Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 61 (всего у книги 123 страниц)
26. Eriksson PO: Muscle fiber composition system. Swed Dent J 12(Suppl) 1982.
27. Eriksson PO, Eriksson A, Ringvist M, et al.: Histochemical fibre composition of the human digastric muscle. Arch Oral Biol 27(3):207–215, 1982.
28. Ernest EA III, Salter EG: Hyoid bone syndrome: a degenerative injury of the middle pharyngeal constrictor muscle with photomicroscopic evidence of insertion tendinosis. J Prosthet Dent 66(1):78–83, 1991.
29. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147).
30. Hong CZ: Eagle syndrome manifested with chronic myofascial trigger points in digastric muscle. Arch Phys Med Rehabil 70.A-19, 1989.
31. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
32. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).
33. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981 (pp. 57–59, 66–69).
34. Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, et al.: The Eagle syndrome: hemicrania secondary to elongated styloid process. US Navy Med 65:11–16, 1975.
35. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Wil liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 320, 321).
36. Konzelman JL Jr: Glossodynia: a case report. J Craniomandib Pract 3(1):82–85, 1984.
37. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Buiterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 192, 193, Fig. 6.84a).
38. Loch C, Fehrman P, Dockhom HU: [Studies on the compression of the external carotid artery in the region of the styloid process of the temporal bone). Laryngorhinootologie 69(5):260–266, 1990.
39. McMinn RM, Hutchings RT. Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy Ed. 3. Mosby-Year Book, St Louis, 1993 (pp. 44, 46).
40. Moyers RE: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod J6.481–515, 1950
41. Munro RR, Basmajian JV; The jaw opening reflex in man. Electromyography II191– 206, 1971 (p. 205).
42. Rask MR: The omohyoideus myofascial pain syndrome: report of four patients. J Cranio Prac 2:256–262, 1984.
43. Rocabado M, Iglarsh ZA: Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991 (pp. 119, 120, 152, Fig. 13.4).
44. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.
45. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 271).
46. Toidt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 292).
47. Ibid. (p. 297).
48. van Willigen JD, Morimoto T, Broekhuijsen ML, et al.: An electromyographic study of whether the digastric muscles are controlled by jaw-closing proprioceptors in man. Arch Oral Biol 38(6):497–505, 1993.
49. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clin 20:177–183, 1945 (p. 181).
50. Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et al.: Electromyographic analysis of jaw movements. J Prosthet Dent 10:688–697, 1960.
Глава 13
Кожные мышцы I: лицевые мышцы (круговая мышца глаза, большая скуловая мышца, подкожная мышца шеи и щечная мышца)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), большая скуловая мышца (m. zygomaticus major), подкожная мышца шеи (platysma) и щечная мышца (m. bucoinator) часто поражаются миофасциальными триггерными точками; ТТ могут возникать в любой мимической мышце. Отраженная боль в области носа редко вызывается миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах лица; исключение составляет круговая мышца глаза. Из большой скуловой мышцы боль отражается в скуловую дугу в непосредственной близости к носу и вверх, в сторону лба Из подкожной мышцы шеи чувствительное покалывание отражается в область нижней челюсти. Анатомические прикрепления этих кожных мышц обычно находятся на подкожной фасции; к костным структурам они прикрепляются редко. Функция круговой мышцы глаза состоит в закрывании глаза, а большая скуловая мышца смещает угол ротовой полости вверх и кнаружи (как при улыбке). Подкожная мышца шеи напрягает кожу передней части шеи и низводит угол рта вниз. Щечная мышца помогает мышцам языка передвигать пищу в полости рта во время жевания. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек во всех кожных мышцах лица происходят вследствие того, что эти мышцы располагаются в болезненных референтных зонах миофасциальных триггерных точек, находящихся в грудино-ключично-сосцевидной и жевательных мышцах. При исследовании миофасциальных триггерных точек требуется тщательно обследовать подкожную ткань при помощи пинцетной пальпации (одновременно как экстра-, так и интраорально), если это возможно, и поверхностной пальпации, если это необходимо Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи распыления хладагента и растягивания обычно эффективнее для подкожной мышцы шеи, чем для всех других мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует от врача исключительно тонкого мастерства. Корригирующие действия для кожных мышц включают главным образом инактивацию ключевых триггерных точек, расположенных в других мышцах, ответственных за эти сателлитные фокусы чрезмерной чувствительности.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 13.1, 13.2)
Рис. 13.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и триггерные точки (X), откуда отражается боль:
а – глазничная часть правой круговой мышцы глаза; б– правая большая скуловая мышца; в– правая подкожная мышца шеи.
