Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 60 (всего у книги 123 страниц)
Выявление мышечного равновесия всегда очень важно в процессе обследования больного, но особенно критическое значение оно имеет, если речь идет о надподъязычных и подподъязычных мышцах (за исключением шилоподъязычной связки), потому что подъязычная кость как бы «плавает» между ними. Точка зрения на сдерживаемую и легко возбудимую группу мышц, вносящих свой вклад в нарушение мышечного равновесия [32], является наиболее приемлемой [29]. Двубрюшная мышца считается в наибольшей степени склонной к слабости и угнетению [37]; вместе с тем экспериментальных данных, подтверждающих это предположение, не опубликовано. Так как миофасциальные триггерные точки могут глубоко нарушать нормальный мышечный ответ на раздражение, а взаимоотношения, складывающиеся между двубрюшной и жевательной мышцами, необычно зависимы от рефлекторных взаимодействий самих мышечных волокон, электромиографическое исследование функционального поведения этих мышц до и после избавления от миофасциальных триггерных точек в одной или нескольких мышцах будет очень информативным. Такое исследование должно быть расширено, чтобы охватить также и подподъязычные мышцы.
В случаях трудноизлечимой боли в заднем шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделе было бы целесообразно обследовать передние структуры на наличие мышечного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, придавая особое значение переднему положению головы.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.5)
Рис. 12.5. Исследование двубрюшной мышцы.
а – заднее брюшко, пальпируемое между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком, напротив подлежащих структур шеи;
б – переднее брюшко: голова больного откинута назад, шея выпрямлена, нижняя челюсть прижата, чтобы растянуть мышцу, когда ее прощупывают напротив подлежащих мягких тканей (см. текст).
Напряжение в любом брюшке двубрюшной мышцы можно оценить путем выявления аномального противодействия при попытке сместить подъязычную кость из стороны в сторону. Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют в положении больного лежа на спине, при этом шея должна быть разогнута, чтобы увеличить пространство, необходимое для выполнения пальпации между шеей и углом нижней челюсти. Заднее брюшко двубрюшной мышцы (и шилоподъязычную мышцу) прощупывают (см. рис. 12.5, а) путем трения мышечных волокон (перпендикулярно их направлению) позади угла нижней челюсти [15] или скольжения пальцем к мочке уха и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нажимая при этом на подлежащие мышцы шеи. Первоначальное надавливание на активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, вызывает незначительную местную болезненность при прикосновении; постоянное надавливание может вызвать головную боль и боль в более удаленных участках шеи.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы обследуют также в положении больного лежа на спине с наклоненной кзади головой при полностью разогнутой шее (см. рис. 12.5, б). Пациент должен полностью расслабиться; врач прощупывает мягкие ткани внизу от вершины подбородка и с обеих сторон от средней линии. В месте расположения центральной миофасциальной ТТ в мышце может прощупываться болезненный узелок. Болезненность в области основания больших рогов подъязычной кости, вероятно, обусловливается миофасциальными ТТ в местах прикрепления мышцы; кроме того, они способствуют возникновению энтезопатии, строгие гистологические доказательства которой представлены Ernest и Salter [28].
