Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 63 (всего у книги 123 страниц)
Пациенты с миофасциальными триггерными точками в ременной мышце шеи жалуются прежде всего на боль в шее, черепе и в глазу; они также могут предъявлять жалобы на «скованность шеи» [38, 45], потому что активная ротация головы и шеи ограничена из-за боли. Вместе с тем ограничение ротации шеи вследствие заболевания ременной мышцы выражено в меньшей степени, чем из-за нарушения функции мышцы, поднимающей лопатку. Одновременная активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в обеих мышцах (ременная мышца шеи и мышца, поднимающая лопатку), может почти полностью блокировать активную ротацию головы на этой стороне. Заболевание ременной мышцы шеи может стать заметным из-за наличия остаточной боли и тугоподвижности шеи после инактивации миофасциальной триггерной точки в мышце, поднимающей лопатку.
Боль в глубине глазницы, нарушение остроты и нечеткость зрения являются симптомами, которые иногда отражаются гомолатерально в область глаза из миофасциальной триггерной точки, расположенной в верхней части ременной мышцы шеи.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.3)
Рис. 15.3. Положение, в котором ременные мышцы шеи находятся в состоянии длительного сокращения. Пребывать в такой позе в течение продолжительного периода времени не рекомендуется.
Способствовать активированию и/или длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи могут стрессорные факторы: постуральные, импактные, чрезмерная физическая активность, факторы окружающей среды.
Постуральные стрессы, способствующие перегрузке мышц при разгибании и ротации головы и шеи, вполне вероятно, могут приводить к активированию и провоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. К таким стрессам можно отнести работу за столом, во время которой голова постоянно повернута только в одну сторону, а взгляд работника обращен на просматриваемые документы или экран дисплея; наблюдение при помощи бинокля за полетом или поведением птиц, если наблюдатель при этом сидит в неудобном положении, чрезмерным разгибанием шеи пытаясь компенсировать кифоз в грудном отделе позвоночника (см. рис. 15.3); игру на некоторых музыкальных инструментах, например на аккордеоне. Кроме того, миофасциальные триггерные точки в одной или в обеих ременных мышцах шеи и головы могут активироваться в момент засыпания, если голова свисает с подушки и шея чрезмерно сгибается или если голова лежит на валике софы без удобной подушки. Пребывание на сквозняке после тяжелой, продолжительной работы, приведшей к переутомлению мышц, также в значительной мере увеличивает вероятность активации миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи.
У одного пациента синдром ременной мышцы головы развился в результате использования им контактных линз [46]. Он удерживал голову в согнутом положении в отношении плоскости стола, чтобы избегать отражения света, источник которого размешался поверх его головы. Попытка рассмотреть что-либо через центральную секцию трехфокальной линзы может привести к такому же результату.
Однако чаше всего причина возникновения миофасциальных триггерных точек в ременной мышце головы (и других аксиальных мышцах) кроется в импактных стрессах, возникающих во время дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Эти мышцы крайне чувствительны к травме во время наезда автомашины сзади, столкновения или внезапной остановки [41], особенно тогда, когда во время удара голова и шея были несколько повернуты в сторону. Значительное число больных, пострадавших от чрезмерно ускоренных или чрезмерно замедленных скоростных повреждений шеи [37], которые иногда определяются устаревшим термином «хлыстовое» повреждение, страдают упорными головными или шейными болевыми синдромами. Такие пациенты редко получают квалифицированное адекватное лечение по поводу их боли, которая, в сущности, является болью мышечного происхождения. Baker [4], опытный специалист в диагностике миофасциальных триггерных точек, изучил 34 мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек у каждого из 100 водителей и пассажиров, которые получали хотя бы один такой удар во время ДТП, и определял направление этого удара. Ременная мышца головы занимает второе место по частоте заболеваний шеи: в 94 % случаев при ударах во фронтальной плоскости, в 77 % при ударах сзади, в 75 % случаев при ударе со стороны (у пассажиров) и в 69 % случаев у лиц, которые сидели на заднем сиденье со стороны водителя.
