Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 45 (всего у книги 123 страниц)

Чтобы определить наиболее полезные диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек, Gerwin и соавт. [23] изучили, насколько достоверно четыре опытных врача, прошедших трехчасовой тренировочный цикл, смогут выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек на пяти парах мышц (одной из которых была верхняя часть трапециевидной мышцы) у 10 испытуемых. Четыре критерия оказались весьма достоверными: определение зоны болезненности, пальпация уплотненного пучка мышечных волокон, наличие отраженной боли, воспроизведение симптоматической боли. Обнаружить локальную судорожную реакцию в отношении трапециевидной мышцы с помощью пальпации оказалось невозможно. Вместе с тем, когда эту реакцию удается получить, она служит серьезным подтверждением, особенно ценным в том случае, если с лечебной целью выполняют обкалывание или прокалывание миофасциальной триггерной точки. После нескольких часов адекватной тренировки опытный врач, использовавший эти четыре критерия, мог с высокой степенью достоверности обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. В положении больного лежа на спине (но можно и в положении сидя) мышцу стараются умеренно расслабить, слегка наклонив голову к плечу на больной стороне (см. рис. 6.8, а).

Захватом по типу «пинцета» приподнимают всю массу свободного края верхней части трапециевидной мышцы над подлежащей подлопаточной мышцей и верхушкой легкого. Затем мышцу «прокатывают» между большим пальцем и остальными пальцами кисти, чтобы прощупать напряженный узел и уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность на прикосновение в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 1. Этот мануальный прием был проиллюстрирован ранее [66, 91, 93]. Длительное надавливание на область миофасциальной триггерной точки нередко вызывает ощутимую боль, отражающуюся в шею, затылок и висок, что ранее наблюдали Patton и Williamson [70].

С другой стороны, боль, вызываемую нагрузкой на мышцу (отведение руки больше чем на 90 %), можно предотвратить, если крепко надавить ладонью на мышцу во время отведения руки [44]. До некоторой степени вызываемая таким образом боль может быть обусловлена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей подлопаточной мышце, которая является наиболее важной при отведении руки.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 трапециевидной мышцы может быть выявлена при помощи аналогичной манипуляции в наиболее глубоко заложенных волокнах ниже миофасциальной триггерной точки 1, если у данного больного подлежащая соединительная ткань достаточно подвижна. Если у больного подлежащая ткань тугая или напряженная, необходима поверхностная пальпация. Триггерная точка 2 располагается на уровне остистых отростков C_V—C_VI, примерно на половине расстояния между акромионом и остистыми отростками. Weber [99] и Long [57] также обнаружили триггерную точку 2 в этой области.

Мышечные волокна средней и нижней частей трапециевидной мышцы

Для обследования остальных миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы больного усаживают с перекрещенными на груди руками, чтобы несколько отвести (развести) лопатки так, как это показано на рис. 6.8, б и 6.8, в, и, «сгорбившись», чтобы согнуть спину. Поперечная пальпация волокон мышцы позволяет определить уплотненные пучки в напряженной мышце путем прокатывания ее над ребрами. При щипковой пальпации миофасциальной триггерной точки в находящихся в этой области уплотненных пучках мышечных волокон возникает видимая локальная судорожная реакция.

Триггерная точка 3. Эта центральная миофасциальная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы всегда располагается в наружном крае (наиболее низко расположенные мышечные волокна) в непосредственной близости от места, где эти волокна пересекают внутренний край лопатки, или иногда на уровне нижнего угла лопатки либо ниже него (см. рис. 6.2, правая сторона). Иногда эта триггерная точка 3 напоминает пуговицу или тугой узел, расположенный внутри уплотненного пучка, и ее можно легко не заметить, если «слабость» в мышце не была исключена прогрессивным приспосабливанием самого больного и так, как это показано на рис. 6.8, б.

