Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 122 (всего у книги 123 страниц)
Есть сообщение [79] о 14 случаях истинного сдавления подвздошно-пахового нерва в том участке, где он зигзагообразно пронзает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу в точке на 3 см медиальнее и чуть ниже передней ости подвздошной кости. Они идентифицировали эту точку как типичную миофасциальную триггерную точку, отражающую боль в паховую подвздошную ямку или в спину.
Когда сдавление возникает на почве значительного напряжения мышц вследствие активности миофасциальных ТТ, расположенных в волокнах прямой мышцы живота, их инактивировали путем введения 0,5 % раствора новокаина, что обеспечивало избавление от боли.
Описан успешный невролиз подвздошно-пахового нерва [81], который был сдавлен волокнами внутренней косой мышцы живота.
Создается впечатление, что больные знали о компрессии нерва благодаря потере его подвижности. Такая утрата невральной подвижности представляет собой ограничение нормального скольжения нерва в тканях, через которые он проходит (см. Butler и Jones [16]).
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В 1930 г. было установлено, что персистирующая боль в животе может исходить как из мышц брюшной стенки, так и из внутренних органов [18]. Миофасциальные триггерные точки диафрагмы могут также вызывать отраженную боль в грудной клетке [65]. При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными ТТ в мышечной стенке живота, следует иметь в виду заболевания суставов, фибромиалгию, аппендицит [48, 52], язву желудка [53, 95], колики при желчнокаменной болезни [53], колит [53], синдром болезненного ребра [31], нарушение менструального цикла [126], синдром загадочной боли в полости таза, вызванный миофасциальными ТТ в стенке живота [112], хроническую боль в полости таза [86] и заболевания мочевыделительной системы [62].
Болевые паттерны при многих заболеваниях живота могут быть имитированы болью вследствие существования миофасциальных триггерных точек в стенке живота [113]. Миофасциальные ТТ в этой области следует дифференцировать также от различного рода грыж и желудочно-кишечного рефлюкса, рака желудка, хронического холецистита или колик при заболеваниях мочевых путей, паховой грыжи, гепатита, панкреатита, гинекологических заболеваний (киста яичника), дивертикулеза, пупочной грыжи, грудной радикулопатии, верхней поясничной радикулопатии, реберного хондрита, аскаридоза [6], эпилепсии [108] и гематомы прямой мышцы живота [52].
Боль в верхнем квадранте живота может быть следствием синдрома Титце (реберный хондрит), называемого также поражением мечевидно-грудинного сочленения [67], или аномальной подвижности нижнего ряда межреберных суставов, называемой синдромом соскальзывания ребра [56] или синдромом верхушки ребра [90]. Это состояние диагностируется следующим образом: согнутые пальцы заводят под реберный край и оттягивают ребра кпереди, демонстрируя их чрезмерную подвижность и воспроизведение боли [90]. Временное, а иногда постоянное, освобождение от симптомов заболевания отмечали после введения в болезненное место обезболивающего препарата [90]. Некоторые больные, подвергшиеся хирургическому удалению чрезмерно подвижного сегмента ребра, излечивались [56]. Нельзя исключить, что большинство этих больных страдали энтезитом в местах прикрепления мышц к хрящу ребер. Хрящевые межреберные мышцы, большая грудная мышца и поперечная мышца живота, вполне вероятно, могли стать источниками центральных миофасциальных триггерных точек, способных вызвать энтезит.
Боль в животе, особенно в нижнем его квадранте, может представлять собой отраженную боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах тазобедренных суставов (см. гл. 48) [53, 93, 95, 133]. Боль в желудочно-кишечном тракте и даже судороги могли быть проявлением миофасциальных ТТ в мышцах – разгибателях спины по обеим сторонам позвоночника [37]. И наоборот, миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части прямой мышцы живота, могут вызывать боль также в грудопоясничном отделе спины [109] и причиной такой же боли в этой области нередко служит повреждение поясничных многораздельных мышц, мышц-вращателей [61] или апофизарных суставов [89]. Тошнота и отрыжка газами могут возникать из-за активности миофасциальной ТТ, расположенной в околопозвоночных мышцах на уровне верхнегрудного отдела позвоночника [7, 27]. Есть примеры боли в животе, вызванной миофасциальными ТТ. расположенными в коже [110]. Боль внизу живота, болезненность и спазм мышц могут отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в стенке влагалища, в области, которая в норме нечувствительна к надавливанию пальцем [94].
