Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 35 (всего у книги 123 страниц)

Лечение. Если доказано, что гиперурикемия вносит значительный вклад в длительное существование у больных миофасциальных триггерных точек, это состояние нужно корригировать в соответствии с хорошо разработанными к настоящему времени принципами [143]. Многочисленные мочегонные препараты увеличивают содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Витамин С в относительно больших количествах (несколько граммов в день) является эффективным урикозурическим агентом.

Миофасциальные триггерные точки у больных с предрасположенностью к подагре лучше отвечают на лечение тогда, когда гиперурикемия находится под контролем. У таких больных обкалывание миофасциальных ТТ более эффективно, чем растягивание тканей после охлаждения хладагентом.

Д. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Некоторые психологические факторы также могут содействовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Крайне важно, чтобы врач не забывал о первичности психологических факторов. Врачу очень просто осудить больного, считающего его неспособным распознать источники мышечной боли. Такое незаслуженное высокомерие может быть (а зачастую так и есть) опустошительным для больного. Мы должны еще очень многое узнать о боли, особенно если она исходит из мышц!

Больные, неправильно представляющие природу своего заболевания, могут находиться в состоянии депрессии, неоправданной тревоги и беспокойства; нередко они становятся жертвой «синдрома отличного парня»; у некоторых может развиться болезненное поведение; возможна (хотя и редко) истерия. К каждому больному надо подходить индивидуально.

Безысходность

Пациенты, которых ошибочно убедили в том, что их боль является следствием неизлечимых физических нарушений, таких как дегенеративное суставное заболевание, неоперабельное «ущемление нерва» или «ревматизм», с которым они должны «научиться жить», часто пребывают в страхе отягощения своего состояния при движении или выполнении физической работы, которые вызывают и усиливают боль. Это приводит к тому, что пациенты стараются избегать всех болезненных движений, включая и те, которые могли бы растягивать болезненные мышцы и способствовать восстановлению их функции. Когда боль вызывается главным образом миофасциальными триггерными точками, такое чрезмерное ограничение подвижности и физической активности обусловливает усиление или длительное сохранение миофасциальных ТТ.

Главное в лечении этих пациентов – это убедить их в том, что боль имеет мышечное происхождение и может быть устранена и что они обязаны понимать и уважать свои мышцы. Если больные поймут это, их точка зрения на прогноз заболевания изменится. Когда они познают, какой физической активности следует избегать и что они сами могут сделать для инактивирования миофасциальных триггерных точек, они смогут контролировать возникновение боли. Эта новая вера в будущее своих нейромышечных функций снимет огромную тяжесть с их плеч.

Депрессия

Депрессия и хроническая боль тесно взаимосвязаны [236], особенно тогда, когда у пациента нет четкого объяснения причин возникновения боли, а есть страх того, что может быть еще хуже; когда он убежден, что ничто не может устранить источник возникновения боли и, вероятно, он обречен испытывать боль еще очень долго. Частично депрессия является продуктом хронической боли и нарушения функции, так что чем более продолжительна и интенсивна боль, тем больше шансов, что пациент впадет в состояние депрессии [91]. И наоборот, пациенты в состоянии депрессии лучше осознают боль [238, 256], обусловливающую нарушение их двигательной функции.

Лечение большинства пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками и находящихся в состоянии депрессии, должно включать как антидепрессивную терапию, так и специфическое лечение миофасциальных триггерных болевых синдромов. Чаще всего используют трициклические антидепрессанты, но их следует назначать в достаточно эффективных дозах. Избавление от чувства депрессии позволяет больному с большей ответственностью отнестись к своим мышцами и вовлекать их в физическую активность такого рода, которая поможет им восстановиться. Физические упражнения, особенно под руководством терапевта, сами по себе являются эффективной антидепрессивной терапией. Трициклические антидепрессанты в дозе, меньшей той, которая оказывает антидепрессивный эффект, могут снижать интенсивность боли и способствовать улучшению сна.

