Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 100 (всего у книги 123 страниц)
39. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 235).
40. Ibid. (p. 335).
41. Thomas CG: Clinical manifestations of an accessory palmaris muscle. J Bone Joint Surg 40A929, 1958.
42. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 322).
Глава 38
Сгибатели запястья и пальцев
Лучевой и локтевой сгибатели запястья, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти, длинный сгибатель большого пальца кисти (и круглый пронатор)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из каждой мышцы – сгибателя пальцев ощущается по всей длине пальца. Эта боль может также ощущаться «под» кончиком пальца, молниеносно распространяясь по всей его длине. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах – сгибателях запястья, отражают боль так, что она сосредоточивается по волярной складке лучезапястного сустава. Защелкивающийся палец – это безболезненное, но раздражающее пациента нарушение функции, обусловленное ограничением сухожилия сгибателя, исчезающее после обкалывания раствором новокаина и внутрь болезненной точки под сухожилием проксимальнее соответствующей головки лястной кости. Анатомия: сгибатели пальцев проксимально прикрепляются главным образом к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально – к средней и терминальной фалангам каждого пальца. Сгибатели кисти также начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости. Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости, а лучевой сгибатель запястья – к основанию II и III пястных костей. Функция сгибателей кисти – сгибать и отклонять кисть в лучезапястном суставе. Сгибатели пальцев помогают сгибать кисть в лучезапястном суставе. Поверхностный сгибатель пальцев избирательно сгибает в первую очередь средние фаланги, а глубокий – дистальные фаланги пальцев. Функциональная единица сгибателей пальцев кисти включает разгибатели запястья и пальцев, сокращение которых необходимо для прочного захвата. Симптомы характеризуются болью при интенсивном пользовании ножницами и формированием чашеобразного углубления по ладонной поверхности кисти и ее супинации, чтобы удержать в ладони мелкие предметы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены повторными и продолжительными мощными захватами кисти или грубыми скручивающими или отталкивающими движениями пальцев. Обследование больного позволяет выявлять напряжение в отдельных мышцах кисти и пальцев, а также боль, отражающуюся в кончик пальца, когда растягиваются сгибатели запястья, а затем начинают пассивно индивидуально растягиваться сгибатели пальцев. Сдавление/ущемление локтевого нерва может вызываться или усугубляться миофасциальными триггерными точками, расположенными в локтевом сгибателе запястья, поверхностном сгибателе или глубоком сгибателе пальцев кисти. Сдавление срединного нерва может вызываться или усиливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе или поверхностном сгибателе пальцев. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, осгеоартрит лучезапястного сустава и шейную радикулопатию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания больных мышц, выполняемых при полном разгибании кисти и пальцев во время охлаждения. Струю хладагента направляют дистально вдоль нижнего конца верхней конечности. Могут оказаться эффективными и другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. В обкалываним миофасциальных триггерных точек необходимость возникает редко, но оно может понадобиться, чтобы освободиться от проявления защелкивающегося пальца, особенно защелкивающегося большого пальца кисти. Корригирующие действия направлены прежде всего на то, чтобы избегать продолжительных, сильных движений пальцами во время захвата кистью предметов; научить пациента расслаблять мышцы предплечья, а также являются частью восстановительного комплекса по программе растягивающих физических упражнений, выполняемых больным на дому, которые должны стать привычными при регулярном и систематическом их выполнении. Особенно это касается растягивания по способу Artisan – растягивания разгибателей пальцев кисти и упражнения для растягивания мышц пальцев путем веерообразного разведения последних.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 38.1)
Рис. 38.1. Сложный характер распространения отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение центральных триггерных точек (X) в сгибателях запястья и пальцев правой кисти (розовый цвет) во всех мышцах, за исключением длинного сгибателя большого пальца в длинном сгибателе большого пальца. Знак «X» обозначает триггерную точку в месте прикрепления мышцы:
а – лучевой и локтевой сгибатели запястья;
б – поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти: слева – поверхностный тип распространения отраженной боли для среднего пальца кисти; справа – тип распространения отраженной боли для поверхностного сгибателя мизинца и безымянного пальца кисти и для глубокого сгибателя пальцев. Тип распространения отраженной боли для указательного пальца, здесь не показанный, сравним с представленными.
