Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 28 (всего у книги 123 страниц)

Глава 4
Длительно существующие вредные факторы

_{При участии Роберта В. Гервина (Robert D. Gerwin)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Клиническое значение длительно существующих вредных факторов в возникновении и развитии миофасциальных триггерных точек до сих пор не подверглось глубокой оценке. Однако этих факторов великое множество, и необходимы глубокие знания, чтобы понять их значение в этиологии и патогенезе триггерных точек. Нередко их просто не замечают или вовсе пренебрегают ими. При обследовании пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью, именно выявление длительно существующих вредных факторов помогает понять, почему в одном случае лечение было неудачным, а в другом – успешным. Механические стрессы часто приводят к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек у больных с хроническими, персистирующими миофасциальными болевыми синдромами. Наиболее часто встречающимися причинами возникновения физических стрессов являются асимметрия скелета и диспропорциональность. Асимметрия включает в себя различия в длине нижних конечностей; если разница превышает 0,5 см (³/₁₆ дюйма), это может послужить причиной таких состояний, как «малый таз», перекос таза. Скелетная диспропорция представляет собой еще одну причину появления длительно существующих вредных факторов. Это удлинение II пальца стопы вследствие удлинения II плюсневой кости (деформация стопы Morton) и укорочение верхних конечностей. Другими источниками, приводящими к мышечным стрессам, относятся неправильно используемая или неудобная мебель, нарушение осанки, перенапряжение мышц, длительное состояние сокращения скелетных мышц или длительная обездвиженность; эти нарушения могут быть резко выраженными и, как правило, исправимы. Недостаточное или неполноценное питание также способствует длительному сохранению вредных факторов и обусловливается причинами, напрямую связанными с механическими стрессами. Снижение «нормальных» уровней витаминов В₁, В₆, В₁₂ и/или фолиевой кислоты зачастую ответственно за временное избавление от симптомов болезни после специального лечения, направленного на устранение миофасциальных триггерных точек или болезненных состояний в поврежденных мышцах. Несбалансированное питание, в том числе недостаток витаминов и макро– и микроэлементов, обусловливает усиление клинического проявления миофасциальных триггерных точек. При авитаминозе С возрастает риск возникновения кровотечения в местах уколов; низкое содержание витамина С чаще всего встречается у лиц, злоупотребляющих табакокурением Недостаточность витамина С подтверждается определением его содержания в сыворотке крови; симптомы, как правило, исчезают после приема дополнительных количеств этого витамина. Недостаточность железа и анемия также усугубляют клиническое проявление миофасциальных триггерных точек. Немаловажно для нормальной работы мышц и адекватное содержание ионов кальция и некоторых вводимых с пищей минералов и солей. Пограничная анемия (на границе нормы и патологии) относится к особо важным факторам. В основе метаболических и эндокринных нарушений, которые часто способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек, лежит снижение интенсивности обмена веществ вследствие нарушения функции щитовидной железы, гиперурикемии (синдром Леша-Нихена) и гипогликемии. Вполне вероятно, что каким бы ни было нарушение метаболизма мышечной ткани, включая анемию и пониженную функцию щитовидной железы, – все это способствует длительному существованию в мышцах триггерных точек. В настоящее время стали использоваться лабораторные тесты, позволяющие дифференцировать нарушения функции щитовидной железы, оказывающие определенное влияние на миофасциальные триггерные точки. Психологические факторы, замедляющие восстановление функционального состояния организма человека, включают депрессию, психическое напряжение, называемое хандрой, пониженное настроение, синдром «отличного парня», вторичную выгоду и привычное «болезненное» поведение. Хронические инфекции, например вирусные или бактериальные, и некоторые паразитарные инвазии также могут задерживать восстановление после лечения миофасциальных болевых синдромов. Другие факторы: аллергия, бессонница, радикулопатия и хронические заболевания внутренних органов и систем – обусловливают увеличение длительности лечения. Большую роль играют рутинные скрининговые лабораторные тесты, позволяющие выявить длительно существующие вредные факторы, например снижение содержания витаминов в сыворотке крови, изменение биохимического состава крови, общих показателей крови, СОЭ и содержание гормона щитовидной железы.

А. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Клиническое значение ликвидации длительно существующих вредных факторов иллюстрируется историей одного больного, который шел по тротуару, оступился на выбоине в асфальте и сломал ногу. Его лечили, нога была сращена, но спустя 2 мес он опять споткнулся в этом же месте, на этой же выбоине и опять сломал эту же ногу. Никто не отремонтировал тротуар и не залатал эту дыру. Если мы будем лечить миофасциальные болевые синдромы «без латания дыр», не устраняя многочисленные длительно существующие вредные факторы, постоянно реактивирующие миофасциальные триггерные точки, больной будет обречен проходить очередные циклы лечения и страдать новыми рецидивами заболевания. Имея дело с пациентами, страдающими миофасциальной болью в течение многих месяцев и лет, бóльшую часть времени мы тратим именно на «латание дыр». Обращаем внимание пациентов, страдающих хронической болью, вызываемой миофасциальными триггерными точками, что для них данная глава представляется самой важной во всем «Руководстве»: в ней представлены те аспекты лечения миофасциальных болей, которыми чаще всего пренебрегают.

Ответ на вопрос: «Как долго будут сохраняться положительные результаты специфической терапии?» во многом зависит, во-первых, от того, как длительно существуют активные миофасциальные триггерные точки, никем не замеченные и никогда не леченные, и, во-вторых, от существования в течение продолжительного периода времени вредных факторов, которые необходимо устранять. При отсутствии вредных факторов мышцы с полностью инактивированными миофасциальными триггерными точками уже не будут столь чувствительными к активации миофасциальных ТТ, как были до этого.

Длительно существующие вредные факторы нужно рассматривать как предрасполагающие факторы, так как их существование делает мышцы более чувствительными к активации миофасциальных триггерных точек.

В данной главе рассмотрена группа механических и биохимических факторов, которые обеспечивают длительное существование миофасциальных триггерных точек в поврежденных тканях. В предыдущей главе мы обращали внимание читателя на часто встречающиеся механические стрессы, которые вызывают проявления миофасциальных триггерных точек, например, при перегрузке мышц (см. разд. 7). При этом довольно часто в случае активных миофасциальных ТТ один стресс активирует триггерную точку, а другие факторы способствуют длительному ее пребыванию в той или иной поврежденной ткани. Иногда эти длительно существующие вредные факторы настолько важны в клинической практике, что их ликвидация ведет к спонтанному исчезновению миофасциальных триггерных точек.

Б. МЕХАНИЧЕСКИЕ СТРЕССЫ

Ниже обсуждается три типа механических стрессов: структурные аномалии, постуральные стрессы, сокращения мышц.

Структурные аномалии

Часто встречающиеся структурные аномалии могут быть потенциальными факторами, поддерживающими длительное существование миофасциальных триггерных точек. Неравенство длины нижних конечностей (одна нога короче другой) может привести к переносу таза в вертикальном положении стоя. Это, как правило, вызывает компенсаторный наклон туловища (сколиоз), поддерживаемый постоянным усилием мышц, что можно рассматривать как длительно существующий вредный фактор, обусловливающий возникновение в этих мышцах миофасциальных триггерных точек. «Маленький полутаз» (когда субъект стоит или сидит) может вызывать наклон основания крестца, что приводит к компенсаторному сколиозу, как и неравенство длины нижних конечностей. Если укорочены верхние конечности (в отношении роста человека), то плечевые суставы остаются без адекватной поддержки во время сидения в кресле, что приводит к перегрузке мышц, поднимающих верхний плечевой пояс. Это также вызывает компенсаторную перегрузку мышц туловища и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Укорочение I и удлинение II плюсневых костей (деформация стопы Morton) обусловливает нарушение мышечного равновесия, которое может распространяться по всей нижней конечности и далее вплоть до головы, способствуя сохранению на длительный период времени миофасциальных триггерных точек в мышцах тела и конечностей.

Неравенство длины нижних конечностей. Значение. Клинический опыт ортопедов-хирургов свидетельствует о том, что неравенство длины нижних конечностей (НДНК) представляет собой часто встречающийся клинически значимый длительно существующий вредный фактор. Коррекцию этого неравенства можно рассматривать как крайне важный фактор при устранении миофасциальных триггерных точек в мышцах, причиной перегрузки которых служит именно НДНК. Диагностика НДНК подробно представлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а коррекция этого состояния описана в той же главе тома 2, разделе 14, а также в томе I, главе 48, разделе 14.

