Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 95 (всего у книги 123 страниц)
Глава 35
Мышцы – разгибатели пальцев: разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из разгибателя пальцев кисти, проецируется внизу предплечья, распространяется на тыльную поверхность кисти и пальцев, функция которых обеспечивается пораженными волокнами мышцы. Боль из разгибателя указательного пальца кисти наиболее интенсивно ощущается на тыльной поверхности лучезапястного сустава. Иногда болезненность при прикосновении, ощущаемая в области латерального надмыщелка плечевой кости, возникает из миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях безымянного пальца и мизинца (IV и V пальцы кисти соответственно). Вместе с тем разгибатель большого пальца кисти редко поражается миофасциальными триггерными точками. Анатомия: сухожильное продолжение мышц и их присоединение к внутренним мышцам кисти обеспечивают подвижность пальцев. Переплетающиеся между собой фиброзные пучки сухожилий разгибателей пальцев ограничивают специфичность, с которой мышцы-разгибатели пальцев контролируют индивидуальную подвижность каждого пальца. Такие индивидуальные движения пальцев зависят от контроля работы червеобразных, межкостных и отдельных мышц – сгибателей пальцев. Функция разгибателей пальцев состоит в разгибании пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава, кроме того, они обеспечивают совместную (синергичную) функцию захвата каждым пальцем в отдельности или всеми вместе. Симптомы могут включать по отдельности или в комбинации боль, слабость, тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Симптомы появляются в пальцах, которые связаны с пораженной частью мышц – разгибателей пальцев. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, являются следствием чрезмерной физической активности во время захвата предметов и их удержания пальцами кисти или из-за повторяющихся сильных однообразных движений пальцев. Обследование больного позволяет выявить повышенное напряжение мышц, мышечную слабость, а также боль при попытке схватить что-либо пальцами кистей. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление глубокой нежной болезненности при прикосновении и центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных дистально от латерального надмыщелка плечевой кости и в волокнистой средней части мышечной массы каждого разгибателя пальцев кисти. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что причиной возникновения, например, симптомов теннисного локтя могут служить миофасциальные ТТ; нельзя забывать и о возможности существования ключевых миофасциальных триггерных точек в других мышцах, в том числе функционально родственных, таких как супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. Освобождение от миофасциальных триггерных точек наиболее эффективно, если мышцы-разгибатели пальцев и запястья рассматривают как единую группу. Лучезапястный сустав и пальцы обязательно должны быть полностью согнуты, когда хладагент наносят в проксимальнодистальном направлении. При обкалывании миофасциальных триггерных точек мышц – разгибателей запястья и пальцев целесообразно использовать инъекционную иглу, которой можно «достать» до миофасциальной ТТ, расположенной даже в супинаторе предплечья. Корригирующие действия просты: избегать чрезмерного переутомления и растяжения мышц и выполнять соответствующие физические упражнения, позволяющие достичь полного объема подвижности в суставах пальцах и сохранить функцию кисти в течение длительного периода времени.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 35.1)
Рис. 35.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и локализация триггерных точек (X) в трех мышцах – разгибателях пальцев (розовый цвет).
а – разгибатель среднего пальца; б – разгибатель безымянного пальца; в – разгибатель указательного пальца (вид с тыльной стороны).
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных разгибателях пальцев кисти, проецируют отраженную боль вниз по тыльной поверхности предплечья и по задней поверхности кисти, захватывая тыльную поверхность пальцев, при этом последняя фаланга и ногтевое ложе остаются безболезненными. Длинные сгибатели пальцев отражают боль в кончики пальцев. Подтверждая наши наблюдения, Gutstein [20] сообщил о том, что из болезненных участков в разгибателях предплечья, расположенных дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, боль отражается с тыльной стороны предплечья в средний и безымянный пальцы кисти (III и IV соответственно).
Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.1, а, б)
Поражение разгибателя среднего пальца кисти встречается часто [20]. Боль, наиболее интенсивная в кисти, распространяется по линии, проходящей по тыльной поверхности предплечья, запястья и кисти, захватывая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы среднего (III) пальца кисти и иногда ладонную поверхность лучезапястного сустава (см. рис. 35.1,а). Пациенты предъявляют жалобы на боль в кисти и пальцах, тугоподвижность и болезненность в суставах пальцев [27, 51, 54]. Такое распространение отраженной боли д-р Travell наблюдала у 38 пациентов [51].
Разгибатель безымянного (IV) пальца кисти отражает боль в IV палец кисти [54]. Однако в отличие от разгибателя среднего (III) пальца миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, вероятно, также проецируют боль и болезненность при прикосновении проксимально, в область латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,б). Когда у пациента спрашивают, где он ощущает более сильную боль, в кончике пальца или в его нижней части, больной не в состоянии ответить на этот вопрос, он просто потрет тыльную поверхность пальцев.
Другие авторы сообщали, что разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum manus) может отражать боль в локтевой сустав или латеральный надмыщелок плечевой кости [19, 26], в предплечье [19, 26, 27] и в кисть [26]. Боль в области латерального надмыщелка, характерная для синдрома теннисного локтя, ассоциировалась с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти [28, 29, 55].
Kellgren [25] вводил 0,2 мл 6 % раствора хлорида натрия в брюшко здоровой мышцы-разгибателя пальцев кисти. Боль распространялась по тыльной стороне предплечья и была более сильной по тыльной поверхности кисти. Помимо этого, появлялась болезненность при глубоком надавливании или постукивании кончиком пальца, чувствительность кожи в этой болезненной области не повышалась.
Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.1, в)
Центральные миофасциальные триггерные точки выявляются в средней части мышечного брюшка разгибателя указательного пальца (extensor indicis). Они отражают боль в лучевую сторону тыльной поверхности лучезапястного сустава и кисти, но не пальцев (см. рис. 35.1, в).
2. АНАТОМИЯ (рис. 35.2)
Рис. 35.2. Точки прикрепления разгибателей пальцев кисти и тыльные мышцы предплечья (правая рука).
а – разгибатель пальцев кисти (красный цвет), показаны косые пучки, переплетающиеся с дистальными сухожилиями, и соединение сухожилия разгибателя указательного пальца с сухожилием разгибателя пальцев;
б – разгибатель указательного пальца (красный цвет), который проходит под сухожилиями разгибателя пальцев.
Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.2, а)
Проксимально мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, межмышечной перегородки и фасции предплечья (см. рис. 35.2,а). Разгибатель пальцев кисти располагается по тыльной поверхности предплечья между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья. Эти три мышцы формируют общее сухожилие в области латерального надмыщелка плечевой кости. Сухожилия разгибателя пальцев кисти проходят под удерживателем разгибателей (extensor retinaculum) через отдельный футляр вместе с разгибателем указательного пальца [7].
Сухожилия разгибателя пальцев кисти соединяются на тыльной поверхности кисти косо ориентированными фиброзными пучками, ограничивающими непроизвольную подвижность пальцев (см. рис. 35.2,а). Сухожильные листки, прикрепляющиеся к указательному пальцу и мизинцу, обычно соединяются более мощными сухожилиями из отдельных пучков разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца соответственно. Многие волокна разгибателя пальцев кисти соучаствуют в разгибании среднего пальца, прямо или косвенно, благодаря косо ориентированным пучкам [7].
Дистально каждый сухожильный листок разгибателя пальцев кисти соединяется фиброзными волоконцами с боковой связкой своего пястно-фалангового сустава, когда сухожилие перекрещивает сустав. Сухожилие расщепляется на отдельные апоневротические ответвления (так называемые экстенсорные капюшоны), чтобы накрывать тыльную поверхность проксимальной фаланги каждого пальца. Отсюда они соединяются сухожилиями червеобразных и межкостных мышц [37]. Этот апоневроз затем разделяется на промежуточный и два боковых листка; средний прикрепляется к основанию III фаланги, а боковые листки продолжаются, чтобы соединиться и прикрепиться к тыльной поверхности дистальной фаланги каждого пальца [7].