Рис. 38.1. Продолжение.
в – длинный сгибатель большого пальца кисти; г – круглый пронатор.
Распространение отраженной боли, рассматриваемой в данной главе, основано на локальной судорожной реакции, позволяющей выявить пораженную мышцу и определить показания для обкалывания миофасциальных триггерных точек, откуда боль отражается и ощущается пациентом во время прокалывания кончиком инъекционной иглы любой триггерной точки.
Winter [80] описал месторасположение миофасциальных триггерных точек, локализующихся в сгибателях кисти и пальцев в непосредственной близости к их общему прикреплению к медиальному надмыщелку плечевой кости как зону, рассматриваемую в качестве источника отраженной боли. Good [34] наглядно изобразил специфический тип отраженной боли, проецирующейся в область ладонной поверхности запястья или в соответствующий палец кисти. Good [36] также полагал, что причиной идиопатической миалгии (по описаниям сравнимой с проявлениями миофасциальных триггерных точек) локтевого сустава служила отраженная боль из определенных зон, и некоторые из них располагались в мышцах – сгибателях запястья и пальцев кисти. Он выявил симптомы поражения отдельных мышц путем обкалывания «миалгических пятен» раствором новокаина.
Сгибатели запястья (см. рис. 38.1, а)
Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в лучевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении, которые сосредоточиваются по лучевой поверхности ладонной складки запястья. Разлитая болевая зона может захватывать соседние участки предплечья и ладони (см. рис. 38.1, а, слева).
Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в локтевом сгибателе запястья, отражает боль или болезненность при прикосновении по локтевой стороне ладонной поверхности запястья. Разлитая болевая зона аналогична таковой, описанной выше (см. рис. 38.1, а, справа).
Сгибатели пальцев (см. рис. 38.1, б)
Различий между паттернами отраженной боли поверхностного и глубокого сгибателя пальцев кисти выявлено не было. Миофасциальная триггерная точка в мышечных волокнах этих мышц отражает боль в те пальцы, которые активируются этими волокнами. Например, миофасциальная триггерная точка, расположенная в волокнах сгибателя среднего пальца кисти, проецирует боль по всей длине среднего пальца (см. рис. 38.1, б, слева). Таким же образом, отраженная боль из миофасциальной точки, расположенной в волокнах, сгибающих безымянный палец и мизинец, распространяется по всей длине безымянного пальца и мизинца (см. рис. 38.1, б, справа). Пациенты описывают боль, словно «выстрел из кончика пальца, подобно молнии». Эта отраженная боль заметно отличается от таковой из сгибателей пальцев, которая не доходит до кончика пальца. Когда пациента с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах-сгибателях, спрашивают, где боль сильнее – в области кончика или подушечки пальца, он начинает потирать ладони, говоря: «Я не знаю». И это движение рук выдает ответ.
Kellgren [42] сообщал о том, что введение 6 % солевого раствора в глубокий сгибатель пальцев кисти вызывало появление боли в пястно-фаланговом суставе, которая не отличалась от таковой, вызываемой введением 0,3 мл этого же раствора в аналогичный сустав противоположной кисти. Сходная природа суставной боли, происходящей из двух разных источников, обусловливает затруднения при попытке дифференцировать боль при заболевании сустава от той, что отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев.