Хотя контролируемых исследований, раскрывающих взаимоотношения между неравенством длины нижних конечностей и длительным существованием миофасциальных триггерных точек, не проводилось, данные, представленные в литературе, свидетельствуют о наличии этой взаимосвязи. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах бедра и туловища (см. гл. 41, части А и Б), часто вызывают боль в спине. Многие исследователи согласны с тем, что существует строгая корреляция между неравенством длины нижних конечностей и болью в спине, которая нередко устраняется коррекцией неравенства за счет удлинения укороченной ноги либо вкладышами в обувь, либо увеличением толщины подошвы ботинка или туфли [90, 135, 195, 215, 246]. Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, имеют мышечное происхождение, потому и боль исчезает, когда длина обеих ног становится одинаковой, т. е. в случае устранения асимметрии туловища и улучшения осанки.

Hudson и соавт. [129] сообщили о выполненном экспериментальном исследовании, в котором испытуемому, не предъявлявшему никаких жалоб на боль (т. е. здоровому), на 2 см (³/₄ дюйма) приподняли каблук левого ботинка, увеличив толщину набойки. На третий день испытуемый почувствовал острую боль в ягодицах, а через неделю – напряжение и чувство растяжения в грудопоясничной области. Спустя 3 нед он начал регулярно по ночам ощущать боль в этих областях. Вкладыш был удален, и через 2 нед. все симптомы исчезли. Maigne [171] сообщил об исчезновении упорной головной боли при выравнивании длины нижних конечностей с помощью вкладыша под пятку укороченной ноги.

Заслуживает особого внимания наблюдение Redler [215] о том, что неравенство длины нижних конечностей на 1,3–1,9 см (1/₂—³/₄ дюйма) у детей в возрасте от 1,5 до 15 лет исчезло у 7 из 11 детей, если в течение 3–7 мес под пятку соответствующей ноги подкладывали вкладыш. Необходимость структурной коррекции у растущих детей временными ортопедическими вкладышами под пятку для компенсации укорочения конечности была подтверждена позднее в 3-летнем исследовании мальчиков, обучавшихся в начальной, средней и высшей школе. Требуется дальнейшее научное исследование, чтобы объяснить, почему различия в длине нижних конечностей у детей исчезают благодаря своевременному исправлению этого нарушения положения ног и таза в процессе роста.

Определение разницы в длине нижних конечностей. В первую очередь следует сказать о том, что часто у человека одна половина тела может быть несколько меньше другой; одна нога – короче другой; размер таза на стороне укороченной ноги меньше, а сторона лица во фронтальной плоскости также меньше другой половины. При опросе больных многие вспоминали, что при предыдущих обследованиях и антропометрических измерениях им уже говорили об укорочении одной нижней конечности. У некоторых больных длина одной ступни больше, поэтому им нужна обувь разного размера.

При первоначальном осмотре этих больных можно установить, что асимметрия тела сопровождается асимметрией лица. Расстояние от угла глазной щели до угла рта на одной стороне намного меньше, чем на другой; при ходьбе они могут наклонять туловище в ту или другую сторону [21, 215]. В положении стоя такие больные удерживают тело в состоянии равновесия даже при укороченной ноге. Таким образом, в положении стоя они переносят массу тела на укороченную ногу и нагружают стопу, а более длинная нога либо выставлена вперед со слегка согнутым коленным суставом [215] либо отставлена в сторону несколько по диагонали.

При подозрении на разницу в длине нижних конечностей у больного в первую очередь необходимо обследовать квадратную мышцу поясницы на наличие миофасциальных триггерных точек. Если они есть, их нужно инактивировать [247]. Любое укорочение квадратной мышцы поясницы, возникающее из-за наличия миофасциальных триггерных точек, обусловливает получение ошибочных результатов, о чем говорится в томе 2, главе 4, рис. 4.9.