Стрессы вследствие физической активности, например при перетягивании каната, когда поворот и проекция головы вперед могут обусловить активирование миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и головы. Эти мышцы вместе с мышцей, поднимающей лопатку, подвергаются стрессовому воздействию при переноске тяжестей; стресс усиливается в случае поворота головы и шеи и/или вытягивания ее вперед.
Стрессовые воздействия окружающей среды, которые могут спровоцировать активирование миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи и мышце, поднимающей лопатку, возни кают при пребывании на сквозняке, особенно тогда, когда мышцы были утомлены (например, легкий бриз, обдувающий человека, утомленного заплывом на большую дистанцию, находящегося во влажном купальном костюме в тени даже в теплый день).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При обследовании отмечают болезненное сопротивление активной ротации головы в пораженную сторону, в то время как пассивная ротация ограничена в противоположную сторону. При попытке прижать подбородок к передней грудной стенке между ними остается расстояние в несколько сантиметров. Полагают, что в ременной мышце шеи есть миофасциальные триггерные точки, если боль уменьшается, но не исчезает полностью, а ограничение ротации шеи также уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек в мышце, поднимающей лопатку.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Ременная мышца головы
В ременной мышце головы миофасциальные триггерные точки могут выявляться при поверхностной пальпации. Обычно их обнаруживают в непосредственной близости от того места, где верхний край верхней части трапециевидной мышцы пересекает ременную мышцу головы (см. рис. 20.7). Другие авторы подтверждают это взаимоотношение [13, 32]. Миофасциальные триггерные точки обнаруживают в средней части мышцы, что и было показано Rachlin [40]. Врач должен знать направление волокон (см. рис. 16.2 и 20.7) и вести пальпацию поперек хода волокна, чтобы выявить уплотненный пучок, порождающий миофасциальную триггерную точку.
Эта мышца может пальпироваться под кожей, внутри маленького треугольника (см. рис. 20.7), отграниченного спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади – верхней частью трапециевидной мышцы и каудально – мышцей, поднимающей лопатку [14]. Чтобы обнаружить месторасположение ременной мышцы шеи, прощупайте сосцевидный отросток височной кости и выступающие контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при этом попросите больного посмотреть в сторону, противоположную обследуемой, или наклонить голову в ту сторону, которую обследуют). Затем врач помещает один палец позади и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу от затылочной кости, и пальпирует сокращение диагонально проходящих волокон ременной мышцы головы, прося больного повернуть лицо в направлении той стороны, которую исследуют, и разгибать голову против легкого сопротивления, оказываемого врачом. Как только ременная мышца головы будет обнаружена в этом мышечном треугольнике, ее следует тщательно прощупать на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и миофасциальных триггерных точек. У некоторых пациентов ременная мышца головы может быть значительно напряжена, что позволит прощупать ее без активного участия самого больного.
Если существует некое сомнение, нужно также определить верхний край трапециевидной мышцы (см. рис. 6.6 и 20.7), создав поддерживаемую в реклинирующем положении больного хорошую мышечную релаксацию, а затем – ощущая сокращение мышцы, когда больной внезапно совершает короткое форсированное отведение руки при легком сопротивлении этой подвижности. Прощупывать ременную мышцу головы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон и болезненность при прикосновении нужно вдоль и/ или глубже края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на уровне остистого отростка СII.
Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, можно определить при необходимости, когда больной поднимает лопатку, преодолевая некоторое сопротивление, в то время как ременная мышца головы остается полностью расслабленной.
Williams [49] описал болезненность при прикосновении в месте прикрепления ременной мышцы головы к сосцевидному отростку височной кости и в части мышцы, расположенной дистально в непосредственной близости к этому прикреплению, к триггерной точке ременной мышцы головы. Болезненность в этом участке является, скорее всего, энтезопатией, вторично возникшей в ответ на напряжение, вызываемое миофасциальной триггерной точкой, располагающейся в средней части мышцы.
Ременная мышца шеи (рис. 15.4)
Рис. 15.4. Исследование ременных мышц шеи. В нижнем положении (жирные линии) палец прощупывает триггерную точку, расположенную в середине мышцы В верхнем положении (пунктирная линия) палец прощупывает болезненный участок в области сухожильно-мышечного перехода.
