Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 79 (всего у книги 123 страниц)
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Корригирующие действия для малой круглой мышцы представлены в главе 22, разделе 14. Под ними подразумевают следующее: избегать чрезмерной или повторной нагрузки; скорригировать положение верхней конечности, чтобы избежать полного укорочения мышцы во время сна; использовать в домашних условиях грелки-подушки, способ освобождения от болезненных миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и выполнение физических упражнений на растягивание мышцы.
Сам больной или кто-нибудь из членов его семьи может научиться инактивировать миофасциальную триггерную точку путем надавливания на нее пальцем (миофасциальный рилиз) ежедневно в течение нескольких дней. Пациент может заняться самолечением, применив этот способ освобождения (и глубокий массаж), укладываясь на теннисный мяч и раскатывая им соответствующую миофасциальную триггерную точку. Для этой цели можно также использовать теракан (Theracane ®). Существуют сходные способы, рекомендуемые для подостной мышцы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387; Figs. 6-40, 6-41).
2. Ibid. (p. 395, Fig. 6-52).
3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkias. Baltimore, 1985 (p. 270).
4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).
5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 524, Fig. 6-46).
6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23).
7. Ibid. (Fig. 61).
8. Ibid. (Figs. 523, 524).
9. Duchenne GB: Physiology of Motion, Translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).
10. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 33).
11. Escobar PL, Ballesteros J: Teres minor: source of symptoms resembling ulnar neuropathy or C8 radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 67(3):120–122, 1988.
12. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 20, 22, 23, Figs. 26, 29).
13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia. 1991 (pp. 84, 85).
14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).
15. Linker CS, Helms CA, Fritz RC: Quadrilateral space syndrome: findings at MR imaging. Radiology 188(3):675–676, 1993.
16. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
17. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 27, 28, 57).
18. Ibid. (Fig. 60).
19. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:197–360 (pp. 222–225).
20. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980–984, 1955 (p. 983).
21. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585–590, 1955.
22. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 323).
Глава 24
Широчайшая мышца спины
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины (m.lalissimus dorsi) ошибочно диагностируется как возникающая вследствие каких-либо заболеваний грудной полости. Обычно отраженная боль сосредоточивается в области нижнего угла лопатки и может распространяться по задней поверхности плеча, спускаясь вниз по внутренней поверхности руки, до предплечья, по локтевой поверхности кисти, захватывая IV и V пальцы. Анатомия: зона прикрепления имеет веерообразный вид; внизу мышца прикрепляется к остистым отросткам нижних шести грудных и всех поясничных позвонков, к крестцу, задней поверхности подвздошного гребня и к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины прикрепляется к межбугорковой борозде плечевой кости вместе с сухожилием малой круглой мышцы. Функция: приведение, разгибание и внутренняя ротация верхней конечности в плечевом суставе и форсированное низведение плечевого пояса. Симптомы: в первую очередь боль, характер которой немного меняется при мышечной активности или изменении положения верхней конечности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек являются следствием повторного смещения рук вниз из положения над головой или низведения всей верхней конечности вдоль тела. При обследовании больного выявляют минимальное ограничение объема подвижности плечевого сустава. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при по мощи пинцетной пальпации широчайшей мышцы спины в задней подмышечной складке на уровне среднелопаточного аспекта в положении наружной ротации верхней конечности и приведения почти до 90° в состоянии полного ее расслабления. При дифференциальной диагностике следует исключить сдавление надлопаточного нерва, радикулопатию на уровне С7, тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча и миофасциальные триггерные точки нижней части трапециевидной мышцы или ромбовидной мышцы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины зачастую выполняется вполне успешно, но нужно соблюдать осторожность при полном ее растягивании и применять соответствующие методы. Хладагент распыляют таким образом, чтобы его струя была направлена с каудального конца туловища по всей проекции мышцы, вплоть до кончиков пальцев кисти. Обкалывание миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы осуществляют, захватив мышечные волокна по внутренней задней подмышечной складке пинцетным захватом, чтобы определить локализацию миофасциальных триггерных точек и обколоть их. После окончания обкалывания больного просят 3 раза полностью медленно согнуть и разогнуть пораженную верхнюю конечность, добиваясь полного объема подвижности в плечевом суставе. Корригирующие действия: избегать перегрузки широчайшей мышцы спины и производить освобождение от напряжения и боли путем выполнения специальных физических упражнений на дому.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 24.1)
Рис. 24.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена в красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками), отражаемой из триггерных точек (X), расположенных в правой широчайшей мышце спины:
а – распространение отраженной боли из триггерных точек, расположенных в наиболее распространенных местах локализации, например в подмышечной части мышцы (вид сзади);
б – вид этой же области спереди;
в – схематично показана наиболее часто встречающаяся локализация триггерных точек в верхней (верхний знак X) и нижней (нижний знак X) частях мышцы;
г – распространение отраженной боли из верхней триггерной точки, боль может также иррадиировать вниз по руке.
