Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 67 (всего у книги 123 страниц)
У больного с хронической блокировкой и ограниченной подвижностью шейно-затылочного сочленения, получавшего остеопатическое лечение, обкалывание шейных многоразаельных мышц и мышц-вращателей с обеих сторон увеличило ротацию влево на 45°, а ротацию вправо – на 25", что позволило больному достичь полного объема подвижности [Gerwin, 1996, персональное сообщение]. Это показывает, насколько сильно укорочены глубокие околопозвоночные мышцы и эффективность инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за это укорочение.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 16.11)
Рис. 16.11. Комбинированные физические упражнения на растягивание мышц, выполняемые пациентом во время приема душа: мышца, поднимающая лопатку, верхняя часть трапециевидной мышцы, задние шейные и подзатылочные мышцы:
а – растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку: пациентка смотрит вниз в сторону противоположной подмышечной ямки, захватывает поворачиваемую голову над областью сосцевидного отростка и расслабляет мышцу, при этом вторая рука опущена к полу, чтобы удлинить больную мышцу;
б – растягивание правой верхней части трапециевидной мышцы путем бокового наклона шеи в противоположную сторону и поворота лица настолько, насколько это еще не доставляет неудобств мышцам на той же стороне, где находятся пораженные мышцы; больная медленно выдыхает и расслабляет мышцы руки под воздействием силы тяжести. Когда мышца полностью расслаблена, свободная кисть достигает нижнего положения и касается поверхности пола,
в – растягивание задних мышц шеи. Область затылка следует захватить большими пальцами кистей и помогать ими активному сгибанию шеи, при этом нужно смотреть вниз и медленно выдыхать.
Обратите внимание на то, что благодаря медленному боковому наклону и повороту головы можно найти промежуточные положения для любого уплотненного пучка мышечных волокон, который нуждается в освобождении от триггерных точек. Воздействие струи теплой воды из душевой воронки на кожу, покрывающую пораженные мышцы, способствует релаксации и освобождению от триггерных точек, расположенных в этой мышце. Такое упражнение можно выполнять в положении сидя или стоя, по желанию. Поскольку мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы прикрепляются к лопатке и ключице соответственно, движения руки в направлении книзу снижают их дистальные прикрепления и растягивают больные мышцы; это также обеспечивает полезное реципрокное торможение их. Так как растягивание мышц на одной стороне шеи аключает и контралатеральные мышцы, находящиеся в укороченном состоянии, может произойти активирование латентной триггерной точки в этих мышцах и возникнуть реактивная судорога. Поэтому растягивающие упражнения, показанные на рис. а и б для правой мышцы, поднимающей лопатку, и правой верхней части трапециевидной мышцы, обязательно должны быть выполнены для соответствующих мышц левой стороны. После каждого растягивания нужно выполнить активные движения в полном объеме подвижности.
Постуральные стрессы
Хроническое растяжение обусловливает активирование миофасииальных триггерных точек в длинных задних мышцах шеи, поскольку эти мышцы обеспечивают контроль удержания ими массы головы, когда она долгое время находится в состоянии легкого сгибания. Улучшение осанки, позволяющее снизить стрессовое состояние от выдерживания массы тела и головы, или улучшение биомеханики/эргономной функции направлены на уменьшение этого растяжения. Дискуссия о постуральных проблемах продолжена в главе 41, разделе В. Корригирующие действия заключаются в следующем.
1. Стол для чтения должен иметь наклонную поверхность или подниматься, чтобы рабочие материалы находились на уровне глаз и работнику не приходилось постоянно сгибать голову и шею.
2. Правильно регулировать высоту монитора компьютера при постоянном его использовании в течение продолжительного периода времени.
3. Выбирать очки с адекватной длиной фокусного расстояния, чтобы пациент мог четко различать предметы при правильно сбалансированном вертикальном положении головы. С другой стороны, очки не для чтения («очки для игры в карты или компьютерные очки») должны иметь другое фокусное расстояние.
4. При выборе бифокальных вставок следует отдать предпочтение большим, достигающим почти половины высоты линз очков. Такие очки понадобятся при выполнении очень тонкой работы, например при чтении мелкого шрифта или вышивании.
5. На лице очки располагают таким образом, чтобы нижняя часть ободка не захватывала линию взора при рассматривании предметов сверху вниз (см. рис. 16.4, а, б).