Разгибатель мизинца (см. рис. 35.2, а)
Разгибатель мизинца (extensor digiti minimi) отдельно в данной главе не рассматривается, потому что его мышечное брюшко в норме соединено с соседней мышцей – общим разгибателем пальцев кисти [7]. Дистально разгибатель мизинца соединяется с сухожилиями разгибателя пальцев кисти и ответвлениями разгибателей пальцев на тыльной поверхности проксимальной фаланги мизинца.
Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.2, б)
Проксимально эта мышца начинается от тыльной и наружной поверхности диафиза локтевой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в одном футляре с сухожилиями разгибателя пальцев кисти. Дистально, на уровне головки II пястной кости, она прикрепляется к локтевой стороне листка разгибателя пальцев кисти, следуя к указательному пальцу, и прикрепляется внутри разветвления сухожилия разгибателя.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Общий разгибатель пальцев показан с дорсальной поверхности [1, 7, 8, 49], со стороны лучевой кости [2, 9, 47] и так, чтобы можно было видеть иннервацию и кровоснабжение мышцы [12]. Более подробно показаны сухожильные части мышц [3, 7, 10, 13, 30, 37, 48] и прикрепления мышцы к каждому пальцу [4, 11]. Разгибатель указательного пальца изображен в глубоком слое тыльных мышц предплечья (14,38,50].
Мышечные волокна типа 1 и типа 2 в разгибателе пальцев кисти и длинном разгибателе большого пальца кисти распределены так же [24], как и практически во всех скелетных мышцах. Доля волокон типа I колебалась между 46 и 55 %, причем в мышцах на доминантной стороне процент волокон типа 1, медленно включающихся мышечных волокон, был ниже по сравнению с недоминантной стороной.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevit manus) является относительно редко встречающимся анатомическим образованием; эту мышцу обнаружили в 38 случаях (1,1 %) из 3304 исследованных кистей человека. Если этот вариант имеет место, он свидетельствует об очень тяжелой симптоматике (в 50 % из 38 случаев) [17]. С клинической точки зрения он крайне важен, поскольку при чрезмерной нагрузке или перенапряжении мышц становится болезненным [31], являясь основанием к постановке неправильного диагноза кисты-ганглия или даже опухоли, по поводу чего предпринимались неоправданные и ненужные хирургические вмешательства [31]. Эта мышца (короткий разгибатель пальцев кисти) начинается в области дистального конца лучевой кости или от тыльной капсулы лучезапястного сустава, где прикрепляется к тыльному апоневрозу указательного пальца [46]. Эта мышца часто появляется как вариант развития extensor indicis proprius, поскольку, если существует короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevis manus), extensor indicis proprius, как правило, отсутствует [17]. Аномальное развитие короткого разгибателя пальцев кисти лучше всего демонстрируется клинически, когда лучезапястный сустав сгибается под углом 30° при полном разгибании пальцев кисти [40]. Эта мышца появляется как выступающая масса на тыльной поверхности кисти, в области основания I и II пястных костей, за исключением редких случаев, когда он располагается глубже разгибателя пальцев кисти. Диагноз неизвестной мышечной массы можно поставить, подозревая нарушение развития мышцы, при помощи пальпации, обращая особое внимание на повышенное напряжение в ответ на разгибание пальцев, что подтверждается ЭМГ-исследованием. Эта аномальная мышца иннервируется тыльным межкостным нервом предплечья (n.interosseus dorsalis). Полагают, что симптомы обусловливаются наличием местного синовита, вызываемого сжатием гипертрофированного брюшка мышцы дистальным краем удерживателя разгибателей запястья. После хирургического рассечения этого удерживателя симптомы этого необычного заболевания исчезают [46]. О наличии миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе пальцев кисти не сообщалось до сих пор, однако если они есть, то могут вносить определенный вклад в возникновение боли в дистальном конце предплечья и по тыльной поверхности кисти.