Рис. 13.2. Распространение отраженной боли и точки прикрепления щечной мышцы:
а – распространение отраженной боли (темно-красный цвет) по щеке и в глубину скуловой области нижней челюсти;
б – триггерная точка (X) в центральной части щечной мышцы (красный цвет). В переднесрней области волокна щечной мышцы переплетаются с волокнами круговой мышцы рта (розовый цвет). Сзади и латерально она прикрепляется главным образом к сухожильной перемычке, которая также фиксирует верхний констриктор глотки (розовый цвет).
Круговая мышца глаза
Это одна из немногих мышц, миофасциальные триггерные точки которой отражают боль в область носа (см. рис. 13.1, а). Мышцы, которые также отражали бы боль в кончик носа, неизвестны. Менее интенсивная боль может ощущаться в области щек, вблизи к носу и в верхней губе на этой же стороне [25].
Большая скуловая мышца
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, отражают боль в скуловую дугу; боль захватывает боковую поверхность носа, основание носа и достигает поверхности лба (см. рис. 13.1, б) [25].
Подкожная мышца шеи
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, обычно локализуются выше грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отражают странную, покалывающую боль по кожной поверхности снаружи и ниже нижней челюсти на стороне поражения (см. рис. 13.1, в). Миофасциальные триггерные точки, находящиеся выше ключицы, могут отражать жгучую колющую боль поперек передней поверхности грудной клетки.
Щечная мышца
Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в щечной мышце, исходит боль, которая ощущается пациентом в щеке, в ее глубине как скуловая боль, отдающая в полость рта (см. рис. 13.2, а) [16].
2. АНАТОМИЯ (см. рис. 13.2; рис. 13.3)
Рис. 13.3. Точки прикрепления некоторых лицевых мышц и относящихся к лицу кожных мышц. Круговая мышца глаза, большая скуловая мышца и подкожная мышца шеи окрашены в темно-красный цвет. Вековая часть круговой мышцы глаза покрывает только веко; остальные волокна составляют глазничную часть. Большая скуловая мышца отходит от скуловой кости к углу рта. Подкожная мышца шеи соединяет кожные мышцы около ротовой полости с подкожной фасцией верхней части грудной клетки. Круговая мышца рта окрашена в розовый цвет.
Волокна указанных мышц находятся внутри поверхностной фасции шеи.
Средний диаметр волокон типа I и типа II мышцы, поднимающей губу, большой скуловой мышцы, круговой мышцы глаза и подкожной мышцы шеи равен 32–40 мкм [23], т. е. примерно половине диаметра волокна здоровой мышцы конечности у взрослого человека (57–69 мкм) [6]. В этих мышцах также крайне высок процент мышечных волокон типа IIA (48–68 %) по сравнению с мышцами конечностей (29 %), которые состоят главным образом из мышечных волокон типа IIБ и иногда из мышечных волокон типа I. Для подкожной мышцы шеи эти цифры более соответствуют таковым в мышцах конечностей, чем для других мышц шеи или лица. Время судорожного сокращения лицевых мышц составляет лишь половину такового скелетных мышц конечностей [17]. 25 биопсийных препаратов [23] лицевых мышц были получены из центральных частей каждых мышц, находящихся в отдалении от их сухожильно-мышечного перехода. Концевые двигательные пластинки и тончайшие веточки двигательных нервов были обнаружены в каждом препарате и часто в больших количествах.
