Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 84 (всего у книги 123 страниц)
31. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 129, Fig. 40A).
32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).
33. Marmor LC: The painful shoulder. Am Fam Phys 1:75–82, 1970 (pp. 78–79).
34. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).
35. Melzer C, Wallny T, Wirth a, et al.: Frozen shoulder – treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 114(2):87–91, 1995.
36. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78–90).
37. Mikasa M: Subacromial bursography. J Jpn Orthop Assoc 53:225–231, 1979.
38. Neviaser JS: Musculoskeletal disorders of the shoulder region causing cervicobrachial pain; differential diagnosis and treatment. Surg Clin North Am 43:1703–1714, 1963 (pp. 1708–1713).
39. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 5:21–26, 1981.
40. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, et al.: The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. Clin Orthop 319:238–248, 1995.
41. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. VA Med Q 121(2):105–108, 1994.
42. Patriquin DA, Jones JM III: Articulatory techniques. Chapter 55. In: Foundations of Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 778, 779, Fig. 55.26).
43. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 60).
44. Pink M, Jobe FW, Peny J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.
45. Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, et al.: The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop 304:30–36, 1994.
46. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 200–202).
47. Reynolds MD: Personal Communication, 1980.
48. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (Case 3, pp. 261–263).
49. Rizk ТЕ, Gavant ML, Pinals RS: Treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabil 75(7):803–807, 1994.
50. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62.107–110, 1981.
51. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swimming. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.
52. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 318).
53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I, Macmillan, New York, 1919 (p. 277).
54. Ibid. (p. 313).
55. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.
56. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper and Row, Philadelphia, 1985.
57. Waldburger M, Meier JL, Gobelet C: The frozen shoulder: diagnosis and treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive capsulitis. Clin Rheumatol 11(3):364–368, 1992.
58. Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851–899 (pp. 887, 890, 891, Figs. 63.80 and 63.81).
59. Warner JJ, Allen A, Marks PH, et al.: Arthroscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 78A(12):1808–1816, 19 %.
60. Weber M, Prim J, Bugglin R, et al.: Longterm follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthesia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol 14(6): 686–691, 1995.
61. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).
Глава 27
Большая и малая ромбовидные мышцы
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая и малая ромбовидные мышцы (m.rhomboideus major, m.rhomboideus minor) часто становятся причиной появления жалоб, поскольку длительное время вынуждены находиться в растянутом состоянии из-за существования латентных или активных миофасциальных триггерных точек в сильной большой грудной мышце. Эти тугие грудные мышцы обычно находятся в состоянии укорочения и «толкают» плечевые суставы кпереди, обусловливая сутулость и перегружая более слабые межлопаточные мышцы. Отраженная боль, исходящая из ромбовидных мышц, сосредоточивается медиально вдоль позвоночного края лопатки, между этим краем и позвоночником. Иногда отраженная боль может быть свидетельством энтезопатии вследствие постоянного растягивания и напряжения, вызываемых грудными мышцами. Анатомия: эти мышцы отходят от остистых отростков СVII—TV. Внизу и латерально они прикрепляются к позвоночному краю лопатки. Они являются стабилизаторами лопатки и функция их заключается прежде всего в приведении лопатки и повороте ее внутрь, наклоняя суставную впадину лопатки вниз. Функциональная единица включает трапециевидную мышцу в качестве главного синергиста и грудные мышцы в качестве антагонистов. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, как правило, обусловливаются нарушением осанки, что часто связано с наличием активных или латентных ТТ в грудных мышцах. При обследовании больного выявляют очень незначительное (или вовсе отсутствующее) ограничение подвижности верхней конечности и лопатки, но часто обнаруживают переднее положение головы или сутулость. Исследование миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации обычно выявляет многочисленные миофасциальные триггерные точки в области между позвоночником и позвоночным краем лопатки. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем надавливания на соответствующую миофасциальную ТТ; эффективны и другие способы освобождения. «Нерастягивающие» способы освобождения применяют тогда, когда ромбовидные мышцы ослаблены. Для выполнения растягивания мышц после охлаждения хладагентом требуется отведение лопатки и поворот вверх суставной впадины лопатки. Полосы охлаждения (независимо от того, осуществляется оно хладагентом или пакетом со льдом) наносят в каудальном направлении, параллельно мышечным волокнам ромбовидных мышц. Обкалывание миофасциальных триггерных точек достаточно эффективно и позволяет избежать растягивания мышц, но выполняется с особой осторожностью, чтобы избежать проникновения кончика иглы в плевральную полость. Корригирующие действия включают инактивацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах, с обязательным устранением напряжения грудной мускулатуры. Необходимо также исправить осанку (округлые плечи, функциональный сколиоз и переднее положение головы). Эффективные способы самолечения: устранение миофасциальных триггерных точек надавливанием на них с последующим выполнением специально разработанной программы физических упражнений на растягивание ромбовидных мышц. Пациент должен следить за нормальным тонусом грудных мышц и их хорошим функционированием при всех движениях верхней конечности.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 27.1)
Рис. 27.1. Отраженная боль (эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), вызываемая триггерными точками, расположенными в середине мышцы (X) и триггерно-точечные области (зона энтезопатии) в правых ромбовидных мышцах.
Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц сосредоточивается вдоль позвоночного края лопатки, между нею и околопозвоночными мышцами [3, 21]. Боль может распространяться вверх, над надостной частью лопатки (см. рис. 27.1). Распространение отраженной боли из ромбовидных мышц отчасти напоминает такое же распространение боли, исходящей из мышцы, поднимающей лопатку, но без шейного компонента и ограничения ротации шеи. Об отраженной боли из ромбовидных мышц, которая распространялась бы в руку, не сообщалось.
Экспериментальное введение гипертонического солевого раствора в нормальные ромбовидные мышцы вызывало отраженную боль над верхней латеральной частью лопатки, распространяющуюся над акромионом [19].
Болезненность при прикосновении в области ромбовидных мышц может быть местной, исходящей из миофасциальных триггерных точек, отраженной болью из других мышц, например из лестничных, и/или проявлением этих мышц, вызванной постоянным мышечным напряжением.
2. АНАТОМИЯ (рис. 27.2)
Рис. 27.2. Точки прикрепления большой и малой ромбовидных мышц к остистым отросткам и к медальному краю лопатки. Показаны направление и протяженность мышечных волокон.
Расположенная ближе к голове и меньшая по размеру малая ромбовидная мышца распределяется анатомически следующим образом: вверху прикрепляется к выйной связке и остистым отросткам шейных позвонков СVII и ТI, а внизу – к медиальному позвоночному краю лопатки на уровне ее ости (см. рис. 27.2). Большая ромбовидная мышца прикрепляется вверху к остистым отросткам ТII—ТV, а внизу – к медиальному краю лопатки между ее остью и нижним краем.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Ромбовидные мышцы показаны сзади [1, 4, 5, 7, 20, 23, 25, 32], сбоку [8], на поперечном срезе [9, 10, 26].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом (n.dorsalis scapulae) через верхний ствол плечевого сплетения от спинномозгового корешка С5 (иногда также корешка С4).
4. ФУНКЦИЯ
Ромбовидные мышцы приводят (отталкивают в медиальную сторону) и поднимают лопатку [4, 17, 20]. Прикрепление волокон большой ромбовидной мышцы к нижнему позвоночному краю лопатки обеспечивает ротацию лопатки внутрь, поворачивая суставную впадину лопатки вниз [2, 4, 17, 20, 28]. Эти мышцы помогают выполнять форсированное приведение и разгибание верх ней конечности путем стабилизации лопатки в отведенном назад положении [28].