Аномальный глубокий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum profundus) вызывает боль и отек над тыльной поверхностью II и III пястных костей кисти левой руки у гитариста. Вместо мышечного брюшка, определяющего границы проксимальной части удерживателя разгибателей запястья, он проходит под ним и продолжается дистально на расстояние до 4 см. Такую мышцу хирургически иссекли под местным обезболиванием для проведения биопсийного исследования с диагностической целью. После операции пациент полностью перестал жаловаться на боль в кисти [42].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Разгибатель пальцев кисти и разгибатель указательного пальца иннервируются глубокой ветвью лучевого нерва и задним стволом плечевого сплетения, который формируется из всех трех задних разветвлений и всех трех стволов плечевого сплетения. Обе мышцы иннервируются через спинномозговые нервы, берущие начало на уровне С6, С7 и С8.
4. ФУНКЦИЯ
Разгибатель пальцев кисти разгибает все фаланги пальцев (от II до V пальца кисти) [5, 7, 30], особенно проксимальные фаланги [15], и соучаствует в разгибании запястья [5, 7]. Кроме того, он соучаствует в отведении указательного, безымянного пальцев и мизинца в сторону от средней линии каждого пальца, что придает кисти веерообразный вид [7, 30]. Все внутренние мышцы кисти вовлекаются в мощный захват, пропорционально силе захвата [5, 35]. Разгибатель пальцев кисти работает в единстве с червеобразными и межкостными мышцами, разгибая средние и дистальные фаланги пальцев кисти (от II до V пальцев). Когда проксимальные фаланги удерживаются в положении сгибания, эта мышца разгибает более дистально расположенные фаланги пальцев, но если проксимальные фаланги и кисть находятся в положении разгибания, его сокращение оказывает меньший дополнительный эффект на две последние фаланги [30, 42]. Эти разгибатели пальцев кисти обеспечивают главную синергичную функцию, позволяющую выполнять селективный контроль над положением пальцев кисти.
Разгибатель указательного пальца, помимо того, что он действует на указательный палец так же, как и разгибатель пальцев кисти [45], может помогать в приведении указательного пальца к среднему пальцу кисти [15, 30] благодаря перегибу его сухожилия поперек тыла кисти.
ЭМГ-мониторирование разгибателей запястья и пальцев при помощи поверхностных электродов был выполнен у спортсменов, занимающихся 13 винами спорта, включая теннис, гольф, бейсбол, броски и метание над головой и прыжки на высоту 30 см от пола. Все записи показали одинаковую активность двигательной единицы на обеих руках. Причем наивысшая активность этой двигательной единицы была выявлена на доминантной руке, т. е. правом предплечье у «правши» во время взмаха правой руки при игре в гольф [6].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Сочетанное агонистически-антагонистическое совместное функционирование мышц сгибателей и разгибателей запястья и пальцев необходимо, чтобы обеспечить работу пальцев при выполнении мощного пальцевого захвата кистью. Для мощного сгибания дистальных фаланг требуется также активность разгибателей пальцев. С другой стороны, для того чтобы разгибатель пальцев мог разогнуть межфаланговые суставы, ему должны содействовать червеобразные и межкостные мышцы.
Разгибатели безымянного пальца и мизинца образуют функциональную единицу с супинатором предплечья, чтобы осуществить скручивающее движение кистью и пальцами, например, при повороте дверной ручки или закручивании крышки банки. Поэтому неудивительно, что три эти мышцы, как правило, вместе поражаются миофасциальными триггерными точками.
6. СИМПТОМЫ
Жалобы пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах, разгибающих пальцы, подробно описаны в разд. 1 данной главы. Ее могут принимать за боль при теннисном локте или артрите суставов пальцев [28, 29, 55]. В начале XX столетия, когда женщины носили длинные юбки, они страдали от болей в локтевом суставе, поскольку были вынуждены постоянно поддерживать подол платья или юбки, и боль, возникавшую в локтевых суставах, называли эпикон-дилалгией или брахиалгией [34].
