Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 50 (всего у книги 123 страниц)
43. Marbach JJ: Arthritis of the temporomandibular joints. Am Fam Physician 19:131–139, 1979 (Fig. 9D).
44. Mazzini L, Zaccala M, Balzarini C: Abnormalities of somatosensory evoked potentials in spasmodic torticollis. Movement Disord 9(4):426–430, 1994.
45. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, Abrahams P: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (P. 39).
46. Ibid. (pp. 41, 116).
47. Middleton DS: The pathology of congenital torticollis. BrJ Surg 18:18–204, 1930.
48. Mikhail М, Rosen Н: History and etiology of myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent 44:438–444, 1980.
49. Motta A, Trainiti G: Paralysis of the trapezius associated with myogenic torticollis. Ital J Orthop Traumatol 3:207–213, 1977.
50. Netter FH: Nervous System. Volume 1 of The C1BA Collection of Medical Illustrations. CIBA Pharmaceutical Company, New Jersey, 1972 (pp. 42, 43).
51. Politzer A: A Textbook of Diseases of the Ear. Ed. 4. Lea Bros & Co., Philadelphia, 1902 (p. 642).
52. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 295).
53. Radziemski A, Kedzia A, Jakubowicz M: Number and localization of the muscle spindles in the human fetal sternocleidomastoid muscle. Folia Morphol (Warszj 50(1–2):65–70, 1991.
54. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 231, 233, 258).
55. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).
56. Sarnat HB, Morrissy RT: Idiopathic torticollis: sternocleidomastoid myopathy and accessoiy neuropathy. Muscle Nerve 4:374–380, 1981.
57. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742–747, 1978.
58. Snyder CH: Paroxysmal torticollis in infancy. AmJDis Child 177:458–460, 1969.
59. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 270).
60. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 292).
61. Travel] J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89–95, 1949.
62. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).
63. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955.
64. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:128–136, 1957 (pp. 4, 5, Figs. 2, 3).
65. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745–763, 1960.
66. Travell J; Mechanical headache. Headache 7:23–29, 1967.
67. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (p. 271).
68. Ibid. (pp. 293–294).
69. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100–106, 1981.
70. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.
71. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 334, 335, Case 2).
72. Travell J, Rinzler SH: Tlie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11: 425–434, 1952.
73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. JAOA 72:61–74, 1973 (p. 8, Figs. 20–23).
74. Weeks VD, Travell J: Postural vertigo due to trigger areas in the sternocleidomastoid muscle. J Pediatr 47:315–327, 1955.
75. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clinic 20:177–183, 1945.
76. Williams HL, Elkins, EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14–22, 1942.
77. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216–219, 1979 (Patient 1, and Fig. la).
78. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment, Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2C, 12-1).
Глава 8
Жевательная мышца
При участии Бернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) и Мэри Л. Малони (Mary L. Maloney)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Жевательная мышца (masseter) является вполне реальным источником значительного ограничения раскрывания ротовой полости. Триггерные точки вызывают нарушение функции жевания, поскольку усиливают напряжение жевательной мышцы, что часто сопровождается выраженной болью. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в самом поверхностном слое жевательной мышцы, может достигать области брови, верхней челюсти и передней поверхности нижней челюсти, а также обоих рядов зубов, которые становятся исключительно чувствительными к давлению и изменениям температуры. В глубоких слоях мышцы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могут отражать боль внутрь уха и в область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия, сверху жевательная мышца прикрепляется к скуловому отростку и передним 2/3 скуловой дуги верхней челюсти, а внизу – по внешней поверхности ветви и угла нижней челюсти. Функция: поверхностные волокна жевательной мышцы поднимают нижнюю челюсть, а более глубоко и кзади расположенные волокна участвуют в выдвижении ее вперед. Симптомы: активные миофациальные триггерные точки жевательной мышцы являются главными источниками боли и