Триггерная точка 4. Эта триггерная точка, находящаяся обычно в области прикрепления мышцы, выявляется в области латерального сухожильно-мышечного прикрепления нижней части трапециевидной мышцы к дельтовидному бугорку гребня лопатки (см. рис. 6.3, левая сторона). Болезненность при прикосновении в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 4, вполне вероятно, обусловлена энтезопатией, вторичной по отношению к наличию уплотненных пучков мышечных волокон с центральной триггерной точкой 3. За исключением того, что триггерная точка в месте прикрепления находится на конце мышцы, но не в мышечном брюшке, эта триггерная точка имеет много общего с центральной миофасциальной триггерной точкой нижней части трапециевидной мышцы. Однако причина местной сенсибилизации рефлекторных болевых рецепторов в данном случае иная. Возможно, здесь имеется болезненная при пальпации зона уплотнения на конце пальпируемого напряженного пучка мышечных волокон, ответственного за проявление этой местной тканевой реакции на возникающий стресс. Зона болезненности может быть ограниченной; компрессия будет вызывать отраженную боль, которую и распознает пациент, а прокалывание болезненной зоны может вызывать локальную судорожную реакцию.

Триггерная точка 5. Эта центральная триггерная точка средней части трапециевидной мышцы обнаруживается при поверхностной пальпации срединных ее волокон (см. рис. 6.3, правая сторона) в горизонтально расположенных волокнах длиной около 1 см медиальнее прикрепления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.8, в).

Триггерная точка 6. Эта триггерная точка в месте прикрепления мышцы встречается редко. Обнаруживают ее при помощи поверхностной пальпации в месте латерального прикрепления средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона). Болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения этой миофасциальной триггерной точки в зоне прикрепления мышцы, очевидно, вызывается энтезопатией на конце уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с центральной триггерной точкой 5 в срединных волокнах. Идентифицируют ее, так же как ТТ₄, в месте прикрепления мышцы.

Триггерная точка 7. Эта не часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно над областью средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, правая сторона). Область нахождения этой триггерной точки можно стимулировать путем пинцетной пальпации через кожу или непосредственно прокалыванием иглой. Триггерная точка 7 скорее всего кожная, а не миофасциальная триггерная точка.

Другие миофасциальные триггерные точки

Когда пациент ощущает боль и болезненность при прикосновении к области расположения миофасциальной триггерной точки, отражаемые в надлопаточную область, но у него не выявлено активных миофасциальных точек в трапециевидной мышце, ответственность за испытываемые больным ощущения ложится на триггерные точки, расположенные, по-видимому, в мышце, поднимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

В одном патологоанатомическом исследовании [6] установлено, что 40 главных затылочных нервов выходили сразу же ниже затылочной кости через трапециевидную мышцу в 45 % случаев и через подлежащую полуостистую мышцу головы в 90 % случаев (см. рис. 16.5). При прохождении нервов через полуостистую мышцу головы они могут ущемляться (сдавливаться), если она напряжена вследствие воздействия на нее каудально расположенных триггерных точек на уровне среднего отдела шеи (см. гл. 16, разд. 10). В самой трапециевидной мышце, по данным исследования, сдавления затылочных нервов не происходит, но она может содействовать появлению стригущих сил.

Когда добавочный нерв (его спинномозговые корешки) проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидная мышца может ослабляться вследствие сдавления волокон ее двигательного нерва, проходящих между уплотненными мышечными пучками грудино-ключично-сосцевидной мышцы [68].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Помимо миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце (или вместо них), у пациента с головной болью или болью в шейном отделе могут наблюдаться нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, при этом в жевательных мышцах могут локализоваться триггерные точки (но их может и не быть), родственные триггерным точкам в других мышцах; нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника и/или любое из патологических состояний, перечисленных ниже. Пациенты с хронической болью во II шейном позвонке, которая сопровождает множество патологических процессов, обязательно должны пройти обследование на фибромиалгию.

