Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 81 (всего у книги 123 страниц)
Глава 25
Большая круглая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы (m.teres maior) проникает глубоко по задней поверхности дельтовидной области. Анатомия: на коротком расстоянии сухожилие большой круглой мышцы проходит рядом с сухожилием широчайшей мышцы спины, а затем прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости. Обе указанные мышцы формируют заднюю подмышечную складку. Медиально сухожилие большой круглой мышцы прикрепляется к лопатке, в то время как сухожилие широчайшей мышцы спины прикрепляется сзади грудной клетки. Функция большой круглой мышцы включает соучастие в приведении, внутренней ротации и разгибании верхней конечности из положения сгибания и, главным образом тогда, когда эти движения производятся с некоторым сопротивлением. Она сильно активируется, когда приведение верхней конечности осуществляется поперек спины. Симптомы включают первичную боль при выбрасывании руки вперед и вверх с незначительным ограничением мобильности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, вероятно, происходят во время управления автомобилем, особенно при неблагоприятных дорожных условиях. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части большой круглой мышцы, выполняют при помощи пинцетной пальпации, с боков сдавливая пальцами широчайшую мышцу спины. Исследование задней (медиальной) области месторасположения миофасциальной триггерной точки выполняется пальпацией напротив лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняется врачом или самим больным и может полностью устранять острые симптомы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек часто необходимо, чтобы инактивировать все миофасциальные ТТ, расположенные в мышце. Корригирующие действия включают недопущение перегрузки мышцы, саморастягивание при помощи физических упражнений и предотвращение укорочения мышцы во время сна с использованием подушки. Все эти факторы могут оказаться решающими при достижении полного освобождения от миофасциальной боли и ограничения подвижности большой круглой мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 25.1)
Рис. 25.1. Области расположения триггерных точек (X) в правой большой круглой мышце и распространения отраженной боли. Сплошным красным цветом показана эссенциальная болевая зона; красными точками – разлитая болевая зон:
а – распространение отраженной боли (вид сзади);
б – показана триггерная точка в средней части мышцы и типичное распространение отраженной боли (вид спереди); в – расположение медиальной и латеральной триггерно-точечных областей вблизи медиального и латерального сухожильно-мышечных соединений мышцы.
Поражение большой круглой мышцы встречается редко. Болезненность при прикосновении в области миофасциальных триггерных точек в этой мышце была выявлена только в 3 % из 256 латентных триггерных точек, обнаруженных в мышцах плечевого пояса у 200 здоровых взрослых индивидов [31] и в 7 % из 126 активных триггерных точек, выявленных в мышцах плечевого пояса у 80 лиц пожилого возраста, получавших лечение по поводу болей в плече [30].
Согласно наблюдению Kelly [15], миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы отражают боль в среднюю дельтовидную область и в участок над длинной головкой трехглавой мышцы (см. рис. 25.1, а). Они могут также отражать боль внутрь плечевого сустава сзади и иногда по тыльной стороне предплечья, однако очень редко, если это вообще наблюдается, в область лопатки или локтевого сустава. Триггерно-точечные области в большой круглой мышце могут локализоваться следующим образом: средняя область находится в задней части подмышечной ямки, где большую круглую мышцу окружает широчайшая мышца спины (см. рис. 25.1, б); медиальная область расположения миофасциальных ТТ перекрывает заднюю поверхность лопатки и, наконец, третья область находится рядом с наружным сухожильно-мышечным переходом (см. рис. 25.1, в).
2. АНАТОМИЯ (рис. 25.2)
Рис. 25.2. Прикрепления большой крутой мышцы. Анатомическое взаиморасположение большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины представлено на рис. 24.2, с другими мышцами плечевого пояса– на рис. 26.3.
