Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 55 (всего у книги 123 страниц)
Глава 10
Медиальная крыловидная мышца
При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Магу L. Maloney)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль, исходящая из медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideus medians), может возникать как тупая боль позади ушной раковины и в глубине области ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, распространяясь внутрь слухового прохода. Анатомия: медиальная крыловидная мышца располагается между углом нижней челюсти и наружной крыловидной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости на внутренней поверхности полости рта, формирует пращу с жевательной мышцей по наружной поверхности полости рта. Обе указанные мышцы участвуют в поддержании нижней челюсти. Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем – поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед. Симптомы: симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в этой мышце, характеризуются болью в горле, затруднением при глотании и болезненностью при умеренном ограничении раскрывания ротовой полости. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы могут происходить вторично по отношению к миофасциальным ТТ латеральной крыловидной мышцы. Мышца резко поражается в единственном числе. При обследовании больного обычно выявляют боковое контралатеральное отклонение резцовой щели при максимальном раскрывании рта и некоторое ограничение в раскрывании рта. Исследование миофасциальной триггерной точки выполняют при помощи пальпации центральных миофасциальных триггерных точек, осуществляемой интраорально, и миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления, осуществляемой экстраорально. Освобождение от миофасциальной триггерной точки может быть успешно выполнено с использованием охлаждения и растягивания мышц или других миофасциальных способов, если активные триггерные точки, располагающиеся в других жевательных мышцах и мышцах шеи, также инактивированы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки может быть выполнено как экстраорально, так и интраорально, однако оно может и не потребоваться, если с успехом применялись другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. Корригирующие действия заключаются в коррекции переднего положения головы, инактивации других миофасциальных триггерных точек жевательных мышц и выполнении физических упражнений на растягивание мышц.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 10.1)
Рис. 10.1. Распространение отраженной боли (красные точки) и месторасположение триггерной точки (X) в медиальной крыловидной мышце.
а – области отраженной боли кнаружи от триггерной точки;
б – схема, показывающая расположение ТТ в медиальной крыловидной мышце, лежащей по внутренней стороне нижней челюсти;
в – фронтальный срез через височно-нижнечелюстной сустав; видна передняя часть полости рта. Внутренние области отраженной боли также отмечены точками красного цвета.
Медиальная крыловидная мышца отражает боль в нечетко отграниченные районы, относящиеся к полости рта (язык, глотка и твердое небо), в области, расположенные ниже и позади височно-нижнечелюстного сустава, включая глубину уха, но не зубы (см. рис. 10.1) [8, 42, 43]. Установлено также, что отраженная боль может распространяться в зону позади угла нижней челюсти и книзу от области уха, включая и область наружной крыловидной мышцы, в основание носа и глотку [37]. Пациенты характеризуют отраженную боль, исходящую из медиальной крыловидной мышцы, как более разлитую, чем отраженная боль из миофасциальных ТТ латеральной крыловидной мышцы.
Снижение слуха может быть симптомом появления в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек. Для того чтобы мышца, напрягающая небную занавеску, смогла растянуть слуховую (евстахиеву) трубу, она должна толкать соседнюю медиальную крыловидную мышцу и прикрепляющуюся фасцию кнаружи. В состоянии покоя медиальная крыловидная мышца помогает сохранять слуховую трубу закрытой. Уплотненные и напряженные пучки мышечных волокон с триггерными точками в медиальной крыловидной мышце могут блокировать действие мышцы, напрягающей небную занавеску, на уровне слуховой трубы, вызывая тугоухость. Болезненность при прикосновении к медиальной крыловидной мышце была выявлена у 31 обследованного больного, предъявившего жалобы на снижение слуха.
2. АНАТОМИЯ (рис. 10.2)
Рис. 10.2. Прикрепление медиальной крыловидной мышцы (темно-красный цвет) и отношение к латеральной крыловидной мышце (розовый цвет).
а – вид сбоку, видна медиальная крыловидная мышца, лежащая по внутренней стороне нижней челюсти (часть нижней челюсти и скуловой дуги удалена);
б – фронтальный срез черепа позади височно-нижнечелюстного сустава; видна передняя часть полости рта. Медиальная крыловидная мышца вверху прикрепляется к внутренней поверхности наружной крыловидной пластинки клиновидной кости, а внизу– к внутренней поверхности нижней челюсти вблизи ее угла.