Тревога и напряжение

У некоторых индивидов сильная тоска, беспокойство и тревога выражаются в форме напряжения мышц. Многие мышцы находятся в состоянии постоянного сокращения, что в значительной степени вызывает их перегрузку и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных болевых точек. Таких больных очень легко узнать: они сидят в напряженной позе, выпрямившись, не касаясь спинки кресла, плечи приподняты, лицо напряжено. В общем, они даже не замечают напряжения своих мышц. Биологическая обратная связь и релаксационная терапия могут помочь таким больным, дав им возможность ощутить разницу между без нужды напряженными и расслабленными мышцами. Такие пациенты нуждаются в осмысленном обучении различным способам релаксации и «сбрасывания» избыточного напряжения в мышцах. Выявление главных причин возникновения беспокойства, тревоги, эмоционального напряжения и адаптация к изменениям в стиле жизни, необходимым для избавления от них, – все это поможет пациентам ликвидировать длительно существующий вредный фактор, снять напряжение в мышцах и расслабиться.

Синдром «отличного парня»

Синдром «отличного парня» является противоположностью ипохондрическому синдрому. «Отличный парень» обладает стоической позицией (мужественно и спокойно переносит испытания жизни) и игнорирует физическую боль. Такие люди склонны «включать четвертую скорость», выполняя физические нагрузки при полном равнодушии и пренебрежении к боли. Тем самым они перегружают мышцы и активируют болевые триггерные точки в мышцах.

«Отличные парни» часто верят в то, что боль является признаком «слабости» и что они обязаны «выложиться», но доказать свое превосходство во всем. Таким людям необходимо объяснить, как перегрузка мышц сказывается на их болезненности и как сделать так, чтобы они могли выполнять столь милые их сердцу физические упражнения, не причиняя себе вреда.

Психологические и поведенческие аспекты

Психически здоровый человек может оценивать функциональное ограничение, обусловленное миофасциальным болевым синдромом, как нарушающее привычный образ жизни. Однако среди некоторых людей желание «вторичного выигрыша» может способствовать вырабатыванию «болезненного» поведения. Определить, является ли потеря функции или «болезненное» поведение первично психологическим или главным образом нейрофизиологическим, может быть довольно трудно, и это необходимо только тогда, когда больной не реагирует на миофасциальную терапию. Целесообразно получить ответы на три вопроса.

1. Насколько хорошо пациент справлялся с преодолением жизненных проблем до появления боли? Пациент не должен заострять внимание только на боли, ему нужно рекомендовать больше развивать функцию.

2. Концентрирует ли больной свое внимание на поиске путей, позволяющих обойти или обмануть боль, или сосредоточивается на вопросе, почему нет? Последнее позволяет предположить, что пациенту психологически удобнее быть недееспособным.

3. Является ли функция тем, что больной пытается сделать, или он только говорит об этом? Последнее может представлять эмоциональную необходимость.

С точки зрения психологических терминов, первичный выигрыш возникает тогда, когда пациент с неврозом бессознательно вызывает психосоматические симптомы (физикально выраженные), которые помогают ему освободиться от высокого уровня расстройства и психического напряжения [47]. В процессе вторичного накопления выгод некоторые пациенты делают для себя открытие, что привилегии больного человека предполагают меньшую ответственность за выполняемую работу и/или нормальные социальные взаимоотношения; они начинают привыкать получать компенсацию как «больные». Они могут одновременно получать удовольствие от других неосознанных нужд, например быть в зависимости от партнера, которым может быть врач, супруг или кто-то другой, оказывающий им услуги или заботу. Психиатры рассматривают вторичные выгоды прежде всего как результат нарушения психической функции [47].

Некоторые больные, которые испытывают длительно существующие нарушения физического состояния, вызванные миофасциальной болью, своевременно не диагностированной и не вылеченной, обнаруживают преимущества своего положения. Многие, хотя и не все больные рассчитывают на финансовую компенсацию их физической неполноценности. При наличии неврологического или какого-либо другого нарушения, препятствующего полному выздоровлению, финансовая нужда вырисовывается вполне реально. Когда этот тезис обсуждается открыто, а больной начинает четко воспринимать сложившуюся ситуацию, становится очевидным, какой пациент полагает, что ему выгоднее быть настолько недееспособным, насколько это возможно, а какой хочет быть настолько функциональным, насколько это возможно.

