Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 70 (всего у книги 123 страниц)
Стресс вследствие физической активности и перегрузки
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате чрезмерной физической активности или перегрузок (например, напряженная игра в теннис, плавание кролем и т. д.), когда они выходят за пределы возможностей организма и физических сил, особенно если голова при этом чрезмерно повернута или согнута. Примером неоднократных поворотов головы может быть «шея зрителя», когда болельщик сидит рядом с оградительной сеткой теннисного корта, наблюдая за полетом теннисного мяча, постоянно крутя головой из стороны в сторону.
Мышца, поднимающая лопатку, может перегружаться и становиться наиболее уязвимой к возникновению и активации миофасциальных триггерных точек при сдерживании ею функции передней зубчатой мышцы. Автомобильные аварии, независимо от того, с какой стороны машина получила удар, являются фактором риска активирования миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, вследствие перегрузочного стресса [2]. Иногда ТТ в мышце, поднимающей лопатку, появляются в результате активности ключевой миофасциальной триггерной точки в функционально родственной верхней части трапециевидной мышцы [17].
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышце, поднимающей лопатку, могут активироваться и сохраняться в течение продолжительного периода времени вследствие стресса при перегрузке этой мышцы у лиц с нижними конечностями разной длины или асимметрией тела. Так, например, из-за недостаточной функциональной возможности оттолкнуться во время ходьбы мышца, поднимающая лопатку, может чрезмерно сокращаться в некоторых циклах шага при тщетных попытках «поднять тело» или сместить центр тяжести для переноса его на другую сторону. Нефизиологичное отталкивание тела во время ходьбы может оказывать негативное влияние на слабые икроножные мышцы при неравенстве длины нижних конечностей или плоскостопии. Асимметрия тела, увеличивающаяся при укорочении квадратной мышцы спины, также может воздействовать на мышцу, поднимающую лопатку, вызывая диагональное скручивание волокон мышцы, поднимающей лопатку, которая становится еще более уязвимой.
Инфекции
В продромальный период острого респираторного заболевания мышца, поднимающая лопатку, становится подверженной активации собственных миофасциальных триггерных точек вследствие воздействия механических стрессов, которые здоровым человеком переносятся без каких-либо последствий. Такая повышенная чувствительность к активации обычной нагрузкой может начинаться за 1–2 дня до полного развития симптомов болезни и продолжается по крайней мере в течение нескольких дней после окончания инфекции. Синдром «негнущейся шеи» также часто появляется во время атаки вируса простого герпеса.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При обследовании больного в первую очередь нужно обратить внимание на нарушение осанки и позы, асимметричное положение головы и надплечий. Затем следует просить больного сделать несколько вращательных движений головой во все стороны и в полном объеме.
При поражении мышцы больной старается прочно удерживать голову прямо, в случае необходимости посмотреть в сторону он либо направляет в эту сторону взгляд, либо поворачивается всем телом, но не поворачивает голову. При этом голова может наклоняться в сторону пораженных мышц шеи [33]. Если голова резко и неправильно наклонена в одну сторону («wry neck»), вполне вероятно, что за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а не ТТ, расположенные в мышце, поднимающей лопатку. В то время как миофасциальные триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, обусловливают ограничение подвижности шеи при наличии активных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, часто пациент совершает движения головой и шеей, стараясь косвенно растянуть трапециевидную мышцу.
Активное вращение головы в значительной степени ограничивается при повороте лица в сторону возникновения боли. Возникающее при этом некоторое сопротивление зависит от степени тяжести поражения мышцы. Когда в патологический процесс вовлекаются одновременно обе мышцы, что наблюдается достаточно часто, ротация головы ограничивается в обоих направлениях. Сгибание головы в шейном отделе позвоночника блокируется только в конце поворота (максимальный диапазон подвижности) головы; при этом разгибание головы остается относительно ненарушенным. Если ротация головы не ограничена, причина жалоб больного, скорее всего, кроется не в миофасциальных ТТ мышцы, поднимающей лопатку.