Физическая активность у женщин изменилась, но проблема осталась. Эта боль может будить людей по ночам [27]. Если при крепком рукопожатии или встряхивании руки возникает боль в «локте», следует подозревать наличие миофасциальных триггерных точек в разгибателях указательного пальца и мизинца.
Если поражается только разгибатель III пальца кисти, пациент будет предъявлять жалобы на выраженную слабость захвата, но не на боль [53]. Разгибатели пальцев кисти играют главную роль в обеспечении мощного захвата, поэтому, если захват ослаблен, виновником этого могут быть миофасциальные триггерные точки, сдерживающие сокращение мышц [53]. Мышцы могут «научиться» [53], приспособиться к функциональному нарушению суставов пальцев кисти, но также могут «переобучаться» и восстанавливать нормальное функционирование [21].
Симптомы нарушенного сгибания пальцев могут возникать из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев кисти. Пациенты могут предъявлять жалобы на тугоподвижность и болезненность при прикосновении в проксимальных межфаланговых суставах. Тугоподвижность и болезненные судороги в пальцах кисти не позволяли одной пациентке доить коров до тех пор, пока не были выявлены и инактивированы все миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти [27]. Одна пациентка д-ра Travell была не в состоянии печатать на машинке, потому что безымянный палец и мизинец не могли «работать по отдельности», пока не было выполнено обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышечных волокнах разгибателей пальцев.
Больные с миофасциальными триггерными точками в разгибателях большого пальца кисти жаловались на затруднение при выполнении тонких движений кистью и пальцами. К числу таких пациентов чаше всего относились стоматологи, канцелярские служащие и машинистки.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях пальцев кисти, обычно возникают в результате чрезмерных и часто повторяющихся движений пальцев, например, у музыкантов (особенно у пианистов), столяров или плотников, механиков, растягивающих резиновые жгуты. Местная инфекция (панариций) безымянного пальца у швеи вызывала тугоподвижность и болезненность пальца, которые спустя несколько месяцев были устранены путем обкалывания миофасциальной триггерной точки, появившейся в мышечных волокнах, разгибателях этого пальца. Авторы главы наблюдали активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, вследствие перелома костей предплечья, это сообщение было опубликовано Kelly [27].
Если прикрепление сухожилия разгибателя теряет точку фиксации над пястно-фаланговым суставом, то, как говорится, сухожилие может «соскочить со своих проводов». Это является серьезным источником растяжения мышцы вследствие возникающей локтевой девиации пальца, а его смещение необходимо хирургически реконструировать для восстановления функции [16].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 35.3)
Рис. 35.3. Положительный тест на сгибание пальцев, показывающий вовлечение в процесс только разгибателя среднего пальца кисти. Пациент может, активно сжав пальцы, коснуться кончиками других пальцев подушечек ладони, в то время как пястно-фаланговые суставы удерживаются в разогнутом положении, а не в положении сгибания.
Поскольку разгибатели пальцев кисти перекрещивают лучезапястный сустав и все суставы пальцев, врачу следует пассивно согнуть все суставы пальцев, чтобы определить величину объема подвижности и сопротивления со стороны миофасциальных триггерных точек. Лучше всего и в первую очередь полностью согнуть пальцы киста, потом очень нежно и медленно согнуть лучезапястный сустав и, наконец, установить предплечье больного в положение локтевого склонения, чтобы определить наличие повышенного напряжения мышцы из-за существования в ней уплотненных пучков мышечных волокон.
Ограничение активного объема подвижности можно оценивать при помощи теста на сгибание пальца, когда пациент сгибает исследуемый палец в межфаланговых суставах так, чтобы кончик его коснулся подушечки ладони во время разгибания в пястно-фаланговых суставах (см. рис. 35.3). Повышенное напряжение в пораженном миофасциальной триггерной точкой разгибателе вызывает отклонение его кнаружи от других пальцев, от поверхности ладони, как в случае разгибателя среднего пальца (см. рис. 35.3). Пассивное сгибание дальше этого предела очень болезненно.