Ременная мышца шеи пальпируется плохо. Сзади она вся покрыта верхней или средней частью трапециевидной мышцы. Только маленькая ее часть не прикрыта ременной мышцей шеи, и/или малой ромбовидной мышцей сзади, или мышцей, поднимающей лопатку, сбоку [12].
Наилучшим образом вызвать болезненность при прикосновении к миофасциальным болевым триггерным точкам средней части шейной ременной мышцы можно сбоку, через мышцу, поднимающую лопатку, или вокруг нее. Если кожа и подкожные ткани в достаточной мере подвижны, палец врача скользит спереди от свободного края верхней части трапециевидной мышцы на уровне остистого отростка СVII по направлению к мышце, поднимающей лопатку. Если мышца, поднимающая лопатку, остается безболезненной, но дополнительное надавливание, направленное медиально и в сторону позвоночника, вызывает боль, то, по всей вероятности, здесь находится миофасциальная триггерная точка ременной мышцы шеи, которую можно тестировать на боль (являющуюся в данном случае основной жалобой пациента). У больных с подвижной соединительной тканью уплотненные пучки мышечных волокон могут быть пальпированы в каудальном направлении и по диагонали, от латеральной стороны в медиальную. Сокращение мышцы, поднимающей лопатку, может ощущаться при подъеме плеча, но ременная мышца шеи сокращается при разгибании шеи.
Сзади пальцевое надавливание на миофасциальные триггерные точки, расположенные в ременной мышце шеи, прилагается в средней части мышцы, приблизительно в 2 см латеральнее позвоночника на уровне остистого отростка СVII (см. рис. 15.2 и рис. 15.4, нижнее положение пальца), который находится выше угла шеи [13]. Болезненность может возникать из миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы, которые ассоциируются с уплотненными пучками мышечных волокон, располагающимися под углом в латеральную, но не в медиальную сторону, следуя в каудальном направлении. Если болезненность ощущается глубже трапециевидной мышцы, то она может исходить из миофасциальных ТТ, либо ременной мышцы шеи, либо мышцы, поднимающей лопатку. Если при прямом сгибании только шеи (повышенное напряжение главным образом волокон ременной мышцы шеи) болезненность при прикосновении увеличивается, то, вполне вероятно, она исходит из миофасциальных триггерных точек в ременной мышце шеи. Обе ременные мышцы (головы и шеи) удлиняются при сгибании шеи, но только ременная мышца головы еще более удлиняется в случае сгибания головы в шейном отделе позвоночника.
У некоторых больных надавливание, оказываемое с наружной стороны шеи непосредственно на позвоночник в направлении к голове на уровне СVII, вызывает болезненность в области головного прикрепления ременной мышцы шеи. Вполне вероятно, что это признак энтезопатии вследствие напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон, в головном конце, проявляющийся более краниально, чем болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Авторы не располагают сведениями о возможном сдавлении нерва вследствие поражения этих мышц.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременных мышцах головы и шеи, ассоциируются многочисленные и разнообразные нарушения функции суставов шеи. Наиболее часто встречаются нарушения на уровне СII, особенно при поражении ременной мышцы головы. Столь же часты расстройства функции атлантозатылочного суставного комплекса. Нарушения функций на уровне CIV и Cv могут быть обусловлены миофасциальными триггерными точками, расположенными в ременной мышце шеи.
Больным, страдающим головной и шейной болью после ДТП, часто ставят диагноз синдрома «хлыстового повреждения»; повреждения вследствие разгибательного растяжения; чрезмерного разгибательно-сгибательного повреждения или повреждения в результате ускорения-замедления; все эти термины не относятся к тканевым источникам симптомов у пациента. Часто преобладающий миофасциальный болевой компонент, как правило, не замечают и неадекватно корригируют. Врачи, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, склонны сосредоточивать внимание исключительно на повреждениях задних мышц. Baker [4] установил, что в результате ДТП активные миофасциальные триггерные точки чаше всего появляются именно в ременной мышце шеи и полуостистой мышце головы. Однако для устранения симптомов, вызываемых миофасциальными ТТ в этих задних мышечных группах, часто требуется инактивация миофасциальных ТТ в передних мышцах шеи и передней грудной стенке, например в грудино-ключично-сосцевидной мышце и грудных мышцах, особенно в малой грудной мышце.