Медиальная крыловидная мышца по внутренней поверхности нижней челюсти, а жевательная мышца – по наружной ее поверхности поддерживают в виде пращи угол нижней челюсти. Сверху брюшко медиальной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2; темно-красный цвет) прикрепляется к медиальной (внутренней) поверхности наружной крыловидной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Нижняя ножка латеральной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2, а, розовый цвет) прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности этой же крыловидной пластинки клиновидной кости.
Маленькая часть медиальной крыловидной мышцы часто прикрепляется к наружной поверхности небной кости, проходя над наружной поверхностью наружной крыловидной пластинки, и, следовательно, покрывает нижний конец нижней ножки латеральной крыловидной мышцы. Если смотреть сбоку, может создаться ошибочное представление о том, что вся медиальная крыловидная мышца прикрепляется к латеральной (наружной) поверхности наружной крыловидной пластинки [30].
Медиальная крыловидная мышца прикрепляется внизу коротким апоневрозом к нижнему краю ветви нижней челюсти, в области ее угла (см. рис. 10.2, б).
В передней части медиальной крыловидной мышцы, как уже сообщалось, отмечена необычно высокая доля медленно включающихся мышечных волокон типа I (79 %), в то время как задняя ее часть, как и большинство скелетных мышц, на 52 % состоит из мышечных волокон типа I [20].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИ
Иллюстрации, изображающие вид этой мышцы сбоку, представлены другими авторами [13, 15, 16, 30, 41]; медиальный (со стороны ротовой щели) [3, 17, 31]; вид сзади (со стороны глотки) [19, 32, 39, 40] и на поперечном разрезе [2, 16]. На иллюстрации, изображающей вид сбоку, показано венозное крыловидное сплетение [16].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца иннервируется медиальным крыловидным нервом (n. pterygoideus medialis), отходящим от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus) (черепной нерв V).
4. ФУНКЦИЯ
При одностороннем сокращении медиальная крыловидная мышца смешает нижнюю челюсть в противоположную сторону [5, 6, 25, 46]. Смещение нижней челюсти в сторону очень важно во время пережевывания пищи и требует тонкого контролирования подвижности зубных рядов. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы совместно с жевательной и височной мышцами поднимают нижнюю челюсть [5, 8, 13, 25, 46]. Активность медиальной крыловидной мышцы возрастает, если во время подъема нижняя челюсть выдвигается вперед [33].
Медиальная крыловидная мышца становится ЭМГ-активной во время простого выдвижения нижней челюсти вперед, особенно если зубные ряды разобщены незначительно [6], но такая активность значительно слабее при опускании нижней челюсти [33]. Протрузия нижней челюсти, обеспечиваемая медиальной крыловидной мышцей, обычно может сдерживаться при низведении нижней челюсти, так как медиальная крыловидная мышца является главным антагонистом других мышц, участвующих в раскрывании ротовой полости и протрузии нижней челюсти, помогая латеральной крыловидной мышце правильно функционировать.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Каждая медиальная крыловидная мышца является синергистом соседней латеральной крыловидной мышцы, когда она отклоняет нижнюю челюсть в противоположную сторону. В результате обе крыловидные мышцы на одной стороне действуют как антагонисты контралатеральных крыловидных мышц, обеспечивая боковую девиацию нижней челюсти.
При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы действуют синергически с жевательной и височной мышцами, способствуя закрыванию ротовой полости (поднимая нижнюю челюсть); они являются антагонистами латеральных крыловидных мышц и двубрюшной мышцы, функция которых заключается в раскрывании ротовой щели. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы являются синергистами латеральных крыловидных мышц, обеспечивая протрузию нижней челюсти.
6. СИМПТОМЫ
Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце (см. рис. 10.1 и разд. 1 данной главы). Боль усиливается во время попытки очень широко раскрыть рот при жевании, стискивании зубов. Возможна также болезненность в горле при глотании. При попытке произвести глотательные движения пациент вытягивает шею и выдвигает язык вперед, стараясь преодолеть очевидное ограничение передней подвижности нижней челюсти.
Умеренное ограничение раскрывания ротовой полости может быть важным симптомом, свидетельствующим о существовании в медиальной крыловидной мышце миофасциальных триггерных точек.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
При резко выраженном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть устанавливается в положение, в котором медиальная крыловидная мышца (а также жевательная и височная мышцы) подвергается легкому, но длительному стрессорному воздействию, в результате чего миофасциальные триггерные точки в этой мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени.