Во время выполнения обследования больного его следует полностью раздеть и поставить спиной к врачу; коленные суставы должны быть разогнутыми; желательно, чтобы пациент стоял лицом к зеркалу, позволяющему видеть его в полный рост и конечности на всю их длину. Стопы нужно ставить носками вместе. Предполагаемое неравенство длины конечностей определяют путем пальпации гребня подвздошных костей и задней верхней подвздошной ости. Соответствующая коррекция положения таза путем подкладывания под укороченную ногу различных вкладышей позволит пациенту чувствовать себя комфортно. Больного на несколько минут отвлекают разговором и просят распределить массу тела с одной стопы на обе, не забывая при этом расслабиться и не напрягать мышцы. Как только необходимость компенсировать разницу в длине нижних конечностей исчезает, мышцы расслабляются. Затем появляется возможность скомпенсировать остающуюся разницу в длине нижних конечностей путем адекватной дополнительной коррекции до тех пор, пока линия верхнего плечевого пояса не станет параллельной линии таза и, что наиболее важно, не выпрямится позвоночник.

Для подтверждения правильности коррекции длины нижних конечностей, толщину вкладыша увеличивают на 1–2 мм, чтобы наблюдать за тем, как таз (а возможно, и плечи) незначительно изменит положение вследствие гиперкоррекции. Большинство пациентов очень быстро осознают неблагоприятные изменения осанки, привносимые гиперкоррекцией.

Необходимость коррекции можно убедительно продемонстрировать больному следующим образом: корригирующий вкладыш удаляют из-под пятки под пятку и обращают внимание больного на то, как изменилась его осанка (это отлично видно в большом зеркале, укрепленном на стене кабинета врача). Если корригирующий вкладыш подложить под пятку более длинной ноги (при этом разница в длине конечностей удваивается), то асимметрия тела становится еще более очевидной, и это поистине шокирует пациента. Корригирующий вкладыш сразу же переносят под укороченную ногу, и чувство растяжения мышц у пациента исчезает.

Во время выполнения антропометрического исследования больного отмечают некоторые дополнительные моменты. Так, верхняя конечность на стороне заметного укорочения нижней конечности при нагрузке на укороченную ногу отводится от тела, в то время как на стороне более длинной ноги прижимается к телу. Сужение на уровне поясничной области и заметное выпячивание в области тазобедренного сустава становятся наиболее заметными на стороне удлиненной ноги. Край ягодичной складки кажется несколько опушенным на стороне укороченной ноги [135, 248]. Кожные складки становятся более заметными на вогнутой стороне поясничного отдела позвоночника.

Кожу на боку с обеих сторон можно сместить вверх, чтобы врач указательными пальцами мог наиболее точно пропальпировать верхние части выступающих гребней подвздошных костей и сравнить уровни их расположения с обеих сторон [21, 39, 135, 215, 246]. Наиболее выступающую часть крыла подвздошных костей (верхняя задняя подвздошная ость) можно прощупать и точно локализовать большими пальцами рук, а затем визуально сравнить соответствие уровней их расположения, т. е. когда таз установился точно во фронтальной плоскости, а межгребневая линия стала перпендикулярной средней задней линии тела [39, 148, 246]. Сравнение расположения ямочек на задней поверхности тела в отношении задней ости подвздошных костей помогает визуальному контролю положения туловища, таза и ягодиц, если эти ямочки отчетливо различимы. Вариабельность в уровнях остей подвздошных костей позволяет представлять состояние тазобедренных суставов в 90 % случаев, в то время как, рассматривая больного со стороны спины, можно судить лишь о возможности перекоса таза или о несоответствии в развитии обеих сторон тела [21, 39].

Можно сравнить также высоту стояния большого вертела бедренной кости и тем самым выявить неблагополучие тазобедренных суставов и неравенство длины нижних конечностей [246]. У тучного больного выступ большого вертела бедренной кости можно найти путем прощупывания при переднем сгибании больного в тазобедренном суставе [21].

Больного также могут попросить сделать несколько взмахов сначала одной стопой, затем другой; стопа на укороченной нижней конечности движется легко, с незначительным нарушением положения тела, в то время как раскачивание более длинной ногой требует смешения таза вверх на этой стороне, чтобы стопа не волочилась по полу [171].

Позвоночник необходимо исследовать на наличие сколиоза. Если положение остистых отростков определить трудно, больного просят нагнуться вперед, слегка выгнув спину. При наличии сколиоза наблюдается реберное выбухание сзади на одной стороне грудной клетки при сгибании вперед.

