхода через латеральную межмышечную перегородку (см. разд. 32.2).