В медиальной крыловидной мышце на одной стороне могут возникать или вновь активироваться активные миофасциальные триггерные точки; причиной этого служит стрессовое состояние в соответствующей контралатеральной одноименной мышце. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце могут быть вторичными по отношению к нарушению функции мышцы, обусловленной активацией триггерных точек, находящихся в латеральной крыловидной мышце.
Сосание большого пальца ребенком, вышедшим из младенческого возраста, или злоупотребление жевательной резинкой могут в свою очередь активировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце и способствовать ему. Бруксизм (латеральное движение зубного ряда нижней челюсти), плотное смыкание зубов, психическое расстройство или постоянная тревога и эмоциональное напряжение представляют собой довольно часто встречающиеся вредные факторы, которые поддерживают болезненное состояние в полости рта у пациента с неблагополучием внутренней крыловидной мышцы.
Менее распространенной причиной активации миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце является постоянное ее сокращение вследствие спазма, активированного рефлекторным целлюлитом, развивающимся в крыловидно-нижнечелюстном пространстве [10].
В недалеком прошлом нарушение прикуса рассматривали в качестве единственной причины активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в мускулатуре крыловидной ямки. В настоящее время многие специалисты полагают, что аномальное напряжение мышц, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах, часто обусловливает нарушение прикуса. Миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах необходимо инактивировать до того, как будет назначено лечение или протезирование зубов (см. гл. 5, разд. Б).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце обусловливают ограничение раскрывания ротовой полости [8] настолько, что выполнение двухпальцевого теста становится невозможным (см. гл. 8).
Одностороннее вовлечение медиальной крыловидной мышцы во время раскрывания ротовой полости освещается в литературе по-разному: как девиация нижней челюсти в противоположную сторону [8], в эту же сторону или отсутствие девиации [35]. Нами было установлено, что девиация нижней челюсти, вызванная главным образом укорочением мышцы, в большей степени проявляется в противоположную сторону, когда нижняя челюсть максимально опушена, а рот максимально открыт. В какую сторону отклонится нижняя челюсть, зависит в значительной степени от того, насколько поражены мышцы, отвечающие за выдвижение нижней челюсти вперед, смещение ее кзади и боковое отклонение; в одной лишь медиальной крыловидной мышце (т. е. изолированно) миофасциальные триггерные точки возникают редко.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.3)
Рис. 10.3. Обследование медиальной крыловидной мышцы на наличие триггерных точек.
а – интраоральная пальпация (рука в перчатке!) триггерных точек позади последнего моляра; мышца и ветвь нижней челюсти находятся между пальпирующими пальцами врача. Рот раскрыт достаточно широко, для того чтобы палец врача мог быть помещен между последним моляром и задней стенкой полости рта Чтобы предотвратить случайное закрывание рта и помочь пациенту расслабить мышцы, между челюстями можно поместить пробковый вкладыш,
б – экстраоральная пальпация триггерных точек в местах прикрепления мышцы в области внутренней поверхности нижней челюсти, на уровне ее угла.
Для-исследования медиальной крыловидной мышцы больного просят лечь на спину, широко раскрыть рот, а нижнюю челюсть опустить максимально возможно, но так, чтобы это не причинило неудобств; в таком положении мышцы будут полностью расслаблены. Пальпацию для выявления центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в средней части мышцы, выполняют интраорально, только в перчатках при полностью раскрытой ротовой полости (см. рис. 10.3, а). Подушечку пальца во время проведения пальпации направляют кнаружи и скользящим движением проводят ею над коренными зубами до тех пор, пока не почувствуют костный передний край ветви нижней челюсти, который располагается позади и кнаружи от последнего моляра. Брюшко медиальной крыловидной мышцы располагается сразу же позади этого костного края. Данный способ испытан многими авторами [22, 26, 36]. Медиальную крыловидную мышцу легко прощупать, если просить больного поочередно стискивать зубы и расслаблять мышцы в то время, как между зубами помещен пробковый вкладыш, а врач пальпаторно ощущает изменения в тонусе тканей. Когда в медиальной крыловидной мышце кроются активные миофасциальные триггерные точки, то надавливание на них пальцем вызывает исключительно сильную болезненность, что помогает более четко определять месторасположение этих точек.
Чтобы предотвратить внезапное закрывание рта пациента и обезопасить пальцы врача от возможных травм, пробковый вкладыш можно оставить в ротовой полости на все время исследования медиальной крыловидной мышцы и поиска в ней миофасциальных ТТ.
