Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 73 (всего у книги 123 страниц)
Roos [57] проанализировал 1120 хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и выявил 9 типов мягкотканных аномалий, не определяемых рентгенологически. Чаще всего во время проведения хирургических операций у больных с резко выраженным грудным выходным синдромом обнаруживали фиброзные пучки, ассоциировавшиеся с радикулопатией нервных корешков плечевого сплетения.
Синдром передней лестничной мышцы и недоразвитие I ребра. Термин «синдром передней лестничной мышцы» появился по предложению хирургов [50], утверждавших, что именно повышенное напряжение этой мышцы обусловливало сдавление нейрососудистых структур в межлестничном треугольнике, сопровождавшееся симптомами и жалобами больных. Причина этого загадочного повышенного тонуса передней лестничной мышцы, судя по данным литературы, до сих пор не ясна. По утверждению клиницистов, лестничные мышцы склонны к гиперактивности и повышенному напряжению [33], что, по-видимому, отражает рефлекторный ответ лестничных мышц, несущих в себе миофасциальные триггерные точки, на присутствие активных триггерных точек в других мышцах. Синдром передней лестничной мышцы часто считают синонимом грудного выходного синдрома, что видно из определения, представленного в словаре [45].
Lewit [32] наблюдал, что блокада подвижности I ребра тесно связана с рефлекторным спазмом (повышенное напряжение) лестничной мышцы на той же стороне, которое исчезает после лечебного воздействия на I ребро. Истинным ли рефлекторным спазмом или мышечным напряжением вследствие контрактуры мышечных волокон под влиянием миофасциальных триггерных точек является наблюдавшийся Lewit «спазм», должно быть установлено электромиографическим исследованием, однако в литературе об этом еще не сообщалось. Этот вопрос возник потому, что способ, который Lewit описывает для освобождения I ребра, также мог бы помочь избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
Lindgren опубликовал серию статей [34, 35, 37, 39], в которых подчеркивал важные взаимоотношения между грудным выходным синдромом и вывихом или подвывихом I ребра. Он представил компьютерно-томографические изображение вывиха I ребра (см. рис. 20.10), на котором виден подъем головки I ребра в суставе между ребром и поперечным отростком шейного позвонка. Лечение, которое Lindgren считал успешным, состоит в восстановлении нормального положения I ребра (и уменьшении выраженности симптомов [36] с использованием техники изометрического сокращения и расслабления для трех лестничных мышц. Этот способ сокращения и расслабления позволяет эффективно избавляться от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах. В таком случае непременно должен возникать вопрос, не являются ли манипуляции по коррекции высокого стояния головки I ребра и иммобилизации в первую очередь направленными на успешную инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, и на освобождение от чрезмерного мышечного напряжения, обусловленного ТТ в этих мышцах При этом следовало бы ожидать, что надавливание на заднюю порцию I ребра, когда напряжение в лестничных мышцах снято, могло бы облегчить восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе между головкой I ребра и поперечным отростком шейного позвонка.
Thomas и соавт. [67] подчеркивали, что средняя лестничная мышца играет в развитии грудного выходного синдрома такую же важную роль, как и передняя лестничная мышца. Значение средней лестничной мышцы подтверждается тем, что она является наиболее мощной из лестничных мышц и обладает во время подъема I ребра рычаговостью не меньшей, чем передняя лестничная мышца. Так, среди 108 больных, оперированных по поводу грудного выходного синдрома, у 35 не было признаков аномалий костных образований в верхней части грудной клетки, но у 23 % выявили переднее прикрепление средней лестничной мышцы, которая смещала или сдавливала нижний ствол плечевого сплетения и подключичную артерию при прямом контакте с ее передним краем. Это могло бы делать нервный ствол и подключичную артерию более уязвимыми и чувствительными к патологически увеличенному напряжению средней лестничной мышцы, вызываемому миофасциальными триггерными точками. При исследовании 56 трупов установлено, что нижний ствол плечевого сплетения покоился на нижней порции края средней лестничной мышцы практически во всех случаях [67].