заметного, иногда резкого ограничения раскрывания ротовой полости. Односторонний шум в ушах может быть симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в верхней и нижней частях жевательной мышцы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек происходят вследствие массивной травмы или микротравм при бруксизме, хронического перенапряжения или острой перегрузки жевательной мышцы, дефекта осанки или нарушения прикуса, а также в результате длительного удержания нижней челюсти в несвойственном ей положении. При обследовании больного могут быть выявлены ограничение свободного опускания нижней челюсти (менее чем на величину 40 мм), что допускается как минимальная нормальная величина разобщения зубных рядов при открывании рта как для мужчин, так и для женщин. В норме при открывании рта между верхними и нижними резцами должно быть расстояние, равное ширине двух пальцев кисти. Обследование больного на наличие миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце следует производить при слегка раскрытой ротовой полости. Поверхностные передние мышечные волокна жевательной мышцы прощупывают с помощью пинцетной пальпации, однако более задние волокна глубокого слоя жевательной мышцы должны прощупываться при поверхностной пальпации позади нижней челюсти. Дифференциальная диагностика включает звон в ушах неврологического происхождения и болезненные нарушения височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава часто сопутствуют миофасциальным триггерным точкам, расположенным во многих жевательных мышцах, и рассматриваются в качестве вредных факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ. Боль, вызываемая миофасциальными ТТ в жевательных мышцах, нередко является компонентом головной боли напряжения и может наблюдаться вместе с головной болью, обусловливаемой мышечными или нервно-сосудистыми проблемами в области шеи. Родственные миофасциальные триггерные точки, как правило, появляются в ипсилатеральных височной и медиальной крыловидной мышцах и в контралатеральной жевательной мышце. Активность миофасциальных ТТ в жевательной мышце зачастую является побочным проявлением триггерных точек, находящихся в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Освобождение от триггерных точек может осуществляться при помощи охлаждения пораженной мышцы хладагентом и последующего ее растягивания или посредством надавливания на миофасциальную триггерную точку и реципрокного торможения, чтобы полностью расслабить мышцу. Форсированного растягивания жевательной мышцы стараются избегать, особенно если существует вероятность вынужденного нарушения строения височно-нижнечелюстного сустава (а именно патология диска сустава). Обкалывание миофасциальной триггерной точки нужно выполнять чрезвычайно осторожно, с использованием пинцетного захвата. При этом один палец врача должен находиться в ротовой полости пациента, а большой палец – с наружной стороны полости рта. Перед тем как производить экстраоральное обкалывание задних (глубоких) мышечных волокон жевательной мышцы, необходимо точно определить анатомическое положение лицевого нерва. Корригирующие действия включают обучение пациента правильному положению тела и головы, шеи и языка, отказ от употребления жевательной резинки, непроизвольного привычного стискивания зубов и скрежетания зубами, привычки либо грызть или раскусывать не предназначенные для этого предметы, обкусывать ногти; инактивацию родственных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, которые отражают боль в область лица; регулярное выполнение физических упражнений и исключение плотного сопоставления молочных зубов (у детей).
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 8.1)
Рис. 8.1. Знак X определяет расположение триггерных точек и их областей в различных частях жевательной мышцы. Темно-красным цветом показаны эссенциальные болевые зоны, а точками отмечены разлитые болевые волны.
а – триггерные точки в месте прикрепления вблизи сухожильно-мышечного перехода поверхностного слоя, верхней части;
б – центральные триггерные точки, расположенные в середине поверхностного мышечного слоя;
в – триггерные точки в месте прикрепления самой нижней части поверхностного слоя;
г – триггерная точка, расположенная в верхней задней части глубокого слоя и ниже височно-нижнечелюстного сустава.
Миофасциальные триггерные точки (ТТ) вызывают нарушения функции (поскольку они увеличивают напряжение мышц) и часто провоцируют боль. Помимо того что они вызывают различные паттерны отраженной боли, в поверхностных и глубоких слоях жевательной мышцы также наблюдается разная угловая направленность мышечных волокон и вследствие этого их функциональные возможности несколько различаются.
