Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 83 (всего у книги 123 страниц)
Некоторые авторы полагают, что артрографические данные имеют диагностическое значение при адгезивном капсулите [33, 37, 38]. Контрастная артрографическая среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расширенным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сглаживается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сумки, невозможность заполнения паратенона сухожилия двуглавой мышцы и частичное запустение подлопаточного и подмышечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.
Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форсированную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом [35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием [20], форсированное повышение давления в полости сустава [20, 40] или герметизацию полости плечевого сустава (иногда на месте разрыва) [40], разделение сухожилия подлопаточной мышцы, резекцию воспаленной синовиальной оболочки между прикреплениями надостной и подлопаточной мышц [40], иссечение клювовидно-плечевой связки [9], артроскопическое иссечение ротаторного интервала в капсуле плечевого сустава [9] или рассечение (освобождение) передней капсулы плечевого сустава [59]. Сообщения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к образованию спаек внутри полости плечевого сустава.
При назначении большинства из перечисленных выше лечебных процедур исходят из того, что в ограничении подвижности плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задействованы синовиальные сумки и/или сухожилия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лечения 16 больных, страдающих идиопатическим адгезивным капсулитом, с применением артроскопического метода (растягивание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выполненных после лечения, были видны ятрогенные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствовали во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех пациентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв паратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного – разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обладала сходством с мышечным пучком, поскольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием надостной мышцы [13].
Если ограничение подвижности плечевого сустава сохраняется после инактивации в мышце миофасциальных триггерных точек, которые могли бы быть ответственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артрографическое доказательство адгезивного капсулита, назначают противоспаечные средства, например Potaba® (аминобензоат калия – представитель витаминов группы В), изготовленный Glenwood, Inc. Препарат принимают в дозе 12 г/сут в капсулах или таблетках по 0,5 г 4–6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.
Миофасциальные триггерные точки. Первоначальные симптомы «замороженного плеча» – боль в плечевом суставе и ограничение подвижности – являются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофасциальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, сопровождает „замороженное плечо“ с самого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение консервативного лечения, а в качестве главной составляющей части консервативного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].
Причина, по которой плечевой сустав становится очень болезненным и «замороженным» тогда, когда у пациента начинают развиваться миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце, заключается еще и в том, что другие мышцы плечевого пояса также вовлекаются в патологический процесс, приводя к усилению боли и ограничению подвижности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки в других мышцах обнаруживаются и инактивируются легче, чем таковые в подлопаточной мышце, но их инактивация сопровождается лишь временным улучшением и до тех пор, пока не будет выявлена и устранена первичная причина (поражение триггерными точками подлопаточной мышцы), симптомы будут сохраняться.
О специальном выявлении миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, как о направленной лечебной стратегии редко упоминается в литературе, и не проводилось и соответствующих контролируемых исследований, посвященных миофасциальному компоненту при феномене «замороженного плеча». Однако многие клиницисты согласны с тем, что миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут быть ответственными за появление симптомов «замороженного плеча» и могут эффективно устраняться [8, 32]. Вместе с тем современные тенденции организации здравоохранения таковы, что клинический успех считается недостаточным; главным является компетентное научное доказательство.
Кроме того, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной или подлопаточной мышцах, могут играть ведущую роль в возникновении и развитии адгезивного капсулита плечевого сустава. Надостная мышца, как это было отмечено в гл. 21, имеет тенденцию к развитию симптомов энтезопатии и энтезита. А поскольку сухожильного прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы достаточно сложно достичь при прямой пальпации, склонность к развитию энтезита в этой области еще недостаточно изучена. Место прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы располагается в непосредственной близости к синовиальной сумке подлопаточной мышцы. Как было отмечено выше, спаечный процесс внутри подлопаточной сумки был определен как главный компонент слипчивого капсулита. Вполне возможно, что хронический энтезит подлопаточной мышцы в непосредственной близости к ее синовиальной сумке мог бы обусловливать усиление воспалительной реакции, приводящий к фиброзу сумки, что требует выполнения форсированной манипуляции, заполнению сумки воздухом или осуществления артроскопического хирургического вмешательства, что позволит освободить ее от спаечного процесса. В этом случае данная стадия фиброзита могла бы быть предотвращена благодаря своевременному распознаванию миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в самом начале их развития. Инактивация активных миофасциальных болевых триггерных точек, быстрая и эффективная, способна предотвратить появление в последующем боли, нарушения работоспособности и устранить необходимость в дорогостоящем лечении.
Аналогичные принципы применимы и к миофасциальным триггерным точкам надостной мышцы, и к энтезиту ее сухожилия там, где оно соприкасается с капсулой сустава. Подакромиальная слизистая сумка и клювовидно-плечевая связка располагаются в непосредственной близости к месту прикрепления надостной мышцы.
Хорошо спланированные научные исследования миофасциального триггерно-точечного компонента феномена «замороженного плеча» помогут улучшить распознавание важной этиологической составляющей этого состояния и решить проблемы, сочетанные с этим заболеванием.
Подлопаточная мышца при гемиплегии
Часто встречающейся и приносящей множество проблем пациентам с гемиплегией является боль и резкое уменьшение объема подвижности плечевого сустава, которые обычно приписывают спастичности, но которые также служат кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце.
В одном научном исследовании [28] сообщалось о попытках найти источник возникновения боли в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией путем оценки степени ассоциации вариаций и обкалывания местноанестезирующими препаратами подакромиальной области у 28 индивидов, предъявлявших жалобы на боль в этой области плечевого сустава. Автор не придавал особого значения миофасциальным триггерным точкам, однако отмечал, что у пациентов с лучшей чувствительностью боль локализовалась по наружной поверхности плеча и распространялась в руку (см. рис. 26.1). Боль относили главным образом к потере подвижности плечевого сустава, но НЕ к спастичности, подвывиху, потере силы или чувствительности в области плеча. Обкалывание области под акромионом лопатки позволило (умеренно или значительно) уменьшить боль у 50 % пациентов. Это дало повод предположить, что в подобных случаях источник возникновения боли был установлен правильно [28]. Практически полное избавление от боли может оказаться результатом обкалывания зоны энтезопатии надостной мышцы, а причины неудач в других случаях, возможно, кроются в том, что при осмотре не были замечены вносящие немалый вклад в развитие боли миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце (или в надостной мышце).
В двух статьях [12, 24] сообщалось об успешном использовании фенола для двигательной точечной блокады подлопаточной мышцы у лиц, страдающих гемиплегией и болью в плечевых суставах. Величина объема подвижности в значительной степени улучшилась: 42 % для наружной ротации и 22 % для сгибания руки в плечевом суставе. Все больные свидетельствовали о снижении интенсивности боли при выполнении привычных движений плечом, но о наличии боли при чрезмерной подвижности. Эффект блокировки фенолом продолжался 3–5 мес. По-видимому, по счастливой случайности были инактивированы активные локусы миофасциальных триггерных точек, находившихся в двигательных пластинках, подвергнувшихся обкалыванию.
Для уменьшения спастичности мышц верхней конечности у больных после кровоизлияния в мозг был успешно использован ботулинический токсин А [61]. Он обладает некоторыми потенциальными преимуществами перед фенолом. Его токсичность специфична для концевых двигательных пластинок, он не оказывает воздействия на чувствительные нервы, не вызывая чувствительных расстройств, оставаясь одинаково эффективным как для уменьшения спастичности, так и для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце. У большинства пациентов с гемиплегией, у которых отмечалась боль в плече или ограничение подвижности плечевого сустава, выявляли спастичность, находили миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце или диагностировали оба эти состояния. Оба нарушения нуждались в коррекции, и оба хорошо поддавались одинаковому лечению. Ботулинический токсин А применяют таким же способом, как при проведении фенольного блока, если он назначен для устранения спастичности, и путем инъекции в активный локус, если назначен для обкалывания миофасциальных триггерных точек. При обоих состояниях ботулинический токсин А эффективен только тогда, когда им обкалывали зоны концевых двигательных пластинок.
Несмотря на то что врачи, искусные в выявлении миофасциальных триггерных точек, были поражены тем, сколь велик вклад располагающихся в подлопаточной мышце миофасциальных ТТ в развитие боли и уменьшения объема подвижности у пациентов с гемиплегией, контролируемых научных исследований клинической эффективности такого консервативного способа лечения не проводилось. Подобные исследования, выполненные опытными клиницистами, специализирующимися в области выявления и лечения миофасциальных триггерных точек, крайне необходимы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.5)
Рис. 26.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью избавления от триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце:
а – первоначальное положение больного для растягивания подлопаточной мышцы;
б – промежуточное положение во время растягивания, которое достигается, когда уплотненные пучки мышечных волокон, сопутствующие миофасциальным ТТ, частично устранены;
в – полное растягивание подлопаточной мышцы. Пораженная сторона грудной клетки слегка приподнята над поверхностью стола, что позволит обработать хладагентом всю поверхность кожи, покрывающей подлопаточную мышцу. Тело пациента нужно поддерживать, чтобы сохранилась релаксация.
Суставная игра плечевого акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов должна быть восстановлена в полном объеме (если она ограничена) [36].
Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, осуществляют при помощи охлаждения и растягивания; пациента укладывают на спину. Сначала необходимо нанести несколько полос охлаждения (см. рис. 26.3, а), а затем отвести руку для полного расслабления мышц, поддерживая ее в нейтральном положении между медиальной и латеральной позицией. Это обеспечивает раскрытие подмышечной ямки для обработки хладагентом. Врач продолжает поворачивать руку кнаружи в положение, изображенное на рис. 26.5, а, а затем отводит ее в положение, изображенное на рис. 26.5, б); вновь параллельными полосами наносит хладагент над складкой подмышечной впадины (см. рис. 26.5, б). Масса тела больного помогает фиксировать лопатку. Дальнейшее увеличение объема подвижности подлопаточной мышцы достигается путем дополнительного отведения и наружной ротации верхней конечности. Врач последовательно помещает кисть руки больного под голову, затем под подушку и, наконец, под головной конец кровати (см. рис. 26.5, в). Чтобы достичь максимальной эффективности хладагента, тело пациента поворачивают и поддерживают в расслабленном состоянии, чтобы обработать охлаждающим аэрозолем тыльную поверхность лопатки, включая ее позвоночный край.
В случаях значительного поражения и повышенной чувствительности к мышечной активности и растягиванию может возникнуть необходимость начать процедуру освобождения с погружения плечевого сустава в теплую ванну; при этом сила тяжести уменьшается и больной легче переносит движения в плечевом суставе.
К другим неинвазивным способам освобождения уплотненных пучков волокон подлопаточной мышцы относятся способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненных мышечных пучков, способы «удержания и расслабления» и «сокращения и расслабления» [56], а также иные манипуляции, представленные Cantu и Grodin [11]. Любому из этих способов может предшествовать охлаждение с использованием хладагента или пакетов со льдом.
Nielsen [39] также описал способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце путем охлаждения и растягивания, a Lewit [32] предпочел способ освобождения от симптомов заболевания с использованием постизометрической релаксации при участии силы тяжести.
Chironna и Hecht [12] сообщили о двух пациентах, страдавших болью в плече с ограничением объема подвижности. Причиной болезни, по их мнению, была лишь спастичность, которую они успешно лечили точечной блокадой двигательной активности подлопаточной мышцы с использованием фенола. Они обратили внимание на то, что их способ лечения (в результате которого могли быть случайно инактивированы миофасциальные триггерные точки в этой мышце) привел к немедленному увеличению объема подвижности в плечевом суставе, однако ни Chironna, ни Hecht не подозревали о существовании миофасциальных триггерных точек.
Остеопатические способы достаточно часто применяются для расслабления напряженных мышц, но редко используются для освобождения от миофасциальных триггерных точек каких-либо определенных мышц. Два способа могли бы быть полезными для снятия в подлопаточной мышце напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, однако они стали бы еще эффективнее, если бы были модифицированы для воздействия именно на подлопаточную мышцу. Одним из них является способ Spencer (отведение и наружная ротация) [42], а другим – интегрированный нейромышечный способ лечения верхней конечности и плечевого сустава, выполняемый в положении больного лежа лицом вниз [58].
Если в патологический процесс вовлечены и другие мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная и передняя дельтовидная мышцы, полный объем отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе могут быть блокированными до тех пор, пока эти мышцы не будут освобождены от миофасциальных ТТ. Если во время отведения верхней конечности достигнута полная наружная ротация, непривычное укорочение может вызвать судорожное реактивное сокращение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы. Такая активация латентных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце может вызвать внезапную интенсивную боль, отражаемую в плечо, которую можно предотвратить или уменьшить, если надостную мышцу быстро удлинить и обработать хладагентом.
У больных с гемиплегией охлаждение и освобождение обеспечивают, скорее всего, только временное облегчение в острой фазе заболевания мышц плечевого пояса или в случае существования остаточной спастичности. Противопоказаний к использованию охлаждающего аэрозоля и освобождению от миофасциальных ТТ несколько раз в день нет, и это может обеспечить эффективное избавление пациента от боли. Спустя несколько месяцев при отсутствии остаточной спастичности освобождение от миофасциальных триггерных точек может привести к продолжительному избавлению от боли и длительному увеличению объема подвижности плечевого сустава.
После охлаждения и освобождения от миофасциальных ТТ необходимо незамедлительно разогреть обработанные мышцы при помощи грелки-подушки или горячих пакетов, затем выполнить физические упражнения для достижения активного объема подвижности и, наконец, выполнить упражнения по установке верхней конечности в среднее положение (см. рис. 42.9).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.6)
Если болезненность при прикосновении, боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные существованием миофасциальных триггерных точек, сохраняются после консервативной неинвазивной терапии (охлаждение и последующее освобождение от триггерных точек), может оказаться эффективным обкалывание активных триггерных точек. Больного укладывают на спину в такое положение, которое показано для распыления хладагента, при полном отведении руки в плечевом суставе. Если добиться достаточного отведения руки, обеспечивающего удобный доступ для выполнения обкалывания, не удается, следует применить способ освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кисть руки больного укладывают под подушку или располагают на уровне плеча (см. рис. 26.5, а) настолько высоко, насколько это возможно. Масса тела пациента фиксирует лопатку сразу же после того, как она будет вытолкнута кнаружи (см. рис. 26.4, б и в). Выявляют месторасположение активных миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, и фиксируют их между пальцами врача. При обкалывании используют инъекционную иглу размера 22, длиной 6–7,5 см, которая вводится между пальцами врача, в глубину подмышечной ямки (см. рис. 26.6). Иглу направляют параллельно стенке грудной клетки, краниально, в сторону передней поверхности лопатки, непосредственно в миофасциальную триггерную точку, выявленную при помощи пальпации. Инъекционная игла прокалывает кожу несколько каудально от месторасположения миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, направляют ее в сторону головы, чтобы избежать неожиданного контакта с ребрами. Аналогичный способ обкалывания описан и иллюстрирован Rachlin [46].
Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, расположенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответственной за проявление симптомов заболевания можно считать латеральную миофасциальную триггерную точку в верхней области (см. рис. 26.1). Такие миофасциальные триггерные точки располагаются в толще пучков мышечных волокон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоночной половине лопатки. Эти волокна показаны между задними IV и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.
Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем разогревают кожу над областью расположения подлопаточной мышцы при помощи влажного тепла.
Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию локальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локусов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны концевой двигательной пластинки ботулиническим токсином А. Обкалывание необходимо проводить под контролем ЭМГ, с использованием покрытой тефлоном гиподермальной иглы, специально изготовленной для выполнения обкалывания ботулиническим токсином А.
Обкалывание медиальной триггерно-точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позвоночного края лопатки вызвана энтезопатией, достаточно сложно. Болезненными могут быть также средняя и нижняя части трапециевидной мышцы, ромбовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаружения инактивировать их. Поскольку восстановление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов болезни могут быть достаточно продолжительными, обкалывание зоны сухожильного прикрепления мышцы 0,5 % раствором новокаина или лидокаина поможет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли бы отрицательно воздействовать на склонные к слабости нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидную мышцу, не рекомендуются. Если возникнет необходимость в обкалывании миофасциальной триггерно-точечной области вдоль позвоночного края лопатки, существует единственный способ [41], заключающийся в форсированном отведении лопатки; для этого кисть руки располагают на пораженной стороне поперек передней поверхности туловища, стараясь тянуться кончиками пальцев как можно дальше по задней поверхности здорового плеча. При этом достигается определенная степень «крыловидности» лопатки, что позволяет доставать подлопаточную мышцу снизу лопатки. Для обкалывания потребуется игла длиной около 4 см, но не следует забывать, что устанавливать ее нужно четко над стенкой грудной клетки.
Ormandy [41] описал способ лечения лопаточно-реберного синдрома путем инфильтрирования миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной области медиального аспекта ости лопатки. Синдром диагностировали по боли в глубине плечевого сустава и верхней части спины, ирралиировавшей в шею и вниз по задней поверхности верхней конечности до кончиков пальцев, со значительно выраженной болезненностью на уровне медиального конца ости лопатки (распределение боли позволяло предположить наличие миофасциальных триггерных точек в нескольких мышцах этой области, включая подлопаточную мышцу). Полагают, что данный синдром является следствием нарушения осанки. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной мышце, раствором лидокаина гидрохлорида и стероидными препаратами у 440 больных все из них возвратились к своей прежней работе. Остается неясным, какую специфическую структуру (или структуры) автор подвергал обкалыванию иглой длиной 2,5 см. Клинический опыт предполагает, что стероидные и местноанестизирующие препараты могут быть более эффективными для быстрого решения проблемы энтезопатии, чем только местные анестетики. Подтвердить или отвергнуть полученные клинические результаты должны контролируемые научные исследования.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 26.7)
Рис. 26.7. Использование поддерживающей подушки во время ночного сна, чтобы предотвратить длительное укорочение подлопаточной мышцы. Подушку нужно помещать между больной (правой) рукой и туловищем.