Если в нижнем брюшке лопаточноподъязычной мышцы присутствуют миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, она ошибочно может быть принята за переднюю лестничную мышцу, хотя у этих двух мышц различное направление мышечных волокон. Лопаточно-подъязычная мышца располагается более поверхностно, чем лестничные мышцы, выходит из-под задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перекрещивает диагонально и сверху переднюю лестничную мышцу (см. рис. 20.7). Она может пройти почти в том же районе, где располагаются миофасциальные триггерные точки лестничной мышцы в зависимости от того, какая часть лестничной мышцы поражена, и от того, в каком положении находится голова.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных мышцах головы, могут прощупываться позади задней стенки глотки через открытый рот. Точки, находящиеся в длинных мышцах шеи, прощупываются с трудом; для этого палец врача должен быть помещен вдоль наружного края трахеи, между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и щитовидным хрящом [43] и медленно продвигаться, отделяя мышцы от трахеи. Когда палец достигает позвоночника, эта область считается обследованной на наличие болезненности при прикосновении к миофасциальной триггерной точке.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Случаев сдавления/ущемления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшной мышце, не отмечено; вместе с тем Lock и соавт. [38] сообщили о том, что при изучении 85 анатомических препаратов они выявили 7 случаев компрессии наружной сонной артерии (в некоторых случаях даже задней ушной артерии) исключительно шилоподъязычной мышцей в отсутствие признаков оссификации шиловидного отростка.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в заднем брюшке двубрюшной мышцы, представляют собой особую проблему, если у пациента в течение длительного времени наблюдается резко выраженное ограничение раскрывания полости рта, обусловленное миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной или височной мышцах. Миофасциальные ТТ редко встречаются в двубрюшной мышце, если триггерными точками поражены только мышцы шеи; они обычно появляются только тогда, когда поражаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. В результате вовлечения в патологический процесс задней двубрюшной мышцы миофасциальные триггерные точки также могут появиться в синергистах, обеспечивающих ретрузию нижней челюсти: в задних волокнах височной и глубоких волокнах жевательной мышц, часто на противоположной стороне. При болезненном синдроме Eagle активные миофасциальные ТТ могут возникать в задней части двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышце, а также в длинных мышцах шеи.
Если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы, миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появятся в антагонисте – жевательной мышце на этой же стороне.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.6-12.8)
Рис. 12.6. Перемежающееся охлаждение и растягивание правой двубрюшной мышцы (см текст).
а – хладагент (пакеты со льдом) (стрелки) наносится параллельными полосами по переднему и заднему брюшкам двубрюшной мышцы;
б – растягивание правой двубрюшной мышцы при помощи постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине Показывается отношение большого пальца врача к подъязычной кости пациента.
(Из Lewit К: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heineman, Oxfort, 1991, адаптировано, с разрешения.)
Шейные мышцы часто сокращаются попарно и в патологический процесс вовлекаются одновременно и с обеих сторон; поэтому оказывать лечебное воздействие необходимо также одновременно и с обеих сторон. Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно следует скорригировать, для чего больной должен получать соответствующие рекомендации и инструкции по выполнению программы лечения на дому с помощью специально подобранных физических упражнений.
Распыление хладагента и освобождение от миофасциальных триггерных точек
Двубрюшная мышца. Чтобы использовать перемежающееся охлаждение и выполнить растягивание для избавления от миофасциальной боли в правой двубрюшной мышце, следует распылить хладагент (или использовать пакет со льдом) так, как это изображено на рис. 12.6, а; при этом обрабатывают переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы. Перемежающееся охлаждение выполняют до растягивания мышцы. Если используют хладагент, то распылять его нужно во время выдоха больного, чтобы избежать вдыхания паров. С особой предосторожностью необходимо действовать, если пациент страдает заболеваниями дыхательной системы; у таких больных для поверхностного охлаждения лучше использовать лед. Параллельными полосами хладагент наносят на всю пораженную мышцу и зону отраженной боли, включая область ниже подбородка, верхнюю часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, область сосцевидного отростка височной кости вплоть до затылочной кости, если эта область также вовлечена (эту же зону при необходимости обрабатывают льдом). Охлаждают и кожу над болезненными нижними зубами, если поражено переднее брюшко двубрюшной мышцы.
На рис. 12.6, б показан способ растягивания правой двубрюшной мышцы с использованием постизометрической релаксации в положении больного лежа на спине. Врач кистью левой руки оказывает сопротивление попытке больного открыть рот (фаза изометрического сокращения), в то время как большим пальцем правой руки слегка надавливает на подъязычную кость на стороне, где находится миофасциальная триггерная точка, вызвавшая нарушение. Пациент должен осторожно открыть рот, вдохнуть, на мгновение задержать дыхание, а затем медленно выдохнуть и полностью расслабиться. Когда в результате легкого надавливания, оказываемого большим пальцем врача, напряжение снизится, подъязычная кость сдвинется в левую (противоположную) сторону. Изометрическое сокращение, направленное на увеличение дыхательных движений, и фазу релаксации следует повторить, чтобы достичь полного освобождения от мышечного напряжения, вызванного миофасциальной триггерной точкой. Эта процедура была полностью описана и проиллюстрирована Lewit [37].