Электромиографические данные свидетельствуют, что ромбовидные мышцы более активны во время отведения верхней конечности, чем при ее сгибании в плечевом суставе, как и мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы [2]. В исследовании Ito [16] было показано, что ромбовидные мышцы демонстрируют устойчиво возрастающую активность во время всего процесса отведения и сгибания верхней конечности, но в последнем случае электромиографическая активность составляет только 2/3 амплитуды, наблюдаемой при отведении руки в плечевом суставе. Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что электрическая активность ромбовидных мышц быстро возрастала в интервале 160–180° при обоих видах движений [15]. Такую активность нельзя предсказать никакими анатомически обусловленными действиями, указанными выше. Стабилизирующая функция ромбовидных мышц во время легкой нагружаемой абдукции верхней конечности, очевидно, является дополнительным действием, которое прочно фиксирует лопатку напротив околопозвоночных мягкотканных образований. Ромбовидные мышцы активны при раскачивании верхней конечности и вперед, и назад, например, во время ходьбы [2], и это, по-видимому, также способствует стабилизации лопатки. Хотя сила приведения и разгибания верхней конечности в плечевом суставе ограничивается или снижается при утрате фиксации лопатки ромбовидными мышцами, ординарная функция верхней конечности страдает меньше при потере функции фиксации лопатки ромбовидными мышцами, чем при потере функции трапециевидной или передней зубчатой мышц [20].
Упомянутые выше авторы не делали различий между функциями большой и малой ромбовидных мышц. Из-за различия в прикреплении этих двух мышц к лопатке вращательный эффект большой ромбовидной мышцы может быть более значительным, чем малой ромбовидной мышцы.
ЭМГ-исследования качественной активности ромбовидных мышц во время плавания 14 спортсменов с болезненными плечевыми суставами [29], сравнивали с предшествующими исследованиями 12 субъектов с безболезненными плечевыми суставами. При вхождении руки в воду ЭМГ-активность в болезненных плечевых суставах составляла только 1/4 от таковой у здоровых субъектов, но во время средней фазы отталкивания она в 4 раза превышала норму, а затем становилась ниже нормы во время начала повторения цикла. Первоначальное торможение можно было бы ожидать в этих мышцах, которые, как полагают, склонны к слабости [22]. Вместе с тем последующий ненормально высокий уровень активности ромбовидных мышц удивляет, поскольку он более характерен для мышц, которые в значительной степени компенсируют нарушение функции других мышц, например для передней зубчатой мышцы. Выявление, какая из мышц поражена миофасциальными триггерными точками, вызывающими боль в плечевом суставе, и какая – нет, могло бы быть бесценным при исследовании такого рода.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Ромбовидные мышцы работают синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхней частью трапециевидной мышцы при подъеме лопатки. Они являются синергистами мышцы, поднимающей лопатку [17], и широчайшей мышцы спины [28] во время ротации лопатки, но противоположно верхней части трапециевидной мышцы. Basmajian и DeLuca [2] рассматривали ромбовидные мышцы в качестве синергистов средней части трапециевидной мышцы при отведении руки до угла 90° и при раннем сгибании ее в плечевом суставе.
Приведение лопатки ромбовидными мышцами и средней частью трапециевидной мышцы является прямо противоположным функции передней зубчатой мышцы и косвенно – большой грудной мышцы.
6. СИМПТОМЫ
Ромбовидные мышцы по сравнению с другими мышцами плечевого пояса относительно редко поражаются миофасциальными триггерными точками [30, 31].
Подозрение, что отраженная боль (см. разд. 1) возникает именно из этих мышц, появляется редко до тех пор, пока в соседних мышцах, например в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах, не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки. Пациент предъявляет жалобы на острую поверхностную боль в состоянии покоя, не зависящую от ординарной подвижности верхней конечности.
Такая боль возникает из расположенных в брюшках ромбовидных мышц миофасциальных триггерных точек, которые активируются вследствие длительного пребывания в укороченном состоянии, когда пациент долго лежит на пораженной стороне с приведенной лопаткой. Боль также может быть проявлением энтезопатии, усиленной постоянным растяжением мышц в результате нарушения осанки (сутулость), резкого напряжения и укорочения большой грудной мышцы, сгибания руки или вытягивания ее вниз в попытке достать что-нибудь. Боль вследствие энтезопатии, подобно слабости от растягивания [20], постепенно стихает, если мышца находится в нейтральном положении (но не в состоянии растяжения или укорочения).
Больной старается достать и потереть болезненную область, если боль отражается из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц, в то время как отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащей верхней задней зубчатой мышце, ощущается слишком глубоко, чтобы до этой области можно было достать только поверхностным надавливанием.