Мышца состоит из двух частей – вековой и глазничной. Волокна обеих частей занимают периферию окружности глазницы (см. рис. 13.3). Волокна глазничной части прикрепляются к костным структурам вдоль верхневнутренней части глазницы и прикрепляются с внутренней стороны в виде коротких фиброзных пучков, медиальной связки век. Волокна, окружающие глазничную щель, представляют собой концентрические окружности [8].
Щечная мышца
Щечная мышца (см. рис. 13.2, б) образует мышечную основу щеки, участвует в создании наружной стенки полости рта [10]. Передневнутренние волокна щечной мышцы сходятся в углу рта, где разделяются, чтобы продолжиться, переплетясь с волокнами круговой мышцы глаза. Снаружи щечная мышца прикрепляется главным образом к крыловидно-нижнечелюстному шву, сухожильному вплетению, которое также фиксирует верхний констриктор глотки. Сзади и снаружи некоторые волокна щечной мышцы прикрепляются к наружной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти вверху и к нижней челюсти внизу. Мышцу пробивает проток околоушной железы [13].
Большая скуловая мышца
Эта мышца рта контролирует прикрепления. расположенные вверху, к скуловой поверхности скуловой кости и внизу – к углу рта, где она переплетается с волокнами круговой мышцы глаза (см. рис. 13.3) [9].
Подкожная мышца шеи
Волокна подкожной мышцы шеи располагаются в подкожной фасции нижней части лица и шеи (см. рис. 13.3). Вверху многие из ее волокон переплетаются с волокнами круговой мышцы глаза, в то время как другие волокна прикрепляются к углу рта, к другим лицевым мышцам и к нижнему краю нижней челюсти; внизу волокна мышцы прикрепляются к подкожной фасции верхней части грудной клетки [11].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Круговая мышца глаза четко показана в работах [1, 8, 9, 14, 19, 22], щечная мышца – в [3, 10, 20], большая скуловая мышца – в [1, 8, 9, 14, 18, 22] и подкожная мышца шеи – в [2, 8, 15].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Лицевой нерв (черепной нерв VII) обеспечивает двигательную иннервацию этих лицевых мышц и глубокую чувствительность лица [26]. Щечный нерв (n. buccalis) берет свое начало от тройничного нерва (черепной нерв V) и иннервирует кожу щеки и слизистые оболочки полости рта в области щечной мышцы [12].
4. ФУНКЦИЯ
При помощи концентрических электродов установлено, что продолжительность и амплитуда электропотенциалов лицевых мышц обычно составляют половину таковых мышц нижних конечностей [7].
Круговая мышца глаза
Активация только вековой части круговой мышцы глаза обеспечивает очень быстрое закрывание глаз. Дополнительное сокращение глазничной части мышцы позволяет так сильно закрыть глаза, что кожа век собирается в складки на уровне наружного угла глаза [4, 8]. При параличе круговой мышцы глаза утрачивается возможность плотно закрывать глаза, что грозит раздражением из-за дегидратации век и конъюнктивы, нарушением оттока слез, вследствие чего они переливаются через край нижнего века [18]. Электромиографически показано, что глазное яблоко очень нежно прикрыто веками и верхнее веко может пассивно опускаться без мышечного сокращения.
Щечная мышца
Перемещение пищи в полости рта во время жевания зависит от взаимодействия между подвижностью языка и работой щечных мышц. Сокращение щечной мышцы вызывает уменьшение величины открывания рта. При свисте, выдувании, игре на духовых инструментах и глотании также задействуются эти мышцы [20]. Щечные мышцы являются также мимическими.
Большая скуловая мышца
Эта мышца смещает вверх и кнаружи угол рта при смехе или улыбке [4, 9].