«Болезненное» поведение – это поведение человека, страдающего от боли; включает словесное описание испытываемых ощущений, специфическую позу, прием лекарственных средств, ограничение активности, потребность в отдыхе и т. д. «Болезненное» поведение может стать образом жизни пациента [91]. Ликвидация триггерных точек как источника боли может в значительной степени помочь пациенту, но не может автоматически повернуть в обратную сторону этот процесс. Сам больной и те, кто его окружает и наиболее тесно взаимодействует (включая и врача), должны приложить все усилия для того, чтобы на смену установившемуся «болезненному» поведению пришло побуждение, укрепляющее нормальную продуктивную функцию. Лечение больных такого типа [91] основано на принципах кондиционирования[6]6
  Кондиционирование в психиатрии – психотерапевтический метод, заключающийся в выработке у больного неврозом стойких условных рефлексов, способствующих восстановлению у него правильного поведения. – Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2.– М., 1983.– Примеч. ред.


[Закрыть] [91].

Выявить «болезненное» поведение, которое не соответствует степени испытываемых пациентом боли и страдания, трудно и довольно рискованно. Только больной может чувствовать боль! С какой легкостью профессионалы от здравоохранения, призванные лечить больного, списывают неудачный исход лечения на счет психогенных факторов, особенно если им не удалось установить органическую причину возникновения боли, например обнаружить миофасциальные триггерные точки. Особенно помогает выявление объективных и полуобъективных характеристик миофасциальных триггерных точек, включая нарушения двигательной и автономной функции.

Желательно получить ответы на следующие вопросы.

1. Какой был уровень функциональной активности пациента до события, которое спровоцировало боль? При этом не следует надеяться на достижение более высокого функционального уровня.

2. После инактивирования миофасциальных триггерных точек способен ли больной восстановить прежнюю физическую активность и возможности или ставит перед собой цель сделать еще один шаг в направлении улучшения функции? Последнее требует дополнительных мер, а не только устранения миофасциальных триггерных точек.

Больные с миофасциальными триггерными точками, подавшие прошение о назначении им льгот в связи с утратой работоспособности, сталкиваются с серьезной дилеммой, поскольку при уменьшении боли и восстановлении физических способностей их шанс на получение компенсации уменьшается. Такие больные интуитивно чувствуют, что именно симптомы заболевания сыграют решающую роль при ответе на их прошение, и их мысли, хотят они этого этого или нет, сосредоточены только на болезни, а не на возможности выздоровления. Очень важно учитывать, какую финансовую помощь ожидает больной в случае положительного ответа на его прошение. Если сумма значительная, то пациент (или пациентка) просто не может позволить себе чувствовать себя лучше. Было бы полезно для такого больного точно уяснить, какую сумму он получит и какая ее часть уйдет на оплату адвоката. При лечении этих больных очень важно, чтобы они реально поняли природу собственной дилеммы. Их надо побуждать к тому, чтобы они решили эту проблему еще до того, как врач приступит к лечению.

Е. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЗАРАЖЕНИЕ ГЕЛЬМИНТАМИ

При некоторых длительно существующих болезненных состояниях проявления миофасциальных триггерных точек усугубляются. К таким состояниям относятся вирусные инфекции (особенно Herpes simplex), любые хронические бактериальные инфекции и глистная инвазия. Механизм, благодаря которому эти заболевания способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек, остается неясным, но чрезвычайно важно контролировать их, если врач хочет добиться продолжительного избавления от миофасциальной боли [287].

Вирусные инфекции

Активность миофасциальных триггерных точек и болезненность мышц заметно возрастают при некоторых вирусных заболеваниях; повышенная болезненность мышц и их напряжение могут наблюдаться в течение длительного времени после начала острой вирусной инфекции, например после гриппа. Чаше всего причиной повышенной чувствительности миофасциальных триггерных точек и их длительного существования является вспышка инфекции, вызванной вирусом Herpes simplex типа I. Ни генитальный герпес (Herpes simplex типа II), ни опоясывающий лишай (Herpes zoster) не усугубляют настолько проявления миофасциальных триггерных точек, насколько это может сделать вирус Herpes simplex типа I.

