Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 90 (всего у книги 123 страниц)
Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки плечевой мышцы, которая ощущается подобно миндальному ядрышку в латеральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувствительной ветви лучевого нерва. Окончательное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущемления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследованием проводимости по чувствительному нерву до лечения (устранение причины компрессии чувствительного нерва) или после него.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Болезненные состояния, которые могут вызывать симптомы, сходные с таковыми активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, включают радикулопатию на уровне С5 или/и С6, тендинит двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запястный синдром, при котором боль ощущается как изолированная, локализующаяся в области возвышения большого пальца кисти.
Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда активными миофасциальными триггерными точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышца-супинатор предплечья.
Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце – супинаторе предплечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.4)
Рис. 31.4. Положение больного для растягивания и охлаждения (стрелки) мышцы с целью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локтевой сустав разгибают, врач оказывает противодавление коленом тотчас же выше локтевого отростка локтевой кости. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами над пораженной плечевой мышцей и над тыльной поверхностью большого пальца кисти и межпальцевой складки.
Подробно основные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.
Чтобы выполнить охлаждение и последующее растягивание плечевой мышцы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют вниз над поверхностью плечевой мышцы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого пальца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовидной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобождение является эффективным (во-первых, благодаря постизометрической релаксации, во-вторых, за счет реципрокного торможения), когда пациент осторожно сгибает руку против сопротивления во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разгибать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент трижды совершает медленные движения через полную амплитуду сгибания и разгибания в локтевом суставе, чтобы восстановить функцию и координацию функционирования плечевой мышцы.
Способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии легкого удлинения, либо в облегченном состоянии (слегка укорочена).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 31.5)
Рис. 31.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, при наружном смещении двуглавой мышцы плеча в медиальном направлении.
Руку пациента сгибают под углом 45° в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу плеча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не менее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггерные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не должен затронуть кончиком иглы срединный и лучевой нервы, которые располагаются вдоль медиального и латерального краев плечевой мышцы соответственно [10, 24]. При латеральном доступе иглу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и медиальную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реакцию, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекционной иглы может слегка коснуться плечевой кости, что подтверждает проникновение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболовного крючка», что характеризуется ощущением «царапанья или захвата» прокалываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина или лидокаина.
После окончания обкалывания необходимо убедиться, что мышца освобождена от всех миофасциальных триггерных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягиванием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координацию и функциональную способность плечевой мышцы.
Выявление миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10–50 триггерная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энтезопатия), чем центральную миофасциальную триггерную точку.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 31.6)
Рис. 31.6. Больной самостоятельно выполняет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.
Следует избегать стрессовых механических перегрузок. При согнутом предплечье можно поднимать только незначительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).
Пациенту рекомендуют на ночь в изгиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвратить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при котором возникает иммобилизация плечевой мышцы в укороченном состоянии. Подобным образом локтевой сустав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжительных телефонных разговоров. Телефонную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.
Не следует носить вещевую сумку на предплечье в положении сгибания локтевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суставе. Лучше всего иметь сумку на ремне.
Во время игры на струнном инструменте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, чтобы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пораженной мышцы, которые будут обсуждены ниже.
Пациента учат самостоятельно освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы, удерживая проксимальный конец верхней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис. 31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только силу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыхания, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. разд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, дополнительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растягивания мышцы. Растягивающие упражнения следует выполнять 1–2 раза в день после «размягчения» мышц предплечья в теплой воде или горячего укутывания верхней конечности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).
2. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).
3. Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).
5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).
6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 61).
7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).
8. Ibid. (Fig. 49).
9. Ibid. (Figs. 56, 70).
10. Ibid. (Figs. 67, 68).
11. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).
12. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80–83).
13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).
14. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375–388, 1975 (pp. 383–386).
15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 187, 188).
16. Kelly M: The nature of flbrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1–7, 1945 (Case 1).
17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).
18. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, 133F).
19. Ibid. (p. 127B).
20. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
21. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).
22. Ibid. (p. 58).
23. Ibid. (p. 56).
24. Ibid. (p. 83).
25. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360, (see pp. 333–335).
26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 185).
27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 320, 321, 327).
Глава 32
Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps Ьгаchii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти областях, и из каждой боль отражается особым образом. Миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча возникают часто, но, как правило, их редко замечают. Все они обусловливают повышение мышечного напряжения и функциональные нарушения, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча, распространяется главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в большей степени области латерального, а не медиального надмыщелка плечевой кости; разлитая болевая зона локализуется в области IV и V пальцев пораженной верхней конечности. Отраженная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. Миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы плеча являются достаточно распространенным, но часто не распознанным источником возникновения отраженной боли. Анатомия: медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости, перекрывая, следовательно, один сустав, в отличие от длинной головки, которая перекрывает два сустава верхней конечности. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она формирует двухслойное сухожилие, общее для всех трех головок. Оно прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция всех головок трехглавой мышцы плеча заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.
Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обычно обусловливается значительными физическими перегрузками трехглавой мышцы плеча. При обследовании больного ограничение объема подвижности в суставах верхней конечности диагностируют при одновременном сгибании локтевого и плечевого суставов, что является неестественным положением руки. Исследование миофасциальных триггерных точек длинной головки трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи глубокой пинцетной пальпации мышцы, соседствующей с плечевой костью. Поверхностной пальпацией исследуют остальные головки мышцы. Центральные миофасциальные триггерные точки отличаются от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления трехглавой мышцы. Ущемление/сдавление лучевого нерва может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон латеральной головки мышцы. Аномальная локтевая мышца может сдавливать локтевой нерв. Освобождение от миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи охлаждения и растягивания, одновременно сгибая оба сустава, перекрывающихся длинной головкой трехглавой мышцы плеча, и направляя струю хладагента в проксимальном и дистальном направлениях соответственно. Обкалывание миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы может оказаться необходимым, чтобы полностью их инактивировать и избавить пациента от местной болезненности вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (ТТ4). Корригирующие действия направлены на изменение активности трехглавой мышцы плеча и устранение механически вредных факторов, вызывающих стрессорные нагрузки на эту мышцу, включая модернизацию обиходной и профессиональной мебели и оснащение в зоне рабочего места, чтобы обеспечить постоянную и правильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 32.1)
Рис. 32.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (черный или белый крест), расположенных в трехглавой мышце плеча (розовый цвет).
а – область центральной триггерной точки 1 (ТТ,) в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча; область центральной триггерной точки 2 (ТТ2) в наружной части медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча;
б – область центральной триггерной точки 3 (ТТ3) в наружном крае латеральной головки левой трехглавой мышцы плеча; область триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, залегающая глубоко под сухожилием в области прикрепления сухожильно-мышечного образования мышцы.
Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, расположенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггерные точки от тех триггерных точек, которые появляются в местах прикрепления мышцы.
Миофасциальная триггерная точка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)
Боль или болезненность при прикосновении, отражаемые из длинной головки трехглавой мышцы плеча, распространяются из центральной миофасциальной триггерной точки 1 (ТТ,) (см. рис. 32.1, а, левая сторона) строго вверх, по задней поверхности плеча, иногда до основания шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы) или строго вниз – по тыльной поверхности предплечья, перекрывая локтевой сустав. Эта триггерно-точечная область находится в центральной части мышечного брюшка.
Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а)
Следующая наиболее часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локтевым суставом. Отраженная боль и болезненность при прикосновении проецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как правило, характерны для «теннисного локтя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.
Миофасциальная триггерная точка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б)
Из миофасциальной триггерной точки 3 (ТТ3) (см. рис. 32.1, б, левая сторона) боль и болезненность при прикосновении отражаются над задней поверхностью плеча, иногда по тыльной поверхности предплечья и редко в IV и V пальцы кисти. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной головки трехглавой мышцы плеча могут ущемлять (сдавливать) лучевой нерв.
Миофасциальная триггерная точка 4 дистальной области прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б)
Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) (см. рис. 32.1, б, правая сторона), вызывающая местную болезненность при прикосновении в месте прикрепления мышцы, скорее всего, является вторичной по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам 1, 3 и 5 (ТТ1, ТТ2 и ТТ5 на рис. 32.1, а, б, в). ТТ4 может отражать боль или болезненность при прикосновении дистально в область локтевого отростка локтевой кости.
Миофасциальная триггерная точка 5 медиальной (глубокой) головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, в)
Рис. 32.1. Продолжение.
в – область центральной триггерной точки 5 (ТТ5) в глубине и по внутреннему краю медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча.
Миофасциальная триггерная точка 5 наиболее легко обнаруживается спереди в медиальной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча и относится к центральным триггерным точкам. Отраженная боль и болезненность при прикосновении распространяются в область медиального надмыщелка плечевой кости. Боль может распространяться на волярную поверхность IV и V пальцев кисти и иногда также на ладонь и средний палец кисти. Боль по внутренней поверхности предплечья Winter [43] также отнес к проявлениям миофасциальной триггерной точки 5.
Локтевая мышца (рис. 32.2)
Рис. 32.2. Расположение триггерной точки (X) в локтевой мышце (розовый цвет) и распространение отраженной боли (темно-красный цвет).