Подкожная мышца шеи
При сокращении подкожной мышцы шеи угол рта опускается, а кожа в области передней стенки грудной клетки смешается вверх [11]. Подкожная мышца шеи становится электромиографически активной тогда, когда рот открывается очень широко, но не во время глотания или при движениях шеи 15].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Закрывая верхнее веко, круговая мышца глаза является антагонистом мышце, поднимающей веко. Мышцы языка сокращаются вместе со щечными мышцами во время жевания. Мышцы, обеспечивающие выдох, работают совместно со щечными мышцами при игре на духовых инструментах. Круговая мышца глаза также часто функционирует вместе со щечными мышцами.
Большой скуловой мышце помогает малая скуловая мышца, которая также известна как скуловая головка quadratus labii superioris. Миофасциальные триггерные точки в подкожной мышце шеи появляются, очевидно, как следствие поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
6. СИМПТОМЫ
Описание пациентами боли соответствует таковому, данному в разделе 1. При поражении круговой мышцы глаза больные жалуются на «прыгающий шрифт». (Если читать строки, напечатанные очень резким черным красителем на очень белой бумаге, буквы кажутся прыгающими, что затрудняет фокусирование на них взгляда.)
Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками в подкожной мышце шеи, проявляется множественными покалываниями. Это ощущение не похоже на пощипывание или жжение, наблюдающиеся при раздражении постоянным электрическим током и имеющие, как правило, неврологическое происхождение. Ощущаемое пациентами подобное покалывание в лице, сочетающееся с головной болью, исходящей из миофасциальной триггерной точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую представляет собой загадку для врачей и ставит их в тупик.
Когда поражается щечная мышца, боль в подскуловой области может усиливаться при жевании, появляются затруднения при глотании, хотя сами глотательные движения совершаются нормально.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Привычка прищуривать или косить глаза вследствие фотофобии, астигматизма или наличия миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (которые отражают боль в глазницу) может обусловливать активацию триггерных точек в круговой мышце глаза [25]. Миофасциальные нарушения жевательных мышц, достаточно тяжелые для того, чтобы стать причиной возникновения тризма, обусловливают активацию миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подкожной мышце шеи, вторично активируются триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц.
Миофасциальные триггерные точки щечных мышц могут активироваться вследствие неудовлетворительного качества зубных протезов.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Активация миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза может привести к одностороннему сужению глазной щели, что напоминает птоз на почве синдрома Горнера, но без изменения размеров апертуры зрачка. При тестировании пристального взгляда вверх больные откидывают голову назад, потому что они не в состоянии поднять верхнее веко, чтобы смотреть вверх.
Напряженность большой скуловой мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, может стать причиной ограничения открывания ротовой полости до 10–20 мм; после инактивации миофасциальных ТТ величина разобщения зубных рядов при максимальном открывании рта восстанавливается.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Круговая мышца глаза
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней глазничной части мышцы, обнаруживаются при поверхностной пальпации, когда кончик пальца врача «пробегает» поперек мышечных волокон, расположенных над веком, тотчас ниже брови и напротив костного края глазницы.
Щечная мышца
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживаются в середине щеки, на половине расстояния между углом рта и ветвью нижней челюсти. Пинцетная пальпация проводится пальцами, расположенными внутри и снаружи полости рта; это позволяет выявить уплотненные пучки по ходу мышечных волокон щечной мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон можно обнаружить, если скользить пальцем внутри полости рта, вверх и вниз, при этом другой палец должен располагаться с внешней стороны щеки. Пальпацию осуществляют поперек направления мышечных волокон, прочно сжимая между пальцами уплотненный пучок волокон. Болезненность при прикосновении в области нахождения миофасциальной триггерной точки возрастает при надавливании на щеку с наружной стороны, поскольку напряжение щечной мышцы повышается. Щипковая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон и активной триггерной точки вызывает болезненную, прощупываемую, видимую на глаз локальную судорожную реакцию.