Подвижность в плечевом суставе ограничена в минимальной степени. Для полного отведения руки в плечевом суставе требуется ротация лопатки в полном объеме, которая может ограничиваться болезненностью из-за напряжения мягких тканей в районе миофасциальной триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку. Тест «кисть – плечевой сустав – рот» выполняется больным в нормальном объеме (см. рис. 22.3). Выполнение обхватывающего кругового теста ограничивается главным образом выраженной недостаточностью ротации головы/шеи (см. рис. 18.2).
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.4)
Рис. 19.4. Обследование мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного лежа на здоровом боку.
а – надавливание указательным пальцем на свободный край верхней части трапециевидной мышцы с наружной стороны, чтобы захватить «в вилку» туго напряженную мышцу и выявить локализацию верхней триггерной точки, расположенной между пальцами врача;
б – захват «в вилку» нижней области, где находится триггерная точка, чуть выше (ближе к голове) места прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки.
В мышце, поднимающей лопатку, болезненность при прикосновении, обусловленная миофасциальными триггерными точками, появляется чаще всего в области центральной триггерной точки в углу шеи, где мышца выходит ниже переднего края верхней части трапециевидной мышцы [24, 35], и в наиболее легко определяемой вторичной области, расположенной в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки [23, 24, 29]. Эта дистально обнаруживаемая болезненность в зоне прикрепления мышцы напоминает проявления энтезопатии, возникающей в результате непрерывного и длительного напряжения мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки, и часто сочетается с пальпируемым уплотнением в месте вентрально расположенной миофасциальной триггерной точки и ее уплотненного пучка мышечных волокон, который вызывает чрезмерное напряжение мышцы, поднимающей лопатку. Чтобы увидеть анатомические взаимоотношения с соседними мышцами (см. рис. 20.7), Sola и Williams [34] сообщили о месторасположении нижней зоны болезненности при прикосновении, которая появляется в области миофасциальной триггерной точки в результате электростимуляции, вызывающей боль, отражаемую в шею и затылок. Michele и соавт. [23] в своей первой статье подробно описали, как нужно искать область болезненности при прикосновении на уровне угла лопатки, но не обнаружили саму центральную миофасциальную триггерную точку, расположенную в области основания шеи. Позже Michele и Eisenberg [24] выявили болезненность при прикосновении в областях, где располагались верхняя миофасциальная триггерная точка и нижняя триггерная болевая область мышцы, поднимающей лопатку, а также показали, как пальпировать верхнюю миофасциальную триггерную точку, являющуюся первичным источником лопаточнореберного синдрома.
Центральная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, поднимающей лопатку, на уровне угла шеи, может быть прощупана у больного, комфортно сидящего в кресле, при легком смещении тазобедренных суставов несколько кпереди, чтобы масса верхней части тела приходилась непосредственно на спинку кресла; ее также можно обнаружить методом пальпации у больного, занимающего положение лежа на здоровом боку. В положении больного сидя обе мышцы, поднимающие лопатки, и верхние части обеих трапециевидных мышц расслабляются за счет опоры на локти; при необходимости под локти можно подложить маленькие подушечки. Расслабленность мышц позволяет врачу достаточно отодвинуть трапециевидную мышцу кзади, чтобы «приоткрыть» и почувствовать мышцу, поднимающую лопатку (см. рис. 19.4, а, больной находится в положении лежа на здоровом боку). Лицо и шею осторожно поворачивают в противоположную сторону, чтобы натянуть и приподнять мышцу, поднимающую лопатку. В это время увеличивающееся напряжение может обусловить повышенную чувствительность миофасциальной триггерной точки до такой степени, что постоянное надавливание на нее пальцем вызовет отраженную боль. Успех пальпации зависит от полного расслабления верхней части трапециевидной мышцы, достаточного, чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, заложенных в брюшке мышцы, поднимающей лопатку, но не спровоцировать столь сильного напряжения, при котором уже не удается дифференцировать уплотненный пучок волокон от прилежащей здоровой мышечной ткани.