Боль, отраженная прямо в возвышение мизинца и в пятый пястно-фаланговый шарнирный сустав, вызываемая при введении 0,2 мл 6 % раствора соли в глубокий сгибатель пальцев, сохранялась, несмотря на тотальное обезболивание болезненных структур посредством местной анестезии локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава [42]. Подобное наблюдение можно сравнить с центральной медиацией отраженной боли (через обратный проекционный механизм) [64], исходящей из миофасциальных триггерных точек, о чем сообщалось в гл. 2, разд. В. Отраженная боль в этом эксперименте не зависела от импульсов, возникающих в болезненной референтной зоне. В то же время значительная часть импульсов афферентного (двигательного) нерва вызывалась раздражающим раствором соли, вводимым в мышцу, а импульсы, ощущаемые как боль, исходящая из референтной зоны, должны следовать по общим проводящим путям в центральной нервной системе. Ее можно было бы принять за фантомную боль. (Боль, отражаемая в возвышение мизинца, возможно, также возникала из-за неаккуратного проведения инфильтрации этим раствором локтевого сгибателя кисти.)
Длинный сгибатель большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в)
Когда в длинном сгибателе большого пальца кисти (см. рис. 38.1, в) появляется активная миофасциальная триггерная точка, она проецирует боль по всей ладонной поверхности большого пальца кисти, вплоть до его кончика (и «вне его»).
Круглый пронатор (рис. 38.1, г)
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в круглом пронаторе, отражают боль в глубину ладонной лучевой области запястья, а также в предплечье (см. рис. 38.1, г).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В своих иллюстрациях паттернов отраженной боли из всех мышц-сгибателей, располагающихся в области предплечья, Bonica и Sola [12] особо подчеркивали значение местной боли в зоне расположения миофасциальной триггерной точки и уменьшали значение боли, отражаемой в область запястья и далее. Rachlin [82] особое внимание уделял дистальному паттерну отраженной боли поверхностного сгибателя пальцев кисти, но не включал болевые паттерны из других мышц предплечья.
Защелкивающийся палец
Безболезненный феномен защелкивающегося пальца состоит в том, что палец находится в положении сгибания до тех пор, пока его не выпрямят, прикладывая внешнюю силу. Это состояние устраняется обкалыванием болезненного участка в глубине фасциального листка, который, по всей вероятности, сжимает сухожилие сгибателя вблизи проекции пястно-фалангового сустава. Эта «удавка» может поймать, словно в ловушку, узелковое утолщение, расположенное на поверхности самого сухожилия. Такой фасциальный пучок, который может блокировать скольжение сухожилия, описывается как короткий конец дистального ладонного синовиального листка влагалища сухожилия сгибателя для II, III и IV пальцев кисти [21]. Это состояние корригируется сильным надавливанием кончиком пальца в болезненной области ограничения подвижности пальца. Увеличение части сухожилия может быть следствием местной воспалительной реакции.
2. АНАТОМИЯ (рис. 38.2)
Рис. 38.2. Вид с волярной стороны на правую верхнюю конечность. Показаны точки прикрепления сгибателей запястья и пальцев на предплечье.
а – лучевой и локтевой сгибатели запястья показаны красным цветом, другие мышцы, включая круглый пронатор – розовым цветом;
б – поверхностный сгибатель пальцев кисти показан темно-красным цветом. Головка локтевой кости не видна за головкой плечевой кости.
Рис. 38.2. Продолжение.
в – глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти показаны темно-красным цветом, а отсеченный конец поверхностного сгибателя пальцев розовым цветом.
Сгибатели запястья (см. рис. 38.2, а)
Лучевой сгибатель запястья располагается непосредственно под кожей практически по середине ладонной поверхности предплечья, между круглым пронатором, который перекрывает предплечье выше него по лучевой стороне, и длинной ладонной мышцей, которая перекрывает его по локтевой стороне (см. рис. 38.2, а). Вверху лучевой сгибатель запястья прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие сгибателей и к межмышечной перегородке. Мышечное брюшко распространяется только до середины предплечья. Внизу сухожилие прикрепляется главным образом к основанию II пястной, а тонкий листок достигает основания III пястной кости.
Локтевой сгибатель запястья располагается поверхностно по ладонной поверхности острого края локтевой кости. Проксимально он прикрепляется двумя головками: плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие, а локтевая головка прочно прикрепляется к медиальному краю локтевого отростка локтевой кости и проксимальным 2/3 тыльного края локтевой кости посредством апоневроза, совместного с общим локтевым разгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, а также к межмышечной перегородке. Дистально его сухожилие прикрепляется к гороховидной кости [21].
