Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 6 (всего у книги 123 страниц)
Лечение
Эффективное лечение миофасциальных болевых синдромов, вызываемых триггерными точками, состоит не только из лечебных процедур, воздействующих на ТТ. Очень часто бывает необходимо выявить причины, активирующие эти триггерные точки, и не только своевременно их устранить, но также ликвидировать иные длительно существующие вредные факторы (часто отличающиеся от тех, которые ответственны за активацию триггерных точек), а также помочь больному восстановить и поддерживать нормальную мышечную функцию и физическую активность.
В этот том включено большое число способов освобождения от миофасциальных болевых синдромов, методов обкалывания, многие из которых не были обсуждены в предшествующем издании «Руководства». О них подробно говорится в главе 3, разделе 12. Методы и способы лечения включают использование простого растягивания мышц, усиленное растяжение мышц, постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение, замедленный выдох, движения глаз, освобождение путем надавливания на триггерную точку, массаж, увеличение объема подвижности, тепло, ультразвук, гальваническую стимуляцию высокого напряжения, лекарственные средства, биологическую обратную связь и новые способы обкалывания.
Существует великое множество общепринятых ошибочных концепций относительно лечения миофасциальных триггерных точек.
1. Простое лечение миофасциальных триггерных точек обязательно должно быть достаточным. Оно может быть эффективным лишь в том случае, если стресс, вследствие которого произошла активация триггерной точки, не рецидивирует и если нет длительно существующих вредных факторов. С другой стороны, триггерная точка в состоянии снова активироваться этим же причинным стрессом. Игнорирование длительно существующих факторов также приводит к рецидиву. После того как триггерные точки просуществовали некоторый период времени, зачастую не удается возвратить мышцы к их нормальной функции или полностью восстановить объем подвижности во время растягивания мягких тканей. Все это приводит к определенной степени длительно существующему ограничению подвижности.
2. Боль не может быть настолько сильной, как об этом говорит пациент, и в значительной степени является психогенной. Больные стараются рассказать о своих страданиях. Всегда верьте им! Пациенты врачей общей практики оценивают свою боль настолько сильной или лаже более невыносимой, чем ощущение боли, вызываемой другими причинами, такими как фарингит, цистит, стенокардия или опоясывающий лишай [257]. Кроме того, причиной боли, жалобы на которую исходят от больных с фибромиалгией, служат миофасциальные триггерные точки. Боль при фибромиалгии оценивается пациентом такой же острой, как и при ревматоидном артрите. Она является настолько сильной, что может привести к функциональным изменениям в централь ной нервной системе и к хронической боли. Вследствие существования хронических миофасциальных триггерных точек и фибромиалгической боли у подобных пациентов зачастую вырабатывается «болевое» поведение, и они склонны переоценивать свои функциональные нарушения и испытываемые ими страдания. Многие такие больные не встречали адекватной помощи со стороны врачей общей практики, поскольку большинство из них ничего не знали о миофасциальных триггерных точках и ошибочно навешивали своим пациентам ярлык психопатов.
3. Миофасциальные болевые синдромы являются самокунирунщимися и могут устраняться спонтанно. Острые неосложненные миофасциальные триггерные точки, активированные в результате необычной активности или перегрузки мышц, могут спонтанно изменяться, реверсировать, т. е. превращаются в латентную миофасциальную триггерную точку, в течение 1–2 нед, если мышца не перегружается (используя внутреннюю толерантность, которая может быть ограниченной) и если нет вредных и длительно существующих факторов. С другой стороны, если острый синдром неправильно лечить, он эволюционирует в хронический миофасциальный болевой синдром.
4. Освобождение от боли путем лечения мышц но поводу миофасциальных триггерных точек исключает серьезное заболевание внутренних органов. Поскольку висцеральные боли, как правило, бывают отраженными, охлаждение путем распыления хладагента (аэрозоля) или инъецирования обезболивающих средств в соматическую отраженную зону могут на время уменьшить ощущение боли, например, при инфаркте миокарда, стенокардии и остром абдоминальном синдроме без непосредственного воздействия на висцеральную патологию [290].