Крепитация и похрустывание при движениях лопатки могут быть проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ромбовидных мышцах, активируются, если верхняя конечность удерживается в положении отведения и сгибания под углом около 90° в течение продолжительного периода времени, например во время побелки потолка, когда руки подняты над головой. Причинами активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек могут служить переднее положение головы или сутулость (длительная письменная работа или шитье в положении, когда спина не опирается на спинку стула); длительное растягивание мышц вследствие выстояния лопатки по выпуклой стороне грудной клетки в результате верхнегрудного сколиоза (идиопатический сколиоз, состояние после хирургических вмешательств на грудной клетке или вследствие неравенства длины нижних конечностей) или постоянное напряжение мышц, вызываемое укорочением большой грудной мышцы (из-за миофасциальных триггерных точек или по другим причинам). Длительно существующие вредные факторы, помимо нескорригированных источников хронического растяжения мышц, включают любые системные факторы, о которых шла речь в гл. 4 данного тома руководства.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Заметного ограничения подвижности, вызываемого миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, не выявлено. Однако необходимо обращать особое внимание на любую тенденцию к формированию позы «округлых плеч» (сутулость), которая может свидетельствовать об укорочении и резком напряжении большой грудной мышцы и поддерживать длительно существующее напряжение в ромбовидных мышцах и волокнах средней части трапециевидной мышцы. Такое чрезмерное растягивание обусловило то, что ромбовидные мышцы получили репутацию склонных к слабости и угнетению. Однако имеется еще недостаточно опубликованных ЭМГ-данных, позволяющих определить, угнетена ли мышца или она является сократившейся, но истощенной. В ней или в других мышцах этой функциональной единицы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могли оказывать большое влияние на их реакцию. Коррекция переднего положения головы и передне го наклона позвоночника (кифоз, сутулость) абсолютно необходима, чтобы полностью устранить энтезопатический компонент боли, исходящей из ромбовидных мышц. Тестирование слабости ромбовидных мышц при почти нормальной силе остальных мышц плечевого пояса затруднено, так как каждая из их функций обеспечивается более сильными мышцами. Наиболее достоверным клиническим показателем слабости большой ромбовидной мышцы является пальпация ее во время приведения и подъема лопатки вместе с направленной вниз (медиальной) ротацией (см. следующий раздел главы). В противном случае сокращение лежащей сверху трапециевидной мышцы может затушевывать активацию ромбовидных мышц.
Врач должен проводить тестирование лопатки на нормальную мобильность по стенке грудной клетки [24].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Gerwin и соавт. [12] определили наиболее достоверные методы исследования, позволяющие диагностировать миофасциальные триггерные точки: это выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность при прикосновении, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой больным. – Однако в их исследование не было включено тестирование ромбовидных мышцы. Вызвать достоверную локальную судорожную реакцию при помощи пальпации в этой мышце очень трудно, поскольку сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.
Обследование ромбовидных мышц на наличие миофасциальных ТТ лучше всего проводить в положении больного сидя с поднятыми вверх руками, что позволяет расслабить мышцы и отвести лопатку от позвоночника. Уплотненный пучок мышечных волокон, расположенный в ромбовидной мышце, четко отличается от такового, располагающегося в трапециевидной мышце, по направлению мышечных волокон. Волокна ромбовидных мышц направлены косо вниз и несколько кнаружи от позвоночника, а волокна нижней части трапециевидной мышцы располагаются под углом вверх и кнаружи. Волокна средней части трапециевидной мышцы лежат относительно горизонтально. Медиальная ротация и приведение верхней конечности смещают лопатку в положение нижней ротации (медиальная ротация нижнего угла) и возбуждают волокна ромбовидных мышц, когда выполняется приведение лопатки. Различие в направлении волокон трапециевидной мышцы становится еще более очевидным при отведении руки, чтобы повернуть лопатку вверх (подразумевая функционирование отводящих мышц плеча и его ротаторов).
Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на наличие болезненности, обусловленной миофасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис. 27.1). Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопатки можно выявить области миофасциальных триггерных точек рядом с прикреплением мышцы (показаны X в правой части рис. 27.1). Такая болезненность при прикосновении в непосредственной близости к лопатке часто представляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, и/или из-за перегрузки, возникающей вследствие напряжения грудных мышц.
Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу трапециевидной мышцы. Локальную судорожную реакцию вызвать достаточно трудно, но если она получена, то является ценным диагностическим подтверждением наличия триггерных точек. Отраженную боль, исходящую из активных миофасциальных триггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.
Если тонкие края этих мышц определяются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец (усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиальному краю лопатки. Когда больной поднимает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, выталкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обозначились, а лопатка обрисовалась, глубокая пальпация поперек линии направления волокон ромбовидной мышцы позволяет выявить тугой «канат», в котором и располагаются миофасциальные триггерные точки.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в малой ромбовидной мышце. В этом случае инактивация миофасциальных ТТ в трапециевидной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
О сдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасциальные ТТ, не сообщалось.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезненности при прикосновении и других проявлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [И] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лечение больных с обоими состояниями требует особого обсуждения.
Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибочно диагностироваться как лопаточно-реберный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки было выполнено неправильно или они не были замечены.
Нарушение функции суставов
Нарушение функции сустава, сочетанное с наличием миофасциальных триггерных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от СVII до TV. Как правило, вовлекается два сегмента и более. В типичных случаях наблюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов с боковыми склонениями позвоночника в направлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаруживается нарушение центрального происхождения, обычно на уровне ТIII, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто подобное случается как проявление плоской спины грудного верхнего отдела позвоночника, что не позволяет ему сгибаться и потому, что существует конкурентное приведение лопатки из-за повреждения ромбовидных мышц. Такое центральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корригироваться. Когда нарушение функциональной способности сустава восстановлено, можно убедиться, что миофасциальные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, подостная мышца и широчайшая мышца спины. Они также должны быть обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовлетворительная.
Активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, обычно проявляется только после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциальными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в верхней части спины и в области лопатки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «округлых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за напряжения мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы с обеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в латентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб больных. Миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы также могут вносить определенный вклад в перегрузку ромбовидных мышц.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.3 и 27.4)
Рис. 27.3. Положение больного при растягивании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X), расположенной в правой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мышца сильно напряжена):
а – оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы;
б – оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении большой ромбовидной мышцы и нанесении хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополнительного мануального надавливания на лопатку для повышения эффективности растягивания, поскольку данная мышца уже перерастянута.
Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггерных точек правых ромбовидных мышц (описание см. в тексте).
Как только мышца становится готовой к ингибиции и к расслаблению в ответ на растягивание, не следует усугублять проблему дополнительным перерастягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание – слабость – зависит от исчезновения существующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начинаться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследована, и миофасциальные триггерные точки инактивированы. Место прикрепления ромбовидных мышц к краю лопатки нужно исследовать на болезненность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемому миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопатии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышечное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутулости (см. гл. 41) является основным условием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, или от энтезопатического компонента боли, генерированной ромбовидными мышцами.
Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его необходимо уменьшить, можно воспользоваться способом охлаждения и растягивания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаблен; верхнегрудная часть туловища несколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или перекрещены перед грудью (см. рис. 27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание грудного отдела позвоночника), и под тяжестью верхних конечностей лопатки смешаются кпереди и кнаружи. Распыление хладагента осуществляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбовидными мышцами, вдоль их мышечных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы захватить латеральную область распространения отраженной боли. Непосредственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть, чтобы расслабить мышцы, расположенные по передней поверхности тела и вызвать тем самым расслабление ромбовидных мышц.
Применяют также некоторые альтернативные способы, уменьшающие опасность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки, глубокий массаж уплотненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно освободиться от миофасциальных триггерных точек и не усугубить при этом симптомы энтезопатии. На рис. 27.4 показан способ постизометрической релаксации (миофасциальная) для освобождения от миофасциальных ТТ правых ромбовидных мышц. Врач оказывает легкое сопротивление приведению лопатки (ретракция), в то время как больной медленно дышит и смотрит вверх и вправо. Больной смотрит вниз и влево и медленно выдыхает, полностью расслабляясь. Когда мышца освободилась, кисть врача следует за перемещением лопатки в положение отведения (стрелка), чтобы максимально расслабить мышцу при выдохе больного и сосредоточивается на расслаблении всех мышц тела.
Альтернативное положение больного – лицом вниз (ничком), рука и плечевой сустав располагаются над краем процедурного стола.