Другие диагнозы

Отраженная в область головы боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в некоторых жевательных мышцах или мышцах шеи (включая верхнюю часть трапециевидной мышцы), зачастую ошибочно диагностируется как головная боль напряжения [36, 37]. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце головы, может имитировать затылочную невралгию [24] и головную боль вследствие патологического процесса в области шеи («шейная» головная боль) [35]. Миофасциальная боль, отраженная из какой-либо части трапециевидной мышцы (нередко в комбинации с другими мышцами), может быть диагностирована как хроническая трудноизлечимая доброкачественная боль в шее и/или спине [75], которая, по данным авторов, почти всегда миофасциального происхождения и поэтому не представляется диагностически ценной. Боль в плечевых суставах, отражающаяся от миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части трапециевидной мышцы, может быть ошибочно принята за проявление бурсита [100].

Родственные миофасциальные триггерные точки

При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, сочетанные триггерные точки, по-видимому, могут появляться в функционально родственной мышце, поднимающей лопатку, в контралатеральной половине трапециевидной мышцы, а также в ипсилатеральных надлопаточной и других функционально родственных мышцах. Сателлитные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться в височной и затылочных мышцах, находящихся в зоне боли, отраженной из триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы. Hong [30[выявил большое число сателлитных триггерных точек, которые были инактивированы простой инактивацией ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки появляются в височной, жевательной мышцах, ременных мышцах шеи, полуостистой мышце, мышце, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышце.

Когда поражается средняя часть трапециевидной мышцы, в грудных мышцах и параспинальной группе мышц на уровне позвонков Т_I—Т_VI также выявляются сочетанные триггерные точки.

С другой стороны, появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы может быть инициировано ключевыми триггерными точками, расположенными в другой мышце. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, имеют тенденцию играть ключевую роль и индуцировать появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и иногда в мышце, поднимающей лопатку, и в задних мышцах шеи. Таким образом, при осмотре пациента необходимо обследовать нижнюю часть трапециевидной мышцы на наличие в ней миофасциальной триггерной точки, особенно тогда, когда лечение, проводимое по поводу миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, малоэффективно. Следует иметь в виду, однако, что триггерная точка, расположенная в нижней части трапециевидной мышцы, сама может быть сателлитной, стимулированной ключевой триггерной точкой широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции родственных суставов

Верхняя часть трапециевидной мышцы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы, тесно взаимосвязаны и в значительной степени напоминают соматические расстройства или функциональные нарушения суставов в шейном отделе позвоночника на уровне С_II—C_IV. Очень часто одно или более из функциональных нарушений шейных позвонков и расстройства, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, сосуществуют, и оба указанных патологических состояния должны подвергаться лечению.

Лечебные мероприятия, включающие способ мышечной энергетики (сокращение-расслабление), не только устраняют дисфункцию, но также обладают элементом переобучения мышц без выполнения высокоскоростных маневров. При сочетании ключевых и резидуальных миофасциальных триггерных точек их следует устранить как можно быстрее. Такой комбинированный подход к раннему проведению комплексного лечения миофасциальных триггерных точек эффективен тогда, когда каждый из них по отдельности оказался безрезультатным.

Чрезмерная подвижность сегмента C_IV клинически ассоциировалась с нарушением функции обеих половин трапециевидной мышцы. Перегрузка сустава, вызывающая отраженную боль, может вторично обусловить вовлечение в патологический процесс трапециевидной мышцы; раздражимость ее повышается, и в ней появляются миофасциальные триггерные точки. Боль, исходящую из верхней части трапециевидной мышцы, можно дифференцировать от боли, исходящей из суставов шеи, путем проверки шейного отдела позвоночника на патологическое состояние, что определяется по боковому наклону головы. 1. Пассивная поддержка верхних конечностей больного и снова – боковой наклон головы в шейном отделе позвоночника. Если возникающая при этом боль будет менее интенсивной или совсем отсутствовать, проблема, скорее всего, обусловлена неблагополучием самой трапециевидной мышцы. 2. Надавить на плечевой сустав (как при удлинении верхней части трапециевидной мышцы). Если при этом боль усиливается, источник проблемы – верхняя часть трапециевидной мышцы. Если ни при одном из этих тестов интенсивность боли не меняется, тогда ответственными за нее могут оказаться шейные позвонки (возможно, C_IV).