Большая круглая мышца прикрепляется медиально к овальной области на задней поверхности лопатки, рядом с ее нижним углом, и к фиброзной перегородке по соседству с малой круглой мышцей и подлопаточной мышцей (см. рис. 23.3); латерально она прикрепляется к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 25.2) [4]. Края большой круглой мышцы и сухожилие широчайшей мышцы спины на коротком расстоянии соединяются рядом с их прикреплением к плечевой кости (см. рис. 24.2). Спереди от обоих сухожилий проходит клювовидно-плечевая мышца, а позади них – длинная головка трехглавой мышцы плеча (см. рис. 26.3).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Большая круглая мышца показана во фронтальной плоскости [1, 6, 20], сзади [2, 4, 5, 7, 16, 19, 25], представлены также ее анатомические взаимоотношения в поперечной плоскости [26].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Большая круглая мышца иннервируется ветвями нижнего подлопаточного нерва (n.subscapularis), спинномозговые корешки С5—С6 [4].
4. ФУНКЦИЯ
Большая круглая мышца принимает участие в выполнении внутренней ротации верхней конечности (действуя против некоторого сопротивления); она активируется во время приведения (с некоторым сопротивлением), а также при разгибании верхней конечности из положения сгибания [3, 12, 16]; она помогает широчайшей мышце спины во время «обхвата руками вязанки дров». Исследования при помощи стимуляции [8] показали, что, работая в одиночестве, большая круглая мышца лишь незначительно приводит руку, прижимая ее к боковой поверхности туловища. Однако, если лопатка стабилизирована мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами, и нижний угол лопатки зафиксирован, при стимулировании большой круглой мышцы рука сильно приводится к туловищу.
Ранее категорически утверждалось [11, 28], что большая круглая мышца никогда не активируется во время движения верхней конечности, но включается в работу только тогда, когда возникает необходимость поддерживать статическое положение. Однако Basmajian [3] продемонстрировал, что эта мышца является ЭМГ-активной при повороте руки внутрь и разгибании, но только при наличии сопротивления. Большая круглая мышца также активируется во время маха рукой назад при ходьбе [3].
Jonsson и соавт. [14] показали, что большая круглая мышца умеренно активируется при разгибании руки и сильно активируется при приведении руки за спину, но едва ли активируется при приведении руки поперек груди спереди. Во время вращательного движения руки, удерживаемой спереди туловища [24], активность большой круглой мышцы тесно соотносится со степенью разгибания руки при ее низведении, но ее активность минимальна, если вращение совершается в обратном направлении, а согнутая рука приподнимается.
ЭМГ-исследования мышцы во время печатания на машинке [17] показали, что удар по одной клавише вызывал умеренную активность большой круглой мышцы у большинства обследованных, а в состоянии усталости амплитуда ЭМГ-активности заметно увеличивалась. При письменной работе наблюдается умеренная активность большой круглой мышцы. Если клавиатуру компьютера или печатной машинки приподнять, это не окажет значительного влияния на показатели ЭМГ-активности этой мышцы [17].
Исследование активности мышцы во время вождения автомобиля [13] показало, что большая круглая мышца активна тогда, когда кисть вращает рулевое колесо вниз в ту же сторону, на которой располагается обследуемая мышца.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча формируют с большой круглой мышцей миотатическую единицу для разгибания и внутренней ротации верхней конечности. Миофасциальные триггерные точки в этих мышцах обычно возникают одновременно. Большая круглая и широчайшая мышцы спины переплетаются друг с другом и прикрепляются почти в одном и том же месте на плечевой кости.