Поверхностный слой
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностном слое жевательной мышцы, отражают боль главным образом в нижнюю часть полости рта, моляры и десны и в верхнюю челюсть [45, 79, 81]. Когда ТТ располагаются в переднем крае и верхней части поверхностного слоя жевательной мышцы, они посылают отраженную боль в верхние премоляры (малые коренные зубы) [41] и моляры (большие коренные зубы), прилегающую часть десны и верхнюю челюсть [45, 79]. Боль, распространяющаяся на верхнюю челюсть, часто описывается больным как «синусит» (см. рис. 8.1, а). Когда миофасциальные триггерные точки располагаются ниже середины брюшка жевательной мышцы, отраженная боль распространяется на нижние моляры и нижнюю челюсть (см. рис. 8.1, б) [79, 86]. Исходящая из миофасциальных триггерных точек, располагающихся вдоль нижнего края нижней челюсти, ближе к ее углу, отраженная боль расходится по дуге, которая захватывает висок и надбровье; она также распространяется в нижнюю часть полости рта (см. рис. 8.1, в) [40, 79, 81]. Такое распространение отраженной боли в настоящее время поддерживается Sola и Bonica [68]. Триггерная область жевательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (вершина угла, образованного нижним краем тела нижней челюсти и задним краем ее ветви), которая является, по всей вероятности, зоной энтезопатии, может отражать боль в область, расположенную впереди ушной раковины, т. е. в район височно-нижнечелюстного сустава [69]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, исходящие из триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (или височной мышце), могут обусловливать чрезмерную чувствительность зубов к некоторым или всем раздражающим стимулам: надавливанию, простукиванию, теплу или холоду.
Глубокий слой
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком слое жевательной мышцы и над телом нижней челюсти, по-видимому, диффузно отражают боль в среднюю щечную область в районе латеральной крыловидной мышцы и иногда – в область височно-нижнечелюстного сустава. Когда ТТ располагаются в непосредственной близости к месту прикрепления глубокой части жевательной мышцы к скуловому отростку, боль, скорее всего, будет отражаться в глубину уха (см. рис. 8.1, г) [8, 33, 58, 61, 79, 80].
Эти миофасциальные ТТ могут вызывать шум в ухе на стороне пораженной жевательной мышцы [79]. Шум в ухе можно приостановить путем надавливания на триггерную точку; он может оставаться постоянным, однако больной не в состоянии понять, какова причина его возникновения, до тех пор, пока триггерная точка не будет инактивирована. Попытка широко раскрыть рот, что приводит к растягиванию мышц, также может спровоцировать или, наоборот, прервать шум в ушах. Шум в ушах нередко называют «шумом ветра», и он никогда не сопровождается потерей слуха и головокружением, которые являются симптомами вестибулярного нарушения или повреждения центральной нервной системы.
Распространенность
Из всех мышц, обеспечивающих акт жевания, именно в жевательной мышце наиболее часто появляются миофасциальные триггерные точки. В одном исследовании, проведенном Laskin [43] (см. гл. 5), на 56 больных, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, нарушающими функцию жевательной мышцы, установлено, что чаще всего поражается поверхностный слой жевательной мышцы, а ее глубокий слой стоит на пятом месте среди наиболее повреждаемых мышц [14]. В другом исследовании из 277 сходных пациентов 81 % предъявляли жалобу на боль. Жевательная мышца была болезненной при прикосновении у 70 % обследованных, тогда как лидировала в этом печальном списке латеральная крыловидная мышца, на болезненность которой пожаловались 84 % обследованных пациентов [35]. Sharav и соавт. [64] установили, что жевательная мышца занимает второе место по распространенности активных триггерных точек (69 %) у 42 пациентов с миофасциальными болевыми дисфункциональными синдромами. Первое место опять-таки досталось материальной крыловидной мышце, миофасциальные ТТ в которой были выявлены у 83 % больных. Solberg и соавт. [70] отметили, что болезненность при прикосновении к поверхностным слоям жевательной мышцы и ограничение раскрывания рта в 4 раза чаше встречаются у лиц, страдающих бруксизмом.