Широчайшая мышца спины представляет собой распространенную, но очень часто игнорируемую причину возникновения миофасциальной боли в среднегрудном отделе спины. Большинство миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение отраженной боли, чаще всего локализуется в средней порции краниальной группы волокон, занимающих заднюю подмышечную складку (см. рис. 24.1, a). Bonica и Sola [8] представили местонахождение миофасциальной триггерной точки на своем рис. 58.10, а. Продолжительная тупая боль отражается в нижний угол лопатки и окружающую среднегрудную область (см. рис. 24.1, а) [8, 53], распространяется по задней поверхности плеча [37], спускаясь вниз по внутренней поверхности верхней конечности кисти, включая IV и V пальцы (см. рис. 24.1, а, б). При описании центрального болевого очага пациент с трудом достает до задней лопаточной области, а на просьбу «нарисовать» боль очерчивает четкую окружность в центральной части нижнего угла лопатки. Здесь находится ключевая триггерная точка, ответственная за возникновение сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, находящихся в референтной болезненной зоне широчайшей мышцы спины, локтевого сгибателя кисти [2а], нижней части трапециевидной мышцы (см. гл. 6) и подвздошно-реберных мышц (см. гл. 48).
На рис. 24.1, в, г показана менее распространенная локализация миофасциальной триггерной точки в широчайшей мышце спины, в средней порции самой длинной и передней группы мышечных волокон. Эта миофасциальная ТТ отражает боль по передней поверхности плеча и иногда – в нижненаружный аспект туловища и над подвздошным гребнем. Передние волокна широчайшей мышцы спины образуют серии коротких пальцеобразных ответвлений, прикрепляющихся к ребрам. Об отраженной боли, распространяющейся из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих ответвлениях, не сообщалось. Промежуточная миофасциальная триггерная точка (не показана), находящаяся в средней порции волокон, прикрепляющихся к грудопоясничной области, отражает боль непосредственно над нижним концом задней части подмышечной складки, кнаружи от лопатки, как ранее показано Travell [57].
При обкалывании гипертоническим раствором соли непораженной широчайшей мышцы спины в области задней части подмышечной складки возникающая отраженная боль распространяется по-разному (см. рис. 24.1, a). Kellgren [34] сообщал, что при обкалывании 6 % раствором соли боль иррадиировала в плечо и предплечье. Использовав для обкалывания 7,5 % раствор соли, мы в пилотном исследовании обнаружили, что вертикально ориентированные, глубоко заложенные волокна, следующие до большой круглой мышцы, отражали боль в область задней поверхности лопатки, в то время как поверхностные, более горизонтально направленные волокна отражали боль в верхнюю конечность [53].
Winter [60] отнес некоторые случаи возникновения боли в пояснице на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в фасциальных прикреплениях широчайшей мышцы спины, находящихся в пояснично-крестцовой области. Эти «миофасциальные триггерные точки» были, скорее всего, триггерными областями энтезопатии.
Sandford и Barry [52] представили пациентку с острой, стреляющей болью в правом верхнем квадранте брюшной стенки, ирралиирующей в спину. Боль существовала в течение 3 мес с того момента, как дама начала ежедневно по 6 часов играть на игровом автомате, прогрессировала и напоминала боль, которую пациентка ощущала девятью годами ранее, до того, как ей была выполнена операция по удалению желчного пузыря. Однако тогда боль была связана с приемом пиши, а в настоящее время – с повышенной физической активностью. Результаты анализов и лабораторных исследований, позволявших показать наличие заболевания желудочно-кишечного тракта, оставались в пределах нормы. Живот был мягким, но со слабо выраженной болезненностью в правом верхнем квадранте, которая усиливалась в ответ на глубокую пальпацию. Сильное надавливание на тугую болезненную область над проекцией широчайшей мышцы спины вызывала у пациентки боль в животе. Больную лечили консервативно по поводу миофасциальных триггерных точек с применением охлаждения и растягивания широчайшей мышцы спины и по программе самолечения в домашних условиях (массаж пакетом со льдом и растягивание мышцы). Пациентка выздоровела после того, как ей в течение 3 нед было выполнено 6 лечебных процедур.