Частое мочеиспускание, сильная потребность в мочеиспускании, сопровождающаяся опасением непроизвольного мочеиспускания, и «почечная» боль могут вызываться миофасциальными ТТ, расположенными в коже нижней части живота, а также в мышцах нижнего отдела живота. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в старом послеоперационном рубце после операции удаления червеобразного отростка в правом нижнем квадранте живота, снижало учащенное мочеиспускание и позывы и увеличивало емкость мочевого пузыря с 240 до 420 мл. Сходные симптомы, возникшие на почве миофасциальной триггерной точки, локализующейся рядом с точкой Мак-Бернея, после обкалывания обезболивающим препаратом исчезали по крайней мере на 8 мес.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные высоко в приводящих мышцах бедра, могут отражать боль вверх, в пах и в нижнюю боковую стенку живота [123].
Feistein и соавт. [35] вводили гипертонический раствор хлористого натрия в сухожильные образования околопозвоночных мышц в 1,3–2,5 см от средней линии на уровне каждого сегмента. Абдоминальная боль, отражаемая из околопозвоночных мышц на уровне TVII—ТХII, была сходной с описанной ранее Melnick [94], но сегментарное соответствие было лишь приблизительным.
Kellgren и Lewis [82], затем Kellgren [70] описали боль, которая отражалась в область живота из межостистых связок при инъекции в них гипертонического раствора соли. Hockaday и Whitty [58] позднее установили, что боль вызывалась из этих связок только в дорсальных участках. Наиболее сильная боль, наблюдаемая Kellgren [71], отмечалась при обкалывании околопозвоночных (но не по средней линии) структур, которых Hockaday и Whitty старательно избегали.
Необычным источником продолжительной и резко выраженной боли в нижней части живота служит гематома прямой мышцы живота [32, 104, 105, 111, 115]. Murray [100] сообщил о трех подобных случаях из 55 900 беременных женщин, и все три тяжело кашляли во время обострения боли.
Нарушение функции суставов
Нарушения функции суставов, сочетанных с миофасциальными триггерными точками, включают нарушения функции лобкового сочленения, подвздошно-крестцового сустава и депрессивное повреждение нижней половины реберной дуги на стороне поражения. Ограничение подвижности грудопоясничного сочленения иногда ассоциируется с укорочением прямой мышцы живота с наличием прощупываемых миофасциальных триггерных точек, отвечающих на постизометрическую релаксацию. Подобное поражение поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы чаще сочетается с подобным функциональным нарушением суставов [83].
Фибромиалгия
Любого пациента с жалобами на боль в животе и распространенную боль в течение последних 3 мес необходимо обследовать на фибромиалгию (см. гл. 2, разд. Б). Фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки представляют собой отдельные заболевания, сопровождающиеся болью разной этиологии и отвечающие на разное лечение [40]. Более чем у половины больных с фибромиалгией есть также и миофасциальные триггерные точки.
Аппендицит
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные по наружному краю прямой мышцы живота (см. рис. 49.2, б), могут индуцировать рецидивирующую боль в области точки Мак-Бернея [64] или в подвздошной ямке [48], а также имитируют симптомы аппендицита [53, 116] с выраженной местной болезненностью и ригидностью мышц. Хирурги, не знакомые с проблемой миофасциальных ТТ нижнего правого квадранта живота, зачастую не могут понять, почему при наличии соответствующих симптомов червеобразный отросток, удаляемый во время аппендэктомии, не воспален [49] (почти 40 % удаленных червеобразных отростков были нормальными [129]). Стоит ли удивляться, что у 22,4 % таких оперированных больных, которые ощутили только частичное облегчение, у 8,2 %, у которых симптомы «аппендикулярной» боли не исчезли, несмотря на выполненную аппендэктомию [129], присутствовали активные миофасциальные триггерные точки, которые вносили вклад в появление и сохранение в течение продолжительного периода времени симптомов болезненного состояния. Wittman и Bigler обнаружили совершенно нормальные червеобразные отростки у 12,4 % больных с «аппендицитом» [132].