Экспериментальные исследования
Kellgren [40] экспериментально вызывал отраженную боль, исходящую из жевательной мышцы, у здоровых индивидов при помощи обкалывания 0,1 мл 6 % солевого раствора, вводимого в волокна жевательной мышцы над углом нижней челюсти. Эта процедура вызывала «зубную» боль в верхней челюсти, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и в наружном слуховом проходе [40].
Во время максимального произвольного стискивания зубов ЭМГ-изменения в жевательной мышце коррелировали с появлением усталости и временем мышечного истощения, но не имели отношения к началу возникновения ощущения боли [15]. Это согласуется с данными других исследований, свидетельствующих о том, что головная боль напряжения не коррелирует с ЭМГ-активностью [55]; скорее всего, это была отраженная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, а не непроизвольной активностью двигательных единиц при мышечном спазме.
Ноцицептивные нейроны, располагающиеся в хвостатом подъядре (вторичное ядро) тройничного нерва, свидетельствуют о строгой конвергенции височно-нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы [42]. Более половины из 154 чувствительных нейронов имеет чувствительные поля в обеих периферических структурах, что обеспечивает основу конвергенции, ответственной за отражение боли либо от ноцицептивных раздражителей в мышце к суставу, либо наоборот.
2. АНАТОМИЯ (рис. 8.2)
Рис. 8.2. Прикрепление жевательной мышцы:
а – поверхностный слой, б – глубокий слой (поверхностный слой частично удален)
Поверхностный и промежуточный слои жевательной мышцы рассматриваются вместе как поверхностная часть мышцы, потому что оба этих слоя сверху прикрепляются к передним 2/3 скуловой дуги и к тому же обладают одинаковой направленностью мышечных волокон. Внизу поверхностный слой прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти на уровне ее угла и к нижней половине ветви нижней челюсти (см. рис. 8.2, а). Глубокий слой сверху прикрепляется к задней трети скуловой дуги, внизу – к наружной поверхности венечного отростка нижней челюсти и к верхней половине ее ветви (см. рис. 8.2, б) [17, 66]. Это прикрепление может распространяться до угла нижней челюсти [29]. Глубокие волокна проходят более вертикально, чем поверхностные, а глубокие волокна, находящиеся сзади, значительно короче остальных волокон мышцы.
Структура мышцы
В одном исследовании [30] установлено, что 87 % передних волокон (поверхностный и глубокий слои) жевательной мышцы относятся к волокнам типа 1 (медленно включаемые волокна) и 7 % – к типу Н-Б (быстро включаемые волокна). Задние волокна жевательной мышцы преимущественно относятся к типу I (70 % – поверхностные и 77 % глубокие), однако в задней части больше волокон типа Н-Б (20 % – поверхностные и 15 % – глубокие) [30]. По сравнению с большинством мышц конечностей и туловища весьма необычным является наличие высокой доли медленно включаемых мышечных волокон. Это может свидетельствовать о том, что эта мышца предназначается в первую очередь для постоянных нагрузок, во многом благодаря ее быстрой приспособляемости.
В этой мышце велико число интрафузальных волокон, приходящихся на одно нервно-мышечное веретено (более 36) [31]. Это свидетельствует в пользу того, что нервно-мышечные веретена жевательной мышцы обладают значительным проприоцептивным влиянием на тонкий контроль закрывания ротовой полости.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Жевательная мышца четко представлена на поперечном срезе [2, 5, 22] в препаратах, полученных из фронтальной области [20], сбоку [4, 21, 28, 72, 76], снизу [25, 75] и сзади [73]. Поверхностная часть жевательной мышцы показана с прилежащими структурами (нервами и околоушной слюнной железой) [2, 48]. Волокна глубокой части представлены отдельно [22, 29, 77].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Жевательная мышца иннервируется жевательным нервом (n. massetericus), который отходит из передней ветви тройничного нерва (черепной нерв V) в районе нижней челюсти [18].