Диагностические критерии
Отсутствие единого мнения в отношении адекватных диагностических критериев при исследовании миофасциальных триггерных точек представляет собой серьезную помеху на пути более широкого их распознавания и изучения эффективности лечения.
Достоверность. Из четырех проведенных недавно исследований достоверности обнаружения миофасциальных триггерных точек первые три работы оказались неудовлетворительными. Четвертое исследование показало, почему наблюдаются такие результаты. В нем со всей убедительностью было показано, что всем исследователям, как опытным, так и начинающим, нужно выполнять воспроизводимые исследования. В этом разделе будут суммированы и проанализированы результаты проведенных исследований.
В четырех хорошо организованных исследованиях была оценена надежность разных методов изучения миофасциальных триггерных точек. Эти результаты суммированы в табл. 2.3. В 1992 г. Wilfe и соавт. [293] опубликовали свою научную работу, часть которой представляла опенку восьми мышц от восьми пациентов, обследованных четырьмя независимыми исследователями, имевшими большой опыт в опенке и обследовании больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Обследованы были мышца, поднимающая лопатку, надостная мышца лопатки, передняя лестничная мышца, верхняя часть трапециевидной мышцы, полостная мышца лопатки, большая грудная, грудино-ключично-сосцевидная и подвздошно-реберная мышцы, широчайшая мышца спины на уровне X грудного и I поясничного позвонков. Каждый из четырех исследователей обладали многолетним опытом работы, но ни одному из них ранее не приходилось выявлять миофасциальные триггерные точки в верхней части туловища. Врачи исследовали каждую мышцу по пяти характеристикам миофасциальных триггерных точек (см. табл. 2.3).
Так в последующих работах достоверность оценивали на основании канна-статистики, два соавтора этого исследования (Simons и Skotsky) проанализировали оригинальные данные также на основании этого метола. Было установлено, что достоверных данных получить не удалось.
Nice и соавт. [198] сообщили об обследовании трех участков грудопоясничных параспинальных мышц у 50 пациентов, страдавших поясничной болью. Обследование проводили 12 опытных постоянно повышающих свою квалификацию физиотерапевтов, которые ежедневно занимаются лечением подобных больных. Целью практического занятия было позволить врачам освоить этот метод до такой степени, чтобы свободно применять его при физикальном обследовании больных [198]. Однако усилия оказались напрасными, поскольку не было однозначных методов оценки полученных результатов. Поэтому еще раз подчеркнем, что все исследователи были опытными, но не обладавшими достаточными знаниями в данной области и им также не удалось получить достоверные результаты.
Njoo и Van der Does [201] сообщили об обследовании двух мышц (квадратной мышцы поясницы и средней ягодичной мышцы) у 61 пациента, страдавшего болью в пояснице, двумя исследователями, отобранными из числа врача общей практики и четырех студентов-медиков. Каждый медик-студент был достаточно хорошо натренирован врачом в течение 3 мес, но оставался все же недостаточно опытным. Средние каппа-статистические величины в шести исследованиях были в основном одинаковыми в обеих мышцах, обследовать которые оказалось одинаково трудно. Четверо из пяти исследователей были достаточно квалифицированными, но имели недостаточно опыта в статистическом анализе. Полученные ими результаты были более достоверными, чем в предшествующих испытаниях, но рассматривались, однако, как неудовлетворительные.
Gerwin и соавт. [94] сообщили о двух исследованиях, выполненных четырьмя опытными врачами, пяти мышц с обеих сторон у 10 пациентов с миофасциальными триггерными точками. При проведении первого исследования предполагалось, что четверо опытных специалистов применят один и тот же основной способ исследования. Однако достоверность полученных ими результатов была столь же низкой, как и у других неопытных или неквалифицированных исследователей.
Вместе с тем во втором исследовании, выполненном этими же четырьмя врачами после трехчасовых практических занятий, были получены согласованные статистически значимые результаты. Эта работа показала, что исследование общего разгибателя пальцев и широчайшей мышцы спины осталось более достоверным. Обследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней части трапециевидной мышцы дало менее надежные результаты, а результаты исследования полостной мышцы лопатки были еще менее достоверными. Это позволило предположить, что из шести обследованных мышц именно эту обследовать труднее всего.