Наклон оси верхнего плечевого пояса в ту или иную сторону очевиден в положении больного стоя. Точное определение величины наклона верхнего плечевого пояса может быть затруднено, если в результате увеличенного напряжения верхней части трапециевидной мышцы на одной стороне изменяется силуэт плечевых суставов. Положение лопаток наиболее четко определяется с помощью пальпации относительных уровней их нижних углов. Наклон верхнего плечевого пояса является особенно важным у пациентов, страдающих головной болью, болью в верхнем и среднем аспектах верхних конечностей и верхней части поясничной области.

Когда результаты различных исследований по определению неравенства длины нижних конечностей разноречивы, особенно если сколиоз сохраняется после того, как уровень бедренных суставов выравнен, проблема может заключаться в том, что крестец наклонен в тазе между крыльями подвздошных костей или поясничный отдел позвоночника искривлен под некоторым углом. Эти состояния подробно обсуждаются в томе 2, главе 4.

Коррекция. Процедура, направленная на коррекцию НДНК, представлена в главе 48, разделе 14 данного тома и в томе 2, главе 4, разделе 14. Так, иногда даже незначительная коррекция, не превышающая 3 мм (1,8 дюйма), может обусловить заметную разницу в раздражимости миофасциальных триггерных точек.

Чувствительные пациенты способны ощутить снижение мышечного растяжения в положении стоя или во время ходьбы сразу же после коррекции длины нижних конечностей. Некоторым больным требуется несколько дней на то, чтобы отрегулировать величину коррекции и привыкнуть к новому положению. Больной ни в коем случае не должен ходить босиком, даже в домашней обуви обязательно должны быть соответствующие величине укорочения ноги корригирующие вкладыши. При прогулках по наклонной плоскости, например по берегу моря, следует помнить, что в случае ходьбы в одном направлении эффекты, вызываемые разницей в длине нижних конечностей, усугубляются, а при ходьбе в другом направлении – компенсируются.

Все приспособления для коррекции должны проверяться очень тщательно.

«Маленький полутаз». Когда размеры одной половины таза меньше другой, возникает компенсаторный сколиоз на уровне основания крестца, вне зависимости от того, стоит больной или сидит. При укорочении нижней конечности этот эффект возникает лишь тогда, когда больной стоит. Обследование пациента с целью обнаружения данного состояния описано в главе 48, разделе 14 тома 1 и более подробно изложено в томе 2, главе 4, разделе 8. Вопросы коррекции суммированы в разделе 14 обеих глав.

Больные, у которых одна половина таза имеет меньший размер в вертикальном параметре, как правило, предпочитают сидеть косо, наклоняясь в направлении меньшей стороны тела. Нередко при этом они перекрещивают коленные суставы, чтобы создавать нечто вроде кронштейна вверх на более укороченной стороне (см. рис. 48.10,а). Возвратно-поступательный эффект способствует наклону таза во время сидения, если одна сторона таза меньше другой. Этот наклон поддерживается при нормальном переносе нагрузки массы тела на седалищные бугры. Эффект этого наклона (см. рис. 48.10,б) таза на позвоночник и мышцы, расположенные над тазом, сравним с эффектами наклона таза, вызываемыми неравенством длины нижних конечностей (см. рис. 48.9,б). Когда субъект сидит, маленький полутаз обусловливает нарушение осанки. В положении стоя нарушение осанки вызывается как асимметрией таза, так и разницей в длине нижних конечностей. Когда обе части тела, т. е. таз и нижние конечности, асимметричны, они всегда укорочены на одной стороне тела.

Квадратная мышца поясницы поражается в первую очередь из-за отклонений осей в поясничной и тазовой области тела человека [227]. Лестничные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы шеи значительно перегружаются при искривлении верхней части грудной клетки. В качестве причины хронического растяжения мышц такому нарушению, как маленький полутаз, чаше не придают значения или вовсе не замечают при обследовании больного. Lowman [169] сообщил, что у 20–30 % обследованных больных в общей ортопедической практике выявляли маленький полутаз. Автор также указал, что это нарушение может наблюдаться как изолированное или в сочетании с укорочением нижней конечности, как правило, на той же стороне.