Отраженная боль, сходная с таковой из миофасциальных триггерных точек ременной мышцы головы или ременной мышцы шеи или перекрывающаяся с ней, может исходить из полуостистой мышцы шеи, подзатылочной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, височной мышцы и группы глубоких жевательных мышц [48].
Повреждения, получаемые при резком ускорении или замедлении движения, обусловливающем резкое перемещение головы («хлыстовое» повреждение) [27], представляют собой проблему, значение которой в медицинской практике постоянно возрастает. Была разработана и получила широкое распространение точка зрения как на их патофизиологию, так и на лечение [10, 35, 39]. В настоящее время она пересмотрена Barnsley и соавт. [6]. «Хлыстовые» повреждения определяются во Франции как coup du lapin (кроличий удар), в Италии – как as colpo di frusta («хлыстовая» травма), в Норвегии – как Nakkeslend (быстрое переразгибание шеи) и в Швеции – как pisksfirt skada («хлыстовая» травма) [23].
Разочарование, вызванное постановкой диагноза и устранением боли после «хлыстовых» повреждений шеи, возникает в значительной степени из-за того, что источники происхождения этой боли у отдельных пациентов очень многочисленны и вклад каждого из них в общую картину боли разный [34] Так, в исследовании Mails и соавт. было установлено, что только у 9 % из 32 больных с синдромом грудной апертуры (thoracie outlet syndrom), полученным в результате ДТП, он был диагностирован. 16 из 32 больных подверглись хирургическому лечению; затем все получали консервативное лечение, включая обкалывание миофасциальной триггерной точки. Только у 20 % консервативно леченных больных и у 47 % больных после хирургического лечения исход был положительный и они избавились от боли. В этом исследовании не было уделено никакого внимания особенностям выполненного исследования мышц на наличие миофасциальных триггерных точек, находящихся в малой грудной мышце и являющихся главным источником боли у такой категории пациентов [27]. Материалы исследования указывают на преимущественный диагноз (синдром «грудной апертуры»), который в 67 % случаев был поставлен на стороне повреждения ремнем безопасности плечевого сустава [34]. Адекватная оценка боли, ощущаемой пострадавшими от «хлыстовой» травмы шеи, основывалась на компетентном и педантичном исследовании мышц на активные миофасциальные триггерные точки, реагирующие на проводимое лечение, если диагностика и лечение осуществлены своевременно [27].
При исследовании характерного нарушения изгиба шейного отдела позвоночника и веерообразности остистых отростков позвонков на функциональных рентгенограммах во время клинического обследования пострадавших с «хлыстовыми» повреждениями шеи по сравнению с нормальными контрольными субъектами установлено, что метод обладает 81 % диагностической чувствительности и 80 % точности [26]. Одной из причин выявления этой находки могло быть нарушение биомеханики шейного отдела позвоночника, сочетанного с увеличенным тонусом мышц, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон в месторасположении миофасциальных триггерных точек.
Тщательно выполненное контрольное исследование позволило подтвердить, что болезненные межпозвоночные суставы были выявлены у 54 % из 50 наблюдавшихся пациентов, страдавших хронической болью в шее после «хлыстового» повреждения [7]. К сожалению, эти больные не были обследованы на миофасциальные триггерные точки, хотя известно, что зачастую ТТ сопутствуют болезненным функциональным суставным нарушениям. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи и межпозвоночных суставах в соответствующих уровнях шейного отдела позвоночника, могут обладать исключительно похожими болевыми паттернами [9].