Результаты четырех исследований мышц представлены в табл. 2.3. В нижней графе указаны средние значения каппа-величины во всех исследованиях каждого обследования. Исследователи (экзаменаторы), выполнявшие эти обследования, попадали в каждую из трех категорий: опытные и неопытные, тренированные и неопытные, тренированные и опытные. В двух исследованиях Wolfe и соавт. [293] и Nice и соавт. [198] тестирование проводилось опытными и нетренированными экзаменаторами. Здесь наблюдались неудовлетворительные средние каппа-величины (соответственно 0,35 и 0,38). У Njoo и Van der Does [201] тестирование проводили хорошо тренированные, но неопытные экзаменаторы, которые достигли только удовлетворительных средних значений каппа-величин (0,49). В работе Gerwin и соавт. [93] тестирование осуществляли тренированные и опытные экзаменаторы, получившие хорошие средние каппа-величины (0,74). При последующей публикации результатов этого исследования в качестве научной работы [94] было установлено, что каппа-статистический метод не совсем уместен, если все экзаменаторы дали одинаковые данные о субъекте. Достоверность действительно была высокой, т. е. лучше, чем об этом сообщалось в первоначальном кратком обзоре [93]. Но изложенные в этом обзоре данные были использованы в табл. 2.3 так, что каппа-величины в четырех исследованиях можно было сравнивать непосредственно.
В самом деле, клиническое или экспериментальное изучение миофасциальных триггерных точек у человека должно проводиться опытными и квалифицированными специалистами, которые прошли тестирование на пригодность еще до того, как начато само исследование. Лишь в этом случае можно получить значимые результаты. При диагностическом исследовании миофасциальной боли, развивающейся в жевательной мышце, Fricton [82] установил, что более опытные исследователи получали более достоверные результаты, чем менее опытные; кроме того, он сделал заключение о том, что находки, сделанные при пальпации, можно обнаружить с помощью технических средств [82].
Посмотрев на результаты, представленные в табл. 2.3, с другой точки зрения, можно изучить средние каппа-величины во всех четырех исследованиях, исходя из каждого способа тестирования (см. правый столбец табл. 2.3). В табл. 2.4А трудность проведения исследования была оценена соответственно средним значениям каппа-величин, полученным в этих четырех исследованиях.
Таблица 2.4А. Сравнительная достоверность диагностического исследования на наличие миофасциальных триггерных точек, оценка относительной трудности выполнения обследования и относительная диагностическая ценность каждого вида исследования (без учета других признаков)
1 Наличие этих двух параметров представляет собой большую диагностическую ценность для опытного исследователя.
Диагностическая ценность обследований. Необходимо обсудить и второй вопрос, а именно: «Что является диагностической ценностью способа исследования с точки зрения его специфичности при выявлении миофасциальных триггерных точек?». Оценка относительной диагностической ценности каждого измерения, без учета других данных, представлена в последнем столбце табл. 2.4А. Эти оценки основываются на соображениях, которые рассматривались выше. Однако они нуждаются в подтверждении или модификации с помощью экспериментальных исследований по определению чувствительности и специфичности каждого вида исследования, а также сочетанному применению различных исследований при выполнении контролируемых испытаний.
Обследование субъектов на очаговую болезненность при надавливании и дотрагивании, или симптом вздрагивания, представляет собой один и тот же тест. Энергичность выраженности симптома рефлекторного вздрагивания является указателем величины производимого надавливания и степени очаговой болезненности. Каждый из этих признаков в отдельности обладает ограниченной диагностической ценностью, поскольку не указывает на причину болезненности. Болезненность может быть следствием миофасциальных триггерных точек, фибромиалгии, энтезопатии, бурсита, тендинита и т. д. Наблюдаемый рефлекторный ответ вздрагивания в значительной степени зависит от величины оказываемого давления [125]. Для получения достоверных результатов это давление на триггерную точку должно быть каким-то образом количественно стандартизировано. Если количественная оценка очаговой болезненности является желательной, то при тестировании субъекта на синдром вздрагивания вели чину оказываемого давления необходимо точно замерить с помощью алгезиметра [72, 73].
