Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 91 (всего у книги 123 страниц)
Надмыщелок плечевой кости, болезненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чувствительным к постукиванию (поколачиванию), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латеральном надмыщелке плечевой кости, обусловленная активностью миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ2) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и после инактивации ТТ в мышце – супинаторе предплечья, двуглавой мышце плеча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кости свидетельствует о том, что эта миофасциальная триггерная точка трехглавой мышцы плеча все еще активна.
Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нормальную суставную игру [30].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 32.5)
Рис. 32.5. Пинцетная пальпация центральной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.
Пальцы врача обхватывают длинную головку пинцетным захватом, отделяя ее от плечевой кости и близлежащего нейрососудистого пучка. Отдельные уплотненные пучки мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплотненный пучок тестируют на возможность вызвать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками пальцев.
Gerwin и соавт. [19] установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезненность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (ЛCP) при помощи пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трехглавую мышцу плеча в данном исследовании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы показало высокий уровень достоверности ЛCP. Локальные судорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее достоверными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследования.
Чтобы исследовать центральные миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15–20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы исследовать миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы, локтевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощущение дискомфорта. Возросшее напряжение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствительности миофасциальных триггерных точек в этих местах.
Миофасциальная триггерная точка 1
Центральная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ1) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной головке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнее места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помощи пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти врача ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверхностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длинную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплотненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и нередко появлению локальной судорожной реакции.
Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ1, по-видимому, вносит определенный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ1 в месте прикрепления мышцы.
Миофасциальная триггерная точка 2
Эта миофасциальная триггерная точка (ТТ2) соучаствует в проявлении симптомов «теннисного локтя». Располагается она в дистальной части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча, на 4–6 см выше латерального надмыщелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофасциальными триггерными точками, вносящими свой вклад в развитие симптомокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггерная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная реакция иногда наблюдается в уплотненном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).
Миофасциальная триггерная точка 3
Эта центральная триггерная точка (ТТ3) ощущается подобно узлу, обнаруживаемому при поверхностной пальпации в средней части брюшка по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мышечной спиральной борозды (см. рис. 32.1, б) и ТТ3 (рис. 32.3, в). Уплотненный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лучевого нерва. В этом случае при сильной пальпации вдоль латеральной межмышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасциальной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувствительности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триггерной точкой 3, могут вносить определенный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.
Миофасциальная триггерная точка 4
Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) – это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глубине дистальной части медиальной головки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым отростком локтевой кости, в область которого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при прикосновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, сочетанных с миофасциальными ТТ1, ТТ2, ТТ3 и/или ТТ5.
Миофасциальная триггерная точка 5
Эта центральная триггерная точка (ТТ5) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сразу же над медиальным надмыщелком плечевой кости, куда проецируются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ5 вносит определенный вклад в появление болезненности в области расположения миофасциальной ТТ4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае латеральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнее места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением признаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лучевого нерва. Пациент предъявляет жалобы на чувство онемения и покалывания (дизестезия) по тыльной поверхности нижнего отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.
Симптомы сдавления нерва могут исчезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциальной триггерной точки. Местноанестезирующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ3 слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.
Клиническое и ЭМГ-изучение нейропраксии лучевого нерва свидетельствуют о том, что сдавление нерва происходит по ходу его следования под трехглавой мышцей плеча. Тщательно выполненная препаровка на трупах позволила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышцы к плечевой кости формирует фиброзную арку, что может привести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латеральной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамнезом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирургической операции по освобождению во локон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около лучевого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциальной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту арку, вызывая симптомы сдавления лучевого нерва.
Аномальная локтевая мышца
Аномальная мышца может быть причиной невропатии, вызываемой компрессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клинических случая аномальной локтевой мышцы [9].
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль по наружной поверхности локтевого сустава, имитирующая отраженную боль из миофасциальной ТТ2, может вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мягкими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].
Сходные состояния
Всякий раз, когда ставят диагнозы «теннисный локоть», латеральный или медиальный эникондилит, бурсит в области локтевого отростка и грудной выходной синдром, необходимо иметь в виду, что по крайней мере некоторые симптомы могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпикондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной синдром – в главе 20, разд. 11.
Боль, отражаемая из трехглавой мышцы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].
Поскольку отраженная боль из трехглавой мышцы плеча может фокусироваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за последствия радикулопатии С7 [39].
Локтевой синдром (cubital tunnel syndrom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ущемления ассоциируется со снижением скорости проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, – нет.
Может иметь место любое из этих состояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устранено.
Родственные миофасциальные триггерные точки
В синергистах – широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мышцах – часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.