Лечение, направленное на устранение миофасциальных триггерных точек, будет обсуждаться в следующем разделе данной главы. Чрезмерная подвижность шейного отдела позвоночника корригируется при помощи изометрической (стабилизирующей) лечебной физкультуры, причем основное внимание следует уделять мышцам шеи и поддержке нейтрального положения головы во время выполнения прогрессивно возрастающих физических нагрузок, приходящихся на верхнюю конечность. При этом следует помнить, что чрезмерно подвижный шейный сегмент позвоночника может соседствовать с сегментом, характеризующимся уменьшением подвижности, который также нуждается в соответствующем воздействии на него.

Средняя часть трапециевидной мышцы. Шейно-грудное сочленение позвоночника наиболее часто подвержено функциональным нарушениям, как правило, на уровне C_VI, С_VII и Т_I, а иногда ТI_I. Зачастую такие нарушения сочетаются с приведением лопатки и подъемом I ребра на той же стороне. Избавление больного от миофасциальных образований, расположенных в области укороченной средней части трапециевидной мышцы, обеспечивается улучшением подвижности обеих лопаток во время отведения верхних конечностей в положении больного лежа на спине.

Нижняя часть трапециевидной мышцы. Функциональные нарушения суставов в сочетании с болезненностью внутри лопаточной области и миофасциальными триггерными точками, находящимися в нижней части трапециевидной мышцы [54], могут распространяться от T_Iv до Т_ХII. Вместе с тем известно, что в первую очередь дисфункции подвержен центральный сегмент на уровне T_VI-Т_VII, и это нарушение должно быть устранено наряду с инактивацией миофасциальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Коррекция нарушений осанки и позы (особенно «округлых плеч» с чрезмерным передним положением головы) и поддержание правильной осанки тела являются первичными мероприятиями в любой проводимой лечебной программе как ради первоначального избавления от боли, так и для продолжительного избавления пациента от болезненных ощущений. Для обсуждения биомеханики позы и осанки мы отсылаем читателя к главе 5, разделу В и к главе 41, разделу В.

Верхняя часть трапециевидной мышцы обычно имеет тенденцию к чрезмерной активности и повышенному напряжению, в то время как нижняя часть трапециевидной мышцы зачастую бывает угнетенной, ослабленной и чрезмерно растянутой [25, 38, 54]. Вполне понятно, что вследствие своей двойственной функции средняя часть трапециевидной мышцы не может быть однозначно отнесена ни к одной категории. Лечение, направленное прежде всего на растягивание мышцы, не может быть эффективным применительно к мышце, склонной к угнетению и слабости. Поэтому мы уделим особое внимание средней и нижней частям трапециевидной мышцы при выработке рекомендаций к применению массажа в области уплотненных пучков мышечных волокон, освобождения от ТТ посредством надавливания на область ее расположения и некоторых косвенных способов [32, 41, 42], тщательно избегая форсированного и чрезмерного растягивания мышц. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных синдромов может предшествовать распыление хладагента или прикладывание пакетов со льдом.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.9)

Рис. 6.9. Способ освобождения от триггерных точек, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, при помощи охлаждения и растягивания мышцы:

_{а – больная находится в положении сидя, полностью расслаблена, правая рука лежит на подушке. Первоначально оператор полосами распыляет хладагент по ходу отраженной боли (стрелки), одновременно подбадривая больного и управляя его положением: например, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, которую подвергают лечению. Затем голову очень осторожно поворачивают в сторону пораженной мышцы, не сгибая при этом шейный отдел позвоночника;}