6. Выполнять физические упражнения на велотренажере следует при строгом вертикальном положении туловища и головы, и руки при этом помещаются на область тазобедренных суставов. Высота руля должна быть отрегулирована таким образом, чтобы пациент сидел не сгорбившись.
7. Под поясничную область во время продолжительного сидения рекомендуется подкладывать свернутое в рулон полотенце или подушку, чтобы сохранить нормальный поясничный лордоз, приподнять грудину и тем самым улучшить положение головы и шеи.
8. Инактивировать триггерные точки, расположенные в грудных мышцах (см. гл. 42 и 43), которые усугубляют позу «округлых плеч» и функциональный кифоз.
Два последних мероприятия позволяют выпрямить голову и шею и придать уравновешенное расслабленное положение грудному отделу позвоночника (см. рис. 16.4, г). В заключении, как выразился Tichauer [72], больной должен комфортно удерживать уравновешенное положение головы при нормальной осанке тела.
Другой простейший пример коррекции и сохранения выпрямленного уравновешенного положения туловища и головы во время работы сидя – маленькая подушечка, подкладываемая под седалищные бугры. Подушечка не должна выходить за пределы верхней части бедер.
Чрезмерное разгибание шеи по ночам можно предотвратить, если пользоваться не свисающим за край кровати матрасом или подкладывать под шею мягкую подушку для шеи, которая одновременно поддерживает нормальную кривизну в шейном отделе позвоночника. Chattopadhyay [21] описал рациональную и удобную подушку для шеи. Маленькая подушечка под шею (Cervipillo) предложена Ruth Jackson [44] для поддержания шейного лордоза. Глубокая и легко адаптируемая подушка Wal-pil-o(r) была сконструирована Walpin [79]. Подушку из вспененной резины обязательно нужно заменить на подушку, содержащую непружинящий материал, например перьевую или из измельченного дакрона.
Другие факторы
Мышцы шеи, несущие в себе миофасциальные триггерные точки, особенно чувствительны к холоду и нуждаются в защите, например, воротником свитера или широким шарфом. Оберегать шейные мышцы от воздействия холода и сквозняка необходимо и ночью и днем. Длинные волосы представляют собой естественную защиту.
Чтобы на время снять напряжение мышц после обострения, рекомендуется приобрести мягкий воротник и носить его во время поездок в автомашине или во время работы за письменным столом. Воротник не должен туго обхватывать шею и препятствовать подвижности головы и шеи, он должен быть свободным. Например, Thomas plastic collar (пластиковый воротник Томаса) может скользить вверх и вниз и располагается достаточно свободно, чтобы пациент мог двигать головой и смотреть вниз и по сторонам, но при этом оставаться достаточно тугим, чтобы поддерживать подбородок и голову в нормальном положении.
Лечение физическими упражнениями
Первичная форма самолечения, предназначенного для больных с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи, представлена на рис. 16.11 как часть комбинированных растягивающих физических упражнений, выполняемых под теплым душем. Для тренировки правильной осанки на непродолжительное время на голову можно помещать нетяжелый мешочек с песком [10]. Вращения головой или других перемещений тела, которые требуют удержания положения головы при чрезвычайно крайних лимитах подвижности во время изменения направления растягивания мышц, необходимо всячески избегать.
Не следует забывать о том, что если суставы шеи чрезмерно подвижны, больному показаны стабилизирующие физические упражнения на растягивание мышц. Пациент должен уметь пользоваться способом освобождения задних мышц шеи путем надавливания на месторасположение миофасциальных триггерных точек, уметь выполнять массаж и оказывать противодействие растягивающим моментам, а также владеть методом тренировки по принципу «сокращения и расслабления». Все это поможет инактивировать и предотвратить реактивацию миофасциальных триггерных точек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (Figs. 4-51, 4-54).
2. Ibid. (Fig. 4-54).
3. Ibid. (Fig. 4-59).
4. Ibid. (Fig. 4-56).
5. ArneH FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al.: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31:315–324, 1988.
6. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.
7. Bardeen CR: The musculature. Section. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 449–452).
8. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 355, 360).
9. Ibid. (p. 468).
10. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In: Ambulatory Pediatrics II: Personal Health Care of Children in the Office. Edited by Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (Fig. 14-1, p. 148).