Если боль в локтевом суставе, в области латерального надмыщелка плечевой кости, сохраняется после устранения миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мышца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциальными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней конечности.
Ключевые миофасциальные триггерные точки в гомолатеральной широчайшей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного освобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать ключевую триггерную точку, породившую ее.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 32.6)
Рис. 32.6. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в длинной головке трехглавой мышцы плеча. Этот способ эффективен также для других головок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нужно только согнуть локтевой сустав.
а – пациент находится в положении сидя;
б – пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, поскольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобождения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочетании с реципрокным торможением см. текст.
Способы растягивания и освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к центральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ4, расположенной в месте прикрепления мышцы, эти методы мануальной терапии не могут применяться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные центральные триггерные точки. Когда врач обнаруживает болезненность в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следующие обстоятельства.
1. Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных волокон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасциальную триггерную точку в центральной части пораженной мышцы.
2. Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как чаще и случается), мышце нужно придать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную миофасциальную ТТ, не следует прибегать к растягиванию мышцы, а воспользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глубоким массажем или/и способом «удержания» и «расслабления». Однако какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлаждение обрабатываемой мышцы хладагентом или при помощи пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное напряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.
3. Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мышцы, которая, однако, не должна подвергаться растягиванию, а находиться в спокойном состоянии. Можно применить также непрямой миофасциальный релиз, фонофорез с гидрокортизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесообразно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить обкалывание (см. следующий раздел данной главы). Обкалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождается избавлением пациента от боли.
Для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и растягивания. Пациент находится в положении сидя, согнув предплечье в локтевом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллельных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть далее, в случае необходимости – путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавления от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мышцы, необходимым является только сгибание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дистальному концу, начиная с уровня широчайшей мышцы спины и до задней поверхности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз – по предплечью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться ограниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышце спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения манипуляций на трехглавой мышце плеча.
В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релаксация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:
(1) осторожно смещать локтевой сустав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача, – изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мышцы в течение 6 с; (3) медленно выдохнуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен совершить это движение осторожно, используя реципрокное торможение для последующего расслабления трехглавой мышцы плеча.
Nielsen [32] описал и проиллюстрировал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке трехглавой мышцы.
Чтобы выполнить аналогичный способ растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находилась под плечевым суставом так, как показано на рис. 32.6, б. Хладагент наносят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным торможением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 32.7—32.10)
Рис. 32.7. Обкалывание триггерной точки 1 (ТТ,), расположенной в области длинной головки левой трехглавой мышцы плеча.
а – передний доступ, пациент находится в положении лежа на спине; б – задний доступ, положение больного на здоровом боку.
Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоящего тома. Обратите внимание на разницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мышцы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).
Rachlin [37] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.
Триггерная точка 1 – пациент находится в положении лежа на спине или на боку (см. рис. 32.7)
Чтобы выполнить обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спине, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была обращена вверх, а рука была достаточно отведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытяжения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподнимает ее и отводит кнаружи от подлежащей плечевой кости в сторону от главных кровеносных сосудов и нервных стволов и кнаружи от латеральной головки трехглавой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциальную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу между подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофасциальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (ЛСР), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появление ЛСР очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непосредственно в область миофасциальной триггерной точки.
Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в латеральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежащая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено выше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.
Триггерная точка 2 – пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8, а)
Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположенных в левой трехглавой мышце плеча. Пациент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки грудной клетки, локтевой сустав согнут.
а – область ТТ2 располагается по латеральному краю медиальной головки, в дистальной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости
Триггерная точка обнаруживается на расстоянии трех-четырех пальцев проксимальное латерального надмыщелка плечевой кости;
б – обкалывание центральной ТТ3, расположенной в более дистальных мышечных волокнах по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ3 отражает боль в область непосредственно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.
Больного укладывают на здоровый бок, руку размешают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггерная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредственной близости к точкам прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от месторасположения триггерной точки над поверхностью плечевой кости (см. рис. 32.8, а).
Триггерная точка 3 – пациент находится в положении лежа на боку (рис. 32.8, б)
Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ5), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мышцы плеча. Пациент лежит на спине, рука повернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сустав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).
Для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки 3 больного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точки 2. Эта точка располагается вдоль латерального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредственно над выходом лучевого нерва, который следует рядом с плечевой мышцей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависимости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, веерообразно проводя иглу (из одного вкола) из стороны в сторону с целью поиска миофасциальной триггерной точки.
Нередко при использовании растворов новокаина происходит инфильтрирование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее предупредить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15–20 мин после окончания процедуры обкалывания; функция нерва восстанавливается полностью.
Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча – пациент находится в положении лежа на боку (см. рис. 32.8)
Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, обнаруживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы плеча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо направлять точно в сторону локтевого отростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кончиком иглы подтверждается появлением выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда, когда кончик иглы мощно стимулирует чувствительные болевые рецепторы в зоне прикрепления трехглавой мышцы плеча, врач ощущает локальную мышечную судорогу. Локальная судорожная реакция свидетельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, ответственной за появление болезненности.
Триггерная точка 5—пациент находится в положении лежа на спине (см. рис. 32.9)
Пациент ротирует кнаружи и частично отводит больную верхнюю конечность и укладывает ее на подушку, лежащую на коленях врача (см. рис. 32.9). Центральная миофасциальная триггерная точка 5 располагается глубоко в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и обнаруживается по свойственной ей болезненности при прикосновении и по локальной судорожной реакции. Область расположения миофасциальной триггерной точки 5 фиксируется между подушечками пальцев врача. Иглу направляют параллельно ходу мышечных волокон мышцы и, как правило, вверх, в сторону плечевого сустава.
Эта триггерная точка не находится в непосредственной близости к нейрососудистому пучку, но если осуществлять обкалывание очень широко, то можно вызвать временную блокаду срединного или локтевого нерва.
Локтевая мышца (см. рис. 32.10)
Рис. 32.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в области середины мышечного массива правой локтевой мышцы в положении больного лежа на спине. Локтевой сустав слегка сгибают, предплечье пронируют. Болезненная триггерная точка обнаруживается при пальпации напротив локтевой кости, между локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком плечевой кости.
Пациент находится в положении лежа на спине, рука покоится на подушке в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 45°, а кисть – в положении пронации (см. рис. 32.10). Центральную миофасциальную триггерную точку 5 фиксируют между подушечками пальцев кисти врача и осуществляют ее обкалывание.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
При выполнении письменной работы или печатаньи на машинке, чтении или работе на компьютере и т. д. больной должен удерживать плечи прямо, локтевые суставы должны смещаться кзади от грудной клетки и иногда – кпереди. Какой бы ни была сидячая работа, подлокотник кресла должен быть отрегулирован на соответствующую высоту, чтобы обеспечивать опору для обоих локтей.
Чтобы скорригировать положение сидящего в случае укорочения верхних конечностей, письменный стол следует приподнять или соответствующим образом отрегулировать высоту подколокотников, что позволит обеспечить сидящему нормальную осанку при работе за письменным столом.
Когда возникает необходимость в использовании подмышечных костылей, их нужно правильно подгонять под рост больного. Это поможет избежать значительной перегрузки трехглавых мышц плеча.
При игре в теннис больному целесообразно пользоваться более легкой ракеткой. Можно также укоротить рукоятку, что обеспечит снижение рычагового эффекта ракетки при подаче или встречном ударе и скорригирует силу разгибателей предплечья в локтевом суставе.
Упражнения на турнике (подтягивание на руках вверх) могут вызвать перегрузку мышц плечевого пояса, поэтому их следует избегать до тех пор, пока не наступит полное выздоровление.
Пациенту целесообразно рекомендовать выполнение в домашних условиях специально разработанной программы физических упражнений. Он должен обучиться растягивать трехглавую мышцу плеча, находясь в позе, представленной на рис. 32.6, а. Растягивание желательно осуществлять, сидя на стуле под струями теплого душа, направленными на трехглавую мышцу плеча.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 385 (Fig. 6.39).
2. Ibid. p. 386 (Fig. 6.40).
3. Ibid. p. 387 (Fig. 6.41).
4. Ibid. p. 388 (Fig. 6.43).
5. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).
6. Ibid. p. 403 (Fig. 6.66).
7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240, 263, 280, 281).
8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, 1U. 1967.
9. Chalmers J: Unusual causes of peripheral nerve compression. Hand 10(2):168–175, 1978.
10. Clemente CD: Grey’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 528, 529, 538).
11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 56).
12. Ibid. (Figs. 57, 59).
13. Ibid. (Fig. 60).
14. Ibid. (Fig. 61).
15. Craven PR, Green DP: Cubital tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 624:986–989, 1980.
16. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 85, 86).
17. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions within human muscles. J Appl Physiol 53(6):1473–1480, 1982.
18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80,81).
19. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
20. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).
22. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975.
23. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 270).
24. Lotem M, Fried A, Levy M, et al.: Radial palsy following muscular effort. J Bone Joint Surg 53B:500–506, 1971.
