Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 68 (всего у книги 123 страниц)
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Так как подзатылочные мышцы во многом ответственны за подвижность головы на вершине позвоночного столба, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки могут зарождаться в них в следующих ситуациях: при контролировании наклона головы; когда мышцы находятся в укороченном положении, чтобы удерживать голову в состоянии разгибания, например, при направлении взора вверх (когда при просмотре телепрограмм субъект лежит лицом вниз, опираясь на локти); когда мышцы удерживаются в укороченном положении при разглядывании в течение продолжительного времени предмета, находящегося сбоку. Чрезмерно выраженное переднее положение головы часто сопровождается задним поворотом затылка, чтобы удобнее было рассматривать предметы, расположенные спереди. При таком положении головы миофасциальные триггерные точки в подзатылочных мышцах и других задних мышцах головы и шеи активируются и склонны к длительному существованию.
Если, наклонив голову, мы пытаемся посмотреть вверх, этим самым мы перегружаем грудино-ключично-сосцевидную мышцу. И наоборот, если мы раскачиваем головой, в постоянном напряжении находятся разгибательные мышцы шеи. Контролирующая функция подзатылочных разгибательных мышц шеи и головы перегружается вследствие постоянного переднего положения головы и шеи, которое нередко обусловливается различными проблемами со зрением: неправильным подбором очков по диаметру, фокусному расстоянию линз, особенно у лиц, страдающих близорукостью, а также при использовании трехфокальных очковых линз, ношение которых требует постоянной тонкой регулировки положения головы. Лица с нарушением зрения при работе, выполняемой над головой, должны пользоваться специальными очками, но не теми, которые они носят повседневно.
Перенапряжение мышц при ротации или наклоне головы возникает, если долго приходится разговаривать с собеседником, находящимся сбоку от вас, или уклоняться от слепящего света фар встречных автомобилей, или работать с текстом, лежащим в стороне от клавиатурной доски компьютера.
Значительное охлаждение задней поверхности шеи, особенно если переутомленные мышцы находятся в состоянии сокращения, обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных задних мышцах головы и шеи.
Подзатылочные мышцы могут оказаться основным источником головной боли после травмы шеи и головы [21].
Нарушения функции суставов (атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между II и III шейными позвонками) и миофасциальные триггерные точки в длинных задних мышцах шеи обычно сосуществуют и поддерживают активность друг друга в течение длительного времени, особенно у пациентов с хронической болью.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 17.4 и 17.5)
Рис. 17.4. Тестирование на ограничение подвижности в верхней части шеи вследствие напряжения затылочных мышц. Ограничение подвижности в суставах шеи выявляют путем стабилизации шейного отдела позвоночника; при этом особенно пристальное внимание нужно обратить на подвижность между позвонками шейного отдела позвоночника в каудальном направлении на уровне атлантоосевого сустава:
а – спокойное положение сидя;
б – тестирование сгибания нужно выполнять так, чтобы одной рукой контролировать верхнюю часть шейного отдела позвоночника и определить сепарацию остистых отростков ниже СIII;
в – тестирование в комбинации с боковым наклоном головы и шеи. Для оптимальной релаксации мышц желательно, чтобы пациент находился в положении лежа на спине: это позволит дифференцировать напряжение мышц от ограничения подвижности суставов.
Рис. 17.5. Определение ограничения подвижности атлантоосевого сустава. Врач располагается за головой лежащего на спине больного, шея которого согнута, чтобы зафиксировать нижний шейный отдел позвоночника и изолировать атлантоосевой сустав. Голова больного опирается на торс врача, а руками врач осуществляет только ротационные движения головы, тестируя подвижность сустава в каждую сторону. На рисунке показан тест на ротацию влево; ограничение подвижности могло бы свидетельствовать о напряжении мышц, обусловленном триггерными точками, расположенными в правых затылочных мышцах. В таком же положении головы и туловища больного можно проводить лечение с применением способа постизометрической релаксации.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах шеи и головы, могут вызывать умеренное ограничение диапазона подвижности головы. Если эти точки не устранить, сгибание (см. рис. 17.4, б) и боковой наклон (см. рис. 17.4, в) ограничены, а ротация может уменьшаться до 30°. При обследовании больного на подвижность головы врач будет ощущать возрастающее сопротивление в подзатылочной области намного раньше, чем в норме, вызывая преждевременную подвижность в шейных нижних позвоночных сочленениях.