Это обследование следует выполнять в положении больного лежа на спине, т. е. в таком положении, которое может обеспечить максимальную релаксацию мышц и позволить дифференцировать мышечные нарушения от дисфункции суставов.
Чтобы установить наличие миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, больного можно обследовать в положении сидя или лежа на здоровом боку (см. рис. 19.4, б). Мышцу прощупывают поперек ее волокон на расстоянии 1,3 см нал верхним углом лопатки. Уплотненные пучки в месторасположении миофасциальной триггерной точки являются исключительно болезненными в ответ на надавливание на них кончиком пальца, однако вызвать локальную судорожную реакцию и отраженную боль удается не всегда, поскольку этот участок прикрыт трапециевидной мышцей. Область прикрепления мышцы становится уплотненной и болезненной, и захватив мышцу широко расставленными пальцами, мышечную ткань можно «перекатывать» между ними вперед и назад. Если к моменту обследования область прикрепления мышцы поражена достаточно длительное время, то при пальпации может возникать ощущение «скрипящего» песка или сформированного рубцового образования.
Из 22 пациентов, наблюдаемых в ортопедической клинике по поводу «болей в плече», локализующихся в верхнем углу лопатки [22], 95 % испытывали максимально выраженную болезненность приблизительно в 2 см от верхнего угла лопатки. Надавливание на этот болезненный участок вызывало или усиливало типичную боль. У 73 % пациентов в этой области выявили маленькие узелки или крепитацию, которые авторы идентифицировали как миофасциальные триггерные точки. Термографическое исследование было выполнено у 19 из 22 больных. Увеличение тепловой эмиссии наблюдали почти в половине (58 %) пораженных плечевых суставов и ни в одном случае в противоположном здоровом плечевом суставе. Однако у подобных больных термография была признана недостоверным диагностическим тестом [22].
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ни одного случая первичного ущемления или сдавления нервных или сосудистых образований, обусловленного миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей лопатку, выявлено не было. Однако, как отметил Andrew Fischer (персональное сообщение), мышца, поднимающая лопатку, располагается в стратегически важном положении и способна усиливать шейную радикулопатию, вызываемую сужением невральных отверстий в области шеи. Увеличенное мышечное напряжение, ассоциируемое с миофасциальными триггерными точками, в дальнейшем может приводить к еще большему сужению отверстий, усиливая эффекты компрессии нервов и облегчая тем самым активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, иннервируемых данными нервами.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При «синдроме тугоподвижной шеи» нельзя исключать поражения и ременной мышцы шеи. Если в мышце, поднимающей лопатку, выявлены активные миофасциальные триггерные точки, активные миофасциальные ТТ следует поискать также в медиальной лестничной мышце и в подвздошно-реберной мышце шеи. Активность ТТ в ромбовидной мышце, напротив, редко сочетается с заболеваниями мышцы, поднимающей лопатку. Если голова больного сильно наклонена в одну сторону (кривошея), скорее всего, за это в большей степени ответственны миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, чем миофасциальные ТТ в мышце, поднимающей лопатку.
Этиология реберно-лопаточного синдрома многократно обсуждалась в прошлом, но лишь некоторые исследовали связывали его с проявлениями миофасциальных триггерных точек [6, 23, 24]. Ormandy [28] представил схоластический беглый обзор этого состояния, включая подробное анатомическое описание мышц, которые он считал источником возникновения и развития миофасциальных болевых синдромов: мышцы, поднимающей лопатку, малой ромбовидной, подлопаточной и трапециевидной мышц. Практически все авторы признавали за мышцей, поднимающей лопатку, ведущую роль в развитии миофасциальных болевых триггерно-точечных симптомов.