Ориентацию мышечных волокон и структуру этой мышцы легко определить при пальпации потому, что лишь тонкий слой слизистой оболочки отделяет палец врача от исследуемой мышцы. Однако практически всегда пальпировать необходимо также через кожу и слой подлежащей жировой клетчатки. Уплотненные пучки мышечных волокон довольно легко определяются при пальпации; кроме того, необходимо меньшее давление на триггерную область, чтобы вызвать болезненность при прикосновении к месту расположения миофасциальной триггерной точки, чем в других мышцах.
Пальпируя медиальную крыловидную мышцу через слизистую оболочку глотки, можно вызвать чувство першения или рвотный рефлекс. Этот рвотный рефлекс в значительной степени блокируется, если во время исследования пациент глубоко вдохнет и задержит дыхание. Другой способ заключается в поколачивании по ипсилатеральной височной мышце, чтобы обеспечить чувствительную дистракцию во время проведения исследования. Заставляя больного скручивать язык в трубочку и отводить его настолько далеко, насколько возможно вниз и назад в противоположную сторону от моляров, можно сдерживать першение и рвотный рефлекс. Грубое надавливание на спинку языка вниз в сторону глотки может снизить чувствительность к этому рвотному рефлексу. Блокировать рвотный рефлекс у очень чувствительных больных можно, если использовать быстродействующий (в течение 30 с) местноанестезирующий препарат, например кетакаин (Cetacaine®, Cetylite Industries, Inc.), распыляя его по слизистой оболочке глотки и слизистым мембранам полости рта.
Чтобы осуществить экстрафасциальную пальпацию миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, следует слегка наклонить голову больного в ту сторону, которую будут прощупывать, чтобы должным образом полностью расслабить ткани и улучшить доступ к пораженной мышце. Одним пальцем исследуют внутреннюю поверхность нижней челюсти путем надавливания сверху на ее угол (см. рис. 10.3, б) [11, 47]. Упругая масса примерно на 1 см (3/8 дюйма) выше угла нижней челюсти представляет собой верхнюю часть прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что медиальная крыловидная мышца редко поражается одна и еще реже является болезненной при надавливании, чем большинство других жевательных мышц [12, 21, 24, 38].
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
История болезни, представленная Kahn [28], позволяет предположить, что медиальная крыловидная мышца может сдавливать одну из ветвей язычного нерва, когда она проходит между медиальной крыловидной мышцей и нижней челюстью [14], вызывая исключительно выраженный горький металлический вкус во рту. Временные шины и затем фиксированные мосты, поддерживающие разобщение зубных рядов на расстоянии около 3 мм, помогут решить эту проблему.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Медиальная крыловидная мышца обычно порождает миофасциальные триггерные точки в тесной взаимосвязи с родственными в функциональном отношении мышцами, особенно латеральной крыловидной и жевательной мышцами (см. разд. 5 данной главы). Боль в горле, глубоко и позади угла нижней челюсти может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднебоковой части языка на этой же стороне, и именно это следует подозревать, если не удается обнаружить активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце.
Если после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, больной продолжает жаловаться на затрудненное глотание, нужно исследовать грудино-ключично-сосцевидную мышцу (см. гл. 7), двубрюшную мышцу и, возможно, длинные мышцы головы и шеи (см. гл. 12) на наличие в них миофасциальных триггерных точек.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.4)
Рис. 10.4. Направление нанесения хладагента (стрелки) и освобождение от триггерной точки путем надавливания кончиком пальца на зону прикрепления правой медиальной крыловидной мышцы:
а – перемежающееся охлаждение, предшествующее освобождению мышцы от ТТ. Больной находится в положении лежа на спине, мышцы расслаблены, глаз защищен марлевой подушечкой. Врач охлаждает кожные покровы либо струей хладагента, либо пакетом со льдом. Распыление хладагента осуществляют во время выдоха пациента, чтобы препарат не попал в организм. Если у пациента отмечены какие-либо нарушения дыхательной системы, предпочтительнее использовать пакет со льдом, а не распыление хладагента;
б — освобождение от триггерной точки путем надавливания на нее. Рот больного широко раскрыт; пальцы врача расположены под некоторым углом к нижней челюсти; надавливать следует на доступные уплотненные пучки волокон непосредственно в местах прикрепления мышцы и по возможности как можно дальше вверх по ходу медиальной крыловидной мышцы. Когда пальцы врача неожиданно встречаются с сопротивлением ткани (барьер), нужно постоянно поддерживать существующий контакт, сопровождающийся легким надавливанием на триггерную точку. Когда пальцы врача ощущают освобождение мышцы от напряжения (и/или рот больного широко раскрывается) и полное ее расслабление, пальцы врача продолжают продвигаться дальше, пока не встретятся с новым очагом сопротивления ткани (новый барьер). Снова необходимо поддерживать только очень легкое надавливание, пока мышца не расслабится под пальцами. Этот процесс освобождения через надавливание кончиком пальца на триггерную точку может повторяться для различных уплотненных пучков мышечных волокон. Свободной кистью врач удерживает голову больного. Затем больного следует просить произвольно, без значительного усилия открывать рот, что будет обеспечивать реципрокное торможение и полное расслабление крыловидных мышц без чрезмерного смещения суставных мыщелков нижней челюсти. Для ознакомления с другими способами освобождения этих мышц от триггерных точек см. текст. Обратите внимание на рис. 8.5, на котором представлен комбинированный способ охлаждения и растягивания, применяемый также и для медиальной крыловидной мышцы.