Ложный миофасциальный грудной выходной синдром. Помимо лестничных мышц, в которых развивается истинный грудной выходной синдром, ТТ в других мышцах могут отражать боль в области, в которой ощущается боль при грудном выходном синдроме, тем самым имитируя последний. Четыре мышцы в первую очередь могут функционально и патогенетически затушевывать симптомы грудного выходного синдрома; особенно запутанной картина становится, если в какой-либо из этих мышц появляются ее собственные миофасциальные триггерные точки: это большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, малая круглая и подлопаточная мышцы (более детально эти мышцы описаны в гл. 18). Другими авторами были обнаружены еще некоторые мышцы, миофасциальные триггерные точки которых порождают симптомы, диагностически сходные с симптомами грудного выходного синдрома: это малая грудная [27, 64, 66], трапециевидная [64] мышцы и мышца, поднимающая лопатку [64].
Поскольку эти мышцы могут порождать миофасциальные триггерные точки, но их очень редко (если вообще когда-нибудь) исследуют хирурги в качестве первоначального источника появления симптомов грудного выходного синдрома, неудивительно, что значительный процент больных, оперированных по поводу этого синдрома (именно те, у которых не обнаружены анатомические аномалии), получили лишь частичный выигрыш в результате выполнения хирургических вмешательств. Точно также практикующие врачи, назначающие консервативное лечение по поводу грудного выходного синдрома, зачастую не принимают во внимание возможность существования миофасциальных триггерных точек в большинстве из указанных мышц и применяют общую терапию, вовсе не направленную на инактивацию выявленных миофасциальных ТТ. Это помогает объяснить многим пациентам, почему консервативная терапия подчас бывает не столь эффективной, как им того хотелось бы.
Реберно-ключичный синдром. Считается, что этот синдром является следствием сдавления нейрососудистых пучков между ключицей и I ребром, когда плечи опущены и отведены назад, как при ношении портупеи или переноске ранцев и рюкзаков [29]. Любое мышечное напряжение, способствующее приподниманию I ребра, будет усугублять симптомы реберно-ключичного синдрома. Помимо лестничных мышц, повышенное напряжение на почве миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце [64] также может косвенным образом содействовать подъему I ребра, когда III–V ребра (а иногда также I и II) смещаются вверх.
Makhoul и Machleder [43] пересмотрели результаты хирургических операций, проведенных по поводу реберно-ключичного синдрома, и в историях болезни многих больных нашли упоминание о компрессии подключичной вены напротив I ребра из-за гипертрофии подключичного мышечного комплекса. Аномалии этого комплекса были выявлены у 19, 5 % из 200 больных, подвергшихся хирургической операции по поводу грудного выходного синдрома; у 15,5 % из них в этой же области был обнаружен экзостоз на уровне подключичного бугорка (что подразумевает ненормальное повышение тонуса подключичной мышцы).
Эти наблюдения могут относиться к вывиху I ребра на уровне сустава между ребром и поперечным отростком позвонка, о чем мы говорили ранее. Подключичная мышца прикрепляется латерально к средней трети ключицы, медиально – к I ребру и его хрящу в области сочленения [11]. Если подключичная мышца находится в состоянии длительного укорочения, может возникнуть сила, обладающая тенденцией поднять I ребро (см. рис. 20.10).
В связи с этим интересно заметить, что Greenman [25] продемонстрировал способ растягивания, направленный на коррекцию нарушения дыхания, обусловленного I ребром, который мог бы оказаться эффективным для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной мышце, но обладать и относительно меньшей эффективностью при воздействии на лестничные мышцы. Она сильно оттягивает акромион лопатки и наружный конец ключицы во время стабилизации переднего конца 1 ребра без попытки наклонить шею.