4. ФУНКЦИЯ
Основная функция жевательной мышцы состоит в том, чтобы поднимать нижнюю челюсть и закрывать ротовую полость во время смыкания зубов, обеспечивая прикус [7, 20, 54, 85]. Глубокие волокна участвуют также в выдвижении нижней челюсти вперед [7]. В норме активность жевательной мышцы не сводится лишь к удержанию нижней челюсти в состоянии покоя [7]. В общем жевательная и височная мышцы функционируют вместе, минимальная разница заключается лишь в активности их двигательных единиц. Височная мышца, по-видимому, отвечает за равновесие нижней челюсти и осуществляет контроль за ее положением; жевательная мышца обеспечивает мощное закрывание ротовой полости [74]. Во время пережевывания твердой или мягкой пищи жевательная мышца обычно реагирует первой [7]. Moller и соавт. [50] установили, что в состоянии покоя нижней челюсти разница в электрической активности жевательной мышцы незначительная, независимо от того, в какой позе находится индивид, т. е. лежит он или стоит. Добиться релаксации височной мышцы у человека, сидящего прямо, когда его голова чем-либо поддерживается, не удалось, однако в положении испытуемого лежа на спине ЭМГ-активность, особенно передней части мышцы, значительно снижалась.
Глубокие слои жевательной мышцы содержат значительное число относительно сложных нервно-мышечных веретен, что соответствует заметному преобладанию волокон типа I [30]. Это могло бы облегчить контроль за плотным смыканием моляров во время акта жевания. Аналогичная ситуация наблюдается в жевательной мышце у кроликов [13]. В тех областях мышцы, где имеется высокая доля мышечных волокон типа I, высока плотность и нервно-мышечных веретен. Установлено, что плотность нервно-мышечных веретен и мышечных волокон типа I увеличивается по мере удаления от височно-нижнечелюстного сустава; это предполагает, что нервно-мышечные веретена вовлечены в контроль силы соударения зубных рядов челюстей. Подсчет числа нервно-мышечных веретен показал, что они гетерогенно распределены между передней и средней частями мышцы [13], но не в области средней части брюшка мышцы.
В одном объективном тесте удалось продемонстрировать модуляцию рефлекторной активности у больных с симптомами, характерными для активных миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах. Скрытый период длительностью около 24 мс прерывает активность двигательной единицы жевательной мышцы во время замыкания ротовой полости, когда челюстной рефлекс вызывается ударом по подбородку [6, 12] или зубам [7]. Этот скрытый период возникает в первую очередь из-за стимуляции рецепторов периодонтальной связки, окружающей зубы [12]. Продолжительность скрытого периода заметно увеличивалась у пациентов с резко выраженной болезненной симптоматикой жевательных мышц [46, 67] и снижалась после успешного лечения [64]. Это согласуется с данными о том, что миофасциальные триггерные точки оказывают влияние не только на восприятие боли, но и на двигательный контроль.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Синергистами поверхностного слоя жевательной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются контралатеральная жевательная мышца и билатеральные височная и медиальная крыловидная мышцы [7]. Поверхностная часть латеральной крыловидной мышцы, как полагают, принимает участие в процессе закрывания рта или в ранней фазе соударения нижней челюсти с верхней [34, 44]. Однако это предположение остается противоречивым, поскольку довольно трудно установить положение электрода во время выполнения записи и, кроме того, возможно появление ЭМГ-шума из соседних мышц [64, 87]. Антагонистами жевательной мышцы являются подбородочно-подъязычная, лопаточно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, нижняя головка латеральной крыловидной мышцы.