Распознавание боли является относительно достоверным тестом, поскольку пациенты понимают, что врач будет спрашивать их, распознают ли они свою боль как нечто обычное, ощущаемое в настоящий момент. Они не способны идентифицировать отраженную боль, новую и незнакомую им. Если больной распознает боль, вызванную надавливанием на триггерную точку, тогда очаг болезненности, возникающий при этом надавливании, может рассматриваться как источник («спусковой крючок») по крайней мере части проблем у пациента, страдающего болью.
Наличие пальпируемого уплотненного пучка мышечных волокон само по себе может оказаться неоднозначным, поскольку он иногда наблюдается у лиц, не испытывающих боли и не имеющих клинических признаков феномена миофасциальных триггерных точек [201, 293]. Присутствие прощупываемого узла в уплотненном пучке до сих пор не рассматривалось в качестве возможного критерия наличия миофасциальных триггерных точек, однако подобные узлы обнаруживались некоторыми врачами при рутинном обследовании пациентов, и, исходя из патогенеза миофасциальных триггерных точек, можно ожидать, что узел будет найден. В норме прощупываемые структуры, такие как внутримышечные перегородки, обычно должны оставаться безболезненными. Диагностическая ценность обследования именно на наличие уплотненного пучка ограничивается тем, что многие мышцы недоступны для качественной их пальпации. Вместе с тем, несмотря на то, что присутствие очаговой болезненности в комбинации с пальпируемым уплотненным пучком и узлом никогда экспериментально не тестировалось, эти признаки могут быть достаточно достоверными критериями существования миофасциальных триггерных точек, если специалист, проводящий обследование, имеет большой опыт в определении патологических структур в мышцах. Наличие прощупываемого узла в зоне очаговой болезненности также может служить в качестве критерия, повышающего диагностическую чувствительность. Исторически этот признак служил критерием для диагностирования фиброзита, миогелеза, опеченения мышцы или ее уплотнения и мышечного ревматизма.
Распознавание отраженной боли, которая порождает жалобу пациента именно на боль, свидетельствует о наличии активной триггерной точки и в значительной мере облегчает диагностику. Нераспознаваемая отраженная боль, которая соответствует известным отраженным болевым зонам в месторасположении собственно уже обследованной триггерной точки, является неспецифической [125]. Контролируемых научных исследований, которые смогли бы ответить на вопрос, как часто отраженная боль может исходить из очагов болезненности при фибромиалгии, не являющихся в то же время миофасциальными триггерными точками, не проводилось. Однако болезненные точки, наблюдаемые при фибромиалгии, не должны обладать другими характеристиками триггерных точек, выявляемыми при пальпации.
Scudds и соавт. [232] провели научное исследование, в котором они выявили болезненные участки нал мышцами, отражавшими ощущения у 54 % здоровых лиц, причем почти половина из них описывали это ощущение как боль. Авторы не исследовали чувствительные участки, ответственные за расположение в них латентных триггерных точек. Sola и соавт. [261] обнаружили сходный процент латентных триггерных точек в популяции в целом и высказали предположение, что многие отражающие боль очаги, выявленные Scudds и соавт., представляли собой латентные триггерные точки. Hong и соавт. [125] показали, что порог болевой чувствительности, вызывающий определенный паттерн отраженной боли, достигался при меньшей силе надавливания на активную, чем на латентную триггерную точку. Потребность оказать дополнительное давление, чтобы перешагнуть порог болевой чувствительности и достичь порога отраженной болевой чувствительности; причем для мышц с активными ТТ это дополнительное давление было меньшим, чем для мышц с латентными ТТ. Однако, чтобы вызвать нераспознаваемую отраженную боль, существенной разницы в силе надавливания на активную или латентную триггерную точку не было.
Несмотря на то что вызываемая отраженная боль, которая не распознается больным, но соответствует ожидаемому болевому паттерну, свойственному этой мышце, не может однозначно указать на латентную триггерную точку, она имеет определенное диагностическое значение. Спонтанно возникающая отраженная боль является полезным индикатором того, где можно начать поиск триггерных точек.