В положении сидя больной с трудом преодолевает сопротивление мышц, поворачивающих голову, особенно если существует напряжение подзатылочных мышц. На рис. 17.5 показано, как необходимо обследовать больного на ограниченную подвижность (ротацию) головы в положении лежа на спине, на процедурном столе.
Врач должен проконтролировать позу пациента и подвижность головы, особое внимание уделяя «переднему положению головы» во время наклона затылка кзади (см. гл. 5, разд. В).
9. ОБСЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Поскольку глубокие мышцы прикрыты более поверхностно расположенными мышечными слоями, обследование этих глубоко лежащих мышц при помощи поверхностной пальпации может вызывать появление глубокой болезненности, но без очевидных признаков уплотненных пучков мышечных волокон и локальной судорожной реакции. Если при надавливании на подзатылочные мышцы болезненность, ощущаемая пациентом и являющаяся основной жалобой, усиливается, это может свидетельствовать о поражении подзатылочных мышц.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, которые перекрывают атлантозатылочное сочленение, лучше всего прощупываются в положении больного лежа на спине, в расслабленном состоянии. Врач занимает положение в изголовье больного, лежащего на спине, поддерживая его голову, а затем сгибает ее кпереди в шейном отделе, в то же время прощупывая ткани по задней поверхности шеи, отмечая болезненность и натяжение мышц головы и шеи.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления/сдавления нервных стволов, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах, клинически не наблюдалось. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней косой мышце, потенциально могли бы вызвать сдавление большого затылочно го нерва. Ущемление этого нерва наблюдали лишь в одном из 7,5 % случаев прободения большим затылочным нервом этой мышцы [2].
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro)
Об артрозных изменениях, которые могут выявляться в шейном отделе позвоночника, см. главу 16, раздел 11.
Пациентам, страдающим головной болью и болью в области шеи на почве миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, обычно ошибочно ставят диагноз головной боли напряжения, головной боли, обусловленной патологическим процессом в мышцах шеи [12]; затылочной невралгии [8] или хронической и не поддающейся лечению доброкачественной боли. Хроническую, не поддающуюся лечению доброкачественную боль определяют как «ненеопластическую боль, продолжающуюся не менее 6 мес, даже без выраженных объективных клинических признаков» [19]. Вместе с тем обследование пациентов, которым был поставлен диагноз «хронической не поддающейся лечению доброкачественной шейной боли» [19], выявило природу ее происхождения – наличие миофасциальных триггерных точек или болезненности в подзатылочных мышцах, что было подтверждено обследованием 34 больных, у 67,6 % которых отмечены эти феномены. Авторы считают сомнительной достоверность диагноза «не поддающейся лечению доброкачественной боли», если обследование пациентов проводилось рутинными методами и не включало пальпацию мышц с целью выявления миофасциальных триггерных точек.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подзатылочных мышцах, практически всегда сосуществуют с соматическими нарушениями функции суставов; атлантозатылочного, атлантоосевого и сустава между II и III шейными позвонками. Эти области также необходимо тщательно обследовать и лечить. Хотя коррекция нарушения функции сустава выходит за общие рамки данного «Руководства», при дифференциальной диагностике подобные нарушения функции суставов шеи и головы должны обязательно учитываться.
Нарушение функции атлантозатылочного сустава выявляют во время обследования больного, лежащего на спине. Пальцы врача укладываются непосредственно под основание затылка, больной в это время совершает попытку «прижать подбородок» (ретракция головы) или врач сам будет вызывать пассивное скользящее движение головы пациента на этом уровне шеи. Если на уровне атлантозатылочного сустава существует асимметрия, это будет выглядеть, как если бы подбородок больного был повернут в сторону, противоположную стороне пораженного сустава.