Отраженная боль и болезненность в области межпозвоночных суставов во многом сходны с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах на том же сегментарном уровне. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, перекрывает нижние 2/3 области отражения боли из межпозвоночных суставов на уровне CIV—CV и даже спускается намного ниже [4], но имеет также и существенные отличия. Даже если суставы и мышцы часто иннервируются одним и тем же или перекрывающимся невральным сегментом, боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек разных мышц, иннервируемых одним и тем же невральным сегментом, различна. Болевой паттерн не всегда лимитируется границами склеротомов или миотомов на уровне сегмента, иннервирующего мышцу. (Глубокая болезненность в мышцах редко отражается в кожу, поэтому дерматомы в этом случае не могут быть подходящими для определения локализации триггерной точки.) Наличие миофасциальной триггерной точки подтверждается физикальным обследованием мышц и обнаружением характерных для ТТ признаков. Для того чтобы вы явить нарушение функции межпозвоночных суставов мануальным исследованием, требуется исключительное искусство. Необходимо реальное подтверждение нарушения функции суставов с помощью обезболивающего блока, однако эта процедура сложна и может вызывать осложнения, в связи с чем от врача требуются искусное владение методикой и глубокие знания анатомии позвоночника [19].
Обнаружение при функциональном обследовании больного крепитации и часто встречающихся сумок, расположенных рядом с верхним углом лопатки (см. разд. 2 данной главы), свидетельствует о том, что болезненность при прикосновении и отраженная боль могут быть следствием бурсита, а не энтезопатии, вызванной повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с миофасциальными триггерными точками (хотя нередко оба этих состояния могут сосуществовать).
Нарушение функции суставов, сопровождающееся присутствием миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, может локализоваться на уровне CIII, CIV, CV и CVI или на уровне сразу нескольких сегментов. В подобных случаях наблюдаются боковой наклон и ротация головы в ту же сторону.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.5)
Рис. 19.5. Распыление хладагента и растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку, в положении больного сидя:
а – распыление хладагента параллельными полосами медленными движениями руки с баллончиком (стрелки), больной полностью расслаблен, рука свободно свисает вниз;
б – освобождение от триггерных точек сразу же после завершения охлаждения путем удлинения мышцы при медленном выдохе больного. Ладонная подушечка правой кисти способствует полному расслаблению мышцы и растягивает наиболее вертикально расположенные и самые длинные волокна (толстая стрелка). Ладонью и пальцами врач растягивает диагонально направленные мышечные волокна, когда надавливает вниз и слегка кпереди, чтобы отвести лопатку, при этом левой кистью он стабилизирует (удерживает) голову больного. Относительно включения постизометрической релаксации см. текст.
До начала лечения следует произвести рентгенографию шейного отдела позвоночника, чтобы выявить все состояния, которые могли бы препятствовать пассивному сгибанию и ротации шеи и головы.
Больной усаживается в удобное кресло, полностью расслабляется; пораженная верхняя конечность также полностью расслабляется и свободно свисает с подлокотника кресла. Лицо пациента повернуто на 30° в сторону от больной мышцы. Хладагент наносят параллельными полосами вниз по ходу мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.5, а) [26, 35]. Мышца должна быть полностью расслаблена (см. рис. 19.5, а, правая рука свешивается вниз). Сразу же (см. рис. 19.5, б) врач обхватывает голову пациента кистью одной руки, чтобы стабилизировать ее. Кистью другой руки он осторожно осуществляет вытяжение вдоль вертикальных волокон, а затем вдоль диагональных волокон, тем самым происходит растягивание напряженных мягких тканей в этой шейной области; нежное надавливание прилагается в направлении вниз и кпереди вокруг грудной клетки, чтобы отвести и низвести лопатку, пока не будет преодолен барьер сопротивления со стороны мягких тканей. При сохранении такого положения больной делает вдох во время легкого сокращения мышцы, поднимающей лопатку, преодолевая сопротивление руки врача, осторожно удерживающего лопатку. Затем больной медленно выдыхает и одновременно расслабляет мышцу; врач при этом добивается полного расслабления. Такое освобождение от воздействия миофасциальных триггерных точек можно выполнять в положении больного лежа на спине, а также в сочетании с постизометрической релаксацией.