Синдром клювовидного отростка лопатки. Этот синдром описан Kendall и соавт. как «состояние болезненности верхней конечности, при котором существует сдавление плечевого сплетения… [которое) сочетается с нарушением мышечного равновесия и несовершенством управления осанкой» [30]. Если клювовидный отросток лопатки несколько опущен кпереди, это влечет за собой сужение пространства, в котором в норме располагаются три ствола плечевого сплетения, подмышечные артерия и вена, следуя между прикреплением малой грудной мышцы (на клювовидном отростке) и грудной клеткой. Следствием этого опущения и переднего наклона клювовидного отростка авторы [30] считают слабость одних мышц (например, нижней части трапециевидной мышцы) и резкое напряжение других (главным образом малой грудной мышцы). Однако эти авторы [30] не уделили никакого внимания миофасциальным триггерным точкам и уплотненным пучкам волокон, из-за которых и возникает укорочение малой грудной мышцы и которые, вполне вероятно, вносят определенный вклад в развитие этого синдрома (см. гл. 43 «Малая грудная мышца»).
Диагностические соображения. Для того чтобы правильно поставить диагноз грудного выходного синдрома, необходимы тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование больного. Дальнейшее тестирование поможет подтвердить, что в данном случае имеется сдавление/ущемление, и определить его локализацию, однако ничего не скажет о причине такого сдавления/ущемления. А ведь именно это нужно в первую очередь знать хирургу. Исключение составляет венозное сдавление, затрагивающее всю подключичную мышечную систему. Физикальные признаки могут свидетельствовать о сдавлении плечевого сплетения, подключичных сосудов (артерии и вены) или лимфатического протока. Электродиагностически выявляются нарушения функции нервов, а провокационные тесты помогают определить вовлеченность в патологический процесс артериальной или венозной системы. Наруше ния функции нервов, по данным литературы, встречаются чаще, чем поражения артериальных стволов [43, 57], а о расстройстве венозного или лимфатического оттока упоминается еще реже, за исключением реберно-ключичного синдрома.
Часто распознаваемые неврологические признаки и симптомы грудного выходного синдрома проявляются главным образом в зоне иннервации локтевого нерва (n.ulnaris) [16, 32, 58, 70] и иногда (из-за потери чувствительности) – медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus untebrachii medialis) [16]. При сдавлении нижнего ствола плечевого сплетения поражаются все волокна локтевого нерва и некоторые волокна медиального кожного нерва предплечья. Больные, страдающие этим типом компрессии нижнего ствола, обычно жалуются на онемение, покалывание и нарушение чувствительности в безымянном пальце и мизинце, по локтевому краю кисти и иногда и предплечья. При обследовании у них выявляют умеренное снижение болевой чувствительности мизинца на легкое прикосновение, булавочный укол и изменения температуры.
Поскольку нейрососудистый пучок перегибает шейное ребро под большим углом, чем I ребро, увеличивается и его уязвимость в случае сдавления/ущемления. При наличии шейного ребра возрастание мышечного тонуса, обусловленного миофасциальными триггерными точками, вероятно, вызовет более тяжелые симптомы, и освобождение от миофасциальных триггерных точек поможет избавить больного от порождаемых ими симптомов. Однако это возможно лишь в том случае, если миофасциальные триггерные точки существуют не слишком долгое время и если повышение мышечного тонуса еще не привело к повреждению нерва.
Сдавление подмышечной артерии чаше возникает вследствие существования активной миофасциальной триггерной точки и напряжения малой грудной мышцы (см. гл. 43), нежели лестничных мышц. Подмышечная артерия может также сдавливаться при реберно-ключичной компрессии и переднем опущении клювовидного отростка лопатки, которые часто усугубляются сутулостью и округлым положением плеч. Поскольку миофасциальные триггерные точки в грудной мышце, вполне вероятно, сочетаются с миофасциальными триггерными точками в лестничных мышцах, артериальный кровоток может пострадать дважды: вследствие сдавления подключичной артерии при ее выходе из грудной клетки между I ребром и сухожилием передней лестничной мышцы и вследствие сдавления подмышечной артерии позади малой грудной мышцы (см. рис. 20.9).