При обследовании 120 пациентов молодого возраста, направленных к нам по поводу «хлыстовых» синдромов [42], установлено, что у 76 % из них была нарушена проводимость по нервам верхней конечности и у 70 % это состояние наблюдалось в течение 6 мес. Аномальные потенциалы головного мозга, вызываемые звуковым сигналом, наблюдались у 64 % обследованных и также долго продолжали регистрироваться на ЭЭГ. Это служит доказательством того, что существуют неврологические нарушения, сочетанные с «хлыстовыми» повреждениями, которые могли бы увеличивать функциональные двигательные расстройства, аттравировать миофасциальные триггерные точки и представлять собой длительно существующие вредные факторы, способствующие появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах головы и шеи, и их длительному существованию.
Активные миофасциальные триггерные точки редко появляются только в ременных мышцах; как правило, поражаются также либо одна, либо обе мышцы, поднимающие лопатку, и другие задние мышцы шеи.
Поражение миофасциальными триггерными точками ременных мышц шеи и головы; мышц, поднимающих лопатку; верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует дифференцировать от спастической кривошеи (wry neck) [1, 24], которая является неврологическим состоянием, характеризующимся пароксизмальными или клоническими сокращениями поврежденных мышц, в особенности грудино-ключично-сосцевидной, в которой также может возникать тоническая судорога. При спастической кривошее может развиваться гипертрофия мышц в сочетании с фиброзным изменением и перманентной контрактурой мышц шеи. И наоборот, заметное укорочение и напряженность мышц из-за воздействия миофасциальных триггерных точек никогда не приводит к гипертрофии. Кроме того, при наличии миофасциальных триггерных точек возникает устойчивое противодействие растягиванию пораженных мышц без пароксизмальных или судорожных клонических сокращений мышц. Спастическая кривошея, подобно дистониям, проявляется на почве нарушений функции центральной нервной системы [24], а раздраженный фокус, расположенный в головном мозге, может успешно подвергаться хирургическому воздействию [1, 15, 16]. Дифференциальная диагностика «тугоподвижности» миофасциального происхождения [45] обсуждается далее в главе 7, разделе 11 и главе 19.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.5)
Рис. 15.5. Положение головы и шеи во время растягивания и охлаждения триггерных точек правой ременной мышцы головы и правой ременной мышцы шеи.
а – голова и шейный отдел позвоночника повернуты в противоположную сторону и слегка согнуты. Хладагент распыляют направленными вверх взмахами руки (тонкие стрелки). Кроме того, для обработки ременной мышцы шеи при распылении обязательно нужно захватить угол плечевого сустава и наружный аспект головы (не показано) до глаза (глаза необходимо защищать от попадания препарата);
б – сразу же после охлаждения врач добивается полного расслабления мышцы путем совершения тракции головы вверх, а потом прогрессирующим сгибанием и ротацией головы и шеи (толстая стрелка) в противоположную сторону. Эффективность избавления от триггерных точек, расположенных в ременных мышцах, повышается, если больной делает выдох и смотрит вниз.
В общем ременные мышцы головы и шеи освобождаются от миофасциальных триггерных точек вместе со своими синергистами. Напряжение одной мышцы может препятствовать полному растягиванию одной или другой мышцы из группы параллельных двигательных единиц синергистов.
Больного усаживают в кресло, при этом строго следят за горизонтальным уровнем оси верхнего плечевого пояса. В случае необходимости надплечья выравнивают до нормы, подложив что-либо под седалищный бугор на стороне «малого полутаза» (см. рис. 48.10).
Больной усаживается в удобное кресло с хорошей опорой под локтями и откидывается на спинку кресла. Голова должна быть повернута на 20 % или на 30 % в сторону от поврежденных ременных мышц, при этом голову осторожно сгибают кпереди и в противоположную сторону (см. рис. 15.5, а). В это же время над пораженными ременными мышцами до затылка и макушки головы параллельными полосами распыляют хладагент. Необходимо обработать угол шеи в надплечье, куда отражается боль из ременных мышц, а также наружный аспект головы настолько близко к глазам, насколько это возможно, не забывая защищать их от попадания препарата. Альтернативной формой перемежающегося охлаждения является нанесение охлаждающих полос пакетом со льдом.