Ограничение подвижности в атлантоосевом суставе, которое часто не замечают при осмотре, оценивают в положении больного лежа на спине, голова и шея находятся в положении сгибания, чтобы изолировать атлантоосевой сустав (см. рис. 17.5). Затем оценивают состояние ротации головы в каждом боковом направлении, т. е. вправо – влево и наоборот. Конечная точка диапазона поворота головы в шейном отделе позвоночника определяется степенью выраженности сопротивления контрагированных мышц, что является более ощутимым, чем проверка на определение твердого чувства, свойственного феномену суставной игры, или чувству ограничения дополнительной подвижности сустава шеи. При поражении подзатылочных мышц, как правило, выявляют ограничение подвижности головы в сторону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые в значительной степени укорочены вследствие существования миофасциальных триггерных точек. У больных с артрозными изменениями на уровне атлантоосевого сустава также часто отмечают крепитацию [9]. У этих пациентов боль частично обусловлена миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах.
Сегмент СII—СIII является четко очерченным; осевой позвонок – это наиболее краниальная анатомическая структура, расположенная по средней линии, которую можно пальпировать, так как он является первым шейным позвонком, который имеет остистый отросток. Его обследуют в положении больного лежа на спине.
Пациенты с любым из рассмотренных выше нарушений функций суставов предъявляют жалобы на резкую болезненность, обусловленную миофасциальными триггерными точками, заложенными в подзатылочных мышцах, а также на головную боль. Характерно, что голова больного наклоняется в одну сторону, а поворачивается – в другую.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17.6 и 17.7)
Рис. 17.6. Предварительное охлаждение и растягивание затылочных мышц (а) и схематическое определение тех мышц, которые будут освобождаться от воздействия триггерных точек при разных видах подвижности головы (б).
а – выявление месторасположения триггерных точек (X) и линии нанесения хладагента (стрелки) для предварительного охлаждения затылочных мышц перед освобождением от триггерных точек (см. рис. 17.7);
б – темно-красным цветом окрашены мышцы (малая задняя прямая мышца головы и верхняя косая мышца головы), растягиваемые в первую очередь при сгибании головы в шейном отделе позвоночника. Красным цветом отмечена мышца (большая задняя прямая мышца головы), которая освобождается от триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону. Розовым цветом обозначена мышца (нижняя косая мышца головы), растягиваемая и освобождаемая от влияния триггерных точек путем поворота лица в противоположную сторону. Все четыре указанные мышцы могут освобождаться от влияния триггерных точек при выполнении сгибания и ротации головы в противоположную сторону, а затем опускании подбородка (нижний кивок).
Рис. 17.7.Освобождение затылочных мышц путем применения постизометрической релаксации. Этот способ можно использовать после завершения предварительного охлаждения (см. рис. 17.6, а). Он может выполняться больным самостоятельно в домашних условиях.
а – врач нежно сгибает голову больного, чтобы полностью расслабить затылочные мышцы. Затем, когда больной направляет взор вверх и медленно делает глубокий вдох, врач удерживает голову и осторожно противодействует попытке больного разогнуть шею;
б – больной делает медленный выдох, направляет взор вниз, сгибает шею, расслабив задние мышцы шеи, когда врач старается произвести вытяжение за голову вверх, придерживая затылок (освобождая от сил компрессии, приходящихся на суставы шейного отдела позвоночника), и добивается полного расслабления мышц. При таком же расположении кистей и аналогичной процедуре может быть достигнуто дополнительное освобождение от триггерных точек, расположенных в диагональных мышцах (см рис. 15.5, в-б для ременных мышц). Врач обязан в первую очередь выполнить вытяжение вверх на уровне затылка, а уже потом поворачивать голову больного в противоположную сторону (для освобождения нижней косой мышцы головы), заканчивая процедуру поворотом головы в противоположную сторону и сгибая голову, чтобы освободить большую заднюю прямую мышцу головы.