Надподъязычные и нодподъязычные мышцы. Чтобы применить хладагент и освободить надподъязычные мышцы, врач разгибает голову и шею больного, что позволит полностью расслабить передние мышцы шеи и избежать нежелательных последствий. Параллельные полосы хладагента наносят так, как это показано на рис. 12.7, а. Затем подподъязычные мышцы удлиняют, освобождают от триггерных точек (см. рис. 12.7, б) путем стабилизации подъязычной кости при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), несколько приподнимают мягкие ткани, находящиеся в расслабленном состоянии, и другой рукой (в данном случае левой) направляют их вверх в сторону нижней челюсти. При этом растягиваются и освобождаются как переднее брюшко двубрюшной мышцы, так и другие надподъязычные мышцы.
Рис. 12.7. Распыление хладагента и освобождение мышцы, лежащей над подъязычной костью и мышцей, расположенной между нижней челюстью и подъязычной костью (стрелки).
а – обработка области шеи слева;
б – мануальное освобождение группы мышц, лежащих над подъязычной костью;
в – мануальное освобождение группы мышц, лежащих между нижней челюстью и подъязычной костью. Подробности см. в тексте.
Удлинениеподподъязычных мышц осуществляют (см. рис. 12.7, в) следующим образом. Подъязычную кость стабилизируют при помощи большого и указательного пальцев одной кисти (в данном случае правой), а кисть другой руки располагают на уровне грудино-ключичного сочленения, надавливая ею в каудальном направлении, чтобы полностью расслабить подподъязычные мышцы. Чтобы облегчить освобождение от миофасциальных ТТ при растягивании, следует применить метод сокращения и расслабления. Для этого пациента просят нажать кончиком языка на твердое небо, некоторое время удержать напряжение, а затем расслабиться.
Лопаточно-подъязычная мышца растягивается, если во время распыления хладагента над областью проекции пораженной мышцы пациент наклонит голову в противоположную сторону и низведет лопатку.
Предпозвоночные мышцы. Охлаждение и последующее растягивание производят по способу, сходному с таковым, описанным для надподъязычных мышц (см. рис. 12.7), но с несколько большим разгибанием головы и шеи (если этот маневр не противопоказан).
Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек
Способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку приемлем как для переднего, так и для заднего брюшка двубрюшной мышцы (см. гл. 3, разд. 12). Hong [30] проводил растягивающий массаж переднего брюшка двубрюшной мышцы при помощи одного пальца, введенного в полость рта больного, и остальных пальцев, установленных с внешней стороны.
Если больной жалуется на охриплый голос и это состояние обусловлено активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах гортани, голову нужно наклонить назад, чтобы растянуть передние мышцы шеи. Пациента просят что-нибудь напеть и во время произнесения им звука «А-А-А» распыляют хладагент, направляя струю вверх от грудины в сторону ключицы, обрабатывая область гортани, подбородок, далее – сосцевидный отросток, с обеих сторон. Голос восстанавливается и становится «чистым» уже во время нанесения хладагентом нескольких параллельных полос над поверхностью кожи.
Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинных мышцах головы и шеи, нередко жалуются на затруднения при глотании. Некоторые специалисты рекомендуют в таких случаях использовать ультразвук (1 Вт/см2), направленный вдоль наружного края позвоночника.