Результаты первоначального исследования на наличие маленького полутаза могут оказаться сомнительными, если таз повернут вокруг своей горизонтальной оси на уровне подвздошно-крестцового сочленения. Перекос таза такого типа можно определить, если положить большие пальцы кистей рук врача на верхнезаднюю подвздошную ость, а остальную часть кистей – на подвздошный гребень, помещая указательный палец на верхнюю переднюю подвздошную ость, причем кончики пальцев должны находиться на равном расстоянии от остей подвздошных костей с обеих сторон. Когда больной сидит и покачивает тазом в заднем направлении, относительные высоты передней и задней подвздошных остей заметны с каждой стороны таза. Затем больной раскачивает таз в направлении вперед для сравнения подвижности и симметричности опознавательных знаков таза и бедер. Если все точки на одной стороне располагаются ниже соответствующих точек на другой стороне вне зависимости от положения таза, то эта его половина действительно меньше, чем другая. Однако, если одна передняя подвздошная ость опускается намного ниже, чем другая, когда таз качается кпереди, это свидетельствует о скрученном тазе. Такой перекос может сам по себе стать причиной возникновения боли и извращения оценки малого полутаза; из этого следует, что до окончательного определения перекос обязательно должен быть исправлен так, как было описано Bouridillon [40] и Maigne [172].

Величина коррекции малого полутаза в положении больного сидя определяется толщиной плоских предметов, подкладываемых под ягодичный бугор на стороне меньшей половины таза до тех пор, пока позвоночник примет вертикальное положение, а положение таза пациента, сидящего на твердой поверхности, не выровняется. Толщина корригирующих подкладок, определенная для твердой поверхности, должна быть удвоена, если пациент сидит на умеренно мягком кресле, и утроена в случае необходимости сидеть на очень мягкой софе. Так как туловище наклоняется по направлению к укороченной стороне таза (см. рис. 48.10,б), масса, приходящаяся на эту сторону, увеличивается, ягодицы сжимаются, вдавливаясь в мягкое сиденье, поэтому и требуется более толстая компенсирующая подкладка, что и проиллюстрировано на рис. 48.10,г. При растяжении, которому подвергаются мышцы, у многих больных появляется повышенная чувствительность к мышечному равновесию, и они стараются избегать такого ненужного стрессового состояния во время сидения.

Для постоянной коррекции пациенты используют специальную «подушку для сидения» [169] или выравнивающее приспособление, поднимающие седалищный бугор. Это может быть подушка из войлока желаемой толщины или маленький журнал, подложенный под один седалищный бугор во время сидения. Такой же клинический эффект может наблюдаться при сидении на выпуклом или вогнутом сиденье кресла, когда один тазобедренный сустав соскальзывает в сторону, выравнивая тем самым положение таза. Кресло, в котором пациент с малым полутазом сидит постоянно дома или в офисе, может быть снабжено двумя раздельными подушками сиденья, накачиваемыми воздухом в отдельности соответственно обеим половинам таза, причем каждая из них так подогнана под седалищные бугры, чтобы выровнять таз и позвоночник в зависимости от величины укорочения (Twin-Rest cushion[1]1
  TWIN-REST Cushion, Fashion Able, Rocky Hill, NJ 08553.


[Закрыть]).

Мягкие сиденья автомобиля представляют собой неудовлетворительную опору. Пациентам с малым полутазом можно рекомендовать заменить их сиденьем Sacro-Ease[2]2
  SACRO-EASE, McCarty’s Sacro-Ease Division, 3320 Piedmont Ave, Oakland, CA 94611.


[Закрыть], вставляемым в обычное автомобильное кресло; чаше всего для этой цели используется широкая модель BR, обеспечивающая стабильное основание сидящего и опору для верхней части спины. Sacro-Ease может быть наклонена путем подкладывания книги, журнала или иного материала под одну ягодицу, чтобы компенсировать асимметрию положения тела. Больной всегда должен остерегаться непроизвольного наклона таза, возникающего, например, при сидении на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк [103], на наклонном офисном кресле, у которого сломаны колесики на ножках с одной стороны, или на наклонной скамеечке перед фортепьяно.