Чтобы оценить состояние мышц, голову больного нужно обязательно наклонить в разные стороны (см. рис. 17.3 и 17.6, б). При этом поверхность (включая волосистую часть головы) предварительно обрабатывают хладагентом: это позволяет достаточно разогнуть голову (см. рис. 17.6, а). Если волосы густые, эффективность охлаждения можно повысить, если, разделив волосы на пряди, обрабатывать кожу по получившимся проборам. Для удобства волосы можно перевязать и приподнять над шеей. Парик нужно снять еще до начала процедуры.
После предварительного охлаждения следует мануальное освобождение подзатылочных мышц от активных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 17.7). То, что врач удерживает голову больного своими руками, подложив большие пальцы под затылок пациента, имеет определенное преимущество, особенно во время совершения больным выдоха. Это позволяет врачу вызывать направленную вверх тракционную силу, снимающую силы компрессии, приходящиеся на шейные сочленения и на подзатылочные мышцы. Чтобы удлинить подзатылочные мышцы, прилагается направленная вверх тракционная сила, после чего шею сгибают и наклоняют голову (как при кивании); шейный отдел позвоночника не сгибают до тех пор, пока не начнут освобождать от миофасциальных ТТ все подзатылочные мышцы. Этот процесс повторяют до тех пор, пока подвижность головы не перестанет увеличиваться или пока не будет достигнут полный объем ее подвижности. Как уже говорилось в подписи к рис. 17.7, увеличение постизометрической релаксации при движениях в различных направлениях, включая вращение головы, позволяет добиться полного освобождения подзатылочных мышц от миофасциальных триггерных точек.
Этот способ избавления от проблем в шейном отделе позвоночника сходен с тем, что был показан на рис. 15.5, б для ременных мышц головы; вместе с тем при освобождении от воздействия миофасциальных триггерных точек подзатылочных мышц и при уменьшении ограничения подвижности суставов верхняя тракция в первую очередь направляется в сторону затылка, а в растягивающие движения не включают нижний шейный сегмент.
Lewit [17] описал и продемонстрировал в основном такую же процедуру. Больного усаживали на процедурном столе; врач располагался сзади; больной откидывался назад на грудь врача. Врач укладывал большие пальцы обеих кистей рук на затылок больного, пальцами придерживая голову в области моляров. Чтобы полностью расслабить мышцы, врач слегка наклонял голову кпереди, как бы вытягивая подбородок к шее. Затем больного просили посмотреть вверх и медленно дышать. Врач в это время оказывал сопротивление попытке больного приподнять голову, после чего больной должен был посмотреть вниз и медленно выдохнуть, наклонившись так, чтобы подбородок максимально приблизился к глотке (без значительного сгибания шеи кпереди). Этот маневр повторяется трижды.
После завершения процедуры растягивания и охлаждения к обработанному участку нужно приложить горячий пакет, который прикрыл бы область затылка и заднюю поверхность шеи. Это очень полезно, но иногда трудновыполнимо, потому что часто пациент не хочет мочить волосы; кроме того, пакет все время соскальзывает вниз.
Способ избавления от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем можно использовать для инактивации миофасциальных ТТ, расположенных в подзатылочных мышцах, во время выполнения глубокого массажа. Следует отметить, что для «проникновения» через лежащие сверху трапециевидную, полуостистую и ременные мышцы головы нужен очень глубокий массаж [21]. Проводить массаж в области подзатылочного треугольника на уровне СI, где его горизонтально пересекает позвоночная артерия, нежелательно, если при этом возникают симптомы, свидетельствующие об ишемии головного мозга.