Дополнительные способы переднего рилиза. У больных, получивших сгибательно-разгибательные повреждения во время ДТП, наблюдается напряжение задних мышц шеи, надподъязычных и подподъязычных мышц, в которых появляются миофасциальные триггерные точки; это напряжение необходимо снимать, а ТТ – инактивировать. Как правило, у этих больных излишне напряженными бывают также мышцы и фасции грудной и брюшной полости. Напряжение и укорочение передних структур шеи могут обусловить перегрузку задних мышц и содействовать нарушениям функции суставов. Боль в задней области шеи может сохраняться и после проведения мероприятий по освобождению мышц этой зоны от ТТ, если уплотненные пучки волокон в мышцах передней поверхности шеи не были своевременно освобождены от избыточного напряжения. Освобождение от напряжения дополнительных миофасциальных структур, расположенных в нижней части передней поверхности шеи, также очень важно для полного восстановления функции у пациентов, пострадавших в ДТП. Способы освобождения от напряжения и тугоподвижности миофасциальных структур грудного и абдоминального отделов тела проиллюстрированы на рис. 12.8.
Рис. 12.8. Дополнительный способ освобождения от триггерных точек:
а – освобождение от триггерных точек, расположенных в грудной области. Кистью одной руки врач оказывает нежное надавливание в диагональном верхнем и наружном направлении на уровне области плечевого сустава, а кистью другой руки – в противоположном направлении в области грудины, освобождая от триггерных точек миофасциальные ткани груди. Врач не форсирует надавливание, но осуществляет его осторожно, до ощущения сопротивления (барьера) со стороны подлежащих тканей. Затем обе кисти скользят по тканям (ослабляя их напряжение) до ощущения другого барьера. Врач снова производит освобождение, повторяя цикл до тех пор, пока не добьется полного объема подвижности тканей, находящихся в состоянии расслабления. Эти манипуляции обязательно нужно провести и на противоположной стороне тела;
б – освобождение от миофасциальных триггерных точек мышц живота. Кистью одной руки врач оказывает надавливание в каудальном направлении на уровне лобка, а кистью другой – надавливание по диагонали вверх. Надавливание вверх направляют по ходу мышечных волокон наружной косой мышцы живота, в сторону плечевого сустава стороны, пораженной триггерными точками (в данном случае – правая сторона). Эти манипуляции обязательно должны быть выполнены на противоположной стороне.
Такого рода рилизы могут выполняться либо до охлаждения и растягивания пораженных мышц, либо после этого.
Другой, косвенный путь предлагаемого воздействия на миофасциальные триггерные точки передней поверхности шеи заключается, например, в следующем: врач работает в направлении, которое позволяет наиболее просто достигнуть эффективного освобождения от возникших миофасциальных проблем. Jones [33] описал косвенные способы, применяющиеся при поражении передних структур шеи (см. гл. 3, разд. 12).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.9)
Рис. 12.9. Обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы.
а – ручное пережатие наружной яремной вены, чтобы продемонстрировать ее расположение вблизи угла нижней челюсти,
б – при обкалывании мышечного брюшка указательным пальцем нужно сместить наружную яремную вену в одну сторону Средним пальцем оказывают нажим напротив грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему аспекту двубрюшной мышцы, а заднее брюшко фиксируют между двумя пальцами на уровне расположения триггерной точки.
Если чувствительность триггерной точки не удалось устранить ни путем охлаждения и растягивания мышц, ни посредством надавливания на миофасциальные ТТ, может потребоваться их непосредственное обкалывание. Когда пациент находится в положении лежа на спине, врач пальцами может фиксировать как переднее, так и заднее брюшко двубрюшной мышцы и провести обкалывание миофасциальных триггерных точек. Выполнять обкалывание заднего брюшка двубрюшной мышцы следует с особой осторожностью, чтобы не проколоть наружную яремную вену, которую довольно легко выделить внизу шеи (см. рис. 12.9, а). Используют инъекционную иглу размера 22 (длина 3,8 см) (см. рис. 12.9, б). При этом одним пальцем смещают яремную вену, а уплотненный пучок мышечных волокон с находящимися в нем миофасциальными триггерными точками фиксируют между двумя пальцами для тактильного управления продвижением иглы. Нейрососудистый пучок в области внутренней сонной артерии располагается глубже двубрюшной мышцы [5, 22]. Чтобы не повредить его, перед началом процедуры путем пальпации определяют размер мышцы, а затем обкалывание осуществляют внутри границ пораженной мышцы; иглу при этом направляют несколько кзади так, как показано на рис. 12.9, б. Используют инъекционную иглу размера 27, обкалывание проводят только по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13).