Врач сразу же обхватывает голову пациента обеими руками и осуществляет тракцию-вытяжение во время осторожного поступательного сгибания и ротации головы в противоположную сторону, чтобы снять напряжение в мышцах шеи (см. рис. 15.5, б). При этом больной должен смотреть вниз и медленно выдыхать воздух. Эффект усиливается при помощи реципрокного торможения, если больной также старается активно наклонять голову в направлении производимого растягивания. Затем пациента следует обучить тому, как нужно растягивать эти мышцы в домашних условиях.
После перемежающегося охлаждения и растягивания необходимо осуществить горячее укутывание мышцы или приложить к ней грелку.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.6)
Рис. 15.6. Обкалывание области расположения триггерной точки в средней части ременной мышцы головы (розовый цвет) и в средней части (нижний район триггерной точки) ременной мышцы шеи (темно-красный цвет) (больной лежит на боку). Полуостистая мышца головы не окрашена. Обкалывания триггерных точек ременной мышцы головы краниальнее толстой черной линии на уровне пространства между СI и СII стараются избегать. Незащищенная часть позвоночной артерии располагается краниально от СI. Для обкалывания ременной мышцы головы кончик инъекционной иглы вставляют ниже уровня этой линии и направляют каудально. Проводить обкалывание области краниальных сухожильно-мышечных переходов в ременной мышце головы не рекомендуется.
Ременная мышца головы
Ременная мышца головы может подвергаться осторожному обкалыванию в области своей средней части, где располагаются миофасциальные триггерные точки, однако при этом необходимы со ответствующие предосторожности. Полуостистая мышца головы располагается глубже ременной мышцы головы (см. рис. 15.2) и представляет собой своего рода буффер между нею и незащищенной частью позвоночной артерии (см. рис. 16.8). Кроме того, неприкрытая часть артерии располагается ближе к голове, на уровне остистого отростка СI (см. рис. 16.5). Поэтому при обкалывании ременной мышцы головы иглу следует вкалывать под углом в каудальном направлении, ниже сочленения на уровне позвонков СI—СII (см. рис. 15.6), и оставлять почти во фронтальной плоскости, чтобы контролировать глубину ее проникновения.
Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце; подушка, подложенная под голову, должна располагаться между надплечьем и щекой; нужно следить, чтобы не было искривления или ротации шеи и головы. Миофасциальную триггерную точку отыскивают при помощи пальпации так, как это описано в разделе 9 данной главы. Когда выполняют обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в ременной мышце головы, кончик иглы вставляют снизу заднего наружного затылочного треугольника, через который проходит позвоночная артерия (см. рис. 16.5).
Ременная мышца шеи
Больного укладывают на бок, противоположный пораженной мышце. Под голову между щекой и надплечьем подкладывают подушку, не сгибая и не поворачивая голову и шею. Миофасциальные триггерные точки располагаются в средней части мышцы [40] и выявляются при помощи пальпации на уровне остистого отростка CVII так, как это описано в разделе 9 данной главы. На этом уровне ременная мышца шеи располагается медиально и глубже, чем мышца, поднимающая лопатку, идет в каудальном направлении глубже ромбовидной и задней верхней части зубчатой мышцы. Заложенная в середине этой мышцы миофасциальная триггерная точка располагается между нижним концом ременной мышцы головы и мышцей, поднимающей лопатку, и ее лучше всего обкалывать иглой, направленной снаружи внутрь, когда кончик иглы находится поверхностно от ребер, в проекции поперечных отростков. При выполнении этого способа обкалывания игла входит в ременную мышцу шеи либо спереди, либо через передний край верхней части трапециевидной мышцы. Пальпируемая локальная судорожная реакция и/или болезненный симптом прыжка подтверждает контакт кончика иглы с активным локусом в миофасциальной триггерной точке. Дополнительное зондирование, не сопровождаемое в дальнейшем этими ответами, помогает подтвердить эффективность выполненного обкалывания и инактивации активных локусов, располагавшихся в этой миофасциальной триггерной точке. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина снижает болезненность, наблюдаемую после выполнения процедуры.