Нередко нарушения функции атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между СII и СIII, сосуществуют, и все они обязательно должны вовремя диагностироваться и корригироваться. Мануальные способы приемлемы как для освобождения от миофасциальных триггерных точек, так и для лечения нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника; они во многом сходны и одинаково эффективно устраняют оба патологических компонента. Один из эффективных элементов улучшения состояния больных – это декомпрессия подзатылочных суставно-мышечных образований (тракция – вытяжение), способствующая расслаблению, уменьшению мышечного напряжения в области шеи. Эта процедура выполняется в положении больного лежа на спине. Врач кончиками пальцев за подзатылочную область удерживает голову больного. Первоначально прилагается давление спереди, чтобы усилить региональное расслабление на уровне атлантозатылочного, атлантоосевого суставов и сустава между СII и СIII. Когда подзатылочные мышцы начинают расслабляться, врач оказывает легкое вытяжение в сторону головы; при этом кончики пальцев обеих кистей слегка расставлены в стороны напротив основания затылка. Такая тракция, направленная вверх на уровне компрессионных сил, обеспечивает освобождение шейных сочленений, усиление регионального сгибания головы и расслабление затылочных мышц.
Если нормальная суставная подвижность была восстановлена, но миофасциальные триггерные точки оказываются устойчивыми к неинвазивным методам лечения, следует подумать об их обкалывании с соблюдением максимальной предосторожности.
Очень важно скорригировать переднее положение головы, позу и осанку больного (см. гл. 41, разд. В).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Прежде чем прибегать к обкалыванию миофасциальных триггерных точек, следует попытаться применить неинвазивные методы лечения. Повторное растягивание и охлаждение хладагентом, а также глубокий массаж в общем достаточно эффективно снимают раздражимость в местонахождении миофасциальных болевых триггерных точек в подзатылочных мышцах. Соблюдая определенные предосторожности, можно ежедневно проводить пульсирующее ультразвуковое облучение мощностью 1,5 Вт/см2, комбинируя его с упражнениями на подвижность в шейном отделе позвоночника; длительность лечения 2 нед. При этом следует восстановить нарушенную функцию суставов головы и шейного отдела позвоночника.
Можно также воспользоваться способом освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки пальцем. Иногда миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах (например, в ременных или полуостистых мышцах), выполняют роль ключевых триггерных точек по отношению к сателлитным триггерным точкам в подзатылочных мышцах. Своевременная инактивация таких ключевых триггерных точек в задних шейных мышцах часто ведет к инактивации их сателлитных триггерных точек. Hong [11] описал и продемонстрировал этот принцип на многих других мышцах, расположенных в области шеи.
Если все предпринятые попытки неинвазивного воздействия на миофасциальные триггерные точки в задних мышцах шеи оказались неудачными, врач принимает достаточно спорное решение – прибегнуть к обкалыванию миофасциальных ТТ. При этом он должен учитывать анатомическое расположение позвоночной артерии и знать о некоторых неблагоприятных последствиях местного обкалывания миофасциальных ТТ в этом регионе (см. гл. 16, разд. 13 и рис. 16.9). Например, сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхнезаднем отделе шеи, у одного больного развился приступ эпилепсии, который вскоре закончился [20]. При назначении обкалывания миофасциальных ТТ, локализующихся в этой зоне, врач должен принять во внимание возраст больного и его потенциальную чувствительность к ишемии головного мозга.
Иногда рекомендуется сухое прокалывание вдоль задней дуги атланта, которая располагается несколько каудально и рядом с позвоночной артерией. Способ описан и проиллюстрирован Lewit [16] и рекомендован им для лечения головной боли «шейного происхождения». Эта процедура оказалась достаточно эффективной при лечении миофасциальных триггерных точек в большой прямой задней мышце головы. Ориентировав кончик инъекционной иглы параллельно направлению позвоночной артерии, можно снизить риск ее повреждения.
Rachlin [18] описал и показал способ обкалывания верхней косой мышцы головы, обратив внимание на то, что важно направить инъекционную иглу к затылочной кости, а для этого необходимо очень точно определить место введения иглы.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больным с активными миофасциальными триггерными точками в подзатылочных мышцах очень важно держать шею в тепле и не допускать охлаждения мышц. Им рекомендуется укутывать шею шерстяным шарфом, носить свитера с высоким воротником или капюшон, закрывающий голову и шею во время прогулок, а ночью надевать ночной колпак или шапочку, мягкий жакет или обмотаться шарфом, чтобы защититься от потока холодного воздуха или сквозняка.