Недостаточность венозного и лимфатического дренажа из-за сдавления подключичной вены и/или лимфатического протока при грудном выходном синдроме может привести к отеку тыльной поверхности пальцев кисти так, как было отмечено в разделе 6 данной главы. Определенную роль в развитии этого отека может играть рефлекторное подавление сокращений лимфатического протока, обусловленное активностью миофасциальной триггерной точки в лестничных мышцах. Клинически наблюдается сдавление подключичной вены вследствие повышения мышечного тонуса, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, и укорочения лестничных мышц, а в одном случае [44] существующая компрессия между I ребром и ключицей привела к тромбозу, в связи с чем больному потребовалось хирургическое вмешательство для удаления тромба.
Электродиагностические тесты оказались непригодными для выявления грудного выходного синдрома, за исключением наиболее тяжелых случаев [59]. С другой стороны, эти тесты обязательно должны быть отрицательными в случае ложного миофасциального грудного выходного синдрома. Игольчатая ЭМГ оказалась наиболее чувствительной при невропатии, вызванной грудным выходным синдромом, но была положительной только при хронических и тяжелых случаях заболевания [51]. Установлено, что тестирование F-волн также достаточно чувствительный метод, а методические исследования нервной проводимости оказались наименее ценными или вовсе бесполезными, за исключением диагностирования периферических невропатий при подозрении на собственно грудной выходной синдром [52, 59]. Однако другими авторами польза исследований F-волн [51] или тестирования чувствительных потенциалов внутренних органов (SEP) при диагностике грудного выходного синдрома не показана [31, 51].
Провокационные тесты, особенно для определения реакции со стороны сосудов, оказались разочаровывающими и бесполезными с точки зрения окончательного решения вопроса, способна ли операция эффективно освободить пациента от симптомов грудного выходного синдрома или нет. Roos [57] описал лишь один такой тест, который оказался полезным при неврологическом осмотре: больной держал «руки вверх», отведенными до 90 % и согнутыми в локтевых суставах также до 90 %, при этом говоря, что он «держит их направленными вверх». При обследовании 200 здоровых добровольцев [56] установлено, что реакция со стороны сосудов встречалась слишком часто, чтобы ее можно было рассматривать в качестве реального индикатора наличия грудного выходного синдрома. Тест Adson был положительным в 13,5 % случаев (другие авторы сообщали о более высоких результатах в зависимости от того, как этот тест выполнялся) [57], реберно-ключичный тест дал положительные результаты у 47 % обследованных, а тест с чрезмерным отведением – у 57 % обследованных со здоровыми верхними конечностями. С другой стороны, при оценке неврологической реакции положительные результаты теста Adson были получены только у 2 %; реберно-ключичный тест – у 10 % и тест с чрезмерным отведением – у 16,5 % обследованных со здоровыми конечностями [56]. Выяснение, какое же структурное образование подверглось компрессии, не идентифицирует собственно причину компрессии. Этой причиной могут служить как анатомические изменения, так и миофасциальные триггерные точки. Перечисленные выше диагностические тесты являются скорее индикаторами сдавления нервных, а не сосудистых образований.
Лечение при грудном выходном синдроме. Хирургическое лечение. В обзоре литературы [41] обращено внимание на то, что хирургическое лечение при грудном выходном синдроме имеет противоречивую репутацию, и подчеркнута важность понимания нейромышечной физиологии для его оценки. Цель хирургического лечения при грудном выходном синдроме – устранить его, удалив «необычные» структуры, например шейные ребра или фиброзные пучки, однако основывается врач при этом главным образом на клинических симптомах заболевания. Если анатомические аномалии отсутствуют, что чаще всего и наблюдается, обычно выполняют тенотомию одной или двух лестничных мышц, образующих лестничный треугольник, удаление одной или обеих лестничных мышц или, наконец, иссечение части I ребра, к которому эти мышцы прикрепляются. В статьях, посвященных выполненным хирургическим операциям, сообщается, что доля успешных вмешательств составляет от 24 до 90 % в зависимости от оценочных критериев успеха – критериев, по которым тот или иной больной с грудным выходным синдромом считается операбельным, а также от искусства самого хирурга.