6. СИМПТОМЫ
Боль (см. разд. 1) при движениях руки является основной жалобой пациентов, особенно при управлении автомобилями тяжелой категории, у которых отсутствует усилитель рулевого управления. Иногда боль в плече возникает, если рука длительно находится в поднятом вверх и вытянутом вперед положении, что часто бывает во время игры в теннис и особенно при мощных ударах по мячу. В состоянии покоя боль может быть умеренной. Пациенты компенсируют незначительное ограничение объема подвижности поднятой вверх руки, даже не подозревая об этом.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Основной причиной растяжения большой круглой мышцы, обусловливающей активирование ее миофасциальных триггерных точек, является вождение тяжелого автотранспорта без усилителя рулевого управления. Очевидно, силы, развиваемой в момент максимального верхнего положения руки на рулевом колесе во время вращения его в сторону наиболее перегружаемой мышцы, достаточно, чтобы активировать ее миофасциальные триггерные точки, особенно на более слабой, недоминантной стороне. Например, одна женщина водила большую грузовую машину без усилителя рулевого управления в течение многих лет без какого-либо повреждения плечевых суставов до тех пор, пока, по ошибке, на передние колеса ее грузовика не были установлены чрезмерно большие радиальные шины со стальным протектором. Это привело к тому, что автомобиль стало тяжелее водить и появился дополнительный стрессорный фактор, активирующий миофасциальные триггерные точки в левой большой круглой мышце. Ситуация нормализовалась после того, как были заменены шины и проведено обкалывание миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При наличии миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце пациент не может в полном объеме отвести пораженную верхнюю конечность и прижать руку к уху на стороне поражения (см. тест на трехглавую мышцу плеча, рис. 32.4). Выполнение кругового обхватывающего теста (см. рис. 18.2) ограничено на 3–5 см, если повреждена только большая круглая мышца. Растягивание большой круглой мышцы с помощью пассивного сгибания и наружной ротации верхней конечности вызывает боль как при перегрузке мышцы, возникающей в случае сопротивления во время активного разгибания и внутренней ротации руки в плечевом суставе [18]. Повреждение большой круглой мышцы не «замораживает» плечо и не приводит к серьезному ограничению подвижности, но сопровождается нарушением физической активности пациента из-за болезненности, возникающей при почти полном объеме подвижности в плечевом суставе.
Когда пациент вытягивает руку вперед, может наблюдаться феномен «крыловидной лопатки», который не столь выражен, когда рука свободно располагается сбоку туловища. Этот феномен обусловлен повышенным напряжением укороченной большой круглой мышцы и свидетельствует о наличии перегрузки, приходящейся на среднюю часть трапециевидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц.
Боль в плече может также возникать из-за нарушения функции плечевого сустава или акромиально-ключичного сочленения, которое можно диагностировать, тестировав эти суставы на нормальную суставную игру [22].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.3)
Рис. 25.3. Исследование триггерной точки в большой круглой мышце. В подмышечной впадине пальцы врача должны «обойти» широчайшую мышцу спины, чтобы достигнуть большой круглой мышцы. Убедиться в том, что кончики пальцев попали в углубление между большой круглой мышцей и широчайшей мышцей спины можно в том случае, если они нащупали наружный край лопатки между двумя этими мышцами:
а – пациент находится в положении сидя; б – пациент находится в положении лежа на спине.
Хотя большая круглая мышца не входит в группу из четырех мышц, исследованных Gerwin и соавт. [9], эти авторы рассмотрели ее «сестру» – широчайшую мышцу спины. Обследуя эту мышцу, специалисты пришли к высокой степени согласия (Р < 0,001) по вопросам определения уплотненного мышечного пучка, наличия локальной болезненности при прикосновении, наличия отраженной боли, воспроизведения симпатической боли и локальной судорожной реакции, которая наблюдается или ощущается на некотором расстоянии от точки стимуляции. После того как большая круглая мышца найдена, трудности определения наличия или отсутствия миофасциальных триггерных точек при пальпации и достоверность находок обязательно должны сравниваться с таковыми для широчайшей мышцы спины.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подмышечной части большой круглой мышцы, находятся несколько ближе к голове, чем зона наиболее частой локализации триггерных точек в широчайшей мышце спины. Они могут быть прощупаны у больного, лежащего на спине, с рукой, отведенной почти на 90 % и латерально ротированной (см. рис. 25.3, б). Мышечную массу широчайшей мышцы спины захватывают между большим и остальными пальцами кисти; эта мышца формирует свободный край задней подмышечной складки, когда она окружает большую круглую мышцу (см. рис. 24.2). При глубокой пинцетной пальпации подмышечной складки в нескольких сантиметрах вниз от подмышечной ямки прощупывается подмышечный край лопатки (см. рис. 25.3, б). Поскольку эта локализация находится выше прикрепления большой круглой мышцы к лопатке, канавка прощупывается между краем лопатки и большой круглой мышцей. Это углубление располагается как раз над точкой, где большая круглая мышца отходит от лопатки и соединяется с широчайшей мышцей спины (см. рис. 23.3, а). Подмышечные миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обнаруживаются непосредственно ниже этой канавки. Ниже этой локализации, на уровне нижнего угла лопатки, только одна широчайшая мышца спины формирует подмышечную складку, более того, только эту мышцу можно захватить пинцетным захватом при прощупывании канавки между латеральным нижнем краем лопатки и подмышечной складкой. На уровне подмышечной миофасциальной триггерной точки большой круглой мышцы подмышечная ямка формируется обеими мышцами, которые разделяются прощупываемой канавкой между ними.