Сгибатели пальцев кисти (см. рис. 38.2, б и в)
Проксимально поверхностный сгибатель пальцев (sublimus) состоит из трех головок: плечевой, локтевой и лучевой (см. рис. 38.2, б). Плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие и к межмышечной перегородке. Локтевая головка прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка локтевой кости, проксимальнее прикрепления круглого пронатора, снизу от плечевой головки, а лучевая головка крепится к косой линии лучевой кости между точками прикрепления двуглавой мышцы плеча и круглым пронатором. Срединный нерв проходит снизу от фиброзной арки, между прикреплениями лучевой и локтевой головок [29]. Эта мышца накрывает большую часть ладонной поверхности предплечья под длинной ладонной мышцей и сгибателями запястья (см. рис. 38.2, б) [21].
Сухожилия, проходящие на уровне лучезапястного сустава, достигают волокон поверхностного сгибателя пальцев и могут занимать поверхностный и глубокий «этажи». Через поверхностный «этаж» проходят сухожилия среднего и безымянного пальцев, а через глубокий «этаж» – сухожилия указательного пальца и мизинца.
Дистально, на уровне I фаланги пальца, каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделяется, чтобы обойти вокруг сухожилия глубокого сгибателя пальцев, поскольку каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев прикрепляется по бокам средней фаланги пальцев.
Волокна глубокого сгибателя пальцев кисти (см. рис. 38.2, в) проходят по проксимальной половине локтевой стороны предплечья. Вверху мышца прикрепляется к проксимальным 3/4 ладонной, медиальной и тыльной поверхности локтевой кости, вплоть до апоневроза, разделяясь локтевыми сгибателем и разгибателем запястья, проходя к наружной стороне локтевой межкостной мембраны. Внизу каждое сухожилие прикрепляется к основанию терминальной фаланги соответствующего пальца [21].
Длинный сгибатель большого пальца (см. рис. 38.2, в) проходит по предплечью под более поверхностно лежащими мышцами, главным образом по лучевой стороне. Проксимально он прикрепляется к лучевой кости, к соседней межкостной мембране, и посредством тонкого листка к плечевой кости, а дистально – к основанию дистальной фаланги большого пальца [21]. Брюшко поверхностного сгибателя пальцев прикрывает глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти.
Круглый пронатор вверху имедиально прикрепляется двумя головками. Плечевая головка прочно прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости и к соседней фасции. Локтевая головка прикрепляется к медиальной поверхности венечного отростка локтевой кости, а срединный нерв входит в область предплечья между этими двумя головками. Внизу и латерально мышца прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости на уровне ее средней точки на предплечье.
МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРОЕНИЕ
Специфическое расположение мышечных брюшков четырех разветвлений поверхностного сгибателя пальцев подробно описано и проиллюстрировано [II]. Мышечные брюшки ответвлений, идущих ко II и V пальцам, располагаются дистальнее таковых, идущих к IV и III пальцам кисти и проксимальнее них.
Установлено, что длина волокон лучевого сгибателя запястья (см. ниже для оценки принадлежности к определенному мышечному футляру) и локтевого сгибателя запястья [40] примерно одинаковая (51 и 41 мм соответственно). Однако локтевая мышца имеет более ярко выраженный перистый рисунок (12°), чем лучевая (3,1°). Это отражается на отношении длины волокон к длине мышцы, а именно 0,19 и 0,31 соответственно. В мышцах-разгибателях величина этого отношения больше [49]. Локтевой сгибатель запястья предназначен скорее для силового действия, чем скоростного, и его зона концевой пластинки должна располагаться почти продольно от одного конца мышцы к другому (см. рис. 2.8, а). С другой стороны, лучевой сгибатель запястья предназначен прежде всего для скоростных действий, чем для силовых, и его зона концевой пластинки должна располагаться по диагонали [66].