Пациента следует научить тому, как прочувствовать напряжение в мышце, поднимающей лопатку, когда растягиваются мышцы, находящиеся в наиболее укороченном положении (состояние наибольшего напряжения). Как только прямое растягивание мышцы достигнуто, наиболее опытные врачи могут «почувствовать» это состояние без получения информации со стороны самого больного.
Чтобы достичь полного удлинения мышцы, поднимающей лопатку, во время ее растягивания необходимо отвести лопатку. Если это движение ограничивается напряжением других мышц, напряжение можно устранить путем межлопаточного освобождения мышцы (см. рис. 18.3). Альтернативный, сходный способ описан Lewit [21] и включает изометрическую релаксацию в сочетании с усилением дыхания.
Полного освобождения мышцы, поднимающей лопатку, достаточно сложно достичь при помощи только охлаждения и растягивания. Чтобы обеспечить полное растягивание мышцы, поднимающей лопатку, обязательно необходимо освободить от миофасциальных ТТ и такие напряженные мышцы, как ременные мышцы шеи, средняя лестничная и задняя лестничная мышцы и задние мышцы шеи. Если лестничные мышцы нуждаются в охлаждении и растягивании, тогда наиболее желательно осуществить растягивание и охлаждение верхних мышечных волокон большой грудной мышцы, так как их собственные миофасциальные триггерные точки вызывают неприятную боль в груди и, по-видимому, наряду с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных мышцах, вовлекаются в патологический процесс.
Иногда для того, чтобы помочь мышце, поднимающей лопатку, наилучшим образом растянуться, может потребоваться также растягивание и охлаждение мышц-антагонистов. Растягивание сокращенной мышцы, поднимающей лопатку, обусловливает больше, чем обычно, укорачивание ипсилатеральной передней зубчатой мышцы, что может активировать расположенные в ней латентные миофасциальные триггерные точки, вызывая болезненную реактивную судорогу и боль в груди. Эту проблему легко предотвратить или устранить путем охлаждения и последующего растягивания передней зубчатой мышцы (см. гл. 46).
Если боль перемещается на другую сторону шеи, это означает, что во время процедуры проявилась меньшая, но все же значительная активность миофасциальной триггерной точки, расположенной в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, и на этой мышце также следует провести соответствующие манипуляции.
Если у больного выявлено сопутствующее нарушение функции суставов на уровне позвоночных сегментов СIII—СVI, лечение начинают с освобождения от миофасциальных триггерных точек (см. выше); пациент при этом находится в положении сидя. Затем его укладывают на спину для выполнения манипуляций по восстановлению подвижности суставов шеи, используя мышечные энергетические способы, принципиально описанные Mitchell Jr. [25], а применительно к шейному отделу позвоночника – Greenman [14]. Вслед за этой процедурой при необходимости выполняют инактивацию всех остаточных миофасциальных триггерных точек.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.6)
Рис. 19.6. Обкалывание верхней триггерной точки, расположенной в правой мышце, поднимающей лопатку, в основании шеи, где мышца выходит из-под верхней части трапециевидной мышцы.
Нижняя область локализации миофасциальных триггерных точек в непосредственной близости к месту прикрепления мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 19.1), обнаруживается легче, чем средняя область их расположения, которая и является главной. Обкалывание верхней миофасциальной триггерной точки может привести к уменьшению болезненности в нижней области, но не наоборот.