Диагностика. Вирусная инфекция, вызванная Herpes simplex типа I, имеет тенденцию к рецидивированию, поэтому важно выявить и контролировать вспышку заболевания, которое сопровождается герпетической лихорадкой, афтозным стоматитом и появлением язв в полости рта; на коже туловища и конечностей появляется множество изолированных фолликулов, заполненных светлой прозрачной жидкостью. На месте маленьких пузырьков на коже образуются экзематозные пятна [156], которые могут сохраняться в течение многих недель, если больного не лечить. На месте маленького волдыря, заполненного водянистой жидкостью (но никогда – гноем), остается красное, покрытое струпьями пятно.

Поражения отмечали также в пищеводе, а тошнота, рвота и понос свидетельствовали о вовлечении желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Специфического лечения при инфекции, вызванной Herpes simplex, нет. Однако благодаря своевременно предпринятым адекватным мерам можно в значительной степени снизить частоту и степень тяжести рецидива заболевания. Под этим подразумеваются различного рода повязки или аппликации с различными лекарственными препаратами на очаги поражения; прием внутрь никотинамида и Lactinex[7]7
  Lactinex в таблетках и гранулах, Hynson, Westcott & Dunning, Divisiom of Becton Dickinson & Co., Charles & Chase Sts, Baltimore, MD 21 201.


[Закрыть] и, в случае необходимости, внутримышечные введения сывороточного иммуноглобулина человека. Из-за повышенной раздражимости мышц во время вспышки заболевания, вызванного вирусом простого герпеса типа I, нецелесообразно проводить обкалывание триггерных точек до тех пор, пока не пройдет несколько недель после выздоровления. Если начать лечение раньше, то мышцы плохо отреагируют на местное воздействие; кроме того, после лечения появится резко выраженная болезненность.

В качестве местного лечения очагов кожного поражения и язв в полости рта показано втирание йодоксуридина (Idoxuridine, Stoxil)[8]8
  Stoxil, глазная мазь, 0,5 %, и глазные капли 0,1 %. Smith Kline & French Laboratories, Division of SmithKline Corporation, 1500 Spring Carden St., P. O. Box 7929. Philadelphia, PA 19 101.


[Закрыть] в очаги поражения несколько раз в день. Полагают, хотя это еще не доказано, что аденин-арабинозид (Adenine arabinoside, ara-A, Vira-A)[9]9
  Vira-A, глазная мазь, Parke-Davis Division of Warner-Lambert Company, 201 Tabor Road, Morris Planes, NJ 07 950.


[Закрыть] эффективен при кожных поражениях, вызванных вирусом простого герпеса типа I [156]. Его продают в виде 3 % глазной мази, которую также нужно втирать в очаги поражения 2–3 раза в день. Мы полагаем, что ага-А так же эффективен, как и йодоксиуридин. В инструкции, приложенной к препарату, указано, что применение аденин-арабинозида в количестве одной тубы не должно вызывать никаких побочных эффектов. Препарат зовиракс (Zovirax[10]10
  Zovirax, мазь 5 %, Burroughs Wellcome Сц., 303 °Cornwallis Road, Research Triangle Park, NC 27 709.


[Закрыть], Acyclovir) в виде 5 % мази предлагается для лечения первичных атак вируса простого герпеса типа II; возможно, он эффективен и при поражениях, вызванных вирусом простого герпеса типа I.

Никотинамид в дозе 300–500 мг/сут уменьшает симптомы гингивостоматита, вызванного вирусом простого герпеса типа I. В то же время крайне важно восполнить недостаток фолиевой кислоты в организме больного.

Эмпирически симптомы герпетического поражения тонкой кишки устраняются после приема одной пачки гранул или трех таблеток Lactinex 2–3 раза в день в течение по крайней мере месяца с постепенным снижением дозы до тех пор, пока не исчезнут очаги поражения в ротовой полости. После лечения антибиотиками, подавляющими нормальную жизнедеятельность бактерий кишечника, желательно провести такой же курс приема Lactinex (или йогурта с активными живыми бактериями). Lactinex представляет собой препарат, состоящий из живых Lactobacillus acidophilus и L. bulgaricus. Кишечные поражения при герпетической инфекции невидимы и в общем мало изучены. Терапия Lactobacillus является важной частью общего плана лечения.

