Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 102 (всего у книги 123 страниц)
14. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (p. 188, Fig. 155).
15. Campbell WW, Pridgeon RM, Riaz G, et al: Variations in anatomy of the ulnar nerve at the cubital tunnel: pitfalls in the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 14(8):m~m, 1991.
16. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53–58).
17. Ibid. (Sects. 53–59).
18. Ibid. (Sects. 53, 54, 56–63).
19. Ibid. (Sects 56–61).
20. darken PM, Dedrick ME: Exercise-induced muscle damage, repair, and adaptation in old and young subjects. J Gerontol 43(4):M91—M96, 1988.
21. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531–535).
22. Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).
23. Ibid. (p. 531, Fig. 6-51).
24. Ibid. (p. 530, Fig. 6-50).
25. Ibid. (p. 533, Fig. 6-52).
26. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 69).
27. Ibid. (Fig. 66).
28. Ibid. (Figs 74, 75).
29. Ibid. (Fig. 68).
30. Ibid. (Fig. 108).
31. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol.I, Head, Neck, Upper Extremities. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 360).
32. Fuss FK, Wurzl GH: Median nerve entrapment. Pronator teres syndrome. Surgical anatomy and correlation with symptom patterns. Surg Radiol Anat 12(4):267–271, 1990.
33. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
34. Good MG: What is «fibrositis?» Rheumatism 5.117–123, 1949 (pp. 120, 121; Fig. 3).
35. Good MG: Acroparaesthesia – an idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 55:366–368, 1949 (Case I).
36. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of disease. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 287).
37. Hanelson JM, Newman M: Hypertrophy of the flexor carpi ulnaris as a cause of ulnarnerve compression in the distal part of the forearm. J Bone Joint Surg 574:554–555, 1975.
38. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
39. Hutton P, Kemohan J, Birch R: An anomalous flexor digitorum superficialis indicis muscle presenting as carpal tunnel syndrome. Hand 13(1):85–86, 1981.
40. Jezsa L, Demel S, ЯёАу A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs morph Hahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.
41. Kanakamedala RV, Simons DG, Porter RW, et al.: Ulnar nerve entrapment at the elbow localized by short segment stimulation. Arch Phys Med Rehabil 69:959–963, 1988.
42. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 179, 188, 189).
43. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 240, 256–259).
44. Kopell HP, Thompson WA: Peripheral Entrapment Neuropathies. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963 (pp. 113, 114, 116).
45. Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.
46. Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP: Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg 17B(1):69–70, 1992.
47. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 146–148, 202).
48. Lieber RL, Fazeli BM, Botte MJ: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A:244–250, 1990.
49. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.
50. Lundervold A): Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta PhysioI Scand 24:(Suppl. 84), 1951.
51. McFarland GB Jr, Kursen UL, Weathersby HT: Kinesiology of selected muscles acting on the wrist: electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 43:165–171, 1962.
52. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. I33E).
53. Ibid. (p. I33F).
54. Ibid. (pp. 140A, 141A, 142B).
55. Ibid. (No such figure).
56. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques, Little, Brown & Company, Boston, 1964.
57. Otto N, Wehbe MA: Steroid injections for tenosynovitis in the hand. Orthop Rev 15(5):290–293,1986.
58. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 75, 76).
59. Ibid. (Figs. 81, 82).
60. Ibid. (Figs. 86, 87).
61. Ibid. (Figs. 85).
62. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 342).
63. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 185, 197, 199, 200, 206).
64. Ruch TC, Patton HD: Physiology and Biophysics. Ed. 19. W. B. Saunders, Philadelphia, 1965 (pp. 375, 378).
65. Sano S, Ando K, Katori I, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 57:331–337, 1977.
66. Segal RL, Wolf SL, DeCamp MJ, et al.: Anatomical partitioning of three multiarticular human muscles. Acta Anatomica 142:261–266, 1991.
67. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 326).
68. Ibid. (p. 327).
69. Ibid. (pp. 328, 329).
70. Swezey RL: Arthritis: Rationale and Therapy and Rehabilitation. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (Fig. 57, p. 86).
71. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2. Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (pp. 321, 323).