Если абдоминальная боль, позволяющая подозревать аппендицит, вызывается миофасциальными триггерными точками в прямой мышце живота, в этой мышце выявляется прощупываемый плотный узел и сильное напряжение волокон, что явно отличается от более генерализованной, ограниченной ригидности во всех слоях мышц брюшной стенки, характерной для острого аппендицита. Болезненность снимается тестом на напряжение стенки живота (см. разд.8), а положительные результаты лабораторных исследований свидетельствуют об инфекционной природе аппендицита. Симптом Ровсинга (боль при надавливании на левую сторону живота, вызываемая скоплением газов в толстом кишечнике, устремляющихся в правую половину живота [120]), и болезненная «отдача», как правило, наблюдаются только при висцеральном заболевании.
Повышенную чувствительность подвздошно-поясничной мышцы или внутренней запирательной мышцы на пассивное растягивание вследствие воспалительного ретроцекального процесса в червеобразном отростке [120] следует дифференцировать от сходного ограничения объема подвижности, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в этих двух тазовых мышцах. В последнем случае именно эти мышцы болезненны при пальпации.
Число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов нормальные при неосложненных миофасциальных триггерноточечных синдромах, но повышены при остром аппендиците и других острых воспалительных заболеваниях внутренних органов.
Заболевания мочевых путей
Миофасииальные триггерные точки могут также индуцировать боль в мочевом пузыре [62] в сочетании со спазмом сфинктеров и накоплением остаточной мочи. У некоторых больных улучшение не наступало даже после расширения мочеиспускательного канала и уретротомии. Вызываемое миофасииальными триггерными точками ощущение диагностировалось как проявление цистита [77]. Симптомы поражения мочеиспускательного канала, указывающие на простатит, нередко могут вызываться внутритазовыми миофасциальными триггерными точками.
Соматовисцеральные эффекты
Миофасциальные триггерные точки могут усиливать висцеральную патологию и нарушение функции мышц и суставов. Кроме того, модификация чувствительного включения в центральной нервной системе из соматической области, где ощущается отраженная боль, может модифицировать ощущение боли.
Good [47] сообщил, что болезненное состояние мышц живота (описание, сходное с таковым миофасциальных триггерных точек) часто вызывало функциональное нарушение органов брюшной полости [47]. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать или усиливать понос, рвоту, отвращение к пише [53], колики и нарушение менструального цикла у взрослых лиц или чрезмерное срыгивание у младенцев. Понос может быть проявлением активности миофасииальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, но, как правило, ассоциируется с ТТ в нижнем квадранте косых мышц живота (см. рис. 49.1, г).
Weiss и Davis [128] показали другие соматовисцеральные взаимоотношения посредством модулирования соматической части первичной висцеральной боли. Они облегчали боль, отражаемую в стенку живота, подкожно, не внутримышечно, инфильтрируя болезненную референтную зону местоанестизирующим препаратом. Это обеспечивало эффективное обезболивание кожи болезненной области и, вполне вероятно, подлежащих поверхностных слоев мышц. В эксперименте участвовали трое больных, страдавших острым заболеванием желчного пузыря; один ощущал боль над эпигастрием, двое других – в правом верхнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация области отраженной боли 12–30 мл 2 % раствора новокаина внутрь принесла им значительное облегчение, продолжавшееся от 30 мин до нескольких часов. В одном случае после инфильтрации тканей раствором новокаина боль появилась в соседней области, и она также была устранена обкалыванием местоанестезирующим препаратом. Один больной с острым, а другой с хроническим аппендицитом испытывали боль или болезненность при надавливании в правом нижнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация болезненной зоны 8 и 15 мл 2 % раствора новокаина соответственно обеспечила полное временное исчезновение боли. Аналогичные результаты достигнуты при устранении боли, возникавшей вследствие почечнокаменной болезни, сальпингита и рака пищевода.