Не следует подолгу смотреть вверх, запрокидывать голову. Но если такая необходимость возникает, нужно делать это правильно. Так, например, д-р Тгаvell вспоминает, как режиссер руководил репетицией, находясь в конце зрительного зала, а не у рампы, где он располагался бы ниже актеров, находившихся на сцене. Это позволило ему сохранять правильную осанку, а не смотреть на сцену снизу вверх в течение продолжительного времени.
Напряжение мышц, поддерживающих правильное положение головы, уменьшается, если:
(1) отказаться от использования трехфокальных очковых линз;
(2) пользоваться очковыми линзами с адекватным фокусным расстоянием, чтобы голова находилась в уравновешенном выпрямленном положении;
(3) таким образом переоборудовать рабочее место и изменить освещение помещения, чтобы исключить воздействие бликующего света, отражаемого от обратной стороны линз (если переместить источник света невозможно, внутреннюю поверхность линз желательно обработать покрытием, либо отражающим свет, либо поляризующим световой поток);
(4) расположив документы на вертикально установленном щите во фронтальной плоскости, а не сбоку от пишущей машинки или клавиатуры компьютера. Дополнительные мероприятия перечислены в главе 41, разделе В.
Больного следует обучить расслаблять мышцы шеи и выполнять пассивные растягивающие физические упражнения, находясь в положении сидя (для постуральной релаксации) под струей теплого душа. Растягивание мышц происходит и при выполнении кивательных движений (сгибание головы на уровне шеи); это более подробно показано на рис. 17.7, б, при этом пальцы больного находятся под затылком, чтобы вызывать направленную вверх тракцию еще до того, как определится направление движения головы. Подобные растягивающие физические упражнения для подзатылочных мышц описаны и проиллюстрированы Lewit [17]. Пассивные растягивающие физические упражнения обязательно должны выполняться отдельно во время выполнения однонаправленных движений (но без вращения головы), чтобы полностью растянуть все подзатылочные мышцы. Пассивное растягивание должно следовать за движениями в шейном отделе позвоночника и растягиванием мышц в обоих направлениях. Такой цикл подвижности повторяется несколько раз, медленно и без рывков.
Больные, страдающие миофасциальными триггерными точками, расположенными в подзатылочных мышцах, часто жалуются на то, что высокий шейный воротник скорее беспокоит и раздражает их в результате давления на пораженные мышцы, чем приносит облегчение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 241, Fig. 4.58).
2. Bogduk N. Biomechanics of the cervical spine. In: Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Ed. 2. Edited by Grant R. New York: Churchill Livingstone, 1994.
3. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve: autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.
4. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 107–110).
5. Clemente CD: Gray’s Anatomy., Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 473–475).
6. Ibid. (Fig. 6-22, p. 474; Fig. 12–28, p. 1194).
7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 526, 529).
8. Eisler R: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 63, p. 433).
9. GrafF-Radford S, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19(4):610–613, 1986.
10. Halla JT, Hardin JG: Atlantoaxial (C1—C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):577–582, 1987.
11. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck, Harper & Row, Hagerstown, 1982 (Fig. 1-51, pp. 69–71).
12. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59. 1994.
13. Jaeger B: Are «cervicogenic* headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9:157–164, 1989.
14. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 202).
15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscles. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 210, 212).
16. Levoska S: Manual palpation and pain threshold in female office employees with and without neck-shoulder symptoms, Clin J Pain 9:236–241, 1993.
17. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83–90, 1979.
18. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991.
19. Panjabi M, Dvoryak J, Sandler A, et al: Cervical spine kinematics and clinical instability. In: The Cervical Spine. Ed. 3. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360.
21. RosomofF HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 57:279–287. 1989.
22. Rubin D: Personal communication, 1979.
23. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabii 62:107–110, 1981.
24. Spalteholz W: Handatias der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 314).
25. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 278, 279).
26. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (Case 3, pp. 360, 361).