Lindgren [35], руководитель реабилитационной службы, проанализировал результаты хирургических операций, выполненных по поводу грудного выходного синдрома, и обнаружил, что менее половины из 20 больных с резекцией I ребра и менее половины из 7 больных, перенесших резекцию шейного ребра, избавились от симптомов заболевания. У 13 больных, перенесших резекцию ребра, отмечали остаточную идиопатическую гипестезию или нарушение чувствительности вследствие поражения нервов. Иногда результаты могут быть трагическими. Например, в пяти случаям отмечались серьезные послеоперационные осложнения, хотя единственной жалобой пациента перед операцией была боль, а при осмотре не удалось обнаружить клинических аномалий или они были незначительными [91]. Не указывалось, однако, рассматривались ли в качестве причины боли миофасциальных триггерных точек и проводилось ли их исследование.
При клинической оценке результатов хирургических операций, выполненных по поводу боли у 32 пациентов, страдавших грудным выходным синдромом после дорожно-транспортных происшествий, оказалось, что очень хороший результат получен менее чем у половины больных [42]. Несмотря на то что сухожильно-мышечные или костные аномалии, первично ставившие под угрозу нижний ствол плечевого сплетения, во время хирургической операции были выявлены у 87 % больных, трудно сказать, как эти аномалии могли быть вызваны несчастным случаем. Однако в подобных ситуациях очень часто активируются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, которые порождают симптомы грудного выходного синдрома [3, 27]. Увеличение мышечного напряжения, особенно в лестничных мышцах, могло бы привести к появлению боли, обусловленной миофасциальной триггерной точкой, и компрессии ставших уязвимыми, но ранее асимптоматических структур.
Несмотря на то что у 98 % хирургически леченных пациентов, страдавших грудным выходным синдромом, о которых сообщил Roos [57], отмечали скорее неврологические, чем сосудистые симптомы, только у 22 % пациентов из общей группы результат хирургической декомпрессии был удовлетворительным. Один из ключевых тестов, при помощи которых Roos отбирал кандидатов на хирургическую операцию, состоял в воспроизведении симптомов путем надавливания на подключичную область (на лестничную мышцу) с учетом того, что там могут находиться не выявленные ранее миофасциальные триггерные точки.
Если нижние компоненты плечевого сплетения или сосуды проходят над острым фиброзным краем, а не над нормальным гладким 1 ребром, дополнительное давление укороченных лестничных мышц на нейрососудистые структуры, вероятно, вызывает симптоматическую компрессию. Остается лишь удивляться тому, как много больных, успешно оперированных Roos [57], и как много больных, перенесших неудачное хирургическое вмешательство, могли быть вылечены путем инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
В другом обзоре [52] говорится, что из 50 больных, тщательно и целенаправленно обследованных для выявления у них грудного выходного синдрома, этот диагноз был установлен только у 12 пациентов, 7 из которых были оперированы. Только 4 из этих 7 больных полностью избавились от симптомов заболевания. За остальными больными, у которых диагноз грудного выходного синдрома поставлен не был, наблюдали в течение долгого времени. У 20 (57 %) из них отмечен хороший результат после проведения физиотерапии и консервативного лечения. Авторы пришли к выводу о том, что залог успешного лечения – достаточно тщательная селекция больных. Большинство литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению грудного выходного синдрома, заканчивалось советом не отказываться полностью от консервативного лечения, прежде чем прибегнуть к лечению хирургическому. Однако природа частичного успеха физиотерапии еще не установлена.
Примечательно, что не удалось установить удовлетворительной корреляции между неожиданно встречающейся аномалией или хирургическим удалением анатомической структуры и успехом хода лечения. Ни в одном из изученных литературных обзоров, посвященных хирургическому лечению при грудном выходном синдроме, не содержалось сведений о том, были ли больные перед операцией обследованы на существование у них миофасциальных триггерных точек, которые могли бы внести существенный вклад в развитие симптомов заболевания.