Theobald [118] подвергал электростимуляции эндометрий, чтобы симулировать дисменорею, вызывая боль в мышечной стенке живота (прямая мышца живота), на середине расстояния между пупком и лобком. Висцеральная отраженная боль из матки устранялась соматически путем инфильтрирования раствором новокаина болезненной кожи и подкожных тканей в референтной зоне, что предполагает конвергентный механизм отраженной боли [106]. Вместе с тем отраженная абдоминальная боль, вызываемая достаточно сильной электрической стимуляцией матки, не блокировалась инфильтрированием местоанестизирующим препаратом референтной зоны стенки живота, что свидетельствует о центральном активирующем механизме. Клинически полное освобождение наступало часто, но не всегда, когда нарушение менструального цикла лечили инфильтрацией растворами новокаина этой болезненной области над прямой мышцей живота [118].
Lewis и Kellgren [82] экспериментальным путем установили, что клинический симптом кишечной колики мог бы отражаться из здоровой прямой мышцы живота после введения 0,3 мл 6 % раствора хлорида натрия непосредственно ниже и на 2,5 см кнаружи от пупка. Этот раздражающий раствор вызывал боль, длящуюся 3–5 мин; боль отражалась вглубь по передней поверхности тела и практически не отличалась от боли при кишечной колике.
Висцеросоматические эффекты
Реципрокное влияние висцеральных структур на соматические районы, включая мышцы, может быть очень важным. Рефлекторный спазм (ригидность) мышц живота при остром аппендиците хорошо известен [96].
Боль, которая ранее уменьшалась после проведения лечебных мероприятий по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, становилась резистентной к любому лечению, пока не были выявлены и инактивированы миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [95]. Может быть, язва способствовала активации этих миофасциальных ТТ еще до того, как ее начали лечить. Миофасциальные ТТ продолжали отражать боль, сходную с той, которую прежде вызывала язва.
У здоровых индивидов стимуляция области левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки острым растяжением индуцировала боль, отражающуюся в верхнюю часть живота [30]. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки (слизистый колит) болевые стимулы проецировались также в предсердную область, левое плечо, шею и верхнюю конечность. Верхний и нижний желудочно-кишечный тракт у 21 пациента с «функциональной» болью в животе неорганного происхождения систематически раздували при помощи надувного баллона [99]. Авторы обнаружили триггерные области в пищеводе, тонкой и толстой кишке, которые вызывали симптомы у этих больных. Триггерные области отражали боль в любую точку живота. Гиперкинезия подвздошной и тощей кишки ассоциировалась у таких пациентов с болью в животе. Это побудило к выяснению вопроса о том, как часто миофасциальные ТТ в слизистой оболочке кишечника вызывали соматические симптомы заболевания. Ответ на вопрос до сих пор не найден.
Особые висцеральные рефлексы прямой мышцы живота и подкожно-жировой клетчатки были изучены на кошках. При сдавлении поджелудочной железы, брыжейки или петли двенадцатиперстной кишки почти всегда наблюдали внезапное сокращение прямой мышцы живота [82]. Растягивание желчного пузыря специальным баллончиком вызывало у кошек сокращение мышц подкожно-жировой клетчатки над латеральной и дорсальной поверхностью грудной клетки [9].
Giamberardino и соавт. [42] изучали реакцию на вводимые чужеродные имплантаты в мочеиспускательный канал у крыс в течение 10 последующих дней. Они наблюдали прямую линейную корреляцию между степенью тяжести боли и повышенной чувствительностью косой мышцы живота на этой же стороне. Степень отраженной повышенной болевой чувствительности поясничных мышц находилась в прямой зависимости от интенсивности ощущаемой боли.
Trinca [125] продемонстрировал висцеросоматический рефлекс: стимулируя слизистую оболочку желудка выпитым горячим чаем, он заметил значительное покраснение кожи в области эпигастрия, которое ранее достигалось после местного раздражения кожи.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Несмотря на то что при невисцеральной боли в животе следует в первую очередь думать о миофасциальных триггерных точках, заложенных в мышцах стенки живота, есть и другие области, где существуют миофасциальные ТТ, о которых не нужно забывать. Эпигастральная боль, позволяющая подозревать язву двенадцатиперстной кишки, может возникать из «фиброзного узла» (триггерная точка), расположенного в передней зубчатой мышце, и устраняться путем надавливания на ТТ или этот напряженный узел [131].