Активная миофасциальная триггерная точка локтевой мышцы (m.anconeus) отражает боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 32.2).
2. АНАТОМИЯ (рис. 32.3)
Рис. 32.3, а и б. Точки прикрепления правой трехглавой мышцы плеча (вид сзади и на поперечном срезе). Медиальная (глубокая) головка окрашена в темно-красный цвет, латеральная и длинная головки – в красный цвет. Двуглавая мышца плеча, плечевая и локтевая мышцы окрашены в розовый цвет.
а – поперечное сечение мышц несколько проксимальнее того уровня, где лучевой нерв прободает латеральную межмышечную перегородку;
б – вид сзади. Трехглавая мышца плеча (вид сзади). Горизонтальная двухконечная стрелка и черная линия, проведенная через мышцу, указывают уровень поперечного сечения, обозначенного на рис. а.
Дистальнотри головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к локтевому отростку локтевой кости с помощью общего сухожилия (см. рис. 32.3), которое начинается почти на уровне середины мышцы и состоит из поверхностной и глубокой пластинок, соединяющихся вместе на уровне своего прикрепления к локтевой кости. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча начинается от подсуставного бугорка лопатки; она перекрывает два сустава. Медиальная головка (иногда называемая глубокой головкой) начинается от задней поверхности плечевой кости медиальнее и дистальнее лучевого нерва, на уровне межмышечной перегородки. Она залегает глубоко напротив плечевой кости и тотчас же над местом прикрепления к локтевому суставу, покрывает заднюю поверхность плечевой кости как медиально, так и латерально. Проксимально латеральная головка появляется на задней поверхности плечевой кости латеральнее и проксимальнее лучевого нерва и от латеральной межмышечной перегородки. Мостиком она перекрывает лучевой нерв и накрывает бóльшую часть медиальной головки (см. рис. 32.3, в). Медиальная и латеральная головки перекрывают только локтевой сустав [10].
Рис. 32.3. Продолжение.
в – латеральная головка трехглавой мышцы плеча рассечена и отогнута, чтобы показать ход лучевого нерва, который разделяет при крепления к плечевой кости медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы (вид сзади).
Распределение волокон в трех головках трехглавой мышцы плеча изучено на препаратах, полученных при вскрытии [17]. В латеральной и длинной головках трехглавой мышцы плеча 60 % мышечных волокон относились ко II типу (быстро включающиеся мышечные волокна) и 40 % – к I типу (медленно включающиеся волокна), тогда как в медиальной головке соотношение волокон было обратным: 60 % волокон I типа и только 40 % волокон II типа. Значительной разницы в мышечно-волокнистом строении препаратов, полученных из поверхностных и глубоких слоев трехглавой мышц, не обнаружено.
Локтевая мышца выглядит как продолжение трехглавой мышцы плеча и располагается между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости (см. рис. 32.3). Вверху она прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости, а внизу – к латеральной поверхности локтевого отростка локтевой кости и к ее тыльной поверхности [10].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Трехглавая мышца плеча показана с медиальной стороны [1, 14], латеральной стороны [4, 11, 34], сзади [2, 12, 29, 35, 41], латеральная головка показана сзади так, чтобы было видно ее расположение относительно лучевого нерва [3, 13], на поперечном сечении [5, 10, 30]. Иногда на этих изображениях показана локтевая мышца.
3. ИННЕРВАЦИЯ
Все головки трехглавой мышцы плеча и локтевая мышца иннервируются ветвями лучевого нерва через задний ствол плечевого сплетения из спинномозговых корешков С7 и С8.
4. ФУНКЦИЯ
Все части трехглавой мышцы простираются до предплечья на уровне локтевого сустава [7, 10, 21, 23, 38]. Однако медиальная (глубокая) головка является «рабочей лошадкой» среди мышц – разгибателей локтевого сустава. В ней регистрируется самая ранняя и наиболее значительная ЭМГ-активность [7, 42]. Длинная головка имеет дополнительную плечесуставную функцию: она приводит [7, 21, 23, 38] и разгибает [21, 23, 38] плечо в плечевом суставе. Во время стимулирования длинной головки трехглавой мышцы плеча приведение руки является доминантой функцией [16].