Прежде чем приступать к лечению больного, необходимо скорригировать переднее положение головы, если таковое имеется, научить пациента правильно располагать язык в полости рта и рекомендовать избавиться от вредных привычек (см. гл. 5 и 41, разд. В). В главе 5 также изложено, как следует выявлять заболевания височно-нижнечелюстного сустава, заслуживающие особого внимания.
Существует достаточно много способов мануального воздействия на миофасциальные триггерные точки, заложенные в медиальной крыловидной мышце. К их числу относятся как способы непосредственного, или прямого, избавления от миофасциальной боли и нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (охлаждение пораженной мышцы и ее растягивание, освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку и струнная пальпация, одна из форм прессового рилиза миофасциальных триггерных точек), так и постизометрическая релаксация с сопротивлением раскрыванию ротовой полости с использованием реципрокного торможения и увеличения вертикального разобщения зубных рядов и объема подвижности нижней челюсти при раскрывании ротовой полости. Разработаны физиотерапевтические методы ЭМГ-стимуляции с применением гальванического электротока высокого напряжения, позволяющие эффективно освобождать жевательные мышцы, в том числе и медиальную крыловидную мышцу, от миофасциальных триггерных точек [29]. Ультразвук (0,8 Вт/см2 в течение 2 мин) также оказался вполне эффективным физиотерапевтическим средством, устраняющим болезненное ощущение и освобождающим от мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки [2, 29]. Все эти способы описаны в главе 3, разделе 12, а также несколько подробнее ниже в данном разделе настоящей главы. Еще раз обращаем внимание читателя, что медленное, не форсированное дыхание также вносит определенный вклад в освобождение мышцы от заложенных в ней миофасциальных триггерных точек независимо от того, какой способ лечения избран.
Еще до применения любого из перечисленных выше лечебных способов, эффективность которых зависит от степени раскрывания больным полости рта, крайне желательно в первую очередь восстановить суставную игру височно-нижнечелюстных суставов. При измерении вертикальной величины разобщения зубных рядов нижнюю челюсть можно осторожно низводить по 1–2 мм вдоль продольной оси. Для этого врач располагает большие пальцы кистей на задних молярах нижней челюсти пациента и слегка надавливает вниз, чтобы раскрыть височно-нижнечелюстные суставы и расширить суставную щель. Любое пассивное движение, осуществляемое в результате надавливания на зубы нижней челюсти, следует подкреплять нефорсированным выдохом больного. Если при этом возникают некоторое сопротивление и боль в суставе или болезненность в ответ на прикосновение, дальнейшие манипуляции в этой области может проводить лишь специалист, занимающийся заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстного сустава. Отсылаем читателя к главе 5, разделу В для ознакомления с информацией, относящейся к уменьшению подвижности височно-нижнечелюстного сустава.
Еще одним потенциальным осложняющим фактором может быть нарушение функции суставов шейного отдела позвоночника. Большинство больных будут отвечать на простые лечебные стратегии, перечисленные в этом разделе, даже если у них действительно имеется подобное нарушение. Вместе с тем, если после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, способствующих сохранению миофасциальных триггерных точек, локализующихся в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, и мышцах шеи, нарушение функции и боль сохраняются, пациента следует направить к специалисту по оценке и лечению нарушений шейного отдела позвоночника и миофасциальных триггерных точек на дополнительную консультацию.