Больные, часто страдающие поносом на фоне массивного герпетического поражения полости рта, избегают пить молоко. При их опросе они не могут точно сказать, почему не пьют молоко, просто говорят, что «не любят его». На самом же деле у них может быть непереносимость лактозы, и, как результат, молоко вызывает понос. Очень важно в этих случаях определить содержание ионизированного кальция в сыворотке их крови, которое часто является пониженным, хотя уровень общего кальция остается в пределах нормы. Таким больным необходимо обеспечить адекватное употребление кальция.

Когда у больного наблюдается серия рецидивов герпетической инфекции или герпес реактивирует миофасциальные триггерные точки, можно ввести внутримышечно человеческий сывороточный иммуноглобулин в дозе 0,04 мл на 1 кг массы тела. При этом объем составит 2–3 мл на одну инъекцию. Эффективность противовирусных антител является временной.

Бактериальные инфекции

Всасывание бактериальных (или вирусных) токсинов способствует развитию активных миофасциальных триггерных точек, если инфекционный процесс сопровождается даже минимальным механическим стрессом [272]. Чаще всего очагом хронической бактериальной инфекции являются абсцесс в области кариозного зуба, закупоренный синус или мочевые пути. Хронический инфекционный процесс может сопровождаться повышением СОЭ; этот показатель можно с успехом использовать при скрининговых обследованиях. Специфическая терапия миофасциальных триггерных точек вряд ли будет успешной и обеспечит длительное освобождение от боли, если в организме существует очаг хронической инфекции.

Абсцедирующие или ретенированные зубы. Хроническая инфекция зубов выявляется при проведении тщательного стоматологического обследования и подтверждается оценкой состояния зубов с помощью рентгенологического исследования. Ретенция зубов, особенно зубов мудрости, может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах даже при отсутствии очага инфекции.

Синусит. Синусит характеризуется чувством заполнения в области синуса, выделениями из носа, иногда гнойными, и нарушением эвакуации отделяемого, что четко определяется рентгенологически. При существовании аллергического компонента у больного, по всей вероятности, будет обнаружена эозинофилия. Необходимым условием для длительного избавления от синусита является контроль над вдыхаемыми аллергическими агентами. Если существует дополнительная механическая блокада дренирования синуса, как, например, при искривлении носовой перегородки, может потребоваться хирургическая коррекция, чтобы воспрепятствовать рецидиву инфекции синуса.

Хроническая инфекция мочевых путей. Симптомы ночной полиурии и дизурии могут вызывать подозрение на инфицирование мочевых путей, особенно у женщин. Инфицирование подтверждается анализами мочи и выделением мочевой культуры; желательно, чтобы это исследование проводил уролог. Он может диагностировать инфекцию и выявить причину ее возникновения.

Глистная инвазия

Три вида глистной инвазии может обусловливать длительное существование миофасциальных триггерных точек. Широкий лентец стоит на первом месте, за ним следует лямблиоз. Иногда амебиаз также может содействовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек. В первых двух случаях нарушается абсорбция питательных веществ или поглощение витамина В₁₂ в кишечнике; в третьем случае образуются миотоксины, которые всасываются в организме человека.

Широкий лентец. Взрослая форма Diphyllobothrium latum обитает в кишечнике. Эта инвазия развивается после употребления сырой инфицированной рыбы. Нередко она встречается среди значительного числа людей в странах с теплым климатом, там, где процветает употребление сырой рыбы, а также во Флориде, США, на севере центральных штатов, а также в Центральной Канаде.

Паразит обитает в верхних отделах тонкой кишки, поглощая 80-100 % радиоактивно меченного витамина В₁₂, и тем самым лишает организм хозяина этого витамина [118]. Как только яйца выводятся из организма больного с фекалиями, они легко обнаруживаются при анализе кала на яйца гельминта [211].

Лямблиоз. Одноклеточные простейшие Giardia lamblia являются важной причиной возникновения диареи путешественников, особенно в странах Карибского бассейна, Латинской Америки, Индии, России и в странах Дальнего Востока [210]. Этот возбудитель имеет грушевидную форму, флагообразные жгутики, обитает в двенадцатиперстной и тощей кишке, где и размножается. В США выделен в 3,8 % проб кала.