Локальная судорожная реакция свидетельствует об успехе выполненного обкалывания. Когда обкалывают миофасциальные триггерные точки, расположенные в заднем брюшке двубрюшной мышцы, не предпринимают попыток отличать заднее брюшко двубрюшной мышцы от шилоподъязычной мышцы. Прокол иглой миофасциальной триггерной точки может вызывать вспышку боли в области затылка, особенно если разлитая боль в этой области является частью той боли, на которую жаловался пациент.
Чтобы обколоть миофасциальные триггерные точки, расположенные в переднем брюшке двубрюшной мышцы, шею и голову больного разгибают и выявляют очаговую болезненность при прикосновении к миофасциальной триггерной точке, расположенной в уплотненных пучках волокон мышц, лежащих непосредственно под кожей. Мышцу с расположенной в ней ТТ также фиксируют двумя пальцами.
При необходимости провести обкалывание других надподъязычных и подподъязычных мышц следует использовать более короткую и тонкую иглу (размер 27, длина 2,5–2,6 см, или 1 дюйм), исходя из рекомендаций, данных в учебниках или инструкциях по локальной анатомии этих мышц.
Обкалывание триггерных точек длинных мышц шеи выполнить достаточно трудно, это по силам только высококлассному специалисту. Ведущий палец врача располагается по наружному краю трахеи и медленно продвигается, отодвигая мышцы от ее поверхности нежным трением и прокатывающими движениями пальцев. Это пальпаторное продвижение останавливается тогда, когда кончики пальцев достигают передней поверхности позвоночника, при этом надо внимательно относиться к коже и подкожным образованиям. Изменения в направлении оказываемого надавливания помогают определять области максимально выраженной болезненности при прикосновении.
Длинные мышцы шеи могут быть очень тонкими, поэтому для удержания шприца мы рекомендуем способ Hong (см. гл. 3, разд. 13). Иглу продвигают вдоль щели, образованной поверхностями соседних пальцев врача; продвижение должно быть медленным и осторожным, чтобы при достижении кончика иглы передней поверхности позвоночника максимально снизить возможные отрицательные последствия от соприкосновения иглы с поверхностью позвонков. Даже при незначительном контакте с костью кончик инъекционной иглы может согнуться в вице рыболовного крючка, что определяется характерным ощущением «царапанья», особенно тогда, когда иглу пытаются извлечь. Если это происходит, иглу нужно немедленно и очень осторожно заменить и продолжить процедуру. Однако, если инъекционную иглу продвигают достаточно медленно и аккуратно, такое осложнение маловероятно. Переднюю поверхность длинной мышцы шеи очень осторожно исследуют кончиком иглы в тех местах, где при пальпации передней поверхности позвоночника была выявлена наиболее выраженная болезненность. В течение всего сеанса обкалывания пальпирующий палеи врача должен находиться в контакте с миофасциальной триггерной точкой.
После обкалывания миофасциальной триггерной точки немедленно повторяют растягивание и охлаждение мышцы, после чего делают влажное горячее укутывание передней поверхности шеи.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Вопросы коррекции позы освещены в главе 5 и главе 41, раздел В.
Весьма эффективным средством воздействия на миофасциальные ТТ в поверхностно расположенных мышцах может оказаться надавливание на них. Больной должен четко понимать концепцию отраженной боли и осознать, что надавливать нужно именно на заднее брюшко двубрюшной мышцы под углом нижней челюсти, а не на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, где обычно ощущается «болезненность».
Пациенту можно объяснить, как самому оказывать воздействие на двубрюшные мышцы, подобно тому, как это было описано ранее в разделе 12 и у Lewit [37]. Больной может выполнить постизометрическую релаксацию, сидя за столом, поддерживая при этом подбородок одной рукой, а другую поместив на подъязычную кость.