Консервативное лечение. Данные об успешных результатах лечения также варьируют у различных авторов и колеблются от 9 до 83 %, составляя в среднем 50 % или несколько больше. Успех зависел от выбора способа лечения и был обратно пропорционален степени тяжести первоначальных симптомов грудного выходного синдрома [34].
Консервативный способ лечения включает процедуры, направленные на снятие напряжения в лестничных мышцах, например, при помощи растягивающих физических упражнений [34], или процедуру по освобождению от активных миофасциальных триггерных точек. Оба вида лечения могут представлять собой эффективные пути инактивации миофасциальных триггерных точек, если применяются соответствующим образом и направлены на пораженные мышцы. Эффективное лечение предусматривает также коррекцию нарушенной осанки (особенно переднего положения головы и позы округлых плеч, о чем говорится в главе 5, разделе В и главе 41, разделе В), устранение ненужного физического стресса в мышцах, обучение больного самостоятельному лечению, коррекцию нарушенной функции суставов и устранение повседневных эмоциональных и физических стрессов. Лишь у незначительного числа больных с грудным выходным синдромом выявляются анатомические аномалии, которые могут потребовать хирургической коррекции для полного излечения больного.
Представители многих медицинских дисциплин придают особое значение диагностике и лечению миофасциальных триггерных точек у больных с симптомами грудного выходного синдрома. Врачи-остеопаты [64] сообщали о том, что у большинства подобных пациентов причина заболевания кроется в миофасциальных триггерных точках, локализующихся в грудных мышцах, и что такие больные хорошо отвечают на лечение при помощи миофасциального рилиза и растягивающих упражнений [65]. Врачи-физиотерапевты и специалисты по реабилитации [66] обращают внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, обычно имитируют симптомы радикулопатии на уровне CVI, являющиеся компонентом грудного выходного синдрома, а миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы порождают симптомы компрессии среднего ствола плечевого сплетения. Физиотерапевты [72] установили, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных надлопаточных, межлопаточных и грудных мышцах, чаще всего имитируют симптомы, свойственные грудному выходному синдрому. Невропатологи [53] сообщали, что из 198 больных с грудным выходным синдромом 11 были оперированы, а остальные 187 (94 %) больных были успешно вылечены при помощи обкалывания новокаином миофасциальных триггерных точек, расположенных в передних лестничных мышцах.
Нередко авторы описывают консервативное лечение, которое позволило освободить от напряжения мышцы у больных с грудным выходным синдромом, но не обращают внимания на возможность существования в них миофасциальных триггерных точек. Описанное
… пропущена стр.653, 654…
Распыление хладагента и растягивание
Передняя лестничная мышца. Чтобы растянуть переднюю лестничную мышцу после предварительного охлаждения, осуществляемого нанесением параллельных полос хладагента на кожные покровы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют в противоположную сторону, слегка кзади, и прислоняют к груди врача. Хладагентом (или пакетом со льдом) обрабатывают кожу по ходу волокон передней лестничной мышцы и над референтной болевой зоной грудной клетки (см. рис. 20.12, а), затем охлаждают кожу, покрывающую пораженную мышцу, по передней и задней поверхности верхней конечности, постепенно спускаясь вниз, чтобы захватить большой и указательный пальцы пораженной конечности (см. рис. 20.12, б). Затем врач поворачивает больного в направлении пораженной передней лестничной мышцы (см. рис. 20.14, г), чтобы заставить мышцу полностью расслабиться. Наконец, струю хладагента направляют вниз, по ходу мышцы, и сзади, чтобы обработать референтную болезненную зону вокруг верхнего и медиального краев лопатки (см. рис. 20.12, б).
Рис. 20.12. Положение больного при растягивании и охлаждении лестничных мышц с целью избавления их от триггерных точек. Больной находится в положении сидя, правая рука подложена под заднюю поверхность бедра.