Инвазия чаще всего протекает бессимптомно, но может сопровождаться тошнотой, вздутием живота, болью в области эпигастрия и обильным, зловонным водянистым жидким стулом. Острые симптомы обычно ограничиваются в течение нескольких недель, но могут переходить в хроническую форму лямблиоза, приводя к нарушению всасывания углеводов, жиров и витамина В₁₂, нехватка которого способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек.

Диагноз ставится при помощи обнаружения цист в оформленных фекалиях или путем обнаружения трофозоитов (вегетативных форм) в жидких фекальных массах, в секрете двенадцатиперстной кишки или при биопсии тонкой кишки. В хронических случаях выделение возбудителя из организма очень часто носит интермитгирующий характер, поэтому, чтобы поставить правильный диагноз, каловые массы следует собирать с интервалом в 1 нед в течение 4–5 нед [210].

Амебиаз. Только Entamoeba histolytica является патогенной среди амеб, паразитирующих в желудочно-кишечном тракте человека. Зрелые паразиты обитают в просвете толстой кишки, питаясь бактериями и отходами; иногда они внедряются в слизистую оболочку, вызывая образование язв [209].

При анализе каловых масс выявлено широкое распространение этого паразита в США, где в настоящее время инфицированность населения составляет 1–1,5 %. Однако эти величины могут быть выше в тропических странах с низким уровнем санации, а также в группах, где инфекция распространяется в результате фекально-орального контакта между сексуальными партнерами [209].

Диагностика основана на обнаружении паразита в каловых массах или тканях из толстой кишки. Микроскопическая диагностика этой желудочно-кишечной инвазии может быть затруднена. Серологические тесты с использованием очищенного антигена положительны у большинства больных с острой амебной дизентерией, но в общем являются отрицательными при бессимптомном носительстве.

Исследованию на амебиаз должны подвергаться больные с миофасциальными болевыми синдромами, поскольку обострение симптомов, вызываемых триггерными точками, при заражении £. hystolytica, вероятно, обусловлено инвазией их в ткани. Титры антител могут оставаться повышенными в течение месяцев или лет после полного излечения [209]. Лечение является трудным, и для выздоровления требуется назначение комбинации лекарственных препаратов [209].

Ж. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

При лечении пациентов с миофасциальными болевыми синдромами следует принимать во внимание три дополнительных фактора: аллергический ринит, нарушение сна и сдавление нервов.

Аллергический ринит

У многих больных с активными миофасциальными триггерными точками, у которых выявлены также активные симптомы аллергического ринита, отмечается лишь временно улучшение в ответ на специфическую миофасциальную терапию. Когда симптомы аллергии находятся под контролем, реакция мышц на местную терапию миофасциальных триггерных точек обычно улучшается в значительной степени. Чрезмерная чувствительность к аллергенам с избыточным высвобождением гистамина, по-видимому, представляет собой фактор, способствующий длительному сохранению миофасциальных триггерных точек.

Koenig и соавт. [151] изучили анамнестические данные и обследовали 20 больных, страдавших «фиброзитами», и сравнили симптомы с проявлением миофасциальных триггерных точек при наличии болезненных областей, реагировавших на пальпацию «симптомом отдергивания». Из этих 20 больных у 9 (45 %) в анамнезе был ранее существовавший или выявляемый в момент обследования аллергический ринит, у 11 остальных аллергия была в семейном анамнезе. Однако ни у одного из 20 обследованных больных не обнаружили повышения содержания иммуноглобулинов класса Е (IgE) или общего числа эозинофилов. Исходя из этого, авторы пришли к заключению о том, что вряд ли гиперчувствительность типа 1 могла играть некую роль в патогенезе фиброзита. Отсюда следует, что миофасциальные болевые синдромы вряд ли активируются вследствие аллергии. Однако мы обнаружили, что среди определенного числа больных с активным аллергическим статусом аллергия обусловливала длительное существование активных миофасциальных триггерных точек. Такое неконтролируемое исследование [151] не касалось вопроса, «влияет ли аллергия на лечение миофасциальных болевых триггерных точек». Ответ на этот вопрос должен быть получен в последующих исследованиях.