Этот случай иллюстрирует значение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек. Там, где имеется изменение чувствительности центральной нервной системы, боль, отраженная из расположенных в этой области миофасциальных триггерных точек, имеет тенденцию к по явлению именно в этом месте, а не в зоне традиционного распространения отраженной боли этих миофасциальных ТТ (иногда в обе зоны одновременно). Нередко миофасциальные триггерные точки в нескольких мышцах отражают боль в одну и ту же область «предыдущей» боли, хотя первая и не входит в границы обычной референтной зоны этих ТТ. Отмечено, что чем сильнее «предыдущая» боль и чем выраженнее эмоциональное напряжение, ею вызванное, тем вероятнее произойдет «смещение» отраженной боли, о котором мы только что говорили.
Dittirich [16] в 1955 г. описал синдром широчайшей мышцы спины у четырех больных, у которых боль отражалась в плечо и лопатку, в нижнюю часть грудной клетки сзади, в область запястья и кисти. Возникала боль во всех случаях неожиданно, а трое больных полагали, что источник возникновения боли у них – перегрузка широчайшей мышцы спины. У одного пациента отмечены болезненные участки в широчайшей мышце спины, и у всех выявили болезненность в области прикрепления мышцы к пояснично-спинной фасции в поясничном отделе спины на уровне LII–LIII. Подкожное обкалывание раствором новокаина на уровне этой фасции (но не внутрь нее) на несколько дней или недель снимало боль, но, как правило, она снова появлялась. Длительное освобождение от боли достигалось хирургическим иссечением полоски фасции, прикрепляющейся к широчайшей мышце спины и несущей в себе болезненное пятно. Dittrich рассматривал это болезненное пятно как миофасциальную триггерную точку, являющуюся источником проявления болевого синдрома. Данная картина согласуется с предположением о том, что удаленное оперативно болезненное пятно могло представлять собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к миофасциальным ТТ в широчайшей мышце спины; кроме того, она подтверждает другие наблюдения, что эти места вторичной энтезопатии действительно могут сами служить источником отраженной боли, характерной для этой мышцы.
2. АНАТОМИЯ (рис. 24.2)
Рис. 24.2. Точки прикрепления широчайшей мышцы спины (красный цвет) и ее отношение к большой круглой мышце, которая начинается от края лопатки. Поверхностные (горизонтальные) мышечные волокна широчайшей мышцы спины обкручивают большую круглую мышцу, а ее сухожилия прикрепляются рядом друг с другом (большая круглая мышца крепится к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости, а сухожилие широчайшей мышцы спины – к основанию этой борозды). Обе мышцы удлиняются во время сгибания и наружной ротации плечевой кости.
Широчайшая мышца спины прикрепляется внизу к остистым отросткам шести нижних грудных позвонков и ко всем поясничным позвонкам, к крестцу через поясничный апоневроз и к задней части гребня подвздошной кости.
Bogduk и Twomey [7] описали и показали в деталях фасциальное прикрепление мышцы к пояснично-грудной фасции. Каудальные концы многих вертикально направленных волокон широчайшей мышцы спины спереди прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины огибает нижний край большой круглой мышцы и прикрепляется к дну межбугорковой борозды плечевой кости (см. рис. 24.2). Сухожилия обеих указанных мышц частично соединяются в точке прикрепления [9].
Большая круглая мышца прикрепляется более дистально и дорсально, чем широчайшая мышца спины (см. рис. 24.2). Здесь проходит два сухожилия, которые прикрываются большой грудной мышцей (см. гл. 42), и перекрывают сухожилие двуглавой мышцы плеча, чтобы прикрепиться к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости для сухожилия двуглавой мышцы. Все волокна широчайшей мышцы спины обкручиваются почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Почти вертикально направленные волокна широчайшей мышцы спины, прикрепляющиеся к ребрам и гребню подвздошной кости, очень туго и прочно обхватывают большую круглую мышцу в подмышечной складке и проксимально прикрепляются к плечевой кости. Вверху наиболее горизонтально ориентированные волокна широчайшей мышцы спины следуют над нижним углом лопатки и либо прямо, либо через фасциальные выросты нередко прикрепляются к нижнему углу лопатки [5]. Эти наиболее высоко расположенные волокна образуют свободный край задней подмышечной складки и прикрепляются дистально к плечевой кости. Анатомические взаимоотношения широчайшей мышцы спины и других мышц плеча и плечевого пояса представлены на рис. 26.3.