Большая скуловая мышца
Чтобы обследовать большую скуловую мышцу, больного просят полностью расслабиться либо в положении сидя, либо лежа на спине. Рот должен быть раскрыт настолько широко, насколько это возможно, но без ощущения дискомфорта. Большая часть мышцы может быть исследована на очаговую болезненность при помощи пинцетной пальпации; при этом один палец помещают в полость рта, на внутреннюю поверхность щеки, а другой – по наружной ее стороне (см. рис. 13.6, а). Прощупываемый уплотненный пучок мышечных волокон выявляется, как правило, тем пальцем, который расположен с наружной стороны щеки. Локализация миофасциальных триггерных точек в большой скуловой мышце проиллюстрирована на рис. 13.1, б.
Подкожная мышца шеи (рис. 13.4)
Рис. 13.4. «Прокатывание» кожного валика между большим и остальными пальцами руки в качестве теста на присутствие активных триггерных точек в подкожной мышце шеи.
Локальная судорожная реакция не наблюдается в круговой мышце глаза или в большой скуловой мышце, вероятно, потому что очень трудно осуществить достаточное их растягивание. Однако при обследовании подкожной мышцы шеи локальная судорожная реакция из уплотненных мышечных пучков проявляется. Больной достаточно далеко запрокидывает голову назад, чтобы сильно натянуть мышцу, а затем врач пощипывает кожу поперек хода мышечных волокон (см. рис. 13.4) на расстоянии около 2,5 см (1 дюйм) выше ключицы. «Прокатывание» кожи вместе с подкожной мышцей шеи между пальцами вызывает отраженное покалывание в области лица (см. рис. 13.1, в).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления/сдавления нервов в результате воздействия активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лицевых мышцах, не отмечено.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками в круговой мышце глаза, щечной и/или большой скуловой мышцах, нередко ошибочно диагностируют как особую форму головной боли напряжения. Пациентам, страдающим болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек щечной мышцы, зачастую неправильно ставят диагноз синдрома височно-нижнечелюстного сустава или нарушения его функционального состояния, особенно если у них нарушен акт жевания и глотания. Поэтому в таких случаях в первую очередь следует исключить заболевание височно-нижнечелюстного сустава.
Грудино-ключично-сосцевидная, лестничные и жевательные мышцы на пораженной стороне часто несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, тогда как в подкожной мышце шеи (в отсутствие миофасциальных триггерных точек в одной из лицевых мышц) миофасциальные ТТ встречаются редко (или не встречаются вообще).
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Круговая мышца глаза
Способ охлаждения хладагентом и растягивания неприемлем для обработки этой мышцы, поскольку, во-первых, ее трудно адекватно растянуть и, во-вторых, редко удается предохранить глаз от попадания в него хладагента. Более эффективен способ освобождения посредством надавливания на миофасциальную точку: «скручивания» кожи и под лежащей мышцы в «рулон» и сжатия миофасциальной ТТ между пальцами, т. е. освобождения мышцы от напряжения.
Щечная мышца
Охлаждение и растягивание щечной мышцы более эффективны, чем круговой мышцы глаза, потому что врач может растягивать мышцу путем надавливания кончиком пальца на болезненное место щеки. Используя этот способ, а также постизометрическую релаксацию и освобождение через надавливание на миофасциальную триггерную область, можно добиться определенного успеха. Есть сообщения об успешном применении электротерапии [16], о чем говорится в описании клинического случая в конце данной главы.
Большая скуловая мышца (рис. 13.5, а)
Рис. 13.5. Положение головы больного при растягивании и охлаждении (стрелки) двух южных мышц.