Диагностика. Аллергический ринит характеризуется эпизодическим чиханьем, истечением из носа, заложенностью верхних дыхательных путей, зудом в глотке, конъюнктивитом и слезотечением. Аллергический ринит предрасполагает к инфекции верхних дыхательных путей [11]. Первоначальный диагноз в значительной степени зависит от корреляции между экспозицией к аллергенам и проявлениями симптомов. Периферическая кровь и выделения из носа у больных с активной формой аллергического ринита богаты эозинофилами. Уровень общего сывороточного IgE часто повышен, а обнаружение антител к специфическому антигену подтверждает этиологический диагноз. В настоящее время используют радиоиммунные тесты [11].

Кожное тестирование является полезным для определения чувствительности организма к вдыхаемым аллергенам, но обладает сомнительной ценностью при пищевой аллергии. Пищевые аллергены встречаются достаточно часто и являются довольно сильными [63], поэтому обязательно должны рассматриваться как возможные факторы, способствующие длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Многие больные демонстрируют идиосинкразические реакции мышц на алкогольные напитки, ощущая приступы миофасциальной боли вскоре (в этот же день или через сутки) после употребления алкоголя.

У большинства больных верхние дыхательные пути, глаза, бронхи, кожные покровы и суставы являются излюбленными местами аллергических атак. Вместе с тем у других больных скелетные мышцы также становятся чувствительными к аллергическим реакциям.

Лечение. Наиболее важно избегать контакта с аллергеном. При респираторных формах аллергии очень эффективен домашний электростатический очиститель воздуха (если воздух в помещении изолирован от воздуха, циркулирующего по всему дому – феномен воздушной изоляции). Некоторые портативные модели воздухоочистителей пригодны для использования во время путешествий.

Антигистаминные препараты хорошо контролируют один из медиаторов аллергии (тучные клетки) и могут быть эффективными при аллергическом рините. Дименгидринат (50 мг) или дипразин (12,5 мг или 50 мг) целесообразно принимать незадолго до отхода ко сну. Дименгидринат является относительно кратковременно действующим препаратом и в случае необходимости может быть повторно принят в течение ночи. Эти антигистаминные препараты обсуждались в главе 3.

Если антигистаминные препараты не обеспечивают адекватного контроля, показано лечение десенсибилизирующими препаратами [11].

Нарушение сна

Нарушениями сна довольно часто страдают пациенты с наиболее выраженными миофасциальными болевыми синдромами. Smythe [250] рассматривал нарушение сна в качестве одного из четырех главных диагностических критериев «фиброзита». При изучении характера сна [180] у 10 больных с «фиброзитом» выявили уменьшение медленноволновой активности и вторжение быстрого a-ритма во время III и IV стадии сна. У всех пациентов обнаружено усиление в течение ночи болезненности триггерных точек, расположенных в мышцах. В настоящее время вместо термина «фиброзит» употребляют термин «фибромиалгия».

У многих больных с миофасциальными триггерными точками нарушение сна может быть обусловлено отраженной болью, вызываемой длительным сдавлением этой триггерно-точечной области массой тела во сне, или болью, возникающей в мышце, находящейся во время сна в состоянии полного укорочения. Инактивация миофасциальной триггерной точки позволяет возвратить больному нормальный сон. Если пациент просыпается от громкого шума, ему могут помочь беруши. В случае депрессии показан прием антидепрессантов.

Moldofsky и Scarisbrick [179] при обследовании здоровых студентов университета обнаружили у них мышечную болезненность при надавливании и чувство физической усталости по утрам, когда медленные волны во время не REM-фазы сна прерывались в течение ночи. Эта находка демонстрирует основу порочного круга. Болезненность мышц обусловливает прерывание сна, а нарушение сна способствует повышению чувствительности и усилению болезненности мышц.

Анамнез. Тщательное исследование природы нарушения сна помогает определить, что же является его причиной. Что нарушено – засыпание или собственно сон? Тревожные и беспокойные больные испытывают значительные затруднения с засыпанием, больные с депрессией очень часто просыпаются по ночам. Когда в течение ночи больной просыпается? Эта информация помогает определить причину нарушения сна. Замерз ли больной или испытывал боль? Какое положение больной занимал при засыпании? Проанализировав позу, в которой спал пациент, можно определить, какие миофасциальные триггерные точки ответственны за боль. Некоторые пациенты с резко выраженным болевым синдромом даже предпочитают спать сидя. Как больной снова засыпает? Компенсируется ли недостаток сна в течение ночи дневным сном?