Необходимо предпринять определенные меры, избавить пациента от бруксизма и восстановить нормальное дыхание через нос, а не через рот, поскольку в последнем случае происходят низведение и ретрузия нижней челюсти, что вызывает активацию и укорочение двубрюшных мышц. Нарушение прикуса может потребовать перманентной коррекции, если симптомы неблагополучия сохраняются и после инактивации миофасциальных триггерных точек, находящихся в жевательных мышцах.
Больной может самостоятельно выполнять активные физические упражнения на ретрузию нижней челюсти, находясь в положении лежа на спине. Если нижняя челюсть отклоняется в какую-либо сторону во время активного раскрывания или закрывания рта, пациент должен оказывать ритмическое сопротивление этому отклонению, пальцами направляя нижнюю конечность в противоположную сторону тогда, когда рот открыт менее чем наполовину. Эти физические упражнения помогают растянуть уплотненные пучки волокон заднего брюшка двубрюшной мышцы.
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной 1 (см. [30]. 42-летний мужчина жаловался на прогрессирующую боль в полости рта, иррадиирующую в оба уха. Боль он ощущал более 10 лет, и наконец ему поставили окончательный диагноз – синдром Eagle. Хирургическая ампутация удлиненного шиловидного отростка не принесла облегчения, и пациент продолжал жаловаться на боль в основании полости рта и в обоих ушах. При обследовании выявлено несколько миофасциальных триггерных точек, расположенных в двубрюшных мышцах (в обоих брюшках), с выраженными локальными судорожными реакциями и характерной отраженной болью в передней части шеи и ухе. В патологический процесс оказались вовлеченными также длинная мышца шеи, надподъязычные и подподъязычные мышцы. Больного лечили обкалыванием миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах дна полости рта, и растягивающим массажем переднего брюшка двубрюшной мышцы (один палец врача располагали в полости рта, а другие – с наружной стороны). После 2 мес лечения наступило значительное улучшение. Субъективно интенсивность боли снизилась на 50 % по сравнению с прежним уровнем, частота приступов сильной боли также уменьшилась наполовину. Через 6 мес больной сообщил о том, что его состояние продолжает улучшаться и интенсивность боли составляет около 20 % от первоначального уровня.
Больная 2 (см. [86]. 59-летняя женщина была направлена к врачу для определения характера боли и жжения в языке на его передней тыльной поверхности Ощущение жжения наблюдалось в течение 9 лет. Пациентка сначала обратила внимание на поражение (это были небольшая белесая выпуклость и рассеянная эритема), и примерно в это же время появилась боль.
Инцизионную биопсию выполняли на уровне очага поражения, а анамнестические данные свидетельствовали о неспецифическом хроническом воспалительном процессе. Расширенное иссечение и френэктомия, проведенные позднее, были неэффективными, и вскоре возник рецидив поражения поверхности языка. Четвертая хирургическая операция также была безуспешной. Больная получала разнообразные медикаментозные средства, включая кортикостероидные препараты, антибиотики, анальгетики и витамины, но ее состояние не улучшалось.
Больная сообщила о том, что периодически у нее наступало кратковременное, перемежающееся, спонтанное облегчение; кроме того, изменились характер болей и интенсивность поражения. Местная болезненность усиливалась при изменении внешней температуры (холод, тепло), при соприкосновении поверхности языка со специями, используемыми при приготовлении пищи, солью и почти всегда возникала в ответ на испарение летучих жидкостей, применяемых для чистки одежды.
Обследование и диагностика. При физикальном обследовании больной Konzelman отметил, что внешне она выглядела здоровой, была контактной, но несколько беспокойной. Ее медицинский анамнез был лишен каких-либо особенностей, за исключением того, что в 1946 г. у нее был обнаружен и удален доброкачественный фибромный узел в области щитовидной железы. Удаление матки было выполнено в 1957 г. Операции на языке пациентка перенесла в 1975, 1976, 1980 и 1981 годах. Никаких неврологических дефицитов у нее выявлено не было. При исследовании внутренних органов и систем никаких нарушений не обнаружено, анализы тоже в пределах нормы, включая гематологический профиль и SMAC-22.