Во время обкалывания миофасциальных триггерных точек ременной мышцы шеи некоторые больные находились в состоянии, близком к обморочному, в результате мощной автономной стимуляции, сочетанной с освобождением от действия миофасциальной триггерной точки. Обморочное состояние развивается вслед за множественными локальными судорожными реакциями, сопровождаемыми выраженной девиацией головы в сторону судороги. Факт, что обморок следует за быстрым отдергивающим движением головы, предполагает, что этот выраженный ответ относится к измененному вестибулярному сигналу. При перемещении головы создается впечатление, что волокна ременной мышцы головы и шеи сокращаются одновременно (R. Shapiro, 1996, персональное сообщение).
Если больного лечат по поводу «тугоподвижности шеи», то одновременно с обкалыванием миофасциальных ТТ, заложенных в ременной мышце шеи, необходимо обколоть и ТТ в мышце, поднимающей лопатку.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Постуральные стрессы
Когда больные узнают о том, что определенного рода физическая активность способствует появлению и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах головы и шеи, они стараются избегать постуральных растяжений, улучшив позу, удерживая голову и шею прямо, а позвоночник выпрямленным, следя за тем, чтобы реже вращать головой и шеей.
Неравенство длины нижних конечностей, приводящее к асимметричному положению половин тела, а также синдром «малого полутаза» также необходимо скорригировать. Не следует совершать продолжительных и утомительных пеших прогулок. Растяжение мышц шеи во время сна нужно корригировать до нейтрального положения головы и шеи, подкладывая под голову соответствующую подушку.
При необходимости требуют корректировки и условия труда пациента [33]. Любой, кто проводит длительное время за письменным столом или приборной доской компьютера, должен знать, как следует по возможности удерживать суставы в нейтральном положении, как минимизировать скручивающие моменты в шее или правильно удерживать голову. Экран монитора должен стоять прямо перед глазами работника или под некоторым углом, который соответствует выпрямленному положению головы и правильной вертикальной осанке. Все бумаги и документы должны располагаться на определенном стенде на том же уровне, что и монитор. Это позволит держать в поле зрения все предметы, находящиеся на рабочем столе, и избегать растяжения мышц шеи в результате скручивания и перенапряжения.
Блики от стекол очков или контактных линз можно ликвидировать, если изменить положение источника света или использовать окрашенные линзы. Лицам, подверженным появлению миофасциальных триггерных точек в ременных мышцах шеи, не следует носить трифокальные очки.
Стрессы, вызываемые физической активностью
Не следует заниматься силовыми видами спорта, поднимать значительный вес. В случае необходимости пациента следует научить тому, как толкать тяжелый вес без вращения головы и шеи или наклона головы вперед.
Стрессы в результате воздействия окружающей среды
Охлаждение кожи шеи и верхней части спины, особенно тогда, когда мышцы утомлены, часто способствует активированию миофасциальных триггерных точек задних мышц шеи. Больному рекомендуют защищать область шеи от сквозняков и переохлаждения во время отдыха или сна. Ему объясняют, какую одежду следует надевать во время продолжительной прогулки при влажной и холодной погоде, как избегать вредного воздействия сквозняков и холодной струи воздуха из кондиционера.
Лечение физическими упражнениями
Тугоподвижность шеи снижается, и напряжение в ременных мышцах головы и шеи уменьшается, если пациент сохраняет прямую осанку (см. рис. 11, а), при этом осторожно сгибая и поворачивая голову в положение, иллюстрируемое на рис. 15.5, б. Это упражнение удобнее выполнять сидя на стуле или стоя под теплым душем, используя постизометрическую релаксацию, с увеличением физического напряжения или без него. После освобождения от влияния миофасциальных ТТ и боли нужно начать выполнять движения головой и шеей, медленно и осторожно, в рамках полного объема сгибания, разгибания и ротации, по 3 раза. Если соседние мышечные волокна остаются болезненными, физические упражнения повторяют, слегка изменив положение головы и угол отталкивания, чтобы вовлечь мышечные волокна, которые еще остаются в напряженном состоянии.