а – большая скуловая мышца. Врач должен работать в перчатках! Пальцами следует отвести угол рта несколько вниз и вперед, в сторону от скуловой кости. Во время выполнения процедуры пациента просят выдохнуть В момент выдоха врач защищает глаза пациента и распыляет хладагент по поверхности щеки и области лица. В качестве альтернативного способа лечения можно охладить кожу пакетом со льдом, а затем провести глубокий массаж;
б – подкожная мышца шеи. Голова и шея выпрямлены; в момент распыления хладагента лицо пациента повернуто в противоположную сторону (см. также рис. 8.5 для ознакомления с комбинированным способом освобождения от триггерных точек путем растягивания подкожной мышцы шеи). Внимание. Распылять хладагент можно только во время выдоха больного. Лицам, страдающим бронхиальной астмой или другими заболеваниями органов дыхания, применение хладагента противопоказано. Альтернативой может служить охлаждение пакетом со льдом
При исследовании большой скуловой мышцы больной может находиться в положении либо лежа на спине, либо сидя, с максимально раскрытым ртом. Мышечные волокна большой скуловой мышцы удлиняют путем отталкивания кончиком пальца стенки щеки кнаружи (см. рис. 13.5, а) (обязательно в перчатках). Пока врач поддерживает напряжение в мышечных волокнах во время выдоха больного, распыляют хладагент: параллельными полосами вверх строго над поверхностью пораженной щечной мышцы, а затем – по ходу распространения отраженной боли. Вместе с тем очень трудно следить за адекватностью растягивания этой длительно расслабленной мышцы, так что растягивание и охлаждение пораженной большой скуловой мышцы могут оказаться не столь уж эффективными. Если пациент страдает бронхиальной астмой или каким-либо иным респираторным заболеванием, целесообразно применить не хладагент, а охлаждение при помощи пакета со льдом (но также в виде параллельных полос). Если все же используют хладагент, то область носа нужно защитить от попадания препарата, прикрыв ее рукой или салфеткой.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой скуловой мышце, могут быть успешно инактивированы путем освобождения надавливанием пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку или выполнения поглаживающего массажа болезненного узла уплотненного пучка мышечных волокон.
Подкожная мышца шеи (см. рис. 13.5, б)
Пациент находится в положении сидя, рука на пораженной стороне фиксирована. Врач поворачивает лицо больного в сторону, противоположную вовлеченной мышце, и придает голове и шее разгибательное положение. Струя хладагента направляется вверх по ходу волокон подкожной мышцы шеи, захватывая зону отраженной боли. Препарат наносят параллельными полосами, производя попеременные взмахи рукой. Если при повторном исследовании установлено, что миофасциальные триггерные точки еще сохраняют признаки активности, их прочно сдавливают до тех пор, пока не расслабится напряжение уплотненного пучка мышечных волокон и не затухнет активность миофасциальной триггерной точки. Отсылаем читателя к рис. 8.5 для ознакомления с растягивающим освобождением от миофасциальных триггерных точек, находящихся в подкожной мышце шеи.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Круговая мышца глаза
Прежде всего следует определить местонахождение миофасциальных триггерных точек. Для этого пальпируют верхнюю дугу глазничной части мышцы и выявляют местную болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон (см. рис. 13.1, а). Для обкалывания используются инъекционная игла размера 25 или 26, длиной 16 мм (5/8 дюйма) и 0,5 % раствор новокаина в изотоническом растворе. Больного необходимо предупредить, что в месте проведения обкалывания может развиться экхимоз, вызывая феномен «черных очков».
Щечная мышца
Если неинвазивная терапия оказалась неэффективной, то выполняют «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки, прочно удерживаемой между пальцами кисти. Инактивация произошла, если кончиком иглы будет вызвана локальная судорожная реакция.
Большая скуловая мышца (рис. 13.6)
Рис. 13.6. Обкалывание правой большой скуловой мышцы. Пинцетным захватом удерживают место расположения триггерной точки между пальцами.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, более эффективно, чем лечение растягиванием и охлаждением. Пинцетным захватом миофасциальную триггерную точку удерживают между пальцами (так, как это делается в процессе исследования) и обкалывают уплотненный пучок мышечных волокон в наиболее болезненной точке, руководствуясь тактильными ощущениями (см. рис. 13.6).
Подкожная мышца шеи
Необходимость в обкалывании подкожной мышцы шеи возникает редко. Если его осуществляют, то вслед за обкалыванием следуют активные сокращения мышцы после ее релаксации в состоянии удлинения.