Локальные судорожные реакции четко ассоциированы триггерными точками, и этот признак, вероятно, является наиболее специфичным клиническим тестом на присутствие миофасциальной триггерной точки [123]. Однако пределы, в которых локальные судорожные реакции могут быть вызваны из других частей мышцы, особенно в области энтезопатии, еще не были критически оценены. Согласно определению, энтезопатия выявляется только в районе прикрепления окончаний мышечных волокон, тогда как триггерные точки тесно связаны с концевыми пластинками, которые располагаются вблизи срединных мышечных волокон. Клиническая диагностическая ценность локальной судорожной реакции ограничивается теми мышцами, в которых ее можно с высокой степенью достоверности обнаружить визуально, с помощью пальпации или УЗИ. Из всех диагностических признаков судорожную реакцию труднее всего вызвать мануальным приемом, и относительно немногие специалисты достаточно искусны в этом вопросе. С другой стороны, она высокоспецифична и легко вызывается при прокалывании миофасциальных триггерных точек.
Ультразвуковое исследование при диагностике локальных судорожных реакций и миофасциальных триггерных точек может в значительной степени повысить значение тестирования, однако для проведения этой диагностической процедуры от персонала требуется высокий уровень квалификации.
Ограничение объема подвижности из-за боли является фундаментальной характеристикой миофасциальных триггерных точек, однако этот признак не был принят во внимание при определении межоценочной достоверности среди экзаменаторов.
Рекомендации. Очевидно, что какое-либо одно диагностическое исследование не может служить удовлетворительным критерием при проведении рутинного клинического выявления миофасциальной триггерной точки. Принимая во внимание имеющуюся к настоящему времени экспериментальную информацию, можно со всей очевидностью сказать [94], что минимальными приемлемыми критериями являются сочетание болезненности в уплотненном мышечном пучке и субъективное распознавание боли. В табл. 2.4Б представлены современные рекомендуемые критерии диагностики миофасциальных триггерных точек. И что наиболее важно – каждый автор, сообщающий о результатах своего изучения миофасциальных триггерных точек, должен определить, какие из многих методов исследования триггерных точек он использовал в качестве диагностических критериев, и детально описать, как они выполнялись. Настоятельно необходим согласованный документ, устанавливающий официально не диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек.
Таблица 2.4Б. Рекомендуемы» критерии для обнаружения латентных или активных миофасциальных триггерных точек
Главные критерии
1. Прощупываемый уплотненный мышечный пучок (если мышца доступна для пальпации)
2. Четко определяемая болезненность узла при надавливании в туго натянутой связке
3. Распознавание пациентом боли, вызываемой надавливанием на болезненный узел (определяет активную триггерную точку)
4. Болезненное ограничение объема подвижности при растяжении мышц
Подтверждающие наблюдения
1. Видимое и тактильное ощущение локальной судорожной реакции
2. Визуализация локальной судорожной реакции, вызванной прокалыванием иглой напряженного узла
3. Боль или нарушение чувствительности (по отражению, ощущаемому больным из триггерной точки пострадавшей мышцы) при нажатии пальцем на напряженный болезненный узел
4. Электромиографические проявления спонтанной электрической активности, характерной для активных локусов в напряженном узле уплотненного мышечного пучка
Дифференциальная диагностика
Существует три возможных источника возникновения мышечной скелетной боли, и на них не обращают должного внимания – миофасциальные триггерные боли, фибромиалгия и нарушение функции суставов, требующие выполнения мануальной мобилизации. Эти три источника боли нередко дополняют друг друга, требуя различных диагностических подходов и способов исследования больных и различных методов и способов лечения.
Одна из возможных причин путаницы заключается в том, что термин «миофасциальный болевой синдром» применяется с двух разных точек зрения [241]. Иногда его используют как общее понятие применительно к региональному мышечному болевому синдрому мягкотканого происхождения [108, 160, 194, 207, 298, 299]. Исторически термин «миофасциальный болевой синдром» использовался в суженном представлении об этом синдроме, вызываемом триггерными точками, залегающими глубоко в мышечном брюшке (не в рубцовых образованиях, связках или надкостнице) [88, 255, 260, 278, 279]. Так как под общим понятием подразумеваются многие патологические состояния, вызывающие болевые ощущения вне связи с существованием или отсутствием триггерных точек, использование этого термина является довольно двусмысленным и вводит в заблуждение тех, кто полагает, что триггерные точки представляют собой единственное подразумеваемое под этим состояние. Таким образом, все авторы обязаны применять единый способ исследования для того, чтобы точно выявить миофасциальный болевой синдром, вызываемый только триггерными точками, а в более широком (общем) смысле использовать термин «региональный болевой мышечный синдром».
Этот раздел начинается с перечисления наиболее распространенных диагнозов, которые зачастую ставятся ошибочно и без учета возможности существования миофасциальных триггерных точек. Больных нередко направляют к специалисту по миофасциальным триггерным точкам с одним из этих многочисленных диагнозов (а часто и с несколькими), но это имеет смысл только тогда, когда причиной боли у пациента действительно служат нераспознанные или неадекватно леченные миофасциальные триггерные точки.
Далее в этом разделе обсуждаются другие состояния, тесно связанные с миофасциальными триггерными точками, причем оба этих состояния могут существовать одновременно. Такая запутанная ситуация делает особенно важной тщательную дифференциальную диагностику, поскольку каждое патологическое состояние требует особого лечебного подхода. Сходные состояния, обсуждаемые в данном разделе, включают фибромиалгию, нарушение функции суставов, нарушение функции височно-челюстного сустава, затылочную миалгию, не миофасциальные триггерные точки и синдром повышенной посттравматической чувствительности. Кроме того, рассмотрены взаимоотношения между акупунктурой и миофасциальными триггерными точками.
Миофасциальные триггерные точки, неправильно диагностируемые как иные состояния. Врачи, достигшие определенного уровня квалификации в распознавании и лечении миофасциальных триггерных точек, нередко имеют дело с больными, направленными к ним врачами других специальностей с самой последней надеждой. Такие пациенты, как правило, обращаются к ним с длинным перечнем диагностических процедур и диагнозов, ни один из которых не смог бы объяснить причину происхождения боли или пути возможного освобождения от нее. В табл. 2.5 приведены примеры постановки таких диагнозов.
Таблица 2.5. Наиболее часто встречающиеся диагнозы, при которых причиной боли у пациентов могут служить триггерные точки, не выявленные при обследовании
Первоначальный диагноз ∙ Некоторые возможные источники возникновения триггерных точек ∙ Главы в «Руководстве» (том 1)
Стенокардия (атипичная) ∙ Большая грудная мышца ∙ 42
Аппендицит ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
Стенокардия ∙ Большая грудная мышца ∙ 42
Атипичная невралгия лицевого нерва [274]
∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 8
∙ Височная мышца ∙ 9
∙ Грудинная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы ∙ 7
∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
Атипичная мигрень
∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7
∙ Височная мышца ∙ 9
∙ Задние шейные мышцы ∙ 16
Срединная поясничная боль
∙ Верхняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
∙ Грудные околопозвоночные мышцы ∙ 48
Нижняя поясничная область [255]
∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
∙ Грудопоясничные околопозвоночные мышцы См. том 2 «Мышцы» ∙ 48
Тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы) ∙ Длинная головка двуглавой мышцы ∙ 30
Хроническая боль стенки живота [106] ∙ Мышцы живота ∙ 49
Нарушение менструального цикла ∙ Нижняя часть прямой мышцы живота ∙ 49