_{б – больная укладывает руку на пораженной стороне несколько кпереди, на подушку, чтобы отвести лопатку. Оператор левой кистью стабилизирует положение головы и добивается полного расслабления мышцы нежным надавливанием снаружи и вниз на лопатку, ощущая, как мышца освобождается от напряжения. Хорошим дополнением к этому методу освобождения от триггерных точек трапециевидной мышцы служит постизометрическая релаксация (см. текст).}

Для устранения миофасциальных триггерных точек 1 и 2 используют практически один и тот же способ. Чтобы выполнить распыление хладагента и освобождение от миофасциальных ТТ, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, пациента усаживают в кресло с подлокотниками, рекомендуют ему удобно откинуться назад, полностью расслабиться, под руку с пораженной стороны подкладывают подушечку. Оператор наклоняет голову больного набок в сторону, противопо ложную стороне поражения, при этом осторожно поворачивая лицо в сторону пораженной правой половины (см. рис. 6.9, а). В это же время оператор распыляет хладагент параллельными полосами, от акромиона лопатки до области сосцевидного отростка, позади ушной раковины, далее вокруг виска и иногда даже в области нижней челюсти (особенно если в эти зоны отражается боль). Следует добиться полного расслабления мышц верхней конечности.

После фазы распыления хладагента оператор выполняет осторожное освобождение от миофасциальной точки, для чего требуется четко ощущать возникающее сопротивление во время удлинения мышцы и момент его преодоления. Пациент отводит правую лопатку, поместив верхнюю конечность вперед на подушку. Оператор (см. рис. 6.9, б) стабилизирует положение головы больного одной рукой, а другой рукой (в данном случае правой) расслабляет мышцу при помощи осторожного надавливания на лопатку больного вбок и вниз. Неоценимую помощь при проведении этой манипуляции оказывают координированные движения глаз вниз на фоне медленного выдоха и общей релаксации и координированное движение глаз вверх, сопровождаемое медленным вдохом, с осторожным сокращением мышцы, преодолевая сопротивление правой руки оператора. Чрезвычайно важно, особенно в случае данной мышцы, чтобы дыхание было диафрагмальным; брюшного (парадоксального) дыхания следует избегать. Постизометрическая релаксация для верхней части трапециевидной мышцы была проиллюстрирована и подробно изложена Lewit [53].

Во время проведения лечебной процедуры и во время выполнения влажного горячего укутывания в конце процедуры у пациента должна быть хорошая опора под локтем; подлокотники кресла должны быть прочными и выдерживать массу верхней конечности (см. рис. 6.13, а, в).

Процедуру охлаждения и растягивания необходимо выполнять и на противоположной половине трапециевидной мышцы, чтобы предотвратить активацию триггерных точек вследствие не привычного укорочения мышцы, когда пораженную ее половину растягивают до нормальной максимальной длины. Другие авторы также сообщали об эффективности процедуры охлаждения и растягивания применительно к этой мышце [19, 99, 107].

Когда пациент обращается к врачу с жалобой на внезапно появившуюся и резко выраженную тугоподвижность шеи из-за поражения многочисленных шейных мышц (т. е. верхней части трапециевидной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задних мышц шеи) при болезненном спазме, шея может оказаться полностью обездвиженной, как бы искусственно иммобилизованной. Мышечный спазм необходимо устранить до проведения другого лечения. Любая попытка освободиться от мышечного спазма путем удлинения мышц только усиливает его и приводит к усугублению болезненных клинических симптомов. Использования гальванического электротока высокого напряжения в качестве стимуляции оказывается достаточно, чтобы утомить спазмированные мышцы, расслабить их и освободить от болезненного спазма.

Средняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.10)

Рис. 6.10. Использование хладагента для освобождения от триггерных точек, расположенных в средней части правой трапециевидной мышцы.