Анатомо-функциональный анализ 10 свиней [27] показал, что широчайшая мышца спины разделяется на три отдельных футляра (компартмент): латеральный, косой и поперечный сегменты. Каждый футляр обеспечивается своей собственной ветвью нерва, однако иннервация может перекрываться, особенно в косом сегменте, располагающемся между двумя другими сегментами.
Редко встречается вариант, когда подмышечный арочный мускул пересекает нижнюю подмышечную ямку между плечевой головкой широчайшей мышцы спины и реберным концом большой грудной мышцы [9, 19, 28].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Широчайшая мышца спины хорошо показана сзади [1, 9, 13, 36, 39, 47, 54], сбоку [19, 20] и спереди [11, 40]. На поперечном сечении мышца показана на уровне грудного [3, 46] и поясничного отдела [4, 12. 55]. Детали взаимоотношений между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей в подмышечной впадине и их прикрепления к плечевой кости показаны сзади [14, 48] и спереди [2, 10].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца иннервируется грудоспинным нервом (n.thoracodorsalis) (длинный подлопаточный нерв), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения (С6—С8) [9]. У свиней [27] грудоспинной нерв делится на три ветви на уровне широчайшей мышцы спины и иннервирует три ее отдельные части.
4. ФУНКЦИЯ
Эта громадная мышца (вместе со своей фасцией) связывает верхнюю и нижнюю части туловища и обеспечивает несметное число функций. Прикрепляясь к плечевой кости и лопатке, широчайшая мышца спины может влиять на плечевой пояс и, косвенно, на положение шеи. Благодаря своему прикреплению к последним шести грудным позвонкам и последним трем или четырем ребрам, а также благодаря своей пояснично-спинной фасции к поясничным позвонкам, крестцу и гребню подвздошной кости она может оказывать влияние на положение туловища и таза и их подвижность.
Широчайшая мышца спины разгибает (выпрямляет) верхнюю конечность в плечевом суставе, например, во время плавания кролем или при рубке дров. Она приводит и помогает производить внутреннюю ротацию верхней конечности [36, 51] и низводит плечо [6, 22]. Сочетание низведения верхней конечности и разгибания ее широчайшей мышцей спины, осуществляемые через плечевой сустав, сопровождаются приведением лопатки и низведением плечевого пояса вниз и кзади [30]. Вертикально ориентированные волокна широчайшей мышцы спины и в меньшей степени нижние волокна большой грудной мышцы поддерживают массу тела при передвижении на костылях.
Электромиографическое исследование, выполненное с применением двухполюсных тонких проволочных электродов [32], показало выраженную активность широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса с противодействием веса 30 кг у всех 8 обследованных. Активность мышцы была умеренной во время разгибания верхней конечности и отведения во фронтальной плоскости тела, но сильно выраженной в положении приведения позади туловища, что также добавляло некоторую степень разгибания. Во время горизонтального отведения и приведения широчайшая мышца спины «молчала» [32]. Во время кругового конического движения руки [45] мышца становилась ЭМГ-активной, когда рука косо двигалась книзу и кнаружи от средней линии (в сторону разгибания).
Исследования со стимуляцией [18] показали, что верхняя треть (почти горизонтально направленные волокна) широчайшей мышцы спины приводит и разгибает руку во время выраженной ретракции лопатки. При двустороннем сокращении широчайшей мышцы спины в результате этой ретракции разгибался грудной отдел позвоночника. В случае стимуляции нижней трети широчайшей мышцы спины опускалось плечо и разгибалась рука. Внутренняя ротация верхней конечности осуществлялась только тогда, когда рука находилась в положении отведения. Возможности подвывиха в плечевом суставе при сильном сокращении широчайшей мышцы спины противостоят длинная головка трехглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца [18].
Несмотря на то что данные ЭМГ у 12 больных были в высшей степени вариабельными, средняя ЭМГ-активность широчайшей мышцы спины в начале маха рукой при игре в гольф была минимальной, быстро возрастала ло максимальной величины (при движении руки вперед) и составляла около 50 % от максимальной активности, вызываемой при мануальном тестировании силы мышцы. При дальнейшем движении руки (в пределах одного маха) эта активность медленно снижалась и достигала 20 % от максимальной тестируемой величины; различий в активности мышцы с обеих сторон не отмечено [49].