Миофасциальные триггерные точки в нижней части наружной стенки живота часто сочетаются с активными ТТ в приводящих мышцах бедра, которые могут отражать боль вверх и в глубину брюшной полости.
Gutstein [53] придавал особое значение, и мы с ним абсолютно согласны, что очень важно уделять пристальное внимание дополнительным болезненным точкам, расположенным выше или ниже паховой связки на болезненной стороне, а также на соответствующем участке противоположной стороны тела.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 49.7 и 49.8)
Рис. 49.7. Положение больной при выполнении охлаждения (стрелки) и растягивание с целью избавления от триггерных точек, расположенных в мышцах живота, на левой стороне тела.
а – больная лежит на спине, тазобедренные суставы располагаются на краю процедурного стола, под них подложена подушка. Руки вытянуты за головой, ноги опираются на стул или подставку, чтобы обеспечить возможность выполнения постепенного растягивания мышц. После того как врач нанесет хладагент параллельными полосами в каудальном направлении, больная снимает ногу на стороне поражения (в данном случае левую) с подставки, делает очень глубокий вдох, позволяя диафрагме двигаться вниз, чтобы сильно выпятить расслабленный живот. Это является главным этапом эффективного растягивания мышц живота Когда больная заканчивает вдох и начинает медленно выдыхать, врач продолжает наносить хладагент в каудальном направлении вплоть до прикрепления подвздошно-поясничной мышцы, так как эта мышца (часто пораженная триггерными точками) также растягивается во время выполнения данной процедуры. Эта процедура должна быть выполнена и для контралатеральных мышц живота;
б – положение с прижатыми к груди коленями, снимающее стресс с пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больная принимает это положение после обработки мышц живота с обеих сторон В таком положении, когда больная полностью выдыхает воздух из легких, мышцы живота являются максимально укороченными. Чтобы восстановить полный функциональный объем подвижности, необходимо трижды чередовать положение полного растягивания мышц живота и их полного укорочения (упражнение выполняют каждой ногой в отдельности).
Рис. 49.8. Физическое упражнение для растягивания мышц живота. В положении лежа на животе больная отрывает верхнюю часть туловища от опоры, перенося его вес на верхние конечности, прогибает спину, в то же время прочно прижимая таз к опоре. Во время глубокого вдоха (дыхание брюшное) живот выпячивается, напряженные мышцы удлиняются. См. текст для подробного объяснения.
Помимо охлаждения и растягивания мышц живота, описанных здесь, существуют другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек, включая постизометрическую релаксацию [85] и способ сокращения и расслабления (см. гл. 3, разд. 12). Способ освобождения путем надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку обычно приемлем только для поверхностной наружной косой и прямой мышц живота. Однако при лечении миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц живота прежде всего необходимо инактивировать центральную триггерную точку, которая их вызывает.
Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах живота у новорожденных или младенцев хорошо реагируют на охлаждение и растягивание. У взрослых лиц, прежде чем выполнять обкалывание миофасциальных триггерных точек, заложенных в мышцах живота, нужно выявить и в случае необходимости инактивировать триггерные точки, расположенные в мышцах спины и отражающие боль в область живота, так как эти первые могут оказаться ключевыми по отношению к ТТ мышц живота, хотя может наблюдаться и обратная зависимость.
Чтобы растянуть и охладить прямую мышцу живота (см. рис. 49.7), больного укладывают на спину, на прочную опору, ноги разгибают, руки заводят за голову, одна стопа стоит на скамейке или иной опоре так, чтобы ноги не были согнуты в тазобедренных суставах. Это наглядно представлено на рис. 49.7. На основании клинического опыта авторов, орошение хладагента снизу вверх, рекомендованное другими авторами [93], менее эффективно, чем нанесение препарата параллельными струями сверху вниз (см. рис. 49.7). Обе (правая и левая) половины прямой мышцы живота следует обрабатывать одновременно, так как они представляют собой единую «бригаду» и обычно поражаются миофасциальными ТТ одновременно. Величина объема подвижности посредством сгибания и разгибания возрастает при выполнении упражнения, приведенного на рис. 48.14.