72. Ibid. (p. 322).
73. Ibid. (p. 333).
74. Ibid. (p. 324).
75. Ibid. (pp. 331, 335, 336).
76. Tsuyuguchi Y, Tada K, Kawaii H: Splint therapy for trigger finger in children. Arch Phys Med Rehabil 64:75–76, 1983.
77. Weathersby HT, Sutton LR, Krusen UL: The kinesiology of muscles of the thumb; an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil 44:321–326, 1963.
78. Weeks PM, Young VL: Ulnar artery thrombosis and ulnar nerve compression associated with an anomalous hypothenar muscle. Plast Reconstr Surg 69(1):130–131, 1982.
79. Winkelman NZ: An accessory flexor digitorum profundus indicis. J Hand Surg 8(1):70–71, 1983.
80. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (p. 4).
Глава 39
Мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (защелкивающийся большой палец кисти)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. «Большой палец полольщика» – это болезненное нарушение функции большого пальца кисти, возникающее вследствие активирования миофасциальных триггерных точек, располагающихся в мышце, приводящей большой палец кисти (m.adductor pollicis), и мышце, противопоставляющей большой палец кисти (m.opponens pollicis). Распространение отраженной боли и лечение этих мышц большого пальца сходны с таковыми короткой мышцы, отводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца. Последние две мышцы частично расположены над отводящей мышцей большого пальца кисти и их трудно различить при пальпации. Отраженная боль из приводящей и противопоставляющей мышц большого пальца кисти проецируется по лучевой и ладонной поверхности большого пальца; мышца, противопоставляющая большой палец кисти, также может отражать боль в лучевую сторону ладонной поверхности запястья. Анатомия: медиальное прикрепление косой головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится в пястно-запястной области указательного и среднего пальцев кисти. Медиально поперечная головка прикрепляется к диафизу III кости запястья. Латерально обе головки прочно прикрепляются к основанию проксимальной фаланги большого пальца кисти. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, простирается от кости-трапеции запястья и удерживателя сухожилий мышц-сгибателей по задней части кисти, частично закручивается и прикрепляется к I пястной кости. Функция: мышца, приводящая большой палец кисти, приводит большой палец в сторону указа тельного пальца, в том время как мышца, противопоставляющая большой палец кисти, противопоставляет большой палец мизинцу и всем остальным пальцам кисти, давая ему возможность плотно прикасаться к подушечкам (а не только к кончикам) безымянного пальца и мизинца. Симптомы: активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в двух указанных мышцах, провоцируют появление боли в большом пальце при выполнении физической работы или даже в покое, затрудняются щипковые движения. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, могут обусловливаться часто повторяющимися и продолжительными захватывающими движениями пальцев, например, во время шитья, прополки травы, письменной работы или при открывании консервных банок. Обследование больного обязательно должно включать проверку наличия узелков Гебердена по локтевой стороне межфалангового сустава большого пальца кисти. Этот узелок часто ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, приводящей большой палец кисти. Причиной защелкивающегося большого пальца обычно служит триггерная точка, расположенная рядом с сухожилием длинного сгибателя большого пальца кисти, чуть ближе к лучевой кости, проксимальнее первого пястно-фалангового сустава. При дифференциальной диагностике следует отличать отраженную боль из мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, от запястного синдрома. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют при помощи охлаждения и растягивания. Во время выполнения процедуры большой палец должен быть максимально отведен от указательного и разогнут. Хладагент нужно направлять узкой струей в сторону лучевой кости, над возвышением большого пальца и всей волярной его поверхности, и проксимально – в область запястья. Эффективным способом освобождения от миофасциальной триггерной точки в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, может быть надавливание на нее кончиком пальца. Обкалывание миофасциальной триггерной точки в мышце, приводящей большой палец кисти, выполняют при помощи щипковой пальпации и пальцевого контроля за проведением иглы. При обкалывании ТТ в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, используют поверхностную пальпацию. При защелкивающемся большом пальце кисти выполняют обкалывание болезненной точки, расположенной чуть ближе в лучевую сторону точки возможного сдавления/ущемления сухожилия длинного сгибателя большого пальца утолщенным листком влагалища сухожилия на уровне дистального конца I пястной кости. Корригирующие действия включают выполнение на дому предписанной восстановительной программы физических упражнений: растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти, и мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, «порхающие» упражнения и разгибание большого пальца. Если во время физической работы, требующей постоянного и мощного сокращения мышц большого пальца кисти, делать небольшие перерывы и выполнять перечисленные выше упражнения, можно избавиться от боли, обусловленной ТТ в мышцах большого пальца.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 39.1)
Рис. 39.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и расположение триггерных точек (X) в двух мышцах большого пальца (розовый цвет) кисти правой руки:
а – мышца, приводящая большой палец кисти; б – мышца, противопоставляющая большой палец кисти.