Укорочение плеча. Укорочение плеча по отношению к высоте туловища является редко распознаваемой, но часто встречающейся причиной мышечного растяжения и длительного сохранения миофасциальных триггерных точек в мускулатуре верхнего плечевого пояса. Такое несоответствие вызывает стресс при поднимании верхнего плечевого пояса, способствуя тем самым длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и мышце, поднимающей лопатку. Укорочение плеча характерно для коренных жителей Америки, но не ограничивается только расовыми признаками. Если укороченный плечелоктевой сегмент верхней конечности пропорционален другим частям тела, когда субъект находится в положении стоя, локти не достают до гребней подвздошных костей; в положении сидя субъект не может положить локти на подлокотники кресла (см. рис. 6.13,в). Для большинства взрослых лиц средняя высота подлокотника при отжатом дне сиденья равна 22 см (8,5 дюйма) и колеблется от 18 до 25 см (7-10 дюймов) [70].

Диагностика укорочения плеча представлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а также показана на рис. 4.13 того же тома. Способы коррекции этого нарушения также представлены в томе 2, главе 4, разделе 14. Лечение описано в данном томе «Руководства» в главе 6, разделе 14 и показано на рис. 6.13.

Укорочение I и удлинение II плюсневых костей. Больные с относительно укороченной I и длинной II плюсневыми костями страдают известной деформацией стопы Duddley J. Morton, или «классической греческой» деформацией стопы. Это нарушение представляет особый интерес, поскольку, по-видимому, обусловливает сохранение в течение продолжительного периода времени миофасциальной боли в поясничном отделе спины, бедрах, коленных суставах и тыльной части, сопровождающейся (или не сопровождающейся) онемением или покалыванием [274]. Пациенты с такой конфигурацией стопы указывают в анамнезе на слабость голеностопного сустава, на неустойчивость в суставах стопы и предъявляют жалобы на растяжения связок суставов, что затрудняет обучение их катанию на коньках.

Это состояние обсуждается в данной главе именно потому, что проблема со стопой может вызывать асимметрию в нижней конечности и нарушение в верхней части тела. Постуральные стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки в мышцах туловища, шеи и плечевых суставов, а также в нижних конечностях и способствовать их длительному сохранению.

Диагностика этого состояния детально рассмотрена в томе 2, главе 20, раз деле 8, а коррекционные действия, необходимые для освобождения от мышечных стрессов и перегрузки, которые его вызывают, перечислены в той же главе, разделе 14.

_{Согласно Morton [182, 183], при нормальном распределении массы тела на первую головку плюсневой кости должна приходиться половина массы тела; однако другие авторы с этим не согласны [109]. Когда I плюсневая кость относительно укорочена, на II плюсневую кость приходится бóльшая часть массы тела. Стопа, сбалансированная на II плюсневую кость, раскачивается, как на «острие ножа» [182]. Чтобы скомпенсировать это состояние и повысить устойчивость, большинство людей меняют походку так, что наружная сторона каблука и внутренняя сторона подошвы ботинка изнашиваются в первую очередь. Почти всегда в таких случаях стопа разворачивается пальцами кнаружи во время удара пяткой о поверхность опоры в остановочной фазе шагового цикла. Голеностопный сустав во время фазы остановки шагового цикла скатывается внутрь (резко выраженная пронация). В этот же момент колени как бы скручиваются в отношении тазобедренных суставов в положении их внутренней ротации.}

_{Следствием такой неуклюжей походки обычно является активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в задней части средней ягодичной области; появляется ощущение боли, распространяющейся в поясничную область. Так называемая стопа-качалка бывает также причиной растяжения длинной малоберцовой мышцы, активирования находящихся в ней миофасциальных триггерных точек и появления отраженной боли в области голеностопного сустава [276]. Уплотненные пучки мышечных волокон в месторасположении этих миофасциальных ТТ могут сдавливать малоберцовый нерв непосредственно ниже головки малоберцовой кости, вызывая чувство онемения и пощипывания на тыльной стороне стопы и ослабление двигательной силы мышц – разгибателей стопы с формированием феномена «свисающей, или паралитической, стопы». Активность миофасциальных ТТ может распространяться на заднюю часть малой ягодичной мышцы, поворачивающей бедро кнаружи в тазобедренном суставе, приводя к появлению значительной боли, иррадиирующей на заднюю поверхность бедра и голени. Распространение миофасциальных триггерных точек в медиальную косую головку четырехглавой мышцы вызывает боль, распространяющуюся по внутренней поверхности коленного сустава [276], и рекурваиию (прогибание) коленного сустава [274]. Указанные симптомы могут имитировать радикулопатию, что приводит к постановке ошибочного диагноза у таких больных.}