Большая круглая мышца является более глубоко расположенной (медиальной) из двух указанных мышц. Когда в ней присутствуют уплотненные пучки мышечных волокон, они легко выявляются, а локальная судорожная реакция видна и ощутима у всех пациентов, за исключением очень тучных. Чтобы убедиться в том, что при пальпации обнаружена именно большая круглая мышца, врач может попросить больного попытаться повернуть руку попеременно то в медиальном, то в латеральном направлении, против легкого сопротивления. Большая круглая мышца напрягается во время попытки повернуть руку внутрь и расслабляется во время наружной ротации.
Заднюю лопаточную (медиальная) миофасциальную триггерно-точечную область лучше всего обследовать в положении больного лежа на здоровом боку, при этом руку нужно расположить на подушке, положенной напротив стенки грудной клетки; это гарантирует полную релаксацию мышцы. Как уже отмечалось, большая круглая мышца находится в подмышечной складке, а пальцы оператора скользят по мышечным волокнам внутри области лопатки. Исследование мышцы поверхностной пальпацией выявляет миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю нижней трети лопатки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Случаев сдавления нервов большой круглой мышцей не наблюдалось.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы наиболее часто диагностируемых причин возникновения боли в плечевом суставе могут имитировать симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. Эти состояния включают воспаление подакромиальной или поддельтовидной синовиальных сумок, тендинитподостной мышцы, радикулопатию на уровне С6—С7 и грудной выходной синдром. Важно не пропустить одно из этих состояний, особенно если в большой круглой мышце также присутствуют активные миофасциальные триггерные точки. И наоборот, может оказаться грубой ошибкой с точки зрения стоимости лечения и страдания пациента, если симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, приписать одному из других состояний и «просмотреть» такую легко устранимую причину боли, как миофасциальные триггерные точки.
Большая круглая мышца является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром, подробно описанный в гл. 18.
12. ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.4)
Рис. 25.4. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) для освобождения от триггерной точки (X), расположенной в правой большой круглой мышце.
а – пациент находится а положении лежа на спине; б – пациент находится в положении лежа, частично повернувшись в здоровую сторону.
Большую круглую мышцу можно освобождать от миофасциальных триггерных точек в положении больного лежа на спине (см. рис. 25.4, а) или в положении лежа частично на здоровом боку (см. рис. 25.4, б); пораженная рука находится в положении отведения с согнутым локтевым суставом, чтобы обеспечить контроль над наружной ротацией ее в плечевом суставе. После первоначального охлаждения хладагентом или пакетом со льдом врач добивается полного расслабления верхней конечности пациента, позволяя ей совершить полное наружное ротационное движение и отведение, прилагая незначительное возрастающее усилие, пока пациент не сможет завести руку за голову.
Постизометрическая релаксация большой круглой мышцы облегчает ее последующее растягивание. Дополнительному освобождению способствуют реципрокное торможение и сокращение антагонистов – латеральных ротаторов. Нижний угол лопатки стабилизируется под давлением массы тела больного; стабилизировать лопатку проще, когда пациент находится в положении лежа на спине, однако обработать хладагентом лопаточную порцию мышцы при этом труднее. На рис. 25.4, б показано оптимальное положение, позволяющее и поддержать тело больного, и сохранить релаксацию его мышц.
По завершении сеанса охлаждения и растягивания большой круглой мышцы кожу немедленно разогревают грелкой или горячими пакетами, а затем восстанавливают функцию, производя активные движения против легкого сопротивления в ответ на воздействие силы тяжести. Пациенту рекомендуют в течение нескольких дней избегать попыток грубого сокращения большой круглой мышцы и выполнять специальную программу физических упражнений, направленных на сохранение нормального объема подвижности в плечевом суставе.