_{а – распыление хладагента (больной лежит на здоровом, левом боку);}

_{б – освобождение от триггерных точек в средней части трапециевидной мышцы. Подробности см. в тексте.}

Если миофасциальные триггерные точки находятся в средней части трапециевидной мышцы, необходимо проверить напряжение обеих грудных мышц. Как правило, растягивание и ослабление средней части трапециевидной мышцы и миофасциальные триггерные точки являются следствием перегрузки мышцы. До тех пор пока напряжение передних мышц шеи, вызывающее определенную клиническую проблему, не будет устранено, жалобы пациента не прекратятся. Зачастую триггерные точки в грудных мышцах являются латентными и обусловливают укорочение мышцы, но не представляют собой источника боли. Симптомы, ими вызываемые, появляются в перегруженных задних мышцах вторично.

Способ охлаждения и освобождения от ТТ для средней части трапециевидной мышцы заключается в следующем. Пациента просят лечь на правый бок (пораженная сторона) (рис. 6.10, а). Правую руку нужно поднять до угла 90° (по линии мышечных волокон, которые нужно освободить от тонического напряжения и болезненности) и опустить за край процедурного стола, чтобы полностью расслабить все ее мышцы путем отведения лопатки. Хладагент распыляют по поверхности кожи от точки прикрепления по наружной стороне, над областью миофасциальной триггерной точки и над всеми волокнами средней части трапециевидной мышцы, следуя по направлению волокон с внутренней стороны, смачивая кожу в зоне отраженной боли, захватывая нижнюю часть трапециевидной мышцы. Часто в патологический процесс вовлекается вся трапециевидная мышца, поэтому обработку хладагентом нужно начинать от самых нижних волокон на уровне Т_ХII, вверх и кнаружи, чтобы охватить все три части мышцы и зону отраженной боли.

Освобождение средней части трапециевидной мышцы от миофасциальных ТТ оператор продолжает кистью одной руки, стабилизируя позвоночник на уровне среднегрудного отдела, а кисть другой – положив на лопатку, чтобы полностью расслабить все мышцы (рис. 6.10, б). Для более полной постизометрической релаксации пациента просят посмотреть вправо и вдохнуть, затем посмотреть влево и медленно выдохнуть, после чего следует команда расслабить руку и спустить ее вниз, к полу. В таком положении больного силы гравитации способствуют преодолению сокращения средней части трапециевидной мышцы и помогают релаксации. Такую процедуру можно повторить 2–3 раза, до полного освобождения от напряжения мышечных волокон средней части трапециевидной мышцы. Кистью оператор управляет положением лопатки по линии хода мышечных волокон средней части трапециевидной мышцы, находящихся в полном расслабленном положении (только в случае крайней необходимости оказывая легкое сопротивление во время фазы сокращения) и расслабляет всю пораженную мышцу.

Кроме такого способа, среднюю часть трапециевидной мышцы достаточно легко можно освободить от миофасциальной ТТ путем надавливания на нее. Это надавливание может быть осуществлено как врачом (оператором), так и самим пациентом с использованием холодного теннисного мяча (см. рис. 18.4); эффективен также массаж уплотненного пучка мышечных волокон в области расположения миофасциальной триггерной точки. Хороший результат по освобождению средней и нижней частей трапециевидной мышцы может быть достигнут при мобилизации лопатки по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 18.3. После выполнения этого способа освобождения следует быстро осуществить движения в полном активном объеме подвижности, а затем, в конце лечебных мероприятий, применить влажное горячее укутывание.

Воздействуя на миофасциальную триггерную точку 7, распыление хладагента осуществляют над областью ее расположения и над мышечными волокнами, причем струю хладагента направляют вниз, по наружной поверхности верхней конечности, захватывая главные зоны «гусиной кожи». Для полной инактивации этой триггерной точки может потребоваться обкалывание.

Lewit [54] описал оба способа освобождения от миофасциальных триггерных точек средней части трапециевидной мышцы: при участии врача и самолечение больного с использованием постизометрической релаксации. Он также четко изложил и подробно описал «гравитационную» версию в положении больного на боку, рекомендуя применить ее при самолечении.

Нижняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.11)

Рис. 6.11. Использование хладагента для освобождения от триггерных точек в нижней части правой трапециевидной мышцы:

_{а – распыление хладагента (больной лежит на здоровом, левом боку.);}

_{б – бимануальный способ освобождения от триггерных точек мышечных волокон нижней части трапециевидной мышцы. Подробности см. в тексте.}

Для инактивации миофасциальных триггерных точек с применением хладагента (или пакета со льдом) с после дующим растягиванием правой нижней части трапециевидной мышцы больного укладывают на здоровый бок ближе к краю процедурного стола, приподнимают правую верхнюю конечность примерно на 135° (по ходу расслабленных мышечных волокон) и спускают ее с края процедурного стола, чтобы слегка отвести лопатку и расслабить поврежденную мышцу (см. рис. 6.11). Оператор наносит параллельными полосами охлаждающую жидкость строго вверх от прикрепления трапециевидной мышцы к позвонку Т_XII, следуя по ходу мышечных волокон и веерообразно распыляя хладагент с наружной стороны вверх, захватывая всю зону отраженной боли, от акромиона до затылка (см. рис. 6.11, а).

Освобождение нижней части трапециевидной мышцы может осуществляться путем постизометрической релаксации. Распыление хладагента проводят только во время выдоха больного и полного расслабления мышцы. На рис. 6.11, б изображен способ бимануального освобождения, который может включать постизометрическую релаксацию; оператор просит больного взглянуть вверх и вправо, сделать вдох, а затем посмотреть вниз и влево и медленно выдохнуть воздух, чтобы полностью расслабить мышцы и позволить руке свободно свисать вниз. Так как сила гравитации освобождает нижнюю часть трапециевидной мышцы, оператору нет необходимости оказывать сопротивление движению лопатки больного; вместе с тем прикосновение оператора может управлять сокращением мышцы и релаксацией и поддерживать их.

После процедуры освобождения следует проделать движения в полном объеме подвижности и наложить влажное горячее укутывание. Желательно также обработать противоположную сторону трапециевидной мышцы, которая должна находиться в состоянии мышечного равновесия с вылеченной мышцей.

Так как нижняя часть трапециевидной мышцы является весьма слабой, цель должна состоять не в растягивании ее, а в освобождении от напряжения уплотненных пучков мышечных волокон. Для этого врач может надавить на миофасциальную триггерную точку или провести глубокий местный массаж напряженного узла в области миофасциальной триггерной точки. Больной в состоянии осуществить самолечение, оказывая давление на эту патогенетически важную точку. Для этого он должен лечь на теннисный мяч, который может стать своего рода маркером, и помочь обнаружить место расположения триггерной точки (или точек).

Нижняя часть трапециевидной мышцы нередко является ключом, с помощью которого можно добиться успешного лечения верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и некоторых мышц-разгибателей спины и шеи; эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли нижней части трапециевидной мышцы, и в них могут зарождаться триггерные точки, сателлитные по отношению к ключевой ТТ в нижней части трапециевидной мышцы. Сама нижняя часть трапециевидной мышцы (и в результате растяжения перечисленные выше мышцы) может порождать боль и миофасциальные триггерные точки вследствие вызываемого ими мышечного напряжения в антагонисте – большой грудной мышце (см. гл. 42) и малой грудной мышце (см. гл. 43). Если поражены грудные мышцы, необходимо восстановить их полную длину в состоянии покоя, поскольку без этого невозможно освободить от перегрузки нижнюю часть трапециевидной мышцы; затем может потребоваться увеличить ее мускульную силу.

Каждая процедура по освобождению от влияния триггерных точек должна заканчиваться совершением движений в полном активном объеме подвижности и наложением влажного горячего укутывания на ту область, которая подвергалась лечебным воздействиям.