Мышца, приводящая большой палец кисти
Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в мышце, приводящей большой палец кисти, вызывает острую боль по внешней стороне большого пальца и кисти, в основании большого пальца и дистальнее лучезапястной складки (см. рис. 39, 1, а). Разлитая болевая зона распространяется на ладонную поверхность первого пястно-фалангового сустава и может захватывать почти весь большой палец, возвышение большого пальца и тыльную поверхность межпальцевой складки [39, 41].
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек этой мышцы, распространяется по ладонной поверхности почти всего большого пальца, а также по лучевой стороне ладонной поверхности запястья (см. рис. 39.1, б).
2. АНАТОМИЯ (рис. 39.2)
Рис. 39.2. Точки прикрепления мышц большого пальца кисти:
а – мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (темно-красный цвет), после удаления короткого сгибателя большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти.
Рис. 39.2. Продолжение.
б – ход сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти с защемленным листком сухожильного влагалища на уровне головки I пястной кости в непосредственной близости к пястно-фаланговому суставу. Прикрепления лежащих выше (розовый цвет) короткого сгибателя большого пальца и короткой мышцы, отводящей большой палец кисти, отсечены.
Мышца, приводящая большой палец кисти
Мышца, приводящая большой палец кисти, заполняет пространство межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Косая и поперечная головки этой мышцы располагаются под (дорсально) сухожилием длинного сгибателя большого пальца и латерально прикрепляются к локтевой стороне основания проксимальной фаланги большого пальца (см. рис. 39.2, а), вместе с коротким сгибателем большого пальца и короткой мышцей, отводящей большой палец кисти (см. рис. 39.2, б). Медиально косая головка мышцы, приводящей большой палец, прикрепляется к основаниям II и III пястных костей и к головчатой кости. Поперечная головка медиально прикрепляется к дистальным 2/3 ладонной поверхности III пястной кости (см. рис. 39.2, а) [12].
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, медиально прикрепляется к хребту кости и трапеции запястья и к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей, и латерально и дистально – вдоль всей длины лучевой стороны I запястной кости (см. рис. 39.2, а) [12].
Эта мышца располагается частично под короткой мышцей, отводящей большой палец кисти, и между поверхностной и глубокой головками короткого сгибателя большого пальца кисти (см. рис. 39.2, б) [12]. Ее не так просто отличить от двух других мышц, в которых могут находиться активные миофасциальные триггерные точки, относимые на счет мышцы, противопоставляющей большой палец кисти.
Защелкивающийся большой палец кисти
Очевидно, что луковичное увеличение сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти блокируется суженным листком сухожильного влагалища на уровне головки I пястной кости, где сухожилие плотно прикрепляется к большому пальцу после того, как оно прошло над мышцей, приводящей большой палец кисти, и между обеими головками короткого сгибателя большого пальца кисти (см. рис. 39.2, б) [13].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Мышца, приводящая большой палец кисти, показана со стороны ладони [2, 3, 12, 16, 26, 35, 36], включая нервы и артерии [13], с латеральной (лучевой) стороны [4, 15, 27], с тыльной поверхности, включая соответствующие артерии [20], и на поперечном сечении [1, 10, 17, 30].
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, показана со стороны ладони [3, 5, 12, 16, 35, 37], с медиальной стороны [19, 27] и на поперечном срезе [13, 17, 30].
Область сухожилия длинного сгибателя большого пальца, где наблюдается феномен защелкивающегося пальца, показана в работах [2, 14, 18, 28].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Мышца, приводящая большой палец кисти
Эта мышца иннервируется глубокой ладонной ветвью локтевого нерва из медиального ствола и нижнего тяжа на уровне спинномозговых нервов С8 иТ1.
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Эта мышца иннервируется ветвью латерального ствола и верхним и средним пучками спинномозговых нервов С6 и С7.
4. ФУНКЦИЯ
Термины, используемые для описания направления подвижности большого пальца кисти, достаточно специфичны и иногда уникальны. Движения сгибания или разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах осуществляются перпендикулярно ногтю большого пальца кисти и в плоскости поверхности ладони. Сгибание происходит в локтевом направлении. Отведение и приведение являются движениями, направленными перпендикулярно к плоскости ладони, в сторону и в направлении ладони соответственно. При противопоставлении ладонная поверхность большого пальца оказывается в прямом контакте с ладонной поверхностью мизинца (но это не то, что подразумевается под контактом между кончиками пальцев) [6, 12, 22, 23].
Мышца, приводящая большой палец кисти
Эта мышца приводит большой палец. Она также соучаствует в сгибании на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.
Мышца, приводящая большой палеи кисти, активируется во время любого приведения, противопоставления и сгибания в пястно-фаланговом суставе [40] и особенно в случае сильного противопоставления большого пальца, при котором последний поворачивается «лицом» к другим пальцам кисти [6].
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Эта мышца отводит [6], сгибает [6, 23] и ротирует пястную кость большого пальца в положении его противопоставления [6, 21–23].
ЭМГ-исследования свидетельствуют, что мышца, противопоставляющая большой палец кисти, активируется во время противопоставления большого пальца и, как это ни удивительно, во время его отведения [7].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти и мышца, противопоставляющая большой палец кисти, как правило, работают вместе и синергично. Отводящая мышца и разгибатели большого пальца кисти являются их антагонистами. Функционально эта группа абдукторов и их антагонисты работают вместе с первой дорсальной межкостной и наружной мышцами пальца для осуществления форсированного захвата указательным пальцем и с противопоставляющей мышцей мизинца для осуществления форсированного противопоставления его большому пальцу кисти.
6. СИМПТОМЫ
Помимо боли (см. разд.1), пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в мышцах большого пальца кисти могут жаловаться на то, что их большой палец «неуклюжий». Почерк становится неразборчивым, потому что они «с трудом удерживают ручку или карандаш». Они испытывают затруднения во время выполнения тонкой работы, например при застегивании одежды, шитье, черчении или рисовании, для которой требуется прочный захват предмета пальцами кисти, в том числе большим пальцем.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Общий синдром, называемый «синдром большого пальца полольщика», вызывает активация миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти, происходящая когда больной выдергивает из земли сорняки с мощными корнями, такие как щавель или подорожник. Боль появляется, когда пациент раз за разом сильно захватывает основание травы, выкручивает ее, чтобы ослабить корень, и еще больше напрягает мышцы во время пинцетного захвата, пытаясь выдернуть корень сорняка. Постоянное, не уменьшающееся мышечное напряжение будет обусловливать активацию этих триггерных точек при выполнении тонких движений кистью во время шитья или письма, особенно при пользовании шариковой ручкой, которую удерживают перпендикулярно к плоскости листа бумаги.
Когда миофасциальные болевые триггерные точки возникают вследствие мощного стресса, испытанного мышцами, подвергшимися иммобилизации во время лечения перелома кости, больные могут говорить о том, что «конечно, рука повреждена, ведь в этом месте когда-то был перелом». Они даже не представляют себе, что после того, как кость срослась, рука не должна болеть. Они не подозревают, что продолжающаяся боль является следствием резидуального миофасциального синдрома из-за наличия триггерных точек, расположенных в мышцах пальцев кисти.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 39.3)
Рис. 39.3. Пальпация триггерной точки при «защелкивающемся пальце». Дистальную фалангу сгибают вперед и назад (показано «сдвоенным» рисунком), чтобы идентифицировать сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Надавливанием на головку пястной кости с лучевой (латеральной) стороны в отношении сухожилия вызывают локальную болезненность. Игла на рис. 39.5, в направлена в болезненный очаг.
Поскольку глубокая болезненность в межпальцевом пространстве между I и II пальцами кисти может отражаться из лестничных мышц, плечевой мышцы, супинатора предплечья, длинного лучевого разгибателя запястья или плечелучевой мышцы, больных необходимо обследовать на наличие активных миофасциальных триггерных точек. Если эти мышцы поражены миофасциальными ТТ, их следует инактивировать, и только после этого приступать к инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах большого пальца кисти; если болезненность при прикосновении в области большого пальца кисти является отраженной, она исчезнет После инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах плеча и предплечья. При синдроме «большого пальца полольщика» миофасциальные триггерные точки, расположенные в первой тыльной межкостной мышце, обычно быстро реагируют на лечение, тогда как более сложные мышцы большого пальца еще могут оставаться источником симптомов заболевания.
Сгибание, приведение и отведение большого пальца кисти в значительной степени ослаблены на стороне поражения, когда одна из мышц большого пальца несет в себе миофасциальный ТТ, особенно если учитывать разницу в доминантности между правой и левой кистями. Силу мышцы, приводящей большой палец кисти, можно легко тестировать по способности удерживать листок бумаги, плотно зажатый между большим пальцем и II пястной костью. Отведение и особенно разгибание большого пальца кисти нередко болезненны.
Боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в первый пястно-фаланговый сустав из миофасциальных триггерных точек в мышце, приводящей большой палец кисти, часто ошибочно принимают за истинное заболевание сустава, если не установлено миофасциальное происхождение симптомов [32]. С другой стороны, боль и нарушение функции пястно-фалангового сустава и межфаланговых суставов могут быть следствием потери суставной игры; это состояние следует выявлять и при необходимости корригировать до нормального объема подвижности [29].
Узелки Гебердена наблюдались по локтевой (внутренней) стороне большого пальца кисти. Если в этом месте обнаруживают узелок в мышце, приводящей большой палец кисти, почти всегда выявляется сочетанная миофасциальная триггерная точка. Эта мышца приводит большой палец, так же как и ладонные межкостные мышцы приводят остальные пальцы кисти, и ассоциация с узелками Гебердена, вероятно, имеет аналогичную основу (см. гл. 40).
Защелкивающийся большой палец кисти (см. рис. 39.3)
Феномен защелкивающегося большого пальца кисти выявляется по неспособности больного разогнуть его без приложения внешней силы; большой палец защелкивается в положении сгибания. Этот феномен подробно обсуждался в гл. 38, разд. 6 и 12.
Причину этого нарушения связывают с болезненным участком, расположенным латеральнее сухожилия длинного сгибателя большого пальца, возможно, в коротком сгибателе большого пальца. Чтобы выявить миофасциальную триггерную точку, больного просят супинировать предплечье, полностью разогнуть пястно-фаланговый сустав большого пальца, а затем попеременно сгибать и разгибать дистальную фалангу, а врач в это время пытается обнаружить сухожилие (см. рис. 39.3). Чтобы найти сухожилие длинного сгибателя большого пальца, врач помещает свой палец напротив бугристости пястно-фалангового сустава, нажимая на пространство между коротким сгибателем большого пальца кисти и его мышцей, приводящей большой палец, где сухожилие длинного сгибателя большого пальца входит в фасциальный листок большого пальца (см. рис. 39.2, б). Когда больной двигает дистальной фалангой назад и вперед, ствол сухожилия проявляется под кожей проксимальнее того места, где оно входит в сдерживающую подвижность фасциальную арку из волокон, на уровне головки I пястной кости в районе проявления феномена защелкивания. Болезненность при надавливании, обусловленная ТТ, локализуется на нескольких миллиметрах латеральнее (в лучевую сторону) сухожилия, проксимально от костного выступа пястно-фалангового сустава.
Защелкивание межфалангового сустава большого пальца может вызываться сесамовидной костью на уровне этого сустава [9].
Из 30 больных, обратившихся к врачу по поводу защелкивающихся больших пальцев кисти, у 25 наступило спонтанное разрешение, без всякого лечения. Пяти пациентам потребовалось лечение. Средняя продолжительность симптомов от момента их появления до спонтанного выздоровления составила 6,8 мес (2-15 мес) [34].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ
Мышца, приводящая большой палец кисти
Больного усаживают в удобное кресло, руку пронируют и расслабляют, врач исследует межпальцевое пространство – складку кожи между большим и указательным пальцами кисти пинцетной пальпацией, через тыльный доступ. Первую межкостную тыльную мышцу, которая располагается поверхностно поперечно ориентированной группы волокон мышцы, приводящей большой палец кисти, смещают в сторону. Болезненный узел, расположенный в уплотненном пучке мышечных волокон, отражал боль, распознаваемую пациентом. Опытному врачу удавалось вызвать локальную судорожную реакцию из активной миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, приводящей большой палец кисти.