Медиальная область расположения миофасциальных триггерных точек легко доступна для лечения при помощи надавливания на болезненные триггерные точки, осуществляемого оператором или самим больным с использованием теннисного мяча (см. гл. 22, разд. 14 или гл. 3, разд. 12). На латеральную область расположения миофасциальных триггерных точек пациент может надавливать кистью противоположной руки.
Если в плечевом суставе или акромиально-ключичном сочленении ограничена суставная игра, ее обязательно следует восстановить до нормальной так, как это было описано Mennell [22].
Nielsen [23] сообщил об эффективном лечении зубного врача с использованием охлаждения и растягивания для инактивирован ия миофасциальных триггерных точек в большой круглой мышце и сателлитных миофасциальных триггерных точек.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Вместе с большой круглой мышцей в патологический процесс зачастую вовлекаются широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча. Нередко в задней части дельтовидной мышцы, малой круглой и подлопаточной мышцах также могут появляться сочетанные миофасциальные триггерные точки, вызывающие значительные функциональные нарушения и выраженную боль в области плеча, состояние, которое часто диагностируют как «синдром замороженного плеча».
По завершении цикла эффективного лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, пациент освобождается от межлопаточной боли, которая возникла вследствие постоянного напряжения и растяжения ромбовидных мышц, вызываемого ненормальным натяжением, усугубляемым миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы. В ромбовидных мышцах также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки, которые препятствуют лечению до тех пор, пока не будут инактивированы первичные триггерные точки большой круглой мышцы. Миофасциальные болевые триггерные точки большой грудной мышцы очень часто оказывают аналогичное мощное воздействие на ромбовидные мышцы.
Meador [21] показал, как нарушение работоспособности, обусловливаемое активными миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы может быть «замаскировано» более очевидными проявлениями чаше встречающихся триггерных точек на примере 68-летнего альтиста, страдавшего множественными миофасциальными триггерными точками в мышцах плечевого пояса, что затрудняло его профессиональную деятельность. Поражение надлопаточной мышцы привело к появлению болезненности («ущемление») в области ее сухожильного прикрепления, которая исчезла в течение 2 нед благодаря лечению по способу «удержания и расслабления» и применению фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. При тестировании плечевого сустава по окончании лечения были выявлены нормальная активная и пассивная подвижность в плечевом суставе и минимальный дефицит в силе мышцы. Больной почувствовал облегчение при выполнении повседневной физической активности, например ему стало легче одеваться и причесывать волосы, однако боль все еще несколько ограничивала его профессиональную деятельность и, заведя руку за спину, он мог доставать кистью только до уровня ТХI. В ходе последующего обследования были обнаружены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. После дополнительного лечения этих двух больных мышц с применением охлаждения и растягивания альтист вновь смог вернуться к работе. Лечение включало также поддержание силы и подвижности мышц плечевого пояса [21]. Маловероятно, что причиной активирования миофасциальных триггерных точек большой круглой мышцы послужила игра на альте, однако их возросшая чувствительность к растягиванию серьезно повлияла на профессиональные возможности музыканта. И если медленное растягивание с нарастанием может привести к освобождению от миофасциальных триггерных точек, то быстрые растягивающие движения раздраженных мышц могут усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и обусловливать их длительное существование.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.5)
Рис. 25.5. Обкалывание области расположения триггерной точки, расположенной в большой круглой мышце:
а – медиальная триггерно-точечная область, расположенная над верхней частью лопатки и обкалываемая сзади в положении больного лежа на здоровом боку;
б – триггерную точку, расположенную а средней части мышцы, внутри задней подмышечной складки, обкалывают с передней поверхности а положении больного лежа на спине. Обнаружение триггерной точки подтверждается, когда прокол иглой вызывает локальную судорожную реакцию.
Медиальную триггерно-точечную область большой круглой мышцы обкалывают над задним аспектом лопатки так, как при устранении миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, но более каудально (см. рис. 25.5, а).
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в средней части мышцы, обкалывают в положении больного лежа на спине с отведенной в плечевом суста ве верхней конечностью до угла 90°, эти ТТ доступны с внутренней стороны или по передней поверхности задней подмышечной складки (см. рис. 25.5, б). Миофасциальные триггерные точки обнаруживают внутри задней подмышечной складки и фиксируют между большим и остальными пальцами кисти при помощи пинцетного захвата. При проколе иглой миофасциальной триггерной точки отчетливо ощущается локальная судорожная реакция [10]. Эту область необходимо несколько раз проколоть кончиком иглы, так как триггерные точки в этой зоне, как правило, образуют скопления. Через этот же прокол кожи, несколько сдвигая кожную складку и иглу кнаружи, можно обколоть и миофасциальные триггерные точки, находящиеся в прилежащей широчайшей мышце спины.
Rachlin [27] показал обкалывание миофасциальной триггерной точки в средней части большой круглой мышцы. Местонахождение центральных миофасциальных триггерных точек зависит от расположения точек прикрепления пораженных мышечных волокон.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Прежде всего необходимо обратить внимание на те действия, которые обусловливают повторяющееся стрессорное воздействие на большую круглую мышцу, например не следует водить грузовой автомобиль без усилителя рулевого управления или поднимать тяжести над головой.
Пациент должен научиться растягивать мышцу осторожно, но уверенно, сначала помещая больную руку за голову (как при выполнении кругового обхватывающего теста), а затем удерживая кистью другой руки, чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой круглой мышце, с использованием способа «сокращения и расслабления». Дополнительному освобождению может помочь реципрокное торможение путем сокращения антагонистов – наружных ротаторов плеча, осуществляемого против сопротивления, оказываемого самим пациентом. Выполнять эти упражнения желательно сидя на стуле под струями горячего душа, бьющими по поверхности кожи, покрывающей область большой круглой мышцы.
Чтобы предотвратить полное укорочение большой круглой мышцы во время сна на пораженной стороне между локтевым суставом и наружной поверхностью туловища следует помешать маленькую подушечку, чтобы удержать мышцы в нейтральном положении (см. рис. 26.7). Поддерживающую подушечку можно использовать с этой целью также тогда, когда пациент спит на здоровом боку (см. рис. 22.6, а).
Саморастягивание большой круглой мышцы выполняют так же, как и широчайшей мышцы спины (см. гл. 24); более того, для повышения эффективности очень важно во время отведения верхней конечности в плечевом суставе стабилизировать лопатку.
Для освобождения от миофасциальных триггерных точек в медиальной области можно воспользоваться теннисным мячом, а если ТТ локализуются в латеральной области, на них надавливают кистью противоположной руки.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Rinzler и Travell сообщили о лечении больного с миофасциальными триггерными точками большой круглой мышцы [29].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 376, Fig 6-26).
2. Ibid. (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).
3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 271, 385).
4. Clemente CD: Gray!s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524).
5. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).
6. Ibid. (Figs. 49, 53).
7. Ibid. (Figs. 523, 524).
8. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 81–83).
9. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
10. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.
11. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 24–26, Fig. 30).
12. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia. 1991 (p. 85).
13. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Part V. The supraspinatus, infraspinatus, teres minor and teres major muscles. Ergonomics 19:711–717, 1976.
14. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LC: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles: a preliminary study. Acta Morpol Neerl-Scand 9:275–280, 1972.
15. Kelly M: Some rules for the employment of local analgaesics in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947 (p. 236).
16. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 294).
17. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Physio! Scand 24:Suppl 84, 1951. (pp. 66–68, 80–81, 94–95, 101, 157).
18. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.
19. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 119, 120).
20. Ibid. (p. 126)
21. Meador R: The treatment of shoulder pain and dysfunction in a professional viola player: implications of the latissimus dorsi and teres major muscles. J Orthop Sport Phys Ther 11(2):52–55, 1989.
22. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
23. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.
24. Pearl ML, Perry J, Torbum L. et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.
25. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).
26. Ibid. (Figs. 44, 57).
27. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994. (pp. 200–202).
28. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 167).
29. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).
30. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955.
31. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.