Лопаточное прикрепление длинной головки оказывает воздействие на работу плечевого сустава. ЭМГ-исследования со стимуляцией [16] показывают, что при активации только одной длинной головки трехглавой мышцы плеча, когда рука опущена, головка плечевой кости поднимается в сторону акромиона лопатки. Стимуляция, когда рука отведена до угла 90°, направляет головку плечевой кости в суставную ямку лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы
Локтевая мышца плеча, большая грудная мышца и широчайшая мышца спины сильно приводят руку, однако длинная головка трехглавой мышцы плеча противодействует тенденции двух других мышц вытолкнуть головку плечевой кости вниз из суставной ямки [16]. Duchenne обнаружил, что стимуляция длинной головки трехглавой мышцы плеча действительно приводит руку в плечевом суставе путем низведения плеча в отношении лопатки без ротации последней, в то время как стимуляция большой круглой мышцы лопатки обусловливает низведение нижнего угла лопатки вперед в отношении плечевой кости, но верхняя конечность при этом остается неподвижной [16]. Неудивительно, что обе мышцы обладают реверсией длинного и короткого рычагов руки, вызывая различные типы подвижности (моменты силы) в плечевом суставе.
Локтевая мышца помогает трехглавой мышце плеча разгибать предплечье на уровне локтевого сустава [7]. Локтевая мышца, как полагал Duchenne [16], оказывает содействие в отведении локтевой кости во время пронации предплечья. Может быть, она действует в качестве стабилизатора. При проведении ЭМГ-исследования было показано, что мышца активировалась при движениях указательного пальца кисти и оказывала содействие в стабилизации плечевого сустава [40]. Другие ЭМГ-исследования активности локтевой мышцы позволили предположить, что эта мышца вместе с мышцей – супинатором предплечья и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча стабилизируют локтевой сустав во время пронации и супинации предплечья.
Функциональная активность
Трехглавые мышцы плеча с обеих сторон были подвергнуты ЭМГ-мониторингу при помощи тонких поверхностных электродов во время занятий 13 видами спорта, включая броски, метание над головой (теннис, гольф, бейсбол), из-под руки и удары во время прыжков на одной ноге. Большинство записей показали короткие, более интенсивные сокращения трехглавой мышцы плеча доминантной руки по сравнению с недоминантной. Наиболее значительная активность недоминантной трехглавой мышцы плеча наблюдалась, когда последняя функционировала при создании противовеса. Исключение составляли взмахи руки бейсболиста и игрока в гольф, у которых трехглавая мышца недоминантной руки работала в качестве первичного движителя [8].
Электромиографический мониторинг, выполненный во время печатания на машинке, показал минимальную активность трехглавой мышцы плеча, и только лишь при максимальной скорости печатания [25]. Исследования активности трехглавой мышцы плеча во время вождения автомобиля не показали значительной корреляции ее с поворотами рулевого колеса [22].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Трехглавая мышца плеча и локтевая мышцы являются синергистами при разгибании предплечья в локтевом суставе. Длинная головка трехглавой мышцы плеча работает синергично с широчайшей мышцей спины, большой круглой и малой круглой мышцей, которые могут действовать как приводящие мышцы и разгибатели плеча в плечевом суставе. При приведении руки трехглавая мышца плеча является синергистом большой грудной мышцы.
В антагонистах трехглавой мышцы плеча – двуглавой мышце плеча и плечевой мышце – нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.
6. СИМПТОМЫ
Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределенную, трудно локализуемую боль по задней поверхности плеча и верхней конечности. Большинство пациентов не подозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, поскольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в локтевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области медиального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезненность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведения, чтобы избежать контакта его с телом.
Боль возникает при физической активности, требующей форсированного разгибания в локтевом суставе, при следующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминантной руке при игре в гольф, когда локтевой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в области локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активности миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ2) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоночника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конечностей, растяжении мышц во время занятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражнений (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, когда водителю приходится часто переключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности пациента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопировальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длительного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продолжительная поездка в автомобиле, длительное удерживание листа бумаги левой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).
Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активироваться, если больной длительно находится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти миофасциальные триггерные точки инактивировали глубоким массажем и пассивным растягиванием.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 32.4)
Рис. 32.4. Положительный результат тестирования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пораженную правую руку напротив уха. Укороченная трехглавая мышца плеча не позволяет поднять руку до уровня плечевого сустава.
Из-за повышенного мышечного напряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В связи с этим активные и пассивные функциональные движения верхней конечности, включая суставы предплечья, необходимо обследовать и тестировать.
Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в состоянии одновременно полностью согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограниченным из-за наличия миофасциальных триггерных точек в задней части дельтовидной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное растягивание этой мышцы через оба сустава, пациент может указать месторасположение области, где он ощущает повышенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуществлять пальпацию с целью поиска миофасциальных триггерных точек. Пациент не может полностью разогнуть локтевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиальной, либо латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Растягивание поврежденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при активном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26].