Исследование ЭМГ-активности широчайшей мышцы спины во время плавания (у 7 испытуемых), выполненное с использованием тонких проволочных электродов, показало преимущественно пропульсивную активность, которая начиналась в ранней фазе отталкивания руки, когда последняя была полностью отведена и повернута кнаружи, достигая своей максимальной величины. Активность возрастала при повороте руки внутрь и приведении, увеличиваясь в конце фазы отталкивания руки, что чаше появляется во время плавания свободным стилем, баттерфляем и брассом.
Мониторинг мышцы 4 профессиональных питчеров (подающий в бейсболе), выполненный при помощи тонких проволочных ЭМГ-электродов [31], показал, что активность широчайшей мышцы спины во время фазы взмаха достигала 168 % от максимальной активности мышцы, записанной во время мануального тестирования. Во время фазы ускорения активность мышцы продолжала превышать максимальную мануально тестируемую мышечную активность еще на 35 %. Такая чрезмерно повышенная активность при выполнении координированного, заученного активного движения рукой еще в большей степени присуща другим мышцам спортсменов [31]. Это иллюстрирует важный принцип: ЭМГ-активация широчайшей мышцы спины при тестировании и во время выполнения заученных и отточенных движений может заметно различаться. Это различие особенно велико в мышце, которая рефлекторно угнетается активными миофасциальными триггерными точками, локализующимися в функционально родственных мышцах [26].
При сравнении 12 здоровых, нетравмированных спортсменов с 15 спортсменами, искусными в бросках, но имевшими хроническую переднюю нестабильность плечевого сустава, по поводу которой они подвергались хирургическому лечению [22], выявлено выраженное нарушение равновесия мышечных сил в плечевом суставе у последних. ЭМГ-активность широчайшей мышцы спины у них была почти в 3 раза выше нормального уровня активности во время завершения фазы броска (подачи) и составляла приблизительно 1/3 активности во время фазы ускорения. Авторы утверждали, что такие различия нервно-мышечного контроля были важным фактором в формировании или поддержании передней нестабильности плечевого сустава. Это является родом нарушения координации, которая может рефлекторно усиливаться активными миофасциальными триггерными точками, но, к сожалению, они не были в центре внимания исследователей при проведении тестирования и не обсуждались.
Широчайшая мышца спины показала минимальную ЭМГ-активность во время вождения автотренажера [33]. Как и следовало ожидать, положение тела (осанка) во время печатания на машинке и при сидении в разных позах вызывало меньшую активацию широчайшей мышцы спины (или вовсе ее не вызывало) [38].
В эксперименте на свиньях, бегущих вверх по наклонной плоскости, показано, что три компартмента этой мышцы (поперечный, косой и латеральный сегменты) характеризовались прогрессивным замедлением начала активности во время каждого шага. Активность большой круглой мышцы была тесно взаимосвязана с ранним началом физической активности в поперечном сегменте мышцы [27]. Это показывает функциональную компартментализацию активности широчайшей мышцы спины.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Функция большой круглой мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча в общем является родственной таковой широчайшей мышцы спины; вместе с тем только последняя прикрепляется к туловищу. Когда верхняя конечность располагается вдоль туловища, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы оказывают антагонистическое действие на смещение головки плечевой кости в полости сустава. При отведении руки их воздействие на это смещение головки плечевой кости является синергичным. В фазе стабилизации лопатки большая круглая мышца и широчайшая мышца спины выполняют мощное синергическое действие при разгибании, отведении и внутренней ротации плечевого сустава вследствие их общего прикрепления к плечевой кости. Через плечевой сустав широчайшая мышца спины оказывает выраженное влияние на положение всего плечевого пояса.
Нижняя часть большой грудной мышцы является синергистом широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса.
Функция лестничных мышц – поднимать грудную клетку, и функция верхней части трапециевидной мышцы – поднимать плечевой пояс – являются антагонистическими низведению плечевого пояса широчайшей мышцей спины.
Внизу волокна передней части широчайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы живота, которые синергично фиксируют нижние ребра для того, чтобы эти волокна широчайшей мышцы спины могли функционировать.
6. СИМПТОМЫ
Злокачественная подлопаточная боль в спине на уровне среднего отдела позвоночника, проецируемая из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины, практически не поддается лечению растягиванием и не уменьшается при изменении позы больного, пытающегося избавиться от нее. Широчайшая мышца спины является длинной дряблой мышцей и поэтому редко болезненна при движениях, растягивающих ее лишь частично; однако она отражает боль, если пациент опускает верхнюю конечность, поскольку при этом мышца нагружается. Отраженная боль может возникать тогда, когда больной пытается дотянуться до какого-либо расположенного высоко предмета или вытягивает руки вперед, пытаясь удержать громоздкую и тяжелую вещь. Пациенты с миофасциальными триггерными точками, располагающимися в широчайшей мышце спины, обычно не жалуются на отраженную боль, исходящую из этой мышцы, до тех пор, пока триггерные точки не станут достаточно активными, чтобы вызывать боль в покое. Тот факт, что больной не связывает какую-либо физическую активность с усилением боли в средней части спины, позволяет предположить поражение именно широчайшей мышцы спины.