Острая ушная боль (невыносимая) ∙ Глубокая часть жевательной мышцы ∙ 8
Эпикондилит
∙ Разгибатели лучезапястного сустава ∙ 34
∙ Супинатор ∙ 36
∙ Трехглавая мышца плеча ∙ 32
«Замороженное» плечо ∙ Надлопаточная мышца ∙ 26
Нарушение функции из-за миофасциальной боли ∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11
Острая затылочная головная боль [103] ∙ Задние мышцы шеи ∙ 16
Невралгия после простого герпеса
∙ Зубчатая передняя мышца ∙ 46
∙ Межреберные мышцы ∙ 45
Радикулопатия С 6
∙ Малая грудная мышца ∙ 43
∙ Лестничные мышцы ∙ 20
Лопаточно-реберный синдром
∙ Лестничные мышцы ∙ 20
∙ Средняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
∙ Мышца, поднимающая лопатку ∙ 19
Подакромиальный бурсит ∙ Средняя часть дельтовидной мышцы ∙ 28
Нарушения височно-нижнечелюстного сустава
∙ Жевательная мышца (masseter) ∙ 9
∙ Наружная крыловидная мышца ∙ 11
Теннисный локоть
∙ Разгибатели пальцев ∙ 35
∙ Супинатор ∙ 36
Головная боль от мышечного перенапряжения [140]
∙ Грудино-ключично-сосцевидная мышца ∙ 7
∙ Жевательные мышцы ∙ 8-11
∙ Шейные задние мышцы ∙ 16
∙ Подзатылочные мышцы ∙ 17
∙ Верхняя часть трапециевидной мышцы ∙ 6
Грудной выходной синдром [127]
∙ Лестничные мышцы ∙20
∙ Подлопаточная мышца ∙ 26
∙ Большая и малая грудные мышцы ∙ 42-43
∙ Широчайшая мышца спины ∙ 24
∙ Большая круглая мышца ∙ 25
Синдром Титце
∙ Энтезопатия большой грудной мышцы ∙ 42
∙ Внутренние межреберные мышцы ∙ 45
Кроме каждого отдельно взятого диагноза, перечисляются вполне правдоподобные источники возникновения этой боли. Эта печальная ситуация вполне объяснима: лишь в очень немногих медицинских высших учебных заведениях (включая физиотерапевтические) в курс обучения студентов включены вопросы по миофасциальным триггерным точкам, так что большинство врачей общей практики, работающих в настоящее время, получили в лучшем случае поверхностное представление о миофасциальных триггерных точках. Для того чтобы большинство клиницистов смогли правильно диагностировать миофасциальные триггерные точки, им следует в обязательном порядке получить дополнительное образование в этом вопросе.
Этот перечень напоминает нам о том, что в каждой скелетной мышце может появиться триггерная точка и, к сожалению, это случается довольно часто. Так как боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, довольно распространенное явление, но пациенты, как правило, полагают, что она исходит не из той зоны, где на самом деле располагается ТТ, врачи зачастую затрудняются в постановке правильного диагноза, и лишь позднее возникает подозрение о возможной роли отдаленной триггерной точки как виновнице всех проблем и начинаются ее поиски.
Синдром фибромиалгии. Два из трех наиболее известных болевых мышечных синдромов, фибромиалгия и миофасциальная боль на почве триггерных точек, в настоящее время распознаются как клинически [90, 126] и этиологически различные заболевания [224, 242]. Так как оба состояния сопровождаются выраженной болью в мышцах и часто проявляются совместно, но требуют разных лечебных подходов, крайне важно, чтобы врач, имеющий дело с пациентом, страдающим мышечной болью, смог различить эти два состояния. Тех читателей, кто интересуется, что же представляет собой фибромиалгия, что она означает для больного и какое лечение показано при этом состоянии, мы направляем к авторитетному, квалифицированному комплексному научному изданию – книге, специально написанной медицинской сестрой и опытным врачом]81]. Тем, кого заинтересует руководство, в котором рассматривается клиническая природа как фибромиалгии, так и хронической миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, мы рекомендуем книгу «Survival Manual», написанную Siarlanyl и Copeland [263]. Д-р Starlanyl, будучи врачом, сама страдает обоими этими состояниями и может научить читателя, как бороться с ними. Третье и очень полезное руководство посвящено миофасциальным триггерным точкам. Оно было написано физиотерапевтом, которому на собственном опыте пришлось познавать проблему триггерных точек [118а].
В начале 90-х годов XX века Американский ревматологический колледж разработал официальные критерии для классификации фибромиалгии (табл. 2.6) [294].
Таблица 2.6. Критерии для классификации фибромиалгии Американского колледжа ревматологии (1990) 1