Задняя часть височной мышцы синергична глубокому слою жевательной мышцы и участвует в выдвижении нижней челюсти вперед. Она является противоположной нижней головке латеральной крыловидной мышцы.
6. СИМПТОМЫ
Боль. Как было сказано в разделе 1, боль является главной жалобой пациентов. Чаше симптомы «височно-нижнечелюстного сустава» в большей степени обусловливаются плохой координацией и повышенным напряжением жевательных мышц, нежели нарушением строения самого височно-нижнечелюстного сустава [35]. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубине жевательной мышцы, могут имитировать ревматическую боль в височно-нижнечелюстном суставе [58]. Когда боль в этом суставе или прилежащей области является отраженной из миофасциальных ТТ, наиболее часто в этот процесс вовлекаются жевательная и латеральная крыловидная мышцы [14, 35, 64]. Ограничение раскрытия рта намного более выражено в том случае, если миофасциальные триггерные точки располагаются в поверхностном слое жевательной мышцы, чем тогда, когда они находятся в глубине этой мышцы. Удивительно, что пациент очень часто и не подозревает, что у него появилось ограничение раскрытия рта (до 30 мм), пока не приходится кусать толстый бутерброд [78].
Значительный шум только в одном ухе может быть обусловлен миофасциальной триггерной точкой, расположенной в верхней задней части глубокого слоя жевательной мышцы. Этот симптом может представлять собой отраженный чувствительный феномен или быть следствием отраженной активности двигательной единицы мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и/или повреждения стременной мышцы среднего уха. Эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы. Спазм стременной мышцы может вызывать вибрацию мелких косточек среднего уха. Причиной одностороннего шума в ушах также может служить заболевание капсулы височно-нижнечелюстного сустава; он также мог бы относиться к фасциальному нарушению сочленения между височно-нижнечелюстным суставом и средним ухом [56].
Если шум в ушах двусторонний, причина его кроется, скорее всего, в системном заболевании, а не в наличии миофасциальных триггерных точек. Однако глубокий слой жевательной мышцы может вовлекаться в патологический процесс с обеих сторон одновременно, что приведет к шуму в обоих ушах. В этом случае с большой долей вероятности будет наблюдаться одностороннее колебание его интенсивности. Двусторонний шум в ушах может возникать вследствие значительного повышения содержания сапицилатов в сыворотке крови больных. Индуцированный лекарственными средствами шум в ушах является дозозависимым и двусторонним [51], тогда как шум, обусловленный миофасциальными триггерными точками в глубоких слоях жевательной мышцы, как правило, односторонний. Ухудшение слуха также нельзя считать характерным проявлением активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце.
Комплекс симптомов и перекрывающие друг друга зоны боли в области лица могут быть вызваны множеством миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы. Хорошим примером этого является односторонняя или двусторонняя головная боль мигренозного типа или головная боль напряжения, порожденная наложением болевых паттернов, вызванных миофасциальными ТТ в жевательных и шейных мышцах (см. рис. 5.2). Практикующий врач может определить, какая миофасциальная триггерная точка вносит свой вклад в возникновение боли, проанализировав распределение болевых зон на схеме строения тела человека (см. рис. 3.2–3.4) для каждого больного, сравнив его с типичным болевым паттерном, характерным для каждой мышцы, и оценив его долю в общей картине боли у данного пациента. В соответствующих главах «Руководства», посвященных той или иной мышце, представлены основные болевые паттерны в соответствии с Trigger Point Manual. Это крайне полезная информация для диагностики, лечения и прогноза у больных, страдающих миофасциальными болевыми синдромами.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Постуральные стрессы и физическая перегрузка
При чрезмерном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть оказывается в положении, при котором возникающий стресс способствует активированию или длительному существованию миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце. Хроническое дыхание через рот (например, через хирургическую маску или из-за заложенности носовых ходов) обусловливает чрезмерное смешение головы кпереди и различного рода постуральные изменения, которые косвенно увеличивают стресс, приходящийся на жевательные мышцы, способствуя тем самым длительному существованию ТТ в этих мышцах. Дополнительные постуральные факторы, ведущие к нарушению правильной посадки головы, более подробно обсуждаются в главе 41.