Все ткани полости рта больной выглядели нормальными, за исключением хирургических рубцов на правой вентролатеральной поверхности языка и болезненного очага на правой передней стенке языка и по его наружному краю. Очаг поражения имел змеевидную форму, размер более 1 см и состоял из лишенной сосочков центральной части с признаками гиперкератоза по периферии, но без признаков уплотнения.
При пальпации жевательных мышц удалось обнаружить болезненность и миофасциальные триггерные точки, находившиеся в правой челюстно-лицевой мышце и переднем брюшке двубрюшной мышцы, боль из которых отражалась в область языка.
После обследования д-р Konzelman поставил следующие диагнозы.
1. Доброкачественный блуждающий глоссит.
2. Глоссалгия, вторичная по отношению к миофасциальным триггерным точкам.
Лечение. Адекватное лечение, основанное на правильно поставленном диагнозе, заключалось в 1-часовой чрескожной невральной электростимуляции (TENS) посредством транскраниального отведения в области клювовидных углублений. (Пожалуйста, обратите внимание на то, что обычные единицы TENS не могут применяться транскраниально. Таким путем можно применять две единицы: Myomonitor, при использовании с заземлением, и Pain suppressor, высокочастотные TENS.) Цель такого лечения – расслабить мышцы, иннервируемые черепными нервами V и VII, доступ к которым возможен через клювовидное углубление. Пациентка ощутила полное избавление от боли, которая продолжалась в течение 48 ч. Д-р Konzelman объяснил природу поражения языка у больной и не назначил никакого другого лечения.
Через неделю она снова подверглась обработке при помощи TENS в течение 1 ч. Во время этого визита ей дали плоский интраоральный протез, который позволил избежать бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов и обеспечить более расслабленные движения нижней челюсти. Боль в языке у этой пациентки больше не появлялась.
Обратите внимание! Д-р Konzelman добавил, что глоссалгия, возникающая вторично в ответ на отраженную из миофасциальных триггерных точек боль, хорошо известна и успешно излечивается уже в течение многих лет (L. A. Funt, личное сообщение).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Adson AW: Cervical ribs: symptoms, differential diagnosis and indications for section of the insertion of the scalenus anticus muscle. J Int College Surg 16:546–559, 1951 (p. 548).
2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:507 (Fig. 7.79).
3. Ibid. (p. 569, Fig. 8.33).
4. Ibid. (p. 496. Fig. 7.64).
5. Ibid. (p. 562, Fig. 8.20).
6. Ibid. (p. 561, Fig. 8.19).
7. Ibid. (p. 563, Fig. 8.24).
8. Ibid. (p. 565, Fig. 8.26).
9. Ibid. (p. 625, Fig. 9.17).
10. Bardeen CR: TTie musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 378, Fig. 379).
11. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 431, 453–456, 467).
12. Ibid. (p. 469).
13. Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161–170, 1969.
14. Bonica JJ, Sola AE: Neck pain. Chapter 47. In: The Management of Pain, Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990 (pp. 848–867).
15. Burch JG: Occlusion related to craniofacial pain. Chapter II. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing III CC, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11–11).
16. Carlse S: An electromyographic study of the activity of certain suprahyoid muscles (mainly the anterior belly of digastric muscle) and of reciprocal innervation of the elevator and depressor musculature of the mandible. Acta Anat 26:81–93, 1956.
17. Clemente CD: Cray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 457–463, Figs. 6-15. 6-16, 6-17).
18. Ibid. (pp. 460, 461, Fig. 6-15).
19. Ibid. (pp. 1428, 1429).
20. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 598–600).
21. Ibid. (Fig. 608).
22. Ibid. (Figs. 580–582).
23. Ibid. (Figs. 623, 625).
24. Ibid. (Fig. 754).
25. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 275, Fig. 34).