Слабость из-за наличия миофасциальной триггерной точки в разгибателях пальцев определяется тестированием степени выраженности захвата кисти во время рукопожатия при одновременном сравнении кистей обеих верхних конечностей больного. Этот двусторонний тест (рукопожатие) более чувствительный, когда больной удерживает кисти в локтевом склонении и сгибает их в лучезапястных суставах. Этот тест может установить слабость мышц кисти и пальцев, не вызывая болезненности, когда миофасциальные триггерные точки являются латентными.
Болезненность при прикосновении в проксимальном межфаланговом суставе обычно сочетается с тугоподвижностью пальца и «раздражительностью» из-за существования миофасциальных триггерных точек в разгибателях пальцев, иногда без отражения боли в сустав [53].
Это может иметь много общего с проявлениями тендинита в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышечных волокнах длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. гл. 30). Оба указанных состояния устраняют после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в соответствующей мышце.
Несмотря на то что разгибатель большого пальца обычно поражается вместе с другими разгибателями пальцев, иногда миофасциальные триггерные точки могут появиться только в нем, что создает трудности при определении источника происхождения симптомов до тех пор, пока не будет исследован именно разгибатель большого пальца. Чтобы оценить ограничение подвижности, обусловленное воздействием миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе большого пальца, следует выполнить следующие действия:
(1) пассивно согнуть пальцы кисти;
(2) полностью пронировать предплечье больной руки;
(3) пассивно привести большой палец кисти под указательным пальцем;
(4) пассивно согнуть пястно-фаланговый сустав;
(5) тестировать пассивным сгибанием межфаланговый сустав.
Если это тестирование положительное, сгибание в межфаланговом суставе явно ограничено и вызывает боль на тыльной поверхности первого запястнопястного сустава и несколько в сторону лучевой кости на уровне II пястной кости. Большой палец будет сдвигаться в лучевое отведение при сгибании в межфаланговом суставе. Когда поражение выражено очень сильно, тенденция большого пальца к склонению в лучевое отведение может становиться очевидной в конце второго этапа сгибания в межфаланговом суставе. Это описание подвижности большого пальца кисти было дано Sachse [44]. Macdonald [36] также наблюдал, что нагрузка на поврежденную мышцу через активное сопротивление разгибанию большого пальца вызывает боль.
Разгибатель пальцев кисти можно тестировать на слабость путем разгибания против сопротивления пястно-фаланговых суставов II–V пальцев кисти, когда верхняя конечность покоится на процедурном столе, как это было показано Kendall и соавт. [30]. Слабость этой мышцы также сопровождается заметной слабостью разгибания в лучезапястном суставе.
При подозрении на миофасциальные триггерные точки в мышцах, разгибающих пальцы кисти, локтевой, лучезапястный и другие суставы кисти нужно обследовать на нормальную суставную игру. Если суставная игра ограничена, ее необходимо восстановить до нормального объема [32, 39].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.4)
Рис. 35.4. Демонстрация локальной судорожной реакции разгибателя среднего пальца во время щипковой пальпации узла с триггерной точкой, расположенного в разгибателе пальцев кисти. Эта реакция (движение среднего пальца кисти) хорошо видна у большинства взрослых людей, даже у тех, у которых болезненные симптомы отсутствуют. Это объясняется почти постоянным присутствием латентных триггерных точек в этой мышце.
Gerwin и соавт. [18] установили, что квалифицированные врачи при диагностике миофасциальных триггерных точек основываются на следующих достоверных критериях: выявление уплотненного пучка мышечных волокон; присутствие локальной болезненности при прикосновении; наличие характерной отраженной боли; воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Несмотря на то что для некоторых тестируемыех мышц локальная судорожная реакция не считается достоверным диагностическим критерием миофасциальных триггерных точек, для разгибателя пальцев кисти все перечисленные выше критерии, включая ЛСР, являются в высшей степени достоверными.