Положения во время сна
Если пациент спит на пораженном боку или на спине, он должен подкладывать маленькую подушечку между локтевым суставом и стенкой грудной клетки (см. рис. 26.7), удерживая верхнюю конечность в состоянии незначительного отведения и предотвращая длительное пребывание подлопаточной мышцы в состоянии укорочения. Во время сна на здоровом боку подушечку смещают так, чтобы она поддерживала больную руку спереди (см. рис. 22.6). Это предохраняет руку от соскальзывания во время полного приведения и медиальной ротации, характерных для полного укорочения подлопаточной мышцы.
Коррекция постурального стресса
Больной не должен сутулиться и находиться в положении с отведенными лопатками (т. е. ему нужно избегать длительной медиальной ротации верхней конечности).
См. гл. 41.
Если приходится подолгу стоять, то большой палец руки можно засунуть за пояс брюк или положить руки на бедра, чтобы верхние конечности слишком долго не оставались вытянутыми по бокам туловища. Находясь в положении сидя, пациент также должен время от времени двигать руками, чтобы растягивать мышцы. Растянуть мышцы верхних конечностей во время езды в автомобиле в качестве пассажира можно, если поместить руку за спинку сиденья, попытаться дотянуться до потолка салона автомобиля или достать что-то из-за спины. При управлении автомобилем в течение продолжительного периода времени подлопаточная мышца, если она находится в укороченном состоянии и неподвижна, генерирует значительную отраженную боль; недоминантная левая подлопаточная мышца наиболее ранима, тогда как правая доминантная рука более активна. Использование подлокотников помогает удерживать руки в состоянии некоторого отведения и позволяет избежать полного укорочения подлопаточных мышц.
Физические упражнения
Больной должен учиться пассивно удлинять подлопаточную мышцу путем использования среднего и нижнего положения руки при выполнении физических упражнений (см. рис. 42.9). Необходимо выполнять три цикла для каждого положения кисти по крайней мере 2 раза в день, предпочтительно после согревания мышцы (грелка-подушка, теплый душ или теплая ванна).
Очень полезно круговое вращение или размахивание руками (упражнения Codman). Упражнения можно выполнять с отягощением, чтобы обеспечить легкое вытяжение. Следует предпринимать попытки совершать наружную ротацию руки и производить широкие взмахи.
Ритмическая стабилизация подлопаточной мышцы (циклическая абдукция и латеральная ротация в плечевом суставе до появления боли, выполняемые против сопротивления) увеличивает толерантность мышцы к растягиванию благодаря рефлекторному реципрокному торможению, улучшая объем подвижности [50].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Rinzler и Travell описали лечение больного с миофасциальными триггерными точками во многих мышцах, включая подлопаточную мышцу [48].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:370 (Fig. 6-17).
2. Ibid. p. 376 (Fig. 6-26).
3. Ibid. p. 371 (Fig. 6-19).
4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 385).
5. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 134, 145–146, 149, 284–290).
6. Bhakta BB, Cozens JA, Bamford JM, et al.: Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. J Neurol Neurosurg Psych 61(1):30–35, 1996.
7. Bonica JJ: Musculoskeletal disorders of the upper limb: basic considerations. Chapter 49. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 882–905).
8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The
Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 951).
9. Bunker TD, Anthony PP: The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg 77B(5):677–683, 1995.
10. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 161, 162)
11. Cantu RI, Grodin AJ: Myofascial Manipulation: Theory and Clinical Application. Aspen, Gaithersburg, 1992 (pp. 154–155).
12. Chironna RL, Hecht JS: Subscapularis motor point block for the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 71:428–429, 1990.
13. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 369, 373).
14. Ibid. (pp. 522–523).
15. Ibid. (p. 1209).
16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 21, 49).
17. Ibid. (Fig. 50).
18. Ibid. (Fig. 233).
19. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).
20. Esposito S, Ragozzino A, Russo R, et al.: [Arthrography in the diagnosis and treatment of idiopathic adhesive capsulitis). Radiologia Medica 85(5):583–587, 1993.
21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.
23. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2, Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.
24. Hecht JS: Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 73:1036–1039, 1992.
25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp.
14, 15, 21–24).
26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 73–74).
27. Jobe FW, Peny J, Pink M: Electromyographic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med 17(6):782–787, 1989.
28. Joynt RL: The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 73:409–413, 1992.
29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 294).
30. Kopell HP, Thompson WA: Pain and the frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 109:92–96, 1959.