Пациент обязательно должен научиться также правильно выполнять физические упражнения, изображенное на рис. 49.8.
Чтобы растянуть наружную косую мышцу живота, больного укладывают на здоровый бок, плечо отводят кзади к столу. При этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, примерно так, как при растягивании передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.4, б). При манипуляциях на подлежащей внутренней косой мышце живота бедро отводят кзади и несколько в сторону от поверхности процедурного стола, ротируя грудную клетку в противоположном направлении. Орошение хладагентом производят в переднезаднем направлении по ходу мышечных волокон.
Затем больной выполняет активные движения с полным объемом подвижности. При этом вначале упражнения ноги находятся в положении, изображенном на рис. 49.7, а. Полный объем подвижности косой мышцы живота достигается при движении бедра от положения полного разгибания до полного сгибания, коленный сустав также сгибается и подтягивается к груди, а затем больной возвращается в исходное положение. Для контралатеральных мышц живота процедуру повторяют, сгибая другую ногу. Затем мышцу, подвергшуюся лечебной процедуре, быстро согревают теплым компрессом.
Нарушение менструального цикла можно устранить путем орошения хладагентом (сверху вниз) над болезненной областью живота [38] в течение 15–20 с [34]. Чтобы избегать промораживания кожи, хладагент нужно наносить быстро, параллельными полосами. Больные могут научиться пользоваться спреем Gebauer или хладагентом самостоятельно, если возникает необходимость повторного его применения в домашней обстановке. Хлорэтил (этилхлорид) не рекомендуется для использования больными в домашних условиях!
Эффективный способ освобождения от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца приемлем для живота, находящимся в состоянии достаточного напряжения. Освобождение путем надавливания на триггерную точку показано, если миофасциальные ТТ располагаются рядом с лонной дугой, но менее успешно у больных со значительно выраженной подкожной жировой тканью.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 49.9-49.11)
Рис. 49.9. Обкалывание наружных косых мышц живота.
а – пинцетным захватом фиксируют стенку живота и триггерные точки между пальцами (содержимое полости живота в захват не попадает);
б – триггерную точку, расположенную над точкой прикрепления мышцы над лобком, обкалывают против верхнего края лобковой дуги. Пунктирной линией обозначен верхний край лобковых костей;
в – альтернативный способ захватывания стенки живота, чтобы избежать инъекции в содержимое брюшной полости во время обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в косой или поперечной мышцах живота.
Рис. 49.10. Обкалывание правой поперечной мышцы живота с целью освобождения от триггерных точек, расположенных в местах ее прикрепления, вдоль реберного края. Игла направляется к каудальному краю ребра, но не в его глубину.
Рис. 49.11. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой прямой мышце живота. На рис. а, в и г пунктирной линией отмечен мечевидный отросток, на рис. б пунктирная линия очерчивает верхний край паховой связки и лобок.
а – в области мечевидного отростка особое внимание обратить на глубину проникновения иглы;
б – в надлобковой области. Пирамидальная мышца также располагается в этом районе, но иглу направляют в краниальном направлении, чтобы правильно обколоть больную мышцу;
в – вдоль наружного края мышцы, над пупком;
г – в нижней части прямой мышцы живота рядом с точкой Мак-Бернея.
Melnick [95] сообщил о 36 пациентах с рефрактерной к лечению эпигастральной болью на почве язвенной болезни. После инактивации миофасциальных триггерных точек симптомы язвы исчезли у 32 больных, они перешли на нормальную диету и перестали принимать лекарства. Обкалывание миофасциальных ТТ живота Melnick осуществлял 1–2 раза в неделю до тех пор, пока не снизилась чувствительность мышц. Другие авторы [63], не компетентные в вопросе миофасциальных триггерных точек, определяли болезненность прямой мышцы живота как синдром прямой мышцы живота и производили обкалывание болезненных участков растворами лидокаина; боль исчезала. Ling и Slocumb [86] показали значение выявления и обкалывания миофасциальных ТТ брюшной стенки для избавления пациента от хронической боли в области таза.