Для обкалывания верхней миофасциальной триггерной точки (см. рис. 19.6) больного укладывают на процедурный стол на здоровый бок (пораженная сторона обращена вверх); спина больного обращена в сторону врача, а тело согнуто под небольшим углом, плечо приближено к краю стола, как можно ближе к врачу. Голова больного лежит на подушке, а рука вытянута вдоль тела, локоть несколько согнут. Если в мышце, поднимающей лопатку, которую подвергают обкалыванию, нужно создать повышенное напряжение, можно придать положение внутренней ротации верхней конечности, расположив ее поперек спины, чтобы лопатки стали «крыловидными». Врач отдавливает кнаружи свободный верхний край трапециевидной мышцы и прощупывает мышцу, поднимающую лопатку, в месте, где она выходит из-под трапециевидной мышцы (см. рис. 16.8 и 20.7). Для выполнения обкалывания триггерную точку (точка максимальной болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон) фиксируют напротив поперечного отростка позвонка. Кончик инъекционной иглы направляют кпереди в сторону миофасциальной триггерной точки, но не в сторону грудной клетки (см. рис. 19.6). Эта мышца зачастую обладает множеством уплотненных пучков мышечных волокон и множеством миофасциальных триггерных точек в них, что вызывает необходимость прибегать к многочисленным прокалываниям миофасциальных триггерных точек, чего можно не делать в других мышцах. Эффективно как «сухое» прокалывание при помощи акупунктурных игл, так и обкалывание с применением обезболивающих препаратов (новокаин или лидокаин) (см. гл. 3, разд. 13). Этот способ также описан Rachlin [31].
Если болезненность отмечается в нижней триггерно-точечной области, ее обкалывают тотчас же выше прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к лопатке. Лопатку отводят. Для этого больного, лежащего на процедурном столе на здоровом боку, просят несколько согнуть спину и принять позу «округлых плеч», чтобы растянуть и сделать более тонкой лежащую сверху трапециевидную мышцу. Триггерно-точечную область, расположенную над верхним углом лопатки, выявляют, потирая кончиком пальца поперек мышечных волокон. Пальцами одной руки врач обнаруживает пальпируемое уплотнение. Другой рукой он держит шприц с иглой 22-го размера, длиной 3,8 см, кончик иглы направляют тотчас же выше края лопатки, по касательной к грудной клетке, избегая пенетрации между ребрами и тем самым пневмоторакса. С успехом могут также быть использованы игла 27-го размера или акупунктурная игла (см. гл. 3, разд. 13). В трудно поддающихся лечению случаях можно дополнительно назначить кортикостероиды, однако это целесообразно, если миофасциальные триггерные точки расположены в нижнем отделе мышцы, поднимающей лопатку, но не рекомендуется тогда, когда речь идет о миофасциальной триггерной точке, расположенной ближе к голове.
После обкалывания миофасциальных триггерных точек следует выполнить растягивание и охлаждение мышцы, горячее ее укутывание и наконец цикл движений с полным объемом подвижности.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больные, имеющие склонность к развитию активных миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку, должны научиться избавляться от мышечного напряжения и удлинять туго натянутую мышцу в домашних условиях. Такие упражнения лучше всего выполнять, находясь под теплыми струями душа, предпочтительно сидя в кресле или на стуле с низкой спинкой. Прежде всего необходимо максимально расслабить мышцы шеи, опустив плечо на стороне пораженной мышцы, поднимающей лопатку, позволяя больной руке свободно свисать. Другой рукой нужно помогать вращению головы в сторону от пораженной мышцы и вниз, по направлению к подмышечной впадине, чтобы обеспечить полное расслабление; кисть при этом касается поверхности пола, что вызывает дополнительное удлинение мышцы (см. рис. 16.11, а). Стабилизировать лопатку, находясь в положении сидя, можно, если сесть на кисть руки со стороны поражения и постепенно, но постоянно оказывая сильное растягивание (без резких движений) в каждом направлении, ощущая, как мышца напрягается и сокращается. Эту процедуру продолжают с различными степенями ротации головы, чтобы освободить волокна мышцы, поднимающей лопатку, во всех направлениях. Выполнять это упражнение можно и стоя под душем, но это менее эффективно, чем в положении сидя вследствие воздействия постуральных рефлексов, которые сдерживают релаксацию мышц. Удлинение этой мышцы на одной стороне может вызывать реактивную судорогу в противоположной мышце, поэтому она также должна подвергаться растягиванию.