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, обнаруживают при помощи поверхностной пальпации поперек направления мышечных волокон над возвышением большого пальца (см. рис. 39.2, а). Когда миофасциальная триггерная точка залегает в глубине тканей, локальную судорожную реакцию вызвать значительно труднее, чем в том случае, если миофасциальная триггерная точка располагается в поверхностной отводящей мышце или в волокнах поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца (см. рис. 39.2, б).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Признаков и симптомов сдавления или ущемления нервов, которые можно было бы отнести на счет активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах, не отмечено.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в мышцах большого пальца кисти, нередко ошибочно приписывают запястному синдрому, стенозирующему теносиновиту Де Кервена и остеоартриту запястнопястного сустава. Эти состояния могут иметь место, их следует выявлять и соответствующим образом лечить. Дополнительный длинный сгибатель большого пальца кисти, если он существует, может вызывать компрессионную невропатию переднего межкостного нерва [24].
Нарушения функции суставов, которые можно в значительной мере отнести к проявлениям миофасциальных триггерных точек приводящей и противопоставляющей мышц большого пальца, затрагивают запястно-пястный сустав и, вероятно, являются волярным подвывихом пястной кости в отношении кости запястья, особенно на уровне первого запястно-пястного сустава.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мышце, приводящей большой палец кисти, и в мышце, противопоставляющей большой палец кисти, то они почти всегда обнаруживаются и в первой тыльной межкостной мышце. Создается впечатление, что мышцы большого пальца кисти поражаются первично, а первая тыльная межкостная мышца – вторично, вследствие ее синергичной функции.
Миофасциальные ТТ могут появляться также в коротком сгибателе большого пальца кисти и короткой мышце, отводящей большой палец кисти.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 39.4)
Рис. 39.4. Показаны положение при растягивании больной мышцы и нанесении хладагента (стрелки) с целью устранения триггерной точки, расположенной либо в мышце, приводящей большой палец кисти, либо в мышце, противопоставляющей большой палец кисти. Знак «X» обозначает положение триггерной точки в мышце, приводящей большой палец. Хладагент наносят параллельными полосами по ладонной поверхности и возвышению большого пальца до кончика пальца. Если поражена мышца, противопоставляющая большой палец кисти, хладагентом обрабатывают также область запястья.
Чтобы освободиться от миофасциальной триггерной точки, расположенной в приводящей и противопоставляющей мышцах большого пальца кисти, при помощи охлаждения и растягивания, руку больного укладывают на подушку, предплечье супинируют, чтобы большой палец полностью разогнулся (см. рис. 39.4) и находился в состоянии приведения, что позволит удлинить противопоставляющуюся мышцу, затем большой палец отводят до появления сопротивления удлинению приводящей мышцы. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами через ладонную поверхность кисти, в направлении вперед и над лучевой поверхностью большого пальца, при этом приводящая и противопоставляющая мышцы растянуты и расслаблены. Струю хладагента направляют проксимально, обрабатывают лучевую сторону запястья сустава, чтобы перекрыть референтную зону мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. За процедурой охлаждения и растягивания следуют три цикла медленных движений с полным объемом подвижности. Завершается лечение согреванием обработанных мышц.
Другой способ мануального освобождения от миофасциальных триггерных точек заключается в удлинении мышцы, противопоставляющей большой палец кисти так, как это показано на рис. 39.4, но вместо охлаждения врач осуществляет надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку и комбинирует этот способ со способом сокращения и расслабления, предоставляя больному возможность сокращать мышцу во время надавливания, а затем полностью расслаблять мышцы. Надавливание с произвольным сокращением можно чередовать с перемежающимся охлаждением. При правильном выполнении этот способ может быть очень эффективным. Через несколько часов болезненность при прикосновении начнет уменьшаться, а через 1–2 дня симптомы станут менее выраженными. Однако для полного излечения (инактивация миофасциальной ТТ и восстановление функции большого пальца) процедуру необходимо повторять несколько раз ежедневно или через день. Некоторым пациентам удается выполнять эту сложную, но эффективную процедуру самостоятельно. Выполнив эту процедуру, пациент начинает лучше понимать природу миофасциальных ТТ и их реакцию на мануальную терапию. Больной начинает «чувствовать» благотворное лечебное действие этой процедуры.