Активная перегрузка жевательных мышц также может спровоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах. Сюда относятся внезапное форсированное сокращение жевательной мышцы (разгрызание орехов или чего-либо крепкого зубами) и постоянное перекусывание нити швеей во время работы.
Миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в жевательных мышцах, могут активироваться или длительно существовать в результате привычного стискивания зубов, бруксизма, злоупотребления жевательной резинкой, обкусывания ногтей, постоянного удержания во рту мундштука трубки или сигары [47], сосания пальца (в позднем детском возрасте), нарушения прикуса и неудовлетворительного протезирования зубов. Особенно важно при этом учитывать состояние моляров и чрезмерное стирание их коронок, а также атрофию и рассасывание стенок лунок зубных рядов.
Психологические стрессы
Как правило, жевательные мышцы первыми отвечают чрезмерным сокращением на воздействие эмоционального напряжения и часто остаются стойко сокращенными в течение длительного периода времени («стиснутые зубы») [86]. Как уже отмечалось, жевательные мышцы всегда избыточно активны у больных с проблемами височно-нижнечелюстного сустава [88]. Bell [10] представил истории болезни некоторых пациентов, в которых четко продемонстрировано воздействие бытовых стрессовых ситуаций и бруксизма на возникновение, развитие и длительное существование боли, исходящей из той или иной миофасциальной триггерной точки. Schwartz и соавт. [62] обратили особое внимание на вклад эмоционального стресса в возникновение и развитие активной миофасциальной триггерной точки. К сожалению, значение психологического стрессорного компонента, ассоциируемого с некоторыми видами хронической боли, нередко сильно преувеличивают, вплоть до полного игнорирования роли миофасциальной триггерной точки в расстройствах внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава [49]. Нечестно по отношению к больному и крайне дорого для общества, когда врач пытается приписать возникновение боли исключительно психологическим факторам, тогда как следовало бы осознать, что психологические проблемы есть результат воздействия боли, возможно, вызванной миофасциальной триггерной точкой, которая не была своевременно распознана, что привело к неадекватности и неэффективности лечения.
Другие стрессы
К другим факторам, способным активировать латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, относятся длительное чрезмерное растягивание мышц во время проведения зубоврачебной процедуры, иммобилизация нижней челюсти в закрытом состоянии (головодержатель во время продолжительного вытяжения за голову или шинирование нижней челюсти проволокой), прямая травма во время несчастного случая, особенно удар по боковой части лица, и перегрузка жевательной мышцы во время автомобильной аварии, вызываемая «хлыстовым» повреждением надъязычной и подъязычной мышц, которое в свою очередь создает напряжение в полости рта, прежде всего в жевательной мышце. Часто не обращают внимания на рефлекторное сокращение мышц, наблюдающееся при хронических инфекциях или воспаление или забывают о нем. Если оно продолжается достаточно долго, то может оказывать содействие развитию миофасциальных триггерных точек [32]. Хронический пульпит или пародонтоз [63] и артропатия височно-нижнечелюстного сустава также достаточно часто служат причиной активации миофасциальных триггерных точек, которые могут сохраняться и после стихания воспалительного процесса. Несвоевременное выявление этого феномена часто приводит к ненужному стоматологическому вмешательству, вплоть до неоправданного удаления зубов, или к безуспешным попыткам установить, почему лечение височно-нижнечелюстного сустава оказалось неудачным. Очень важно знать, что миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце часто являются сателлитными точками, активирование и длительное существование которых обусловливается воздействием ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце или в верхней части трапециевидной мышцы [36]. В такой ситуации инактивирование ключевых миофасциальных триггерных точек часто позволяет избежать каких-либо манипуляций в отношении триггерных точек, расположенных непосредственно в жевательной мышце.