Обработка хладагентом и растягивание
Медиальную крыловидную мышцу растягивают вместе с жевательной и височной мышцами с использованием комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек – способа охлаждения и растягивания (см. рис. 8.5). Схема нанесения охлаждающего аэрозоля на зону расположения медиальной крыловидной мышцы представлена на рис. 10.4,а. Особо нужно подчеркнуть, что охлаждать (хладагентом или пакетом со льдом) следует медиальные крыловидные мышцы с обеих сторон, и проводить это надо до того, как начинать растягивание мышц, так как одна мышца не может быть растянута изолированно от другой. Следует быть предельно осторожным при распылении охлаждающего аэрозоля в области носа, особенно у лиц, страдающих бронхиальной астмой или другими заболеваниями дыхательных путей. Врач может кистью прикрыть ноздри пациента во время распыления хладагента; предупредить вдыхание паров можно также, если распыление проводить в фазе выдоха пациента. Если выполняют вспомогательное растягивание для большего расширения ротовой полости, давление нужно оказывать в направлении задних моляров и вниз, чтобы обеспечить продольно-осевую дистракцию.
Метод перемежающегося охлаждения и освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (см. рис. 10.4) предназначен в первую очередь не для растягивания медиальной крыловидной мышцы на уровне височно-нижнечелюстного сустава. Это метод прямого надавливания на триггерные точки с целью освобождения от них. Вместе с тем его можно с успехом использовать для устранения ограничения подвижности других жевательных мышц. Нанесение хладагента или охлаждение пакетом со льдом осуществляют так, как это показано на рис. 10.4, а. Перемежающееся охлаждение понижает чувствительность тканей в местах прикрепления мышцы и тем самым воздействует на проявление симптомов энтезопатии. Последующее нажатие пальцем производят в месте сухожильно-мышечного перехода на уровне заднего аспекта угла нижней челюсти и вдоль него (см. рис. 10.4, б), следуя настолько далеко, насколько это возможно, вдоль медиальной крыловидной мышцы и оказывая надавливание на мышечные волокна в зоне их прикреплений. Мышечное напряжение устраняют при помощи способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (подобно способу барьерного освобождения от воздействия триггерных точек) так, как это описано в подписи к рис. 10.4. Пациенту разрешают открыть рот, чтобы полностью расслабить мышцы, поднимающие нижнюю челюсть; при этом важно использовать некоторые уже достигнутые преимущества в увеличении диапазона подвижности нижней челюсти, если сопротивление других мышц, поднимающих ее, незначительно.
Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек
Струнная пальпация центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, является вариантом интраорального щипкового массажа, импользуемого тогда, когда выявляются многочисленные уплотненные пучки мышечных волокон. В отличие от щипкового, словно сдирающего массажа, при котором движение осуществляется по ходу мышечного волокна (что очень трудно выполнить из-за своеобразного анатомического расположения медиальной крыловидной мышцы), струнный массаж выполняют поперек мышечных волокон в зоне расположения центральных ТТ, главным образом в средней части мышцы. Когда внутри полости рта прощупывают медиальную крыловидную мышцу, только тонкий и нежный слой слизистой оболочки и защитные перчатки отделяют пальцы врача от уплотненных мышечных пучков и миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Палец врача медленно «перебирает» эти болезненные участки с одной стороны мышцы в другую сторону, последовательно освобождая один пучок за другим. Если палец неожиданно наталкивается на сопротивление в каком-либо уплотненном пучке, врач оказывает минимальное надавливание на триггерную точку и ждет, когда наступит релаксация мышечных волокон. Такой способ лечения в основном предусматривает прессовое освобождение от болезненных миофасциальных триггерных точек. Эффективность его не зависит от степени выраженности мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, расположенными в других жевательных мышцах.
Постизометрнческая релаксация и углубленное дыхание для максимального раскрывания ротовой полости основы ваются на способе сокращения и расслабления, который может использоваться с целью снижения возросшего напряжения и укорочения медиальной крыловидной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек (подробности см. в гл. 3, разд. 12). В этой жевательной мышце мышечно-специфическая релаксация может возникать при вдохе (например, во время акта зевания), но общая релаксация тела происходит только при выдохе.
Сопротивление раскрыванию ротовой полости относится к способу увеличения объема растягивания мышцы, основанному на реципрокном торможении. Больного просят медленно раскрывать рот при незначительном сопротивлении со стороны врача (или самого больного соответственно предписанной программе выполнения физических упражнений в домашних условиях). Активация мышц, опускающих нижнюю челюсть (двубрюшная, надподьязычные и подподьязычные мышцы), сдерживает функцию подъема нижней челюсти медиальной крыловидной мышцы (и всех других мышц, поднимающих нижнюю челюсть), обеспечивая освобождение всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