а – показаны линии нанесения хладагента на переднюю и переднебоковую поверхность шеи, груди и верхней конечности;
б – линии нанесения хладагента на заднюю и задненаружную поверхность. При обработке каждой из лестничных мышц хладагент нужно распылять в соответствии со всеми линиями, указанными на рисунке. Для удлинения лестничных мышц шею больного наклоняют набок, в сторону от пораженной мышцы. Врач удерживает голову больного и осуществляет движения шеи в разных направлениях ротации, вдоль продольной оси мышечных волокон, чтобы удлинить укороченные волокна. Лицо должно быть обращено в сторону от месторасположения триггерных точек в задней лестничной мышце (см. рис. 20.12, а). При обработке напряженной средней лестничной мышцы лицо обращено вперед и в ту же сторону, при обработке напряженной передней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону мышцы, в которой находится триггерная точка, что показано на рис. 20.14, г). Способ коррекции высокого стояния I ребра показан на рис. 20.11 и может оказаться эффективным для всех лестничных мышц.
Средняя и задняя лестничные мышцы. Чтобы растянуть и охладить среднюю и заднюю лестничные мышцы, голову и шею больного, находящегося в положении сидя, наклоняют вбок от мышцы, пораженной миофасциальными триггерными точками (в направлении противоположного плеча), и снова прислоняют к груди врача. При растягивании задней…???…
… пропущена стр. 656…
способ, используемый для инактивации миофасциальных триггерных точек. Косвенные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек также могут быть эффективными, особенно тогда, когда комбинируются со способом надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, раза. 12).
Чтобы полностью удлинить лестничные мышцы, нужно выполнять освобождение параллельных мышц, которые также могут быть напряженными из-за наличия миофасциальных триггерных точек и ограничивать боковой наклон головы и шеи. Примером служат верхняя часть трапециевидной мышцы и ключичная и грудинная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Реже напряженная лопаточно-подъязычная мышца выступает под кожей, словно канат, проходит поверх других структур шеи и прикрепляется к лопатке. Если в ней имеются миофасциальные триггерные точки, она будет препятствовать полному растягиванию лестничных мышц и ее также необходимо освободить от ТТ (см. гл. 12).
Как правило, пациенты предпочитают спать лежа на боку, на стороне пораженных лестничных мышц. Если миофасциальные триггерные точки располагаются в задней лестничной мускулатуре (например, в межлопаточной мышце), эти миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы, чтобы больной мог комфортно спать на любом боку.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.13)
Рис. 20.13. Обкалывание средней лестничной мышцы в положении больного лежа на спине. Пальцами врач захватывает, как «в вилку», среднюю лестничную мышцу, указательный палец помещает в борозду между передней и средней лестничными мышцами, чтобы выявить местонахождение плечевого сплетения. Иглу направляют кзади и в сторону от этой борозды, чтобы избежать повреждения нервных волокон сплетения.
Эффективный контакт кончика инъекционной иглы с активной миофасциальной триггерной точкой вызывает локальную судорожную реакцию, которую можно заметить визуально и/или при пальпации. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, заложенных в лестничных мышцах, врач должен внимательно следить за этой реакцией, определяя эффективность и точность попадания иглы в данную миофасциальную триггерную точку.
Передняя и средняя лестничные мышцы
Обкалывание миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, отражаемую из лестничных мышц, Long [40] рекомендовал производить раствором новокаина. При выполнении хирургической операции тестирование на результативность освобождения от боли, наблюдаемой во время инфильтрирования передней лестничной мышцы 1 % раствором лидокаина, не позволило предсказать результаты рассечения лестничных мышц [61]. Вместе с тем в этом исследовании окончательный исход лечения путем обкалывания не изучали, а обкалывание не было направлено непосредственно на миофасциальные триггерные точки.
При выполнении обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней и средней лестничных мышцах, больной должен лежать на спине, слегка повернув голову в сторону, противоположную той, которую будут обкалывать (см. рис. 20.13). Чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, голову и плечи можно слегка приподнять, подложив под них подушку.