Круглый пронатор характеризуется «силовым» строением, подобно локтевому сгибателю запястья (перистый угол составляет 10° и малое соотношение длины волокна к длине мышцы – 0,28). Сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца обладают промежуточным строением, причем тенденция к «силовому» строению прогрессивно возрастает от поверхностного сгибателя пальцев через глубокий сгибатель пальцев до длинного сгибателя большого пальца.
Как и в большинстве скелетных мышц, в лучевом сгибателе запястья и длинном сгибателе большого пальца доли волокон I-го и 2-го типов распределены почти поровну [40]. Интересно, что разница в доле волокон I-го типа (медленно включаемые) на доминантной стороне по сравнению с недоминантной стороной была незначительной (около 6 %) [12].
Лучевой сгибатель запястья, по-видимому, состоит из трех футляров, каждый из которых иннервируется отдельной ветвью двигательного нерва. Волокна, прикрепляющиеся вдоль средней линии сухожилия, ориентированы продольно. Средняя и латеральная группы волокон прикрепляются вдоль боковых сторон сухожилия [66]. Характерным для этих футляров является то, что каждый обладает отдельной зоной концевых пластинок. Функциональное значение существования таких отдельно иннервируемых футляров в настоящее время неизвестно.
ВАРИАНТЫ
Дополнительный глубокий сгибатель указательного пальца кисти не является чем-то необычным (имеет у 20 % исследованных тел), но редко вызывает беспокойство. Его мышечное брюшко располагается, как правило, проксимальнее лучезапястного сустава в непосредственной близости к нормальному глубокому сгибателю пальцев [79].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Лучевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 27, 58, 67, 72] на поперечном срезе [4, 16, 24, 29]. Локтевой сгибатель запястья изображен с ладонной стороны [1, 2, 21, 26, 27, 52, 58, 67, 72], с латеральной стороны [28] и на поперечном срезе [4, 17, 24, 59].
M.flexor digitorum sublimis четко изображен с ладонной стороны [2, 5, 22, 26, 27, 29, 54, 58, 61, 66, 71, 72, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 24, 59]. Глубокий сгибатель пальцев изображен с ладонной стороны [3, 5, 22, 25, 26, 53, 54, 61, 69, 75] и на поперечном срезе [4, 18, 25, 29]. Фиброзная петля, которая сдерживает сухожилия сгибателей в точке перетяжки в защелкивающемся пальце, также тщательно описана [30,31,55, 60, 73].
Длинный сгибатель большого пальца изображен с ладонной стороны [3, 22, 25–27, 52, 53, 58, 68, 69, 72, 74] и на поперечном срезе [4, 19, 24].
Круглый пронатор изображен с ладонной стороны [1, 23, 27, 52, 58, 67, 69, 72] по отношению к срединному нерву [29] и на поперечном срезе [4, 59].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Сгибатели запястья и пальцев
Большинство мышц-сгибателей, включая лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев (sublimis) и длинный сгибатель большого пальца кисти, иннервируются срединным нервом. Однако локтевой сгибатель запястья и половина глубокого сгибателя пальцев иннервируются локтевым нервом, а другая его половина – срединным нервом.
Лучевой сгибатель запястья получает иннервацию из спинномозговых нервов на уровне С6—С7; поверхностный сгибатель пальцев – из спинномозговых нервов на уровне С7—С8, а локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев кисти и длинный сгибатель большого пальца – из спинномозговых нервов на уровне С8 и Т1 [21]. Следовательно, наиболее каудально расположенный сегмент спинного мозга иннервируют самые глубокие мышцы-сгибатели и мышцы, находящиеся на локтевой стороне предплечья.
Круглый пронатор
Круглый пронатор иннервируется ветвью срединного нерва через спинномозговые нервы С6—С7.
4. ФУНКЦИЯ
Сгибатели запястья
Лучевой сгибатель запястья [21, 63] сгибает и участвует в отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Локтевой сгибатель запястья сгибает и сильно приводит кисть [21, 63] и активен во время сгибания пальцев [65]. ЭМГ-исследования [51] подтвердили эти функциональные возможности.