Для обкалывания большинства миофасциальных ТТ в мышцах живота пригодна игла длиной 3,8 см (если больной не тучный). Иглу следует вводить под небольшим углом к поверхности кожи, а не перпендикулярно, поскольку при этом лучше чувствуется изменение консистенции подкожной жировой клетчатки, фасции или мышцы при проникновении иглы через слои брюшной стенки. Следует избегать попадания иглы в брюшную полость.
Сразу же после обкалывания осуществляют движения в полном объеме подвижности (см. предыдущий раздел) и повторное орошение кожи хладагентом. Затем обработанные мышцы согревают влажным горячим укутыванием или компрессом.
Наружные мышцы живота (см. рис. 49.9 и 49.10)
Для обкалывания миофасциальных триггерных точек в некоторых частях мышц живота, покрывающих ребра, применяют способ, сходный с обкалыванием передней и задней зубчатых мышц. Необходимо также соблюдать предосторожность, чтобы избежать прокалывания межреберных пространств и плевры.
При обкалывании наружных мышц живота их захватывают между большим и остальными пальцами кисти так, чтобы содержимое брюшной полости не попало в кожно-мышечную складку (см. рис. 49.9, а и б). Триггерную точку выявляют, сжав мышцы между пальцами кисти, по наличию болезненности в области туго напряженного узла. Затем иглы очень осторожно и точно вводят в миофасциальную ТТ, зажатую между пальцами врача.
Миофасциальные ТТ в местах прикрепления мышц в зоне лобковых костей прощупываются как маленькие пуговки с пучками волокон, направляющихся внутрь мышцы, к месту прикрепления к верхнему краю лобковой кости (см. рис. 49.9, б). Их обкалывают сверху, направляя кончик иглы в сторону лобка. Такие миофасциальные ТТ в месте прикрепления мышцы можно инактивировать пальцевым надавливанием непосредственно на них.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в поперечной мышце живота, в местах ее прикрепления к краям ребер (см. рис. 49.10) требует особого внимания. Мышца прикрепляется к нижней поверхности реберного края там, где ее волокна переплетаются с волокнами диафрагмы, за которой лежит плевра. Точное расположение кончика иглы устанавливается по контакту с поверхностью реберного хряща при перемещении кончика иглы вниз от места укола.
Прямая мышца живота (см. рис. 49.11)
Некоторые авторы обратили внимание на эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, для избавления от болей в животе [74, 88, 117]. ТТ могут быть центральными или находиться в местах прикрепления мышцы в зависимости от их отношения к сухожильным перемычкам. Gutstein [53] предупреждал о возможной болезненности и тугоподвижности в течение 6-12 ч после обкалывания верхней части прямой мышцы живота. Kelly [75] обратил внимание на то, что только 1/3 таких пациентов избавились от боли после обкалывания, тогда как у Melnick успешными были 91 % процедур [95]. Следует заметить, что в каждом случае больных отбирали очень дифференцированно. Hunter [64] придавал особое значение психологической подготовке больного, поскольку многие испытывают страх перед появлением боли после обкалывания. Из обследованного им 21 больного 12 (57 %) полностью освободились от боли, а 5 (24 %) – лишь частично. «Сухое» прокалывание сопровождается более сильной постинъекционной болезненностью по сравнению с обкалыванием местноанестезирующими препаратами [60]. По нашим наблюдениям, немаловажную роль в успехе лечения играет своевременное устранения длительно существующих вредных факторов.
При обкалывании верхней части прямой мышцы живота, где миофасциальные ТТ находятся между реберным краем грудной клетки и мечевидным отростком (см. рис. 49.11, а), требуется особая осторожность при введении кончика иглы в глубину тканей, чтобы избежать проникновения в полость живота (см. также Rachlin [103]). Опыт, полученный при обкалывании миофасциальных ТТ в других мышцах, должен помочь врачу распознать различия в ощущении упругости тканей при проведении иглы через подкожную жировую клетчатку, оболочку, покрывающую мышцу, и мышечные волокна прямой мышцы живота. Проникновения кончика иглы за вторую стенку заднего влагалищного листка перимизия прямой мышцы живота следует всячески избегать; нужно помнить, что заднего листка прямой мышцы живота ниже дугообразной линии нет, а дугообразная линия располагается на очень небольшом расстоянии ниже пупка.