Lapper [21] сообщил об исчезновении ощущения боли в шее на срок до 8 мес после хирургической операции на шее. Пациенту в подкожную мышцу шеи на уровне точки наименьшей резистентности кожи и до ощущения четко определяемой боли в глубине мышцы была введена акупунктурная игла размера 34. После проведения четырех сеансов лечения (длительность сеанса составила 20 мин, интервал между сеансами – 10 дней) больной освободился от ощущения боли. Рецидива болезненного ощущения в шее не было в течение последующих 6 мес.
Иногда можно случайно натолкнуться на миофасциальную триггерную точку, расположенную в подкожной мышце шеи, и вызвать отраженное чувство пощипывания или покалывания при обкалывании подлежащей грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больного может встревожить неожиданно возникшее ощущение покалывания в лице, вызываемое стимуляцией кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, находящейся в подкожной мышце шеи, и ему необходимо объяснить причину этого.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Прежде всего нужно инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в других мышцах и способные отражать боль в ту же сторону лица (например, в жевательной, грудино-ключично-сосцевидной мышцах, в верхней части трапециевидной мышцы). Симптом «прыгающего шрифта», обусловленный миофасциальными триггерными точками в круговой мышце глаза, можно устранить, если подвергнуть их обкалыванию.
Последующее лечение подкожной мышцы шеи и сочетанных миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы, обязательное регулярное выполнение пассивных растягивающих физических упражнений и восстановление полной активности помогут предотвратить рецидив миофасциальных триггерных точек в подкожной мышце шеи.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (миофасциальные триггерные точки в щечной мышце, наблюдавшиеся Darryl D. Curl, D. D. S. [16].
23-летняя женщина европеоидной расы была направлена к доктору Curl на лечение при помощи зубной шины по поводу «синдрома височно-нижнечелюстного сустава». В течение двух лет женщина жаловалась на головную боль, появившуюся после ортодонтического лечения. Спустя 7 мес лечения при помощи шины пациентка сообщила о новом появлении боли в левой половине лица. После модификации зубной шины боль не исчезла, однако зубной врач не смог объяснить причину ее возникновения.
Пациентка жаловалась: «Моя левая щека повреждена; может быть, в этом виноваты зубы (показывает на левую щечную область), я не могу нормально глотать». Она описала внезапное начало глубокой, длительной, тупой боли под скуловой дугой с левой стороны лица, продолжающейся уже в течение 2 мес. Боль усиливалась при жевании, нарушилось глотание пищи, однако о какой-либо травме или о наличии других вредных факторов, сочетанных с появлением боли, пациентка не сообщала.
При тщательном сборе анамнеза и физикальном осмотре головы и шеи, включая височно-нижнечелюстной сустав и черепные нервы, ничего необычного выявлено не было. В ходе пальпаторного обследования на миофасциальные триггерные точки удалось обнаружить легкий дискомфорт в ответ на надавливание кончиком пальца на область задней части левой височной мышцы и болезненный при надавливании уплотненный пучок мышечных волокон в левой щечной мышце. Щипковая пальпация провоцировала локальную судорожную реакцию. Двухпальцевая компрессия вызывала локальную шейную боль и воспроизводимую глубокую боль в области скуловой дуги слева. Инфракрасная термография обеих сторон лица, головы и шеи показала, что в области левой щечной мышцы температура была на 1 °C выше, чем температура окружающих тканей.
Была применена электротерапия; при этом электроды помешали по обеим сторонам триггерной точки в щечной мышце: один – со стороны внутренней поверхности полости рта, а другой – с наружной стороны щеки. Сила электротока составляла 500 мкА, частота – 800 Гц, он характеризовался прямыми постоянными импульсами с интервалами в 2 с. Длительность процедуры – 7 мин. После трех курсов лечения, проведенных с интервалами в 2 дня, состояние пациентки улучшилось: исчезла боль в лице и восстановилось нормальное глотание. При обследовании установлено отсутствие болезненности при прикосновении в области миофасциальной триггерной точки и отраженной боли, кожная температура в области обеих щек стала одинаковой. Спустя еще 2 мес больная полностью выздоровела.