Greenman [14] описал хорошее упражнение, специально предназначенное для растягивания мышцы, поднимающей лопатку, в домашних условиях. Больной лежит на здоровом боку без подушки (так, что голова может латерально сгибаться и поворачиваться в сторону от поврежденной мышцы). Рукой на стороне поражения он достает до нижней части кровати, облегчая тем самым растягивание мышцы, поднимающей лопатку. Эффективность растягивания повышается, если сочетать это упражнение с постизометрической релаксацией во время углубленного дыхания.
Lewit [21] продемонстрировал использование тяжести для успешного саморастягивания, используя постизометрическую релаксацию с углубленным дыханием. Это упражнение направлено на освобождение мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Многоцелевое саморастягивание, вовлекающее мышцу, поднимающую лопатку, верхнюю часть трапециевидной мышцы и задние мышцы шеи, показано на рис. 16.11. Мы рекомендуем именно этот комплекс физических упражнений, поскольку данные мышцы чаще всего поражаются как единая группа.
Если по роду своей деятельности пациент должен подолгу сидеть за столом и разговаривать с посетителями, чтобы находиться лицом к визитеру, следует поворачивать кресло (но не голову). Но целесообразнее так переставить мебель в рабочем кабинете, чтобы кресло для посетителей было установлено напротив стола хозяина кабинета, так сказать «лицом к лицу».
Чтобы избежать растяжения задних мышц шеи и мышцы, поднимающей лопатку, например, во время чтения, печатания или письма, следует корригировать близорукость, правильно подбирая очки с достаточно большим фокусным расстоянием. Материал, который нужно прочитать, должен располагаться в фокусе и фиксироваться в книгодержателе или на подставке, а для музыкантов – на специальной подставке для нот соответственно уровню глаз. Использование хотя бы одного из этих вспомогательных средств поможет избежать постоянного сгибания шеи. Игрокам в карты нужно иметь очки для регулировки фокуса на уровне длины руки («очки для игры в карты»).
Если клавиатурная доска компьютера располагается очень высоко, а кресло чересчур низкое, под ягодицы (на задние 2/3 сиденья кресла) можно подложить подушку, стопку газет или журналов (толщиной 2–3 см). Переднюю треть сиденья кресла не приподнимают, чтобы избежать компрессии бедер и открыть углы сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Спинка кресла должна обеспечивать адекватную поддержку в грудопоясничном отделе позвоночника (см. рис. 16.4, г).
Лица, имеющие проблемы с мышцей, поднимающей лопатку (или верхней частью трапециевидной мышцы), и вынужденные часто вести долгие телефонные разговоры, должны найти возможность уменьшить напряжение мышц при удержании телефонной трубки, постоянно прижимаемой к уху. При этом наиболее эффективным решением проблемы является использование наушников с микрофоном. Специальная люлька для телефонной трубки, которая может устанавливаться на плече, поможет только в том случае, если для удержания ее на плече не потребует каких-либо ремней. Обычно для использования плечевой люльки требуется определенное мышечное усилие, и потому ее нельзя считать удобным средством. Частично решить проблему можно, если перекладывать телефонную трубку из одной руки в другую или поставить локти на подставку, где размещается телефон.
В конце рабочего дня или вечером дома к триггерно-точечным областям в этих мышцах целесообразно приложить горячий пакет или сделать горячее укутывание мышц этой зоны.
Во время сна подушка под головой пациента должна располагаться таким образом, чтобы не провоцировать укорочения и судорожного подергивания мышцы (см. рис. 7.7).
Если пациент пользуется тростью, ее длина должна быть такой, чтобы обеспечивать нормальное положение горизонтальной оси плечевого пояса во время ходьбы (но не так, как это показано на рис. 19.3.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Allas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 234, 381; Figs. 4-48, 6-32).
2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Sure 7:35–44, 1986.
3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 267, 268).
4. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain. Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).