Почти у каждого взрослого человека в разгибателе III пальца можно найти болезненную при прикосновении латентную миофасциальную триггерную точку. Это объясняется тем, что именно разгибатель III пальца задействуется при всех видах активности, осуществляемой кистью. При щипковой пальпации этой миофасциальной триггерной точки можно наблюдать одну из наиболее часто встречающихся, наиболее просто вызываемых и наиболее просто определяемых локальных судорожных реакций (см. рис. 35.4). Эта мышца представляет собой удобный тренажер для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и вызывания локальных судорожных реакций. Такая центральная миофасциальная триггерная точка располагается на 3–4 см дистальнее головки лучевой кости, которая находится в 2 см или несколько дальше от латерального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 35.1,а и 35.4). Только в том случае, если миофасциальная триггерная точка активна, пациент будет ощущать боль в среднем пальце кисти.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах разгибателя пальцев кисти, который обеспечивает безымянный палец и мизинец, выявить очень сложно (см. рис. 35.1,б), поскольку они располагаются глубоко в мышечной массе, под апоневрозом, часть которого прикрывает поверхность мышцы ближе к точкам ее прикрепления. Эти волокна располагаются под локтевым разгибателем запястья, представляющим собой мышечную массу, лежащую латеральнее прощупываемого края локтевой кости в непосредственной близости к подлежащей мышце – супинатору предплечья. При пальпации эти две мышцы-разгибатели пальцев отражают боль дистально в запястье и кисть, а иногда – проксимально в латеральный надмыщелок плечевой кости. Если удается получить локальную судорожную реакцию, то она вызывает разгибание мизинца и безымянного пальца и подтверждает существование миофасциальной триггерной точки.
Если центральные миофасциальные триггерные точки присутствуют, то прикрепления уплотненных пучков мышечных волокон в области латерального надмыщелка плечевой кости часто становятся болезненными при пальпации. Такая болезненность, по-видимому, подтверждает наличие миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышцы, возникшей вследствие постоянного перенапряжения, вызываемого сокращением узлов в центральной миофасциальной триггерной точке.
Активная миофасциальная триггерная точка в разгибателе указательного пальца выявляется в средней части мышечного брюшка (см. рис. 35.1,в), и при стимулировании надавливанием эта центральная миофасциальная ТТ проецирует отраженную боль в запястье, но очень редко в кончик указательного пальца. Эта миофасциальная триггерная точка редко обнаруживается сама по себе; когда другие миофасциальные триггерные точки инактивированы, но боль в области запястья сохраняется, нельзя исключить, что причиной ее возникновения служит именно миофасциальная ТТ в разгибателе указательного пальца.
Любая из мышц большого пальца редко порождает миофасциальные триггерные точки, расположенные в области предплечья, очевидно, потому, что длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти в минимальной степени задействуются при активном захвате.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев, не наблюдается.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти, следует учитывать теннисный локоть, радикулопатию С7 (иногда С6) и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Миофасциальные триггерные точки разгибателей пальцев могут ассоциироваться с подвывихом костей запястья, который обязательно должен репонироваться.
Распространенный диагноз «теннисный локоть», или «эпикондилит», нередко бывает следствием миофасциальных триггерных точек, находящихся по крайней мере в одной мышце, которая прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости. Как правило (но не всегда), первой в патологический процесс вовлекается мышца – супинатор предплечья, а затем плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. По прошествии некоторого времени, когда поражение распространится на разгибатели среднего и безымянного пальцев кисти, захват и скручивающие движения в кисти становятся болезненными. При этом в лучевом разгибателе запястья также могут появиться вторичные миофасциальные триггерные точки. Эпикондилит может начаться как энтезопатия, вторичная по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам, однако часто это остается нераспознанным, и первичная причина возникновения симптомов (миофасциальная триггерная точка) – не выявленной и не устраненной. Теннисный локоть рассматривается в качестве отдельной нозологической единицы в гл. 36, разд. 11.