11. Beal MC: Viscerosomatic reflexes: a review. J Am Osteopath Assoc 85:786–801, 1985.
12. Beal MC, Morlock JS: Somatic dysfunction associated with pulmonary disease. J Am Osteopath Assoc 84:179–183, 1984.
13. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter. 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaeroy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).
14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 858).
15. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen ТА, et al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve. Autopsy study with clinical correlations. Spine 16(4):475–478, 1991.
16. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 131–133).
17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy: Computed Tomography and Ultrasound Correlation. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sect. 15).
18. Ibid. (Sect. 14).
19. Ibid. (Sect. 13).
20. Ibid. (Sect. 16).
21. Chattopadhyay A: The cervical pillow. J Indian Med Assoc 75(1):6–9, 1980.
22. Chu J: Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Rehabil 5(4):106–121,1995.
23. Clemente CD: Gray i Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 469–471).
24. Ibid. (p. 1194, Fig. 12–28). 1985
25. Ibid. (pp. 466–469, 472, Fig. 6-21).
26. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).
27. Ibid. (Fig. 526).
28. Coers C, Woolf AL: The Innervation of Muscle, A Biopsy Study. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959.
29. Cyriax J: Rheumatic headache. Br Med J 2:1367–1368, 1938.
30. D’Alonzo GE Jr, Krachman SL: Respiratory system. Chapter 37. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 441–458).
31. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 534).
32. Ehrenfeuchter WC, Heilig D, Nicholas AS: Soft Tissue Techniques. Chapter 56. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 781–794, see p. 783).
33. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena 1912 (pp. 401, 404, 406, 420, Figs. 56, 57).
34. Ibid. (p. 405, Fig. 58).
35. Ibid. (p. 426, Figs. 59, 61).
36. Erhardt CC, Mumford PA, Venables PJ, et al.: Factors predicting a poor life prognosis in rheumatoid arthritis: an eight year prospective study. Ann Rheum Dis 48:7—13, 1989.
37. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain [Abstract|. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.
38. Gerwin R: Personal communication, 1996.
39. Glover JC, Yates HA; Strain and counterstrain techniques. Chapter 58. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997:809–818 (p. 810).
40. Granges G, Littlejohn G; Prevalence of myofascial pain syndrome in fibromyalgia syndrome and regional pain syndrome; a comparative study. J Musculoske Pain 1(2):19–35, 1993.
41. Halla JT, Hardin JG Jr.: Atlantoaxial (C1—C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum 30(5):577–582, 1987.
42. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
43. Hubbell SL, Thomas M: Postpartum cervical myofascial pain syndrome: review of four patients. Obstet Gynecol 65:56S—57S, 1985.
44. Jackson R: The Cervical Syndrome. Ed. 3. Charles С Thomas, Springfield, III., 1977 (pp. 310–314).
45. Jaeger B-Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9(Suppl J):l 57–64, 1989.
46. Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephalalgia (Suppl) 53:68, 1985.
47. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 201).
48. Ibid (p. 203).
49. Jones LH: Strain and Counterstrain. American Academy of Osteopathy, Colorado Springs (now Newark, OH), 1981.
50. Kappler RE, Ramey KA: Head, diagnosis and treatment. Chapter 44. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 515–540, see p. 530).
51. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
52. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 104, 105).
53. Kuchera ML: Gravitational stress, musculo-ligamentous strain and postural realignment. Spine 9(2):463–490, 1995.
54. Kuchera WA, Kuchera ML: Osteopathic Principles in Practice. Ed. 2. Greyden Press, Columbus, OH, 1994 (p. 360).
55. Kuchera ML, McPartland JM: Myofascial trigger points, an introduction. Chapter 65. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 915–918).
56. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2 J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 169, 274, Fig. 278).
57. Middaugh SJ, Kee WG, Nicholson JA: Muscle overuse and posture as factors in the development and maintenance of chronic musculoskeletal pain. Chapter 3. In: Psychological Vulnerability to Chronic Pain. Edited by Grezesia R, Ciccone D. Springer Publishing Co., New York, 1994 (pp. 55–89).
58. Modell W, Travell JT, Kraus H, et al.: Contributions to Cornell Conferences on Therapy. Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952.
59. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises: I. Some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223–234, 1966.
60. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).
61. Ibid (Fig. 35).
62. Rachlin ES: Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis. 1994 (pp. 305–308, Fig. 10–40).
63. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.
64. Rubin BR: Rheumatology. Chapter 38. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 459–466.
65. Shapiro R: Personal Communication, 1996.
66. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, Edited by Roberts JR, Hedges JR. Saunders, Philadelphia, 1985 (Fig. 47-8).
67. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 308, 311).
68. Ibid. (p. 312).
69. Ibid. (p. 313).
70. Sunderland S: The nerve lesion in the carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psych 39:615–626, 1976.
71. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV: The functions of semispinalls capitis and splenius capitis muscles: An electromyographic study. Ant Rec 179:477–480, 1974.
72. Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng 19:96—104, 1968 (p. 98 Fig. 2, p. 99 Table 2).
73. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 272).
74. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.
75. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 119, 120).
76. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955.
77. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (p. 361, Figs 7, 8).
78. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.
79. Walpin LA; Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.
80. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Reumatolii. 160–172, 1990.
81. Wolff HG: Wolff's Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (pp. 549, 554).
Глава 17
Подзатылочные мышцы: большая и малая задние прямые мышцы головы, нижняя и верхняя косые мышцы головы
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из этих мышц представляет собой плохо определяемую глубокую головную боль, распространяющуюся от затылка к глазницам; эти мышцы являются немаловажным источником головной боли. Анатомические прикрепления трех из четырех указанных мышц располагаются на затылочной кости. Мышцы другой группы прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка и к поперечному отростку атланта, оказывая влияние только на ротацию головы. Функция всех четырех указанных двусторонних и глубоко лежащих мышц состоит в том, чтобы осуществлять и контролировать кивание, вращение и боковые наклоны головы. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек служит «переднее положение головы» с задним поворотом затылка, возникающее при злоупотреблении контрольной функцией мышц во время постоянного наклона головы, а также чрезмерного разгибания при запрокидывании головы вверх и из-за постоянной ротации головы в комбинации с ее наклоном в ту или иную сторону. Подзатылочные мышцы весьма склонны к развитию активных миофасциальных триггерных точек в качестве сателлитных ТТ по отношению к ключевым ТТ, расположенным в других мышцах шеи, а также в случае переохлаждения шеи, особенно если мышцы были утомлены. При обследовании больного выявляют ограничение сгибания шеи, ротации и/или бокового наклона на верхушке шейного столба. В процессе исследования миофасциальных триггерных точек обнаруживают только болезненность в ответ на надавливание пальцем на область глубоко расположенных подзатылочных мышц через лежащие выше полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу. При прямой пальпации очень редко удается установить наличие и локализацию миофасциальных триггерных точек в отдельной подзатылочной мышце. Когда эти мышцы становятся очень напряженными и функция их блокируется, ТТ можно выявить по типу специфического ограничения подвижности головы в шейном отделе позвоночника. Дифференциальная диагностика нарушения функции в атлантозатылочном и атлантоосевом суставах и сочленений на уровне СII требует особого метода обследования больного. Освобождение от миофасциальных триггерных точек должно начинаться с устранения в первую очередь миофасциальных триггерных точек в поверхностно расположенных мышцах, которые, по-видимому, являются ответственными за активацию сателлитных миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах. Применение хладагента (при этом полосы охлаждения должны быть направлены вверх) и последующее растягивание подзатылочных мышц показаны для всех мышечных волокон, следующих в разных направлениях Эффективны также метод освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания пальцем на область их локализации и глубокий массаж. Сочетанные виды функционального нарушения подзатылочных мышц обязательно должны подвергаться радикальной коррекции. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в общем не рекомендуется. Если его, тем не менее, назначают, необходимо тщательно изучить взаимоотношения между этими мышцами и позвоночной артерией. Корригирующие действия включают коррекцию «переднего положения головы», уменьшение перегрузки мышц и выполнение в домашних условиях физических упражнений в соответствии с лечебной программой, главным звеном которой является способ растягивания и удлинения пораженных мышц.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 17.1)
Рис. 17.1. Боль (темно-красный цвет), отраженная из триггерных точек (X), расположенных в правых затылочных мышцах (красный цвет).
Эти парные подзатылочные мышцы (по 4 на каждой стороне) являются самыми глубокими мышцами, располагающимися сразу же на основании черепа. Их миофасциальные триггерные точки часто служат причиной появления головной боли, которую большинство пациентов характеризуют как «боль повсюду», но при тщательном опросе удается установить, что распространяется она преимущественно вперед, с одной стороны затылочной области, в область глаза и лба, и не имеет четких границ распределения (см. рис. 17.1). В то же время боль, исходящая из подзатылочных мышц, не обладает качественным признаком боли, отраженной из миофасциальных ТТ, расположенных в ременных мышцах, – распространяться прямо по всей голове.
При введении в подзатылочные мышцы гипертонического раствора поваренной соли возникает боль, ощущаемая в глубине черепа, чаще всего характеризуемая пациентами как «головная боль» [14].
Travell [24] сообщила о системе лечения больных с необычной отраженной болью, исходящей из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подзатылочных мышцах. У больного также наблюдали конверсивную истерию.
Rosomoff и соавт. [19] у 67,6 % из 34 пациентов с хронической шейной болью, которым был ошибочно поставлен диагноз хронической, не поддающейся лечению, доброкачественной боли, при обследовании выявили миофасциальные триггерные точки или болезненность при дотрагивании в подзатылочных мышцах. Levoska [15] показал, что среди 160 женщин, занятых конторской работой, 63 % из 72 страдали выраженными симптомами, исходящими из мышц шеи, и у 63 % из них он обнаружил болезненность в области задней части затылка, возникающую при пальпации. Эта болезненность могла бы сравниться с таковой, вызываемой миофасциальными триггерными точками подзатылочных мышц или исходящей из пораженных суставов шеи.
2. АНАТОМИЯ (рис. 17.2)
Рис. 17.2. Точки прикрепления глубоких затылочных мышц (красный цвет). Три наружные из этих четырех мышц образуют треугольник в затылочной области. Этот треугольник окружает поперечную часть позвоночной артерии (темно-красный цвет). Выполнять обкалывание триггерных точек, рас положенных в задних мышцах шеи, в этом треугольнике категорически не рекомендуется. Наиболее поверхностно расположенные мышцы окрашены в розовый цвет. Черными точками показаны линии прикрепления верхней части трапециевидной мышцы, самой поверхностной из задних мышц шеи.
Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют два первых шейных позвонка с затылочной костью [4, 13], а четвертая, косая мышца шеи соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом (см. рис. 17.2).
Малая прямая задняя мышца головы
Малая прямая задняя мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) – это короткая и почти вертикально расположенная мышца. Внизу прикрепляется к бугорку, расположенному на задней дуге атланта. Вверху прикрепляется вдоль медиальной половины нижней выйной линии затылочной кости, выше большого затылочного отверстия [4].
Большая прямая задняя мышца головы
Волокна большой прямой задней мышцы головы (m. rectus capitis posterior major «обходят» атлант и внизу прикрепляются к остистому отростку осевого позвонка, вверху они веерообразно расходятся и прикрепляются к латеральной части нижней выйной линии затылочной кости (и к кости ниже этой линии), латеральнее малой прямой задней мышцы головы.
Верхняя косая мышца головы
Волокна верхней косой мышцы головы (m. obliquus capitis inferior) следуют почти вертикально. Внизу они прикрепляются к поперечному отростку атланта, следуют вверх и несколько медиально, чтобы вверху прикрепиться между верхней и нижней выйными линиями затылочной кости в глубине латеральной части полуостистой мышцы головы [1, 4].
Нижняя косая мышца головы
Нижняя косая мышца головы является вращательной мышцей головы. Это единственная из всех подзатылочных мышц, волокна которой не прикрепляются к черепу, а соединяют два первых шейных позвонка. Медиально и внизу она прикрепляется к остистому отростку осевого позвонка; латерально и вверху – к поперечному отростку атланта [1, 4].
Подзатылочный треугольник
Этот треугольник формируется тремя подзатылочными мышцами: двумя косыми мышцами головы и большой прямой задней мышцей головы. Треугольное пространство прикрыто полуостистой мышцей головы и заполнено в большей своей части фиброзной и жировой тканью. Основание треугольника образуется задней атлантозатылочной мембраной и задней дужкой атланта [4]. Позвоночная артерия (см. рис. 17.2) пересекает основание этого треугольного пространства в борозде, находящейся на задней дужке атланта. Большой затылочный нерв (см. рис. 16.5) пересекает «потолок» этого треугольника.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Подзатылочные мышцы хорошо изображены сзади [1, 5–7, 10, 22] и сбоку [23].
В 20 аутопсиях подзатылочные мышцы были исследованы с обеих сторон; большой затылочный нерв (часть второго шейного нерва) пенетрировал нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев [2].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Подзатылочные мышцы иннервируются задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва – подзатылочным нервом.
4. ФУНКЦИЯ (рис. 17.3)
Рис. 17.3. Графическое представление о действии правых затылочных мышц.
Два первых сустава на вершине позвоночника являются высокоспециализированными и обеспечивают подвижность головы. Шейный сустав, находящийся между затылочной костью и I шейным позвонком (атлант), обеспечивает преимущественно сгибание и разгибание с элементами раскачивания или кивания, а также в незначительной степени наклон головы вбок; атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращательные (ротационные) движения головы. Подзатылочные мышцы исключительно тонко контролируют подвижность в этих двух важных суставах шеи и участвуют в стабилизации головы. Такая подвижность головы в самом верхнем аспекте позвоночника отличается от подвижности других частей его шейного отдела.
Атлантозатылочный сустав относится к сферическим суставам, движения в которых ограничены вследствие сильного натяжения связок и суставной капсулы [17а]. Исследования последних лет свидетельствуют [17а], что преимущественными являются движения в форме «сгибание – разгибание» с объемом подвижности в пределах 22–24°. Боковой наклон головы составляет 5-10°. Кроме того, атлантозатылочному суставу приписывается возможность незначительной аксиальной ротации в шейном верхнем сочленении, что было выявлено как in vivo, так и in vitro.
При изучении 150 здоровых добровольцев установлено, что с возрастом (от 20 до 60 лет) подвижность головы и шеи прогрессирующе снижается; исключение составляет лишь ротация во время выполнения полного сгибания головы [17а]. Подзатылочные мышцы, соединяющие атлант с черепом (малая прямая задняя мышца головы и верхняя косая мышца головы), благодаря атлантозатылочному суставу функционируют как разгибатели головы [4]. Верхняя косая мышца головы, как уже сообщалось, наклоняет голову в латеральную сторону [4, 13] и обладает наилучшей рычаговостью (см. рис. 17.3). На рис. 17.3 графически суммированы действия всех четырех подзатылочных мышц.
Атлантоосевой сустав обеспечивает аксиальную ротацию в каждую сторону [3, 1а] в пределах 45–47°. Две мышцы – ротаторы головы (нижняя косая мышца, соединяющая осевой позвонок с атлантом, и большая прямая задняя мышца головы, соединяющая осевой позвонок с черепом) вращают голову в сторону максимальной мышечной активности. Только большая прямая задняя мышца головы обеспечивает сгибание и ротацию [4]. Отсылаем читателя к рис. 17.6, б, на котором отражена информация, относящаяся к растягиванию мышц.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
При разгибании шеи главным синергистом подзатылочных мышц является полуостистая мышца головы; антагонистом служат передние длинные прямые мышцы головы и шеи.
При повороте головы главными синергистами являются ременные мышцы головы на этой же стороне и контралатеральная грудино-ключично-сосцевидная мышца. Главными антагонистами подзатылочных мышц служат контралатеральные нижняя косая мышца головы и большая прямая задняя мышца головы.
При минимальном наружном сгибании шеи синергистом является прямая латеральная мышца головы, а антагонистами – контралатеральная верхняя косая мышца головы и прямая латеральная мышца головы.
6. СИМПТОМЫ
Боль, возникающая в результате активации миофасциальных триггерных точек в подзатылочных мышцах, практически неотличима от боли, отражаемой из миофасциальных ТТ в полуостистых мышцах шеи и головы. Крайне редко триггерные точки появляются только в подзатылочных мышцах, без вовлечения в патологический процесс и других больших задних мышц шеи. Обычно пациенты жалуются на выраженную головную боль, возникающую сразу после того, как они кладут голову на подушку (затылочной частью). Отраженная боль из подзатылочных мышц локализуется глубже в верхней части шеи и более латерально, чем боль, исходящая из задних мышц шеи. Пациенты часто ощупывают пальцами область основания черепа, говоря при этом, что «здесь находится самое болезненное место». В случае поражения нижней косой мышцы головы водитель при совершении маневра на дороге не может повернуть голову, чтобы посмотреть назад и увидеть другой автомобиль, находящийся в «слепой зоне».