Сгибатели пальцев
Поверхностный сгибатель пальцев кисти сгибает в первую очередь среднюю фалангу каждого пальца, а также проксимальную фалангу и кисть в лучезапястном суставе [21, 63].
Глубокий сгибатель пальцев сгибает в первую очередь терминальную фалангу каждого пальца, а также все другие фаланги и запястье [21, 63]. Он в меньшей степени задействуется при сгибании запястья, чем при сгибании пальцев в кулак [8].
Длинный сгибатель большого пальца кисти
Длинный сгибатель большого пальца кисти сгибает в первую очередь терминальную фалангу большого пальца, затем – проксимальную фалангу с приведением пястной кости [21] и соучаствует в сгибании и отведении кисти в лучезапястном суставе [63]. Нормальная функция этого первичного движителя требует координированной активности четырех других мышц большого пальца кисти [77].
Круглый пронатор
Круглый пронатор помогает квадратному пронатору, первичному пронатору при быстрых движениях и в преодолении сопротивления. Он также соучаствует в сгибании предплечья в локтевом суставе, но только тогда, когда оказывается сопротивление [9].
Деятельность
Активность двигательной единицы сгибателей запястья и пальцев подвергалась мониторингу с обеих сторон при помощи поверхностных электродов во время занятия 13 различными видами спорта, включая броски через голову, из-под руки, теннис, гольф, бейсбол и прыжки во время игры в баскетбол. Изучение записей показало наличие активности – от слабой до сильной, характер которой был сходным с обеих сторон, но с большей амплитудой на правой доминантной стороне, особенно при сильном захвате кистью [13].
В норме у лиц пожилого возраста физические упражнения обусловливают тугоподвижность суставов (ограничение объема подвижности) [20].
Lundervold [50] изучал электрическую активность мышц у 135 добровольцев. 63 из которых страдали «профессиональной миалгией» (признаки и симптомы, включая боль или болезненность при прикосновении, свидетельствовали о наличии миофасциальных триггерных точек). Он обнаружил, что у лиц, имевших перечисленные выше симптомы, по сравнению с теми, кто не ощущал боли, отмечалась продолжительная, с большей амплитудой активность двигательной единицы при повторяющемся нажатии на клавишу пишущей машинки одним пальцем. Когда мышечная болезненность и боль наблюдались при сгибании предплечья только на одной руке, печатание асимптоматической рукой обусловливало значительное увеличение длительной активности двигательной единицы сгибателей симптоматической руки, находившейся в состоянии «отдыха». Лица с наличием симптомов в большей степени, чем здоровые, реагировали на введение игольчатых электродов в мышцу заметной активностью двигательной единицы (мышечный тонус), которая медленно снижалась в течение одной или нескольких минут; у здоровых лиц подобное повышение мышечного тонуса было незначительным или вовсе отсутствовало. «Симптоматические» обследуемые в большей степени, чем здоровые, реагировали на психический стресс (грубая команда), недостаточность света, сквозняк или громкий шум (у них длительно повышалась активность двигательной единицы). Двигательные единицы в пораженных сгибателях запястья и пальцев были значительно более возбудимыми под влиянием стрес-сорных факторов и дольше не могли расслабиться. Такая повышенная возбудимость характерна для двигательной единицы, пораженной активными локусами миофасциальных триггерных точек в области концевых пластинок.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Сгибатели запястья и пальцев
Все сгибательные движения пальцев кисти вызывают некоторую активность разгибателей пальцев кисти. Когда пальцы удерживаются в положении разгибания в межфаланговых суставах, только межкостные и червеобразные мышцы вызывают сгибание в межфаланговых суставах [8].
Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе длинная ладонная мышца помогает сгибанию пальцев и запястья.
При сгибании большого пальца короткий сгибатель большого пальца помогает длинному сгибателю большого пальца.
Согласно данным ЭМГ, во время сгибания кисти в лучезапястном суставе только лучевой разгибатель кисти остается активным антагонистом [8]. Разгибатели запястья и пальцев функционируют так, как это описано в гл. 34 и 35.
Круглый пронатор
Круглый пронатор помогает квадратному пронатору. Плечелучевая мышца может помогать движению в сторону пронации из полной супинации (см. гл. 34).
6. СИМПТОМЫ
Сгибатели запястьев и пальцев
Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях запястья и пальцев, жалуются на затруднения при пользовании ножницами для резки плотных тканей или садовыми ножницами (секатор) при обрезке сучьев. Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях предплечья, и при синдроме теннисного локтя не испытывают проблем с пользованием ножницами.
Пациентки с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях пальцев, испытывают затруднения при накручивании волос на бигуди и не могут пользоваться шпильками и зажимами для волос, если их нужно прикрепить на затылке.
Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе, не в состоянии пронировать предплечье, если ладонь сформирована в виде «чашки» (как при удержании в ладони мелких предметов). Комбинированные движения (полная супинация и легкое разгибание с формированием ладони в виде «чашки») становятся исключительно болезненными. Такое состояние больные обычно компенсируют путем ротации верхней конечности в плечевом суставе, перегружая тем самым мышцы плечевого пояса.
Защелкивающийся палец
Этот феномен, также называемый «блокировкой пальца», – явление безболезненное, но крайне досадное. При этом палец остается в согнутом положении, как бы «защелкнутым», несмотря на активные попытки разогнуть его. Палец может быть разогнут только пассивно, при помощи внешней силы.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Поза и вид деятельности, вызывающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут также способствовать их длительному существованию. Кроме того, многие предшествующие структурные или системные факторы (см. гл. 4) обусловливают длительное существование миофасциальной триггерной точки, активированной вследствие острой или хронической перегрузки.
Сателлитные миофасциальные триггерные точки в лучевом сгибателе кисти могут развиваться вторично по отношению к ключевым триггерным точкам, расположенным в малой грудной мышце [38]. Миофасциальные триггерные точки в локтевом сгибателе запястья являются сателлитными по отношению к ключевым триггерным точкам малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины или верхней задней зубчатой мышцы [38].
Проявления миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев не усиливаются при выполнении мелких щипковых движений, которые усугубляют состояние ТТ во внутренних мышцах кисти, но усиливаются при перегрузке мышц во время выполнения захвата пальцами кисти. У лыжника, крепко держащего в руке лыжные палки в течение продолжительного периода времени, или плотника, постоянно сжимающего в ладони молоток и другие инструменты, будет происходить активация миофасциальных триггерных точек.
В мышцах – сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут появляться в результате вождения автомобиля, когда водитель в течение длительного времени сидит, «вцепившись» в руль, особенно если кисть находится на вершине рулевого колеса и запястье согнуто. Симптомы значительно более выражены, если поездка была долгой.
Положение конечности, в котором осуществляют пассивное растягивание для лечения разгибателей пальцев и при котором пальцы и запястья устанавливаются в положение полного сгибания, может вызывать внезапную активацию сокращения латентных миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев.
Активация миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя большого пальца кисти вызывает появление симптомов, которые были названы феноменом «большого пальца полольщика». Данная миофасциальная ТТ активируется при выполнении раскачивающих, скручивающих или отталкивающих движений, при которых могут растягиваться эта и другие мышцы большого пальца кисти.
Миофасциальная триггерная точка круглого пронатора может активироваться после перелома на уровне локтевого сустава или запястья.
Блокировка миофасциальной триггерной точки происходит из-за образования узла в сухожилии, которое как бы захватывается или ущемляется в кольцевой связке, «заякоривающей» сухожилие в его влагалище [14]. Тонкий механизм, который вызывает формирование узла в сухожилии, остается неясным. Возможно, что он возникает из-за существования миофасциальной триггерной точки в червеобразной мышце. У одного пациента произошла реактивация защелкивающегося пальца (средний палец) вследствие продолжительного использования трости с наклонной ручкой. Он постоянно нажимал ею на болезненную миофасциальную триггерную точку, находящуюся проксимальнее головки III пястной кости.