Пациент может представить длинный список не только проведенных диагностических процедур, давших отрицательный результат (например, бронхоскопия, коронарная ангиография, миелография или компьютерная томография), но и перечень назначавшихся ему методов лечения, оказавшихся неэффективными, поскольку направлены были непосредственно на отраженную боль в спине, а не на источник ее возникновения.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Поскольку широчайшая мышца спины является длинной и довольно дряблой, она вряд ли активируется в результате острой травмы или перегрузки. Поэтому для определения источника активации необходимо проанализировать, какого рода физическая активность могла бы привести к мощному низведению плечевого пояса (перенос в руках тяжести) или потребовать частого разгибания руки, особенно в комбинации с приведением. Симптомы неблагополучия широчайшей мышцы спины проявляются, скорее, при растягивании мышцы во время вытягивания рук вперед, чем при перегрузке ее во время низведения плечевого пояса и разгибания верхней конечности.
Чаше всего физическая активность, которая в конечном итоге может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, так или иначе связывается с физическими упражнениями, когда верхнюю конечность разгибают и поднимают вверх над головой, например, при бросании тяжелых предметов, бросках в бейсболе, подтягивании на турнике или перетягивании каната, прополке огорода. Боль в спине появляется вскоре после завершения работы.
Триггерные точки в широчайшей мышце спины могут появляться как сателлитные по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам в верхней задней зубчатой мышце. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек зубчатой мышцы может инактивировать миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины без их последующего лечения [29]. Вместе с тем иногда сателлитные миофасциальные триггерные точки не исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, поэтому их нужно выявлять и инактивировать. Нередко в широчайшей мышце спины появляются ключевые миофасциальные триггерные точки, являющиеся ответственными за возникновение сателлитных миофасциальных триггерных точек в других мышцах, например в трехглавой мышце плеча, нижней части трапециевидной мышцы и подвздошно-реберных мышцах.
Длительная компрессия широчайшей мышцы спины возникает в результате сдавления тугим бюстгальтером, и это может стать причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Если чрезмерное сдавление грудной клетки тугим бюстгальтером (когда на коже существует странгуляционная борозда) продолжается в течение длительного времени, его следует ослабить, растянув бюстгальтер или сменив его.
Сдавление миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины массой тела во время сна может активировать их, серьезно нарушить сон и повлиять на самочувствие человека на следующий день. Однажды активированные, миофасциальные триггерные точки, расположенные в вертикально направленных волокнах широчайшей мышцы спины, могут вызывать обострение боли всякий раз, когда пациент садится в кресло или встает с него, помогая себе руками.
Интересна история болезни [41] 68-летнего альтиста, у которого появились множественные миофасциальные триггерные точки в мышцах плечевого пояса, мешавшие ему выступать в концертах. Первоначальное обследование позволило установить поражение надостной мышцы, включая болезненность в месте ее сухожильного прикрепления, которая постепенно исчезла после проведения 2-недельного курса лечения по способу «удержание и расслабление» и фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. В настоящее время плечевой сустав функционирует нормально, активный и пассивный объем подвижности также в норме, а дефицит в силе мышцы минимальный. Пациент отметил значительное облегчение при выполнении повседневных действий – одевании, причесывании, но боль еще не позволяла ему играть на альте. Некоторое затруднение он испытывал также при попытке завести руку за спину. При дальнейшем обследовании у пациента были выявлены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. Лечение обеих пострадавших мышц с применением охлаждения и растягивания позволило пациенту продолжить карьеру альтиста. Лечение включало также поддержание силы и мобильности мышечного комплекса плечевого пояса [41]. Чувствительность миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины к такому растягиванию мышцы, которое требуется для игры на альте, серьезно повлияла на лечение. Если медленное растягивание с нарастанием позволяет освободиться от миофасциальных триггерных точек, то постоянное напряжение мышцы, чтобы стабилизировать лопатку и выполнять быстрые профессиональные движения при игре на музыкальном инструменте, может усиливать влияние ТТ и обусловливать их длительное